Eliminación de los Triatominos como vectores de la
Enfermedad de ChagasSostenibilidad de los programas de control en América Latina
C.J.Schofield
……dedicada a los amigos y colegas que la hicieron posible
0 5 10 15 20 25 30
Enfermedad de Chagas
Estimaciones de Prevalencia
millions
WHO 1960
WHO 1976
WHO 1981
PAHO 1984
Walsh 1984
WHO 1985
WHO 1990
PAHO 1984
Schmunis 1988
World Bank/DCPP 2006
PAHO 2007
Enfermedad de Chagas en las Americas 1990
seroprevalence incidence*
Mexico 1 300 000 20 854
Central America 1 770 000 61 823(Guat. Bel. Hond. El Salv. Nic. CR. Pan.)
Andean Pact 2 300 000 62 485(Col. Venez. Ecuad. N.Peru)
Southern Cone 11 500 000 303 004(Arg. Bras. Bol. Chil. Par. Urug. S.Peru)
TOTAL 16 870 000 448 166
* incidence calculated using the model of Hayes & Schofield (1990)
Chagas diseaseAverage cost (US$) of supportive treatment per case
during different phases of the infection
ACUTE PHASE 434.85
CHRONIC PHASE
Indeterminate (asymptomatic form) 129.93
Symptomatic form with cardiac lesions
a. uncomplicated 336.19
b. complicated, requiring pacemaker 1628.18*
Symptomatic form with megasyndrome
a. not requiring surgery 602.27
b. requiring corrective surgery 687.06*
Data from Del Rey et al (1993) for Salta, Argentina
•note that surgical costs have been amortised over average life expectancy after intervention.
Without amortisation, average costs are $4440.25 for pacemaker implant, and $1603.67 for
intestinal surgery
Chagas disease – Economic Impact 1990
seroprevalence incidence Cost ($/year)
Mexico 1 300 000 20 854 180 141 705
Central America 1 770 000 61 823 329 794 745
Andean Pact 2 300 000 62 485 391 007 353
Southern Cone 11 500 000 303 004 1 947 301 820
TOTAL 16 870 000 448 166 2 848 245 623
Chagas disease control methods
1. Diagnosis and treatment of acute cases (and young chronic cases)
nifurtimox
benznidazole
2. Symptomatic and supportive treatment for chronic cases
3. Serological screening of mothers;
parasitological diagnosis and treatment of newborns
4. Serological screening of blood donors
5. VECTOR CONTROL
Vectors: >85%
Blood Transfusion: 10%
Transplacental: 2%
Oral and
Laboratory Accidents: <1%
1990 estimates:
16-18 million infected
100 million at risk
55,000 deaths per year
economic impact ~$ 3.5 billion/y
Vector control methods
Insecticides – pyrethroids
Insect Growth Regulators – precocenes, juvenile hormones
Insect Pathogens – fungi (Metarrhizium, Beauveria), nematodes (Neoaplectana)
Biological Control – egg parasitoids (Telenomus, Ooencyrtes), predaters
Genetic Controle – sterile males, GMOs (Nocardia)
Traps – kairomones, pheromones, light
Housing Modifications – wall plaster, roof, floor
Health Education
Evaristo de Paula + Cantarino Motta
Carlos Chagas + Belisario Penna
Salvador Mazza + Cecilio Romaña
Cecilio Romaña + Jorge Abalos
Emmanuel Dias + Jose Pellegrino
1948Demostración del poder del BHC
Para eliminar los vectores domésticos
Insecticides used against domestic Triatominae
1947 – DDT ineffective
1948 – gamma-BHC (HCH, Lindane)
Highly effective, but no longer used
1956 – dieldrin (widely used in Venezuela)
1970 – organophosphates, carbamates
no advantages over OCs
1980 – pyrethroids
highly cost-effective
deltamethrin 25 mg a.i./m²
lambda-cyhalothrin 30 mg a.i./m²
cyfluthrin 50 mg a.i./m²
alphacypermethrin 50 mg a.i./m²
cypermethrin 125 mg a.i./m²
0
10
20
30
40
50
60
70
0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50+
Arnaldo Gabaldon
age-group
% seropositivo
Campaña Venezolana contra la Enfermedad de Chagas1966-1980
1980-84
11.69%
44.44%
1958-68
Campanha do Estado de Sao Paulo
1964-1967 „Arrastao‟
1968-1972 Rociado selectivo
1973-1983 Vigilança geral
1984-1989 Vigilança por localidades
1990- Vigilança por areas prioritarias
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0-5 6-9 10-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50+
Seropositividade 1985-1991
20 anos depois da fase de ataque
1990 - ultimo exemplo nativo de Triatoma infestans
“A historia do Programa de Controle da doença de Chagas
no Estado de Sao Paulo
mostra um compasso entre a situação epidemiológica
e a organização do Programa,
o que tem permitido readequações
racionalizadoras de atividades.”
Dalva Marli Valerio Wanderley, SUCEN 1994
1998 T.infestans reencontrado em Paulinia (Campinas) – provavelmente levado de
Minas Gerais. Foi eliminado.
2000 Sao Paulo declarado livre de transmissao
Resumo de las Tecnicas
1948: Dias & Pellegrino
Romaña & Abalos
1964-08: SUCEN Sao Paulo
1966-72: Gabaldón
1973-77: Elliot et al.
Matsuo et al.
1978-82: R.Pinchin, B.Gilbert,
Alfredo Oliveira filho
Demostración del poder del BHC
para eliminar los vectores domésticos
Desarrollo de los
Piretroides alpha-cyano
Demostración del poder de los piretroides
para eliminar los vectores domésticos
Demostración de la factibilidad de
intervenciones a grande escala
Congresso Internacional sobre Doença de Chagas, Hotel Gloria, Rio de Janeiro, 1979
Professor Carlos Chagas Filho indica Triatoma infestans al President Figueiredo
da
N = E. p(a). p(D ≥ d)Source population Target house
The Technical Response:
- develop formulations of longer residual action
But no treatment will protect the target house forever
The Strategic Response:
- eliminate also the source populations
This means very large-scale intervention programmes
Bringing challenges for programme coordination
Trypanosomiasis Vectors: the Reinfestation Problem
Lógica de la Conceptualización del INCOSUR
1. Área de Relevancia Biológica
- cubriendo toda la distribución del vector principal
- evitando el problema de la re-infestación
2. Necesidad, Factibilidad, y Rentabilidad
- importancia de la enfermedad (esp. cardiopatía)
- antecedentes técnicos y practicos
- alta rentabilidad en costo-beneficio
3. Compromiso Político
- convenio internacional (en vez de decisión de un Ministro)
- coordenación por la OPS
4. Estímulo a los Países sin Programas nacionales
- Bolivia, Paraguay, Perú
Operational Strategy (domestic Triatominae)
Infestation
Time
Attack phase (mass intervention)
Vigilance phase (selective intervention)
Detection
level
Attack
threshold
Iniciativa del Cono Sur
TOTAL Viviendas Rociadas 1992-2000
0
100000
200000
300000
400000
500000
92 93 94 95 96 97 98 99 2000
0
20000000
40000000
60000000
80000000
viviendas costo total $$$
Apparent distribution of Triatoma infestans
Predicted Maximum
6.278.081 km²
(Gorla 2002)
Current Estimate
913.485 km²
(Approx.)
0
500
1000
1500
2000
2500
84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97
No.patients
Enfermedad de Chagas en BrasilNo. de internaciones hospitalarias (datos del Ministerio de Saude, CCDTV/DEOPE).
1983 lanzamiento del Programa Nacional
1986 Interrupcion del Programa Nacional debido a epidemicos de Dengue
1991 Lanzamiento de la Iniciativa del Cono Sur
Screening for T.cruzi in blood donors (2006)
Argentina 100 4.5
Bolivia 86 9.9
Brasil 100 0.61
Chile 75 0.47
Paraguay 99 2.8
Uruguay 100 0.47
Colombia 99 0.98
Ecuador 100 0.15
Peru 99 0.26
Venezuela 100 0.67
El Salvador 100 2.46
Guatemala 100 0.79
Honduras 100 1.4
Nicaragua 100 0.49
Costa Rica 100 0.34
Panama 98 0.9
Belize 100 0.4
% coverage % positive
source: IPCA, IPA, INCOSUR
Multinational Control Initiatives
1991 Southern Cone
1997 Central America
1997 Andean Pact
2002 Amazonia
2000 Mexico
2007: Non-endemic countries (including USA)
Como alcanzar la cooperación entre países??
1. Análisis técnico de Antecedentes, Factibilidad, Rentabilidad
2. Discusión técnica (Uberaba, Marzo 1991)
3. Discusión personal con técnicos/investigadores de los países
4. Talleres de Preparación – Santiago de Chile/ Montevideo
5. Acuerdo de los Ministros de Salud (Brasilia 1991)
1. INCOSUR
2. Centroamérica
1. Antecedentes del Cono Sur
2. Discusión técnica (Santo Domingo de los Colorados 1995)
3. Discusión personal con técnicos/investigadores de los países
4. Talleres de Preparación (Tegucigalpa)
5. Acuerdo de los Ministros de Salud (RESSCA 1997)
Para todas las Iniciativas,
el impulsor principal fue el consenso científico
Avances en el Enfermedad de Chagas
1. Experiencia científica y operativa
2. Uruguay libre de transmisión vectorial 1997
3. Chile libre de transmisión vectorial 1999
4. Centro y Sur del Brasil, y 5 provincias de Argentina libres de la
transmisión por el T. infestans 2000-2006
5. Aprox. 60 millones de personas no tienen que dormir más en casas
infestadas por vinchucas
6. Aprox. 10.000.000 personas no están infectadas
7. Seguridad transfusional en la mayoría de los países de América Latina
8. Alto retorno económico
por una inversión de aprox. $400 millones
países del Cono Sur ahorraron/eliminaron costes de aprox.: $2.800
millones (datos para Brasil) ó $8.500 millones (datos para Argentina)
9. El retorno económico ha sido equivalente al 30 - 64% (según el método de
cálculo)
10. Confianza renovada en programas a grande escala.
Triatomineos domesticos – candidatos para eliminaçao
T.dimidiata
Ecuador/Peru
R.ecuadoriensis
Peru
R.prolixus
Central America
Central Colombia ?
T.infestans
Southern Cone
Belize
Pre-2000:
T.dimidiata solo en ambientes silvestres
2003-2004:
13 chinches en 7 poblados
2006 (enero-agosto):
~200 chinches en 29 poblados
(10% ninfas)
2009 (Polonio et al.):
256 chinches en 34/37 poblados
(13% ninfas)
1. Schools: serology of 30 children by Chagas Stat-Pak®
a. if all negative: area probably without active transmission
b. 3 or less positive: ELISA and specific treatment
area with low risk of transmission
c. more than 3 positive: serology of all
ELISA and specific treatment
area with high risk of transmission
2. Survey for domestic Triatominae: in areas of high and low risk
a. house positive: spray
b. all houses: community-based vigilance
3. Active Surveillance
a. accumulation of reports during the year
b. analysis of geographic patterns of reports
c. verification in areas with no reports
d. annual spraying
- isolated positive houses
- all houses in positive clusters
The future of Chagas disease control.
Schofield CJ, Jannin J, Salvatella R. Trends in Parasitology (december 2006)
Global initiative against Chagas Disease
(launched 2007)
1. Free supply of Nifurtimox to all control and treatment services
2. International Task Groups
TG1. Informatics and Surveillance Systems
TG2. Diagnostics (standardisation and availability)
TG3. Treatment, patient care and management
TG4. Surveillance and control in ‘non-endemic’ countries
(USA, Europe, Japan, etc.)
January 2007
USA begins
screening of all blood donors
Nov.2007
First meeting
of ‘non-endemic’ initiative
against Chagas disease
European residents from the Americas
by nationality 1990-2004
With big migration increase since 2000
• Italy: 22 cases- 1 acute case (traveller)- 1 reactivation- 2 chronic cardiac forms- 1 chronic digestive form
• France: 18 cases (Paris)- 7 chronic cardiac forms- 1 acute case
• UK: 12 cases registered
• Sweden 2-4 cases/year reported
Switzerland: 163 cases• Spain: >1.000 cases
Chagas disease in Europe – 2009