Contenidos
Definición
Epidemiología
Etiología
Patogénesis
Clasificación
Evolución y pronóstico.
Rol del clínico y del paciente.
Síndrome clínico caracterizado por síntomas y signos
característicos causados por una anormalidad cardiaca
estructural y/o funcional que resulta en un gasto
cardiaco reducido o en presiones intracardiacas
aumentadas en reposo o durante el ejercicio.
*2016 Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic
heart failure. The Task Force for the diagnosis and treatment of acute
and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC).
Eur Heart J (2016) 37 (27):2129-2200.
Definición
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Definición
Epidemiología
Etiología
Patogénesis
Clasificación
Evolución y pronóstico.
Rol del clínico y del paciente.
Epidemiología
Prevalencia mundial: 23 millones de personas. (Braunwald 11 ma edición)
1-2% de adultos en países desarrollados. (ESC)
> 10% en mayores de 70 años. (ESC)
Representa casi ¼ de las reinternaciones a 30 días en los pacientes >65 años.
Fudim M, O’Connor C, Dunning A et al. Aetiology, timing and clinical predictors of early vs. late readmission following index hospitalization for acute heart failure: insights from ASCEND-HF. Eur J Heart Fail. 2018 Feb;20(2):304-314
Reingreso 13% a los 15 días y 25% a los 30 días. Ross JS, Chen J, Lin Z, et al. Recent national trends in readmission rates after hospitalization. Circ Heart Fail. 2010; 3(1):97Y103
Mortalidad anual 1.6% en pacientes estables CF I-II con TMO y llega a 12% en los que tienen síntomas moderados- severos.
Randomized trial of cardiac resynchronization in mildly symptomatic heart failure patients and in asymptomatic patients with left ventricular dysfunction and previous heart failure symptoms. Linde C, Abraham WT, Gold MR, et al. Journal of the American College of Cardiology, 2008
The HeartCycle trial of a 3rd generation home telemonitoring system for patients with severe heart failure. Cleland JGF, Atkin P, Slottje K et al . European Journal of Heart Failure, Supplement, 2012
Epidemiología
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Epidemiología
Etiología
Patogénesis
Clasificación
Evolución y pronóstico.
Rol del clínico y del paciente.
Etiología
Fracción de eyección disminuida (<40%)
Enfermedad coronaria.
Sobrecarga de presión (HTA, valvulopatia obstructiva).
Sobrecarga crónica de volumen (insuficiencia valvular, shunt).
Miocardiopatía dilatada no isquémica.
Tóxicos/fármacos/virus
Chagas
Trastornos del ritmo y la frecuencia
Fracción de eyección conservada (>40-50%):
Hipertrofia patológica (primaria o secundaria).
Miocardiopatía restrictiva (infiltrativas).
Fibrosis
Enfermedades del pericardio (taponamiento,
pericarditis constrictiva).
Etiología
Etiología
Cardiopatía pulmonar (cor pulmonar).
Estados de alto gasto cardíaco: tirotoxicosis,
beriberi, anemia, shunt arterio venoso sistémico.
* Harrison. Principios de Medicina Interna 18º edicion. Mc Graw Hill 2012.
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Epidemiología
Etiología
Patogénesis
Clasificación
Evolución y pronóstico.
Rol del clínico y del paciente.
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Definición
Epidemiología
Etiología
Patogénesis
Clasificación
Evolución y pronóstico.
Rol del clínico y del paciente.
Clasificaciones
Aguda vs crónica.
Derecha, izquierda o global.
Con fracción de eyección conservada (>50%), de
rango medio ó reducida (<40%).
Estadíos.
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Definición
Epidemiología
Etiología
Patogénesis
Clasificación
Evolución y pronóstico.
Rol del clínico y del paciente.
Evolución y pronóstico
Mortalidad (muerte súbita y empeoramiento de IC)
Internados: 44%
Ambulatorios: 32%
Más alta en FE reducida.
Índice de reinternaciones independiente de FE. (ESC)
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Definición
Epidemiología
Etiología
Patogénesis
Clasificación
Evolución y pronóstico.
Rol del clínico y del paciente.
Rol del clínico
Prevención
Diagnóstico
Tratamiento
Comorbilidades
Evitar reinternaciones.
Reconocer IC avanzada.
Prevención
Control de factores de riesgo.
Tratamiento de comorbilidades.
Cuidado del paciente con enfermedad
cardiovascular:
Enfermedad coronaria.
Arritmias.
Hipertensión arterial.
Valvulopatías.
Diagnóstico: Síntomas
Disnea progresiva.
Ortopnea.
Disnea paroxística nocturna.
Edema pulmonar agudo.
Edema.
Astenia.
Tos (predominio nocturno).
Nicturia-oliguria.
Aumento o pérdida de peso.
Somnoliencia, síncope.
Dolor abdominal, distensión.
Diagnóstico: Signos
Taquipnea, Taquicardia. Hipo e hipertensión.
Pulso irregular, débil o alternante.
Ingurgitación yugular.
Soplos, signo de galope.
Crepitantes, roncus o sibilancias. Hipoventilación.
Hepatomegalia. Ascitis
Edema. Anasarca.
Mala perfusión periférica.
Exámenes Complementarios
Laboratorio: Citológico, Ionograma, Urea y Creatinina,
Hepatograma, Gases venosos o arteriales (según
compromiso respiratorio del paciente). Pro BNP.
Sedimento de orina. Homonas tiroideas. Serología HIV.
ECG: evaluar ritmo, signos de hipertrofia, isquemia,
alteraciones en la conducción.
Ecocardiograma: tamaño y función de las cavidades,
valvulopatías, HTP.
RX tórax: silueta cardíaca, redistribución de flujo,
derrame pleural.
Paciente con
sospecha de IC
Valorar probabilidad
- Historia
- Examen físico
- ECG
1 ó + presente
Péptidos natriuréticos
ausentes
IC poco
probable Normal NO disponibles
Elevado
Ecocardiograma
Normal
Disponibles
Comorbilidades
Pueden influenciar pronóstico/respuesta a
tratamiento.
Enfermedad renal crónica.
Diabetes
Obesidad
Apnea del sueño
Anemia
Fragilidad
Deterioro cognitivo
Determinantes psicosociales
Perna E, Coronel ML, Címbaro Canella JP, Echazarreta D. Revisión de insuficiencia cardíaca en Argentina:
Avances y retrocesos luego de dos décadas de registros y más de 19000 pacientes incluidos. 2015,
Insuf Card 2015;10 (1): 2-10
Perna E, Coronel ML, Címbaro Canella JP, Echazarreta D. Revisión de insuficiencia cardíaca en Argentina:
Avances y retrocesos luego de dos décadas de registros y más de 19000 pacientes incluidos. 2015,
Insuf Card 2015;10 (1): 2-10
Estado socioeconómico se relaciona con:
Internaciones.
Mortalidad
Adherencia al tratamiento (farmacológico/hábitos
saludables).
Los grupos más carenciados tienen:
Acceso dificultoso.
Más comorbilidades.
Menos contacto con la atencion primaria.
Tratamiento
Calvin JE, Shanbhag S, Avery E, Kane J, Richardson D, Powell L. Adherence to evidence-based guidelines
for heart failure in physicians and their patients: lessons from the Heart FailureAdherence Retention Trial
(HART). Congestive heart failure (Greenwich, Conn) 2012;18(2):73-8.
De los Pacientes
al tratamiento
De los Médicos en
prescribir MBE
Falta de adherencia
El 59% no recibe terapia que mejora la sobrevida.
Perna E, Coronel ML, Címbaro Canella JP, Echazarreta D. Revisión de insuficiencia cardíaca en Argentina: Avances y retrocesos
luego de dos décadas de registros y más de 19000 pacientes incluidos. 2015, Insuf Card 2015;10 (1): 2-10
Tajer, C. Ensayos terapéuticos, significación estadística y relevancia clínica. 2010.
Rev. argent. cardiol. vol.78 no.4
¿Qué terapias mejoran la sobrevida?
iECA/ARA II.
β bloqueantes.
Sacubitrilo/Valsartán.
Antagonistas de aldosterona.
Inhibidores de SGLT-2
Dispositivos (CDI, TRC).
¿Qué terapias mejoran la sobrevida?
Burnett, Earley, Voors et al. Thirty Years of Evidence on the Efficacy of Drug Treatments for Chronic Heart
Failure With Reduced Ejection Fraction A Network Meta-Analysis. Circulation: Heart
Failure. 2017;10:e003529, originally published January 13, 2017
Setoguchi S, Stevenson LW, Schneeweiss S. Repeated hospitalizations predict mortality in the community
population with heart failure. Am Heart J 2007; 154(2): 260-6.
Evitar reinternaciones
Falta de adherencia al tratamiento.
Isquemia aguda de miocardio.
Hipertensión arterial no controlada.
FA y otras arritmias.
Fármacos inotrópicos negativos (verapamilo, nifedipina,
diltiazem)
Embolia pulmonar.
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure.
Causas de exacerbación
Fármacos que aumentan la retención de sodio
(esteroides, tiazolidinedionas, AINEs)
Alcohol en exceso o drogas ilícitas.
Anormalidades endocrinas (diabetes mellitus,
hiper/hipotiroidismo).
Infecciones (neumonía, virales).
Eventos cardiovasculares agudos (endocarditis,
miocarditis, pericarditis, disección aórtica).
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure.
Causas de exacerbación
En Argentina…
Causas de internación:
Incumplimiento de la medicación: 30%.
Incumplimiento de régimen higiénico-dietético: 40% .
Sin factor “descompensante”: 17-42%.
Perna E, Coronel ML, Címbaro Canella JP, Echazarreta D. Revisión de insuficiencia cardíaca en Argentina:
Avances y retrocesos luego de dos décadas de registros y más de 19000 pacientes incluidos. 2015,
Insuf Card 2015;10 (1): 2-10
El control dentro de la primer semana post alta se asoció a una reducción de las reinternaciones.
Eastwood C, Quan H, Howlett J et al. Factors Associated With 7-Day Rehospitalization After Heart Failure Admission. The Journal of Cardiovascular Nursing. 32(4):339–347, JUL 2017.
Los pacientes que reportaron dificultad en el acceso al control de rutina tuvieron el doble de reinternaciones.
Mayor riesgo en lo que tuvieron problemas de transporte o en la programación de visitas.
Dupre M, Xu H, Granger B. Access to routine care and risks for 30-day readmission in patients with cardiovascular disease. 2018 AHJ, Volume 196, Pages 9–17.
Enfoque multidisciplinario
Rich MW, Beckham V, Wittenberg C, Leven CL, Freedland KE, Carney RM. A multidisciplinary intervention to prevent the readmission of
elderly patients with congestive heart failure. N Engl J Med. 1995; 333:1190–1195
McAlister FA, Stewart S, Ferrua S, McMurray JJ. Multidisciplinary strategies for the management of heart failure patients at high risk for
admission: a systematic review of randomized trials. J Am Coll Cardiol 2004;44:810 –9.
Control telefónico
DIAL (2005): redujo internaciones por IC 29% pero no hubo beneficios en mortalidad.
Número necesario a llamar: 16
*GESICA Investigators: Randomised trial of telephone intervention in chronic heart failure: DIAL trial.
BMJ 2005;331:425
Control telefónico
El soporte telefónico estructurado redujo la
mortalidad por cualquier causa 13% (95% CI 0.77
to 0.98) y la internación por IC 15% (95% CI 0.77
to 0.93).*
Inglis SC, Clark RA, Dierckx R, et al. Structured telephone support or non-invasive telemonitoring for
patients with heart failure.Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 10. Art. No.:
CD007228
• España, Taiwan y Paises Bajos:
“Do something diferent”.
• Pacientes con enfermedad
coronaria, insuficiencia cardiaca
y HTA.
• Uso de aplicación de
smartphone para contabilizar
actividad física, peso, TA,
consumo de sodio, calidad de
sueño
Reconocer IC avanzada
Predictores de mortalidad al año:
Disnea <100 mts.
Sodio < 136 mEq/L
Urea >40 mg/dL o creatinina >1.8 mg/dL
Intolerancia a IECA/ARA/BB
Dosis diurética mayor a 1.5 mg/kg/día
Reinternación por IC en los ultimos 6 meses
Ausencia de respuesta con TRC o QRS> 140 mseg sin TRC.
Hematocrito <35% Russell SD, Miller LW, Pagani FD. Advanced heart failure: a call to action. 2008.
Congest Heart Fail.;14(6):316-21.
Rol del paciente
Auto cuidado: decisiones para mantener la
estabilidad fisiológica.
Adherencia al tratamiento
Cumplir con recomendaciones en dieta y ejercicio.
Controlar activamente la congestión.
Bui AL, Fonarow GC. Home monitoring for heart failure management. J Am Coll Cardiol.
2012;59(2):97Y104.
Dieta baja en sodio
La restricción de sodio es razonable para los pacientes con IC sintomática para aliviar los síntomas de congestión. (IIa C. AHA)
ESC?
g Arcand J, Ivanov J, Sasson A, et al. A high-sodium diet is associated with acute decompensated heart failure in ambulatory heart failure patients: a prospective follow-up study. Am J Clin Nutr 2011;93:332–7
Dieta baja en sodio
Doukky R, Avery E, Mangla A et al. Impact of Dietary Sodium Restriction on
Heart Failure Outcomes. 2016. JACC Heart Fail;4(1):24-3
Efecto de dieta baja en sodio
Alvelos M, Ferreira A, Bettencourt P. The effect of dietary sodium restriction on neurohumoral activity and renal
dopaminergic response in patients with heart failure. 2004. The European Journal of Heart Failure 6 , 593 – 599.
Control del peso
“Sigue siendo una herramienta fundamental para el
control domiciliario de los pacientes con IC.”
Parrinello G, Torres D, Paterna S. Salt and water imbalance in chronic heart
failure. Intern Emerg Med. 2011;6:S29YS36. 10. Lainscak M, Blue L, Clark
AL, et al. Self-care management of heart failure: practical
recommendations from the Patient Care Committee of the Heart Failure
Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail.
2011;13: 115Y126.
Control del peso
“ El aumento de peso significativo se observó hasta 4
días antes del evento por IC” Is adherence to weight monitoring or weight-based diuretic self-adjustment
associated with fewer heart failure-related emergency department visits or
hospitalizations? J Card Fail. 2012;18(7): 576Y584. 13.
Sólo la mitad de los pacientes se pesa. Moser DK, Doering LV, Chung ML. Vulnerabilities of patients recovering from an
exacerbation of chronic heart failure. Am Heart J. 2005; 150:984.
Sensibilidad:9%
Especificidad: 97%. Lewin J, Ledwidge M, O’Loughlin C, McNally C, McDonald K. Clinical deterioration in established heart
failure: what is the value of BNP and weight gain in aiding diagnosis? Eur J Heart Fail. 2005;7:953–957.
La distribución del volumen intravascular podría
jugar un rol significativo en la IC aún en la ausencia
de aumento en el sodio y agua corporal total. Fallick C, Sobotka PA, Dunlap ME. Sympathetically mediated changes in capacitance: redistribution
of the venous reservoir as a cause of decompensation. Circ Heart Fail. 2011;4:669–675.
No sólo se trata del control del peso…
En pacientes con CF III, se ha visto un aumento en el
índice de rehospitalizaciones asociado al óptimo
control de peso. * *Qiu JB, Wang XH, Ju Y, et al. Impact of weight monitoring frequency on readmission rate for
patients with chronic heart failure. J Nurses Train. 2013;28(1):5Y7.
Desai, Stevenson. Connecting the Circle from Home to Heart-Failure Disease Management.
N Engl J Med 2010; 363:2364-2367
La educación del paciente en el control de peso
diario, la ingesta de líquidos y alimentos altos en
sodio, así como de las conductas a tomar en caso
de variaciones en los mismos, redujo
significativamente las internaciones por IC.
Wang; Jing-Bo MM; Yang et al. Reduction of Heart Failure
Rehospitalization Using a Weight Management Education Intervention.
2014 Journal of Cardiovascular Nursing Vol. 29, No. 6, p 528-534.
«Mientras los médicos sigamos viendo enfermedades y olvidemos al enfermo como una unidad biológica, psicológica y social, seremos simples zapateros remendones de la personalidad humana.»
Dr. Ramón Carrillo