El tractament de les addiccions: alcohol i altres
Trastorns relacionats amb l’abús de l’alcohol
Sílvia Mondon Vehils15 de maig de 2013
Programa Compartim
Seminari de treball de mesures penals alternatives
Avís legalAquesta obra està subjecta a una llicència Reconeixement 3.0 de Creative Commons. Se'n permet la reproducció, la distribució, la comunicació pública i la transformació per generar una obra derivada, sense cap restricció sempre que se citi l’autoria del material i el Centre d’Estudis Jurídics i Formació Especialitzada (Departament de Justícia). La llicència Reconeixement–No comercial–Sense obres derivades es pot consultar a http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/es/deed.ca.
Detecció i abordatge del consum d’alcohol
Programa de mesures penals alternatives
Sílvia Mondon15 de maig de 2013
• Els trastorns relacionats amb l’abús de l’alcohol
• El tractament de les addiccions: alcohol
«La ideologia és un substitut del pensament, i el pensament és el que necessitem si volem adaptar-nos a la realitat que canvia constanment.»
John Kenneth Galbraith1908-2006
Canvis en l’entorn social
• Més informació
• Més educació
• Més benestar
• Més poder adquisitiu
• Menys contenció familiar i social
• Més participació social
Canvis en les característiques clíniques dels pacients
• Consums més ‘anglosaxons’• Més predomini de dones• Menor refús social• Major consciència de la toxicitat de l’ alcohol i
del seu potencial addictiu• Major interés a rebre informació i a poder
participar activament en el tractament
Incidència dels nous patrons de consum
• 12.037 enquestats a Madrid.
• El 14,4 % d’homes i el 6,5% de dones refereixen un o més episodis de binge drinking en el darrer mes (> 80 g en homes i > 60 g en dones per ocasió de consum).
• Les begudes d’alta graduació generen el 72 % del consum.
L’alcohol, droga núm. 1
Font: Nutt et al 2010
↓
Neocòrtex (intel·lecte)
↑
Cervell límbic (emocions)
ALCOHOL a dosis baixes
DESINHIBICIÓ CONDUCTUAL
↓
Neocòrtex
↓
Cervell límbic
(emocions)
ALCOHOL a dosis altes
SOMNOLÈNCIA
↓
Cervell primitiu (autoconservació)
COMA
MORT
• L’alcohol està associat a més de 60 malalties.
• L’alcohol és el responsable de 17.000 accidents de trànsit mortals a l’any a Europa.
• L’alcohol provoca la pèrdua de 115.000 vides humanes per any a Europa.
• Entre 5 i 9 milions de nens europeus viuen en famílies afectades per l’alcohol.
Trastorns relacionats amb l’alcohol
Font: Rehm et al., 2004
Lesions no intencionades
27%
Lesions intencionades
13%Neuropsiquiàtrics38%
Gastrointestinal8%
Càncers7%
Cardiovascular7%
1 de cada 6 suïcidis és atribuïble a l’alcohol
(10.000 suïcidis atribuïts a l’alcohol
cada any)
Font: Rehm
et al., 2004
Diferents grups de malalties que ocasionen dany relacionats amb l’alcohol.
0 2 4 6 8 10 12 14
DALYs (millions)
Low fruit and vegetable
Illicit drugs
Physical inactivity
High blood pressure
Alcohol
Top 10 risk factors for DALYs (high income countries)
Peter Anderson, 2009
L’OMS utilitza una mesura de malaltia, anomenada DALY (disability adjusted life year). Un DALY és un any de mort prematura, o malaltia, ajustat per la severitat de malaltia.Mesura la distància entre l’estat de salut actual i el que es podria aconseguir.
Costos tangibles a Europa
Mortalitat36.000 milions d’euros
Tractament/prevenció5.000 milions d’euros
Salut17.000 milions d’euros
Absentisme9.000 milions d’euros
Danys per accidentsde trànsit10.000 milions d’euros
Delinqüència/defensiu12.000 milions d’euros
Atur14.000 milions d’euros
Delinqüència/danys6.000 milions d’euros
Delinqüència/policia15.000 milions d’euros
Font: Anderson i Ben Baumberg, 2006
125.000 milions d’euros
0 200000 400000 600000 800000
Alcohol, 1996
Drogasilegales, 1997
Costes sanitarios
Costes no sanitarios
Accidentes
Otros costes
Costes legales
Costes indirectos
Comparació de despeses: drogues il·legals vs. alcohol
Fonts: Portella et al., 1998García-Altés et al., 2000
Course of alcohol/drug or ‘behaviour’ use, misuse, addiction
Experimental use
(large numbers)
Increasingly regular use
(fewer numbers)
Spiralling dependence
(small number)
Increasing problemsIncreasing problems
La paradoxa preventiva
• Malgrat que els alcohòlics corren un elevat risc de desenvolupar danys relacionats amb el consum d’alcohol, en realitat només contribueixen en una minoria al nombre total de problemes relacionats amb l’ alcohol.
• I per altra banda, encara que els bevedors de risc tinguin pocs trastorns relacionats amb l’alcohol, la seva elevada prevalença els converteix en un problema de salut pública més gran que el que representen els alcohòlics.
N. Kreitman. “Alcohol consumption and the preventive paradox”. British Journal of Addiction (1986), p. 353-363
UBE (unitat de beguda estàndard)
Una beguda estàndard conté, de mitjana, 10 g d’alcohol.
Una copa de vi o xampanyUna cervesa
Un cigaló (carajillo)o xopet (chupito)
1 UBE
Una copa de conyacUn whisky
Un combinat (cubata)
2 UBE
6 o més UBEs per ocasió de consum.
Consumicions
per dia
(1 consumició
= 10 g d’alcohol)
Risc
de mort al llarg
de la vida
per trastorns
específics
relacionats
amb l’alcohol, per nombre
de consumicions
al dia, per 100 persones
amb
aquest
patró
de consum
Borges et al., 2006
Risc de patir una lesió
i ser visitat en un servei d’urgències després de beure, comparat amb no beure (estudi de l’OMS
en 10 països)
nombre de consumicions abans de la lesió
Tipus de bevedors
• Bevedors ocasionals• Bevedors normatius• Bevedors de risc• Bevedors perjudicials• Bevedors depenents• Abstemis
Patrons de consum d’alcohol
Consum moderat
Consum de risc
Consum perjudicial
Dependència
AbstinènciaEs recomana sempre en: embaràs, lactància materna, determinades malalties mentals o físiques, certs medicaments, menors de 16 anys, treball amb maquinària perillosa.
HOMES: < 21 UBE/setmanals (3 diàries)DONES: < 14 UBE/setmanals (2 diàries)
HOMES: > 28 UBE/setmanals, > 6 UBE / una ocasió consumDONES: > 17 UBE/setmanals, > 5 UBE / una ocasió consum
Ocasiona a l’individu danys per a la salut física o mental. Requereix que el dany ja s’hagi produït.
L’ús d’alcohol es converteix en una prioritat per a l’individu. Criteris CIM 10
Del consum normatiu a la dependència alcohòlica
El concepte de consum de risc d’alcohol
no és senzill de definir:
•
S’ha definit com el nivell o patró
de consum, que és probable que ocasioni dany si l’hàbit
persisteix.•
Però, no hi ha un acord estandarditzat sobre
el nivell de consum d’alcohol que cal considerar de risc i, en certes condicions,
qualsevol consum d’alcohol pot comportar risc (menors, conducció, embarassades,
trastorns mentals).
El risc…
– Homes: > 28 UBE/setmanaS: [70 % - 81 %] E: [82 % - 99 %]
– Dones: > 17 UBE/setmana (11 i 16)S: [46 % - 100] E: [97 % - 100 %]
El límit de baix risc per dany immediat i a llarg termni en homes i dones és 2 consumicions (20 g d’alcohol) o menys per dia.
No hi ha “nivell segur” o “sense risc” de consum.
Prevalença dels bevedors de risc
Bevedors de risc
n = 1191 (9.5 %)Dones, 7,9 %
Homes, 11,4 %
No risc
n = 11297 (90.5 %)
Prevalença dels bevedors de risc per edat i sexe
31
32
33
34
35
36
37
38E
dad
Global Dones Homes
Bevedors de riscNo risc
p < 0.001
El consum de risc es produeix en població més jove, especialment entre les dones.
Els joves com a població de risc
El consum perjudicial d’alcohol
CIM-10. Classificació de trastorns mentals i de conducta:
‘Patró de consum que causa dany a la salut, tant física (per exemple, cirrosi) com mental (per exemple, depressió secundària al consum
d’alcohol).’
Consum d’altres drogues del bevedor de risc
Risc de:
Marihuana 2.40** (2.06-2.81)
Cocaïna 2.16** (1.57-2.96)
Èxtasi 2.09** (1.52-2.87)
Tabac 1.70** (1.43-2.02)
Tranquil·litzants 1.18**p < 1.001Font: Enquesta domiciliària sobre consum de drogues, 1999. Delegació del Govern per al PND Dades per a Catalunya facilitades per l’OTD. Departament de Salut
Trastorns psiquiàtrics*• Consum de risc i perjudicial (alcohol abuse):
• *Font: Anderson P; Gual A; Colom J. Alcohol and Primary Care: Clinical Guidelines on Identification and Brief Interventions. Department of Health of the Government: Barcelona, 2005
Quotad’unany
Oddsratio
Depressió major 11.3 1.1Trastorns d’ansietat 29.1 1.7
Esquizofrènia 9.7 1.9
Qui és depenent de l’alcohol?
«La perspectiva convencional ens serveix per a evitar- nos el dolorós exercici de pensar.»
John Kenneth Galbraith1908-2006
El tractament…
Objectius bàsics en el tractament de les addiccions
• Control de la síndrome d’abstinència• Abordatge de la comorbiditat orgànica,
psiquiàtrica i social• Control del deler (craving)• Adquisició de consciència de malaltia
Objectius• Establir un vincle terapèutic amb el pacient. • Augmentar la motivació per al canvi.• Disminuir riscos (individuals, familiars i
socials).• Facilitar l’adquisició de consciència de
malaltia.• Reforçar l’autoeficàcia: potenciar l'ús dels
propis recursos.• Aconseguir la remissió estable dels
consums.• Pactar estratègies d’intervenció ràpida en
cas de recaiguda.
Desintoxicació
Conjunt de mesures ambientals i farmacològiques que permeten
aconseguir que el pacient alcohòlic interrompi el seu consum habitual
d’alcohol sense presentar signes ni símptomes d’abstinència
Gual et al., 1999
Fàrmacs utilitzats en la desintoxicació
• Benzodiazepines• Clometiazol• Carbamazepina-Oxcarbazepina• Gabapentina• Topiramat
Clasificació dels fàrmacs per a la deshabituació alcohòlica
Categoría Evidencia de Eficacia
Fármaco
A Consistente Acamprosato Naltrexona
B Mixta Disulfiram
C Nula Litio
I Datos insuficientes
Buspirona Citalopram Fluoxetina
Ondansetron
Garbutt et al, 1999
Utilitat dels tractaments farmacològics
• El tractament farmacològic complementa l’abordatge psicosocial.
• El disulfiram continua tenint un lloc en l’arsenal terapèutic en administració supervisada.
• L’acamprosat permet millorar les taxes d’abstinència.• La naltrexona facilita la disminució dels consums i
alenteix la recaiguda.• Els ISRS poden utilitzar-se fins i tot en clínica
depressiva moderada.
Administració supervisada de medicació
• Assegura la presa de medicació.• Ajuda el pacient al compromís de prendre la
medicació prescrita.– Hi ha diferents tipus de medicació administrada
per infermeria:• Antidipsotròpics: cianamida, disulfiram• Antideler (craving): naltrexona, acamprosat• Medicació per a desintoxicació• Altres: neurolèptics…
Control de drogues en orina
• Espai terapèutic i de relació amb altres pacients.• Control per a avaluació i peritatge de pacients en
processos judicials, pretransplantament hepàtic o altres situacions.
• Sensació per part del pacient de control compartit (baixa capacitat de control intern).
• Freqüència: diferents opcions segons les característiques i circumstàncies del pacient.
Funcions terapèutiques de l’entrevista
• Informar• Orientar, derivar• Motivar• Indicar el tractament
• I cal que compleixi dues funcions:
– Diagnòstica– Terapèutica
Model d’intervenció
• Treball en equip multidisciplinari• Perspectiva biopsicosocial• Des d’una òptica mèdica
• Enfocament motivacional
• Orientat a l’abstinència, o no…, disminució de riscos
Evolució de l’actitud terapéutica
Model informatiu
• Donar consells com a experts.
• Intentar persuadir.• Repetir els consells.• Actuar amb autoritat.• És ràpid.
Model motivacional
• Estimular la motivació.• Resumir els punts de vista
del pacient.• És una aproximació
col·laboradora.• És d’aplicació progressiva.
EstratègiesPreguntes obertes
Escolta reflexiva
Sumaris
Resistències
ContinuarCanviar d’estratègia
Diàleg de canvi☺
Instruments per al cribratge dels problemes d’alcohol
Detecció del consum de risc-Alcohol Use Disorders Identification Test AUDIT
(Saunders et al., 1987; Saunders et al., 1993)
-AUDIT-C (Bush et al., 1998)
-Interrogatori sistematitzat de consums alcohòlics ISCA (Gual et al., 2001)
Detecció de la dependència- CAGE (Mayfield et al., 1974)-Alcohol Use Disorders Identification Test AUDIT (Saunders et al., 1987; Saunders et al., 1993)
CAGE
• C: Heu sentit alguna vegada que no hauríeu de beure tant?
• A: Us ha molestat que la gent us critiqui per la vostra forma de beure?
• G: Alguna vegada us heu sentit malament o culpable per la vostra forma de beure?
• E: Alguna vegada heu necessitat beure al matí per calmar els nervis o eliminar molèsties per haver begut la nit abans?
AUDIT-C1. Amb quina freqüència consumiu alguna beguda alcohòlica?
(0) Mai (1) Una o menys vegades al mes (2) De 2 a 4 vegades al mes (3) 2 o 3 vegades a la setmana (4) 4 o més vegades a la setmana
2. Quantes consumicions de begudes alcohòliques acostumeu a fer en un dia de consum normal?(0) 1 o 2 (1) 3 o 4 (2) 5 o 6 (3) De 7 a 9
(4) 10 o més
3. Amb quina freqüència preneu 6 o més begudes alcohòliques en un sol dia?(0) Mai (1) Menys d’una vegada al mes (2) Mensualment
(3) Setmanalment (4) Cada dia o gairebé cada dia
Homes: punt de tall 5 (sens. 92.4 %; esp. 74.3 %), i 4 per a les Dones: (sens. 90.9 % i esp. 68.4 %)
ISCA
1. Si en alguna ocasió preneu begudes alcohòliques (vi, cervesa, etc.), quantes consumicions preneu el dia que beveu? (expressat en UBEs)
2. Amb quina freqüència ho feu? (nombre de dies a la setmana)
3. Els caps de setmana (o els dies feiners) canvieu els vostres hàbits de consum?
Quantitat Dies SubtotalConsum dies feinersConsum dies festius
Total
En general…
Obtenir puntuacions superiors als punts de tall del consum de risc indica que probablement el pacient està bevent massa i que seria recomanable:
Avaluar amb més detall el seu patró de consum i la presència de possibles trastorns relacionats amb el consum excessiu d’alcohol. Implementar estratègies d’intervenció breu destinades a reduir el consum.
Com hi podem intervenir?
Tipus de consum Intervenció
Normatiu Educació sanitària
De risc Consell breu
Perjudicial Consell breu
Depenent Tractament especialitzat
Què és la intervenció breu?
• Entrevista d’un professional sanitari d’entre 5 i 10 minuts, per:
• Donar informació i consells adaptats a l’estadi de canvi del pacient.
• Comunicar empatia i fer ressaltar la responsabilitat del pacient en la seva salut.
• Promoure l’autoeficàcia.
Components essencials de les IB Oportunistes: les cinc A
• Assess (Preguntar sobre el consum amb un instrument validat.)
• Advise (Aconsellar la reducció o supressió del consum.)
• Agree (Acordar objectius individuals.)• Assist (Ajudar en l’adquisició de capacitats
per canviar de conducta.)• Arrange (Organitzar el seguiment.)
36
• Metanàlisi que inclou 21 RCTs (7.286 participants). • Els participants van rebre IB I van reduir el seu consum
enfront del grup control (-41 grams/setmana).
Es poden fer servir els marcadors bioquímics com a instruments de cribratge?
• Els marcadors biològics (gammaGT/VCM) no detecten consums de 4-6 UBEs/dia.
• No hi ha ara per ara marcadors fiables per detectar el consum excessiu d’alcohol, especialment en pacients joves i amb ús discontinu d’alcohol.
I per tant…
• El cribratge és el pas inicial imprescindible per poder fer una identificació precoç dels bevedors de risc.
• Els qüestionaris validats són els instruments d’elecció per fer el cribatge sistemàtic, o bé preguntar directament sobre el consum:
Preguntes Q/F
Conclusions
• L’alcohol és un problema de salut pública.• Ens afecta a tots doblement: com a persones i com
a professionals.• L’abordatge dels problemes d’alcohol exigeix una
perspectiva transdisciplinària.• L’adquisició de coneixements en relació amb
l’alcohol s’afavoreix si s’aborda transversalment.
Conclusions
• Els models convencionals no són aplicables als joves.• Establir una relació empàtica que potencïi el compromís de
l’afectat en el seu procés de canvi i fer-lo protagonista del procés incrementa substancialment les seves probabilitats d’èxit.
• Les intervencions motivacionals breus han demostrat la seva eficàcia en la reducció de consums i de problemes associats.
• La medicalització pot aportar un valor afegit a les intervencions.
• Les noves tecnologies modificaran radicalment les nostres formes d’intervenció.
La perspectiva sanitària
Caldria…
Procurar retardar l’edat d’inici.Procurar reduir els consums.Procurar evitar intoxicacions.Promoure la percepció social que l’alcohol és perillós.
L’alcohol és un determinant de salut molt important.El consum de baix risc és 2 consumicions per dia o menys.El consell breu és cost-efectiu i s’hauria d’integrar dins de la rutina mèdica diària..., amb un abordatge que exigeix una perspectiva transdisciplinària.
El tractament de les addiccions ha de ser integral:
• Integrant els aspectes biològics, psicològics i socials.
• Integrant fàrmacs i psicoteràpies.
• Integrant desintoxicació i rehabilitació.
4
«Generalment, les persones es convencen més per les raons que descobreixen elles mateixes que no pas per les que els expliquen els altres.»
Blaise Pascal (1623-1662)