ELVIRA MORA CASTERÁR2 HEMATOLOGÍA
Anticoagulación en Insuficiencia renal
Insuficiencia renal crónica
Mayor riesgo de ETEV necesidad de tratamiento anticoagulante o tromboprofilaxis
Indicaciones específicas: Tromboprofilaxis del implante HD: prevención de trombosis en circuito extracorpóreo
Dificultades: Inseguridad respecto a eficacia y seguridad de
anticoagulantes eliminados por vía renal Influencia de la HD en farmacocinética de coagulación y
anticoagulación Mayor riesgo de sangrado y tromboembolismo (TE)
Efecto de la IRC en la hemostasia
1. Mayor riesgo trombótico: arterial y venoso factores procoagulantes anticoagulantes endógenos y actividad
fibrinolíticaUso de eritropoyetinaTrombosis de catéter:
localización/material/coag
El grado de hipercoagulabilidad conforme función renal
2. Riesgo aumentado de sangrado: Plaquetas disfuncionantes:
Uremia Alteraciones en adhesión por endotelial durante HD
3. Anemia Oxigenación tisular Eficiencia de HD
4. Anticoagulantes eliminados por vía renal Riesgo de acumulación y sangrado Dosis terapéutica > dosis profiláctica Necesidad de ajuste de dosis y monitorización en el
tto ETEV
5. Hepatopatía asociada: Coagulopatía Eliminación anticoagulantes específicos
1. WARFARINA
Metabolismo: hepático Cit. P450 2C9 IR + uremia modifican la eliminación P450 2C19,
alargando efectos de warfarina
Dosis de warfarina conforme función renal
Monitorización INR: venopunción, previo HD
2. HNF
Metabolismo: hepático y sistema retículo-endotelial
Eliminación: renal, forma inactivaEscaso ajuste de dosis es necesario“Se prefiere a HBPM” en I.Renal severa no en HDNo bolo de dosis: excepto si necesidad urgente AC
– Riesgo sangradoInicio de infusión continua: anticoagulación
gradual, riesgo sangrado.Monitorización: aPTT ratio, actividad anti-Xa.
3. HBPM
Metabolismo: renal.Necesidad de ajuste de dosis en insuficiencia
renal Diferencias según tipo HBPM
Situaciones específicas de uso: Ausencia de acceso venoso Ausencia de monitorización de aPTT Tratamiento ambulatorio
Inhibición más específica anti-Xa que HNF.Monitorización: actividad anti-Xa en
situaciones especiales
3.A Dalteparina
Ajuste de dosis CrCl < 20 mL/minSafe en profilaxis hasta 10 díasSafe en tratamiento hasta 3 díasSafe en HD.
3.B Tinzaparina
Ajuste de dosis CrCl < 20 mL/min
Safely used for up to 10 days in a single inyection per day therapeutic regime (175mg/kg/24h sc) without bioaccumulation in patients with severe RI (CrCl 20-29 mL7min)
Safely in HD patients
Mayor peso molecular de las HBPM, similar estructuralmente a HNF.
3.C Enoxaparina
Riesgo de acumulación en I.R.Severa Principalmente en dosis terapéuticas estándar. Niveles anti-Xa más altos. Riesgo de sangrado 2-3 veces
mayor.
Ajuste de dosis CrCl < 30 mL/min: - empíricamente - niveles anti-Xa
Se recomienda: CrCl 30-60 mL/min: reducción dosis 25% CrCl <30 mL/min: reducción dosis 50%
Pacientes en HD: Durante la HD puede haber eliminación renal
Especialmente en HD con membranas de alto flujo Uso en HD: mantenimiento del circuito. Dosis pre-diálisis iv.
4. FONDAPARINUX
Eliminación: renal. Vida media larga, una dosis diaria. Acumulación
CI si CrCl < 30 mL/min
Monitorizar anti-Xa específico.
Uso en TIH + IRC cuando no se puede dar IDT o ACO
Dosis recomendadas: 1.5 mg/día 2.5 mg/48h
5. INHIBIDORES DIRECTOS DE TROMBINA (IDT)
Uso: TIH, Déficit AT I.V.: infusión contínuo o sc
5.A) ARGATROBAN:Metabolismo: hepático.No ajuste de dosis en IRC/HD.
5.B) BIVALIRUDINMetabolismo: hepático ppalm. ???¿?¿?
5.C) LEPIRUDINMetabolismo: renalAjuste de dosis.
5.D) DesirudinAdministración s.c.Metabolismo: renal
6. Nuevos ACO
Metabolismo: parcialmente renal.Requieren ajuste de dosis.
Monitorización HBPM
Anti-Xa: Rango terpéutico: 0.6-1.5 UI/mL (Chest 2004) Rango profiláctico: 0.3-0.6 UI/mL
No en primera administración. En dalteparina no diferencias en actividad anti-Xa entre
primera dosis y siguientes dosis.Monitorizar: Insuficiencia renal Embarazo Obesidad Niños
A las 4 horas de la inyección sc
Conclusiones
Evaluación de la función renal del paciente al inicio del tratamiento anticoagulante. Reevaluar con el tiempo.
Preferencia de HBPM frente HNF: mayor eficacia, seguridad y comodidad
Uso de HNF cuando el paciente: Inestable Pueda requerir I.quirúrgica de emergencia Riesgo elevado de sangrado, en base a que la HNF iv se puede parar
rápidamente, vida media corta y tiene antagonista. Usar sólo HBPM con farmacocinética conocida y datos clínicos
con pacientes con Iª Renal. Enoxaparina, Tinzaparina, Dalteparina.
Evitar infradosificación debido al miedo excesivo a complicaciones hemorrágicas.
Monitorizar HBPM con niveles pico anti-Xa en pacientes con I.Renal severa regularmente, y ajustar la dosis para que esté en rango.
No usar HBPM en pacientes con I.Renal severa si no hay posibilidad de medir niveles anti-Xa.
Bibliografía