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1
TEMAS A DEBATE EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDÍACA: CONTROVERSIAS
Dr. Ignacio Pérez Calvo (Zaragoza)
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2
TEMAS A DEBATE EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON
INSUFICIENCIA CARDIACA:
CONTROVERSIAS
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Aportaciones relevantes de las nuevas guías (ESC 2012) en el tratamiento del paciente
con IC:
¿Es preciso el triple bloqueo (IECA/ARA-II + BB + antialdosterónico) en la mayoría de pacientes con IC?
Moderadores
Dres. F. Formiga y P. Conthe
3
Juan Ignacio Pérez Calvo Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”
Facultad de Medicina Zaragoza
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INDICE
① Mecanismos de respuesta en la IC
② Razones para el bloqueo múltiple del sistema R-A-A (SRAA) y el sistema adrenérgico
③ Evidencia disponible
④ Guías ESC 2012
⑤ Respuesta a la pregunta
⑥ Preguntas a la respuesta
5
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MECANISMOS DE RESPUESTA
• Sistema nervioso simpático
• Sistema renina-angiotensina-aldosterona
• Vasopresina
• Péptidos natriuréticos
6
• Sistema nervioso simpático
• Sistema renina-angiotensina-aldosterona
• Vasopresina
• Péptidos natriuréticos
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MECANISMOS DE RESPUESTA
7 McMurray JJV. Eur J Heart Fail 2011; 13: 929-36
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MECANISMOS DE RESPUESTA
8 McCullough P, et al. World J Cardiol 2011; 3: 1-9
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RAZONES PARA EL BLOQUEO MÚLTIPLE
9 Schroten NF, et al. Heart Fail Rev 2012; 17: 191-201
ACE
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ANG II-dependent and independent pathways for renin signaling.
Lazartigues E. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2009;297:R248-R249 ©2009 by American Physiological Society
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11 Schroten NF, et al. Heart Fail Rev 2012; 17: 191-201
ACE QUIMASA
CATEPSINA
RAZONES PARA EL BLOQUEO MÚLTIPLE
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IDR
MRA ARB IECA BBLOQ
EVIDENCIA DISPONIBLE
12
RENINA ATII ALDOSTERONA ECA
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IDR
MRA ARB IECA BBLOQ
EVIDENCIA DISPONIBLE
13
RENINA ATII ALDOSTERONA ECA
ESTUDIO FÁRMACOS OBJETIVO RESULTADOS
RESOLVD Candesartan Enalapril
Prevención remodelado VI Posi?vo
Val-‐HeFT Valsartan IECA
Mortalidad Hospitalización
Neutro Nega?vo si BB
VALIANT Valsartan Captopril
Mortalidad Hospitalización
Neutro HipoTA, Disf renal
CHARM-‐Added Candesartan IECA
Mortalidad + Hospitalización
Posi?vo HipoTA, Disf renal
Holdiness A, et al. Am J Med 2011; 124: 15-9
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PROGRAMA CHARM
14
ALTERNATIVO “ADDED”
McMurray JJV. Lancet 2003; 362: 767-71; 772- 76 Holdiness A, et al. Am J Med 2011; 124: 15-9
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PROGRAMA CHARM
15 McMurray JJV. Eur J Heart Fail 2011; 13: 929-36
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ALISKIREN
MRA ARB IECA BBLOQ
EVIDENCIA DISPONIBLE
16
RENINA ATII ALDOSTERONA ECA
ESTUDIO FÁRMACOS OBJETIVO RESULTADOS
ALOFT Aliskiren/Placebo + IECA/ARB+ BB NTpro-‐BNP Posi?vo
ALLAY Aliskiren Losartan HTA con HVI Posi?vo
ALTITUDE Aliskiren/Placebo + IECA/ARB
DM+LOD+ Alto RCV Eventos combinados, hospitalización IC
ACV HipoTA, Disf renal
ATMOSPHERE Aliskiren vs Enalapril vs Alisk+Enalapril
IC sistólica Mortalidad+Ingreso IC En marcha
McMurray JJV et al. Eur J Heart Fail 2012; 14: 341-43
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EVIDENCIA DISPONIBLE
17
IDR
MRA ARB IECA BBLOQ
RENINA ATII ALDOSTERONA ECA
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ESTRATEGIA
18 McMurray JJV. Eur J Heart Fail 2011; 13: 929-36
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EVIDENCIA DISPONIBLE
19 McMurray JJV. Eur J Heart Fail 2011; 13: 929-36
CIBIS-II. Lancet 1999; 13: 9-13
1327 Bisoprolol Clase III-IV
1320 Placebo
CIBIS-II
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EVIDENCIA DISPONIBLE
20 McMurray JJV. Eur J Heart Fail 2011; 13: 929-36
![Page 21: El médico clínico, la ecocardiografía y el paciente con insificiencia cardiaca](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022042715/55974d111a28abd9018b45ba/html5/thumbnails/21.jpg)
EFECTO DE LA COMBINACIÓN
21 McMurray JJV. Eur J Heart Fail 2011; 13: 929-36
Reducción de mortalidad a 1 año en pacientes con IC sistólica
Síntomas leve a moderados
Síntomas moderado a severos
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GUIAS ESC 2012
22
![Page 23: El médico clínico, la ecocardiografía y el paciente con insificiencia cardiaca](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022042715/55974d111a28abd9018b45ba/html5/thumbnails/23.jpg)
GUIAS ESC 2012
23 ESC Guidelines 2012. Eur Heart J 2012. doi:10.1093/eurheartj/ehs104
![Page 24: El médico clínico, la ecocardiografía y el paciente con insificiencia cardiaca](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022042715/55974d111a28abd9018b45ba/html5/thumbnails/24.jpg)
RESPUESTA
24
IECA: inhibidor de la ECA BB: betabloqueante ARB: bloqueante receptor angiotensina ARM: antagonista receptor mineralcor?coide IDR: inhibidor directo renina
IECA BB
Funck-Brentano C,et al. Eur J Heart Fail 2011; 13: 765-72 ESC Guidelines 2012. Eur Heart J 2012. doi:10.1093/eurheartj/ehs104
Clase I Nivel A
TODOS FE < 40% CF II-IV NYHA
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RESPUESTA
25
IECA: inhibidor de la ECA BB: betabloqueante ARB: bloqueante receptor angiotensina ARM: antagonista receptor mineralcor?coide IDR: inhibidor directo renina
IECA ARM BB
ESC Guidelines 2012. Eur Heart J 2012. doi:10.1093/eurheartj/ehs104 Pitt B, et al. N Engl J Med 1999; 341: 709-17 Zannad F, et al. N Engl J Med 2011; 364: 11-21
TODOS FE < 35% CF II-IV NYHA
Clase I Nivel A
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RESPUESTA
26
IECA: inhibidor de la ECA BB: betabloqueante ARB: bloqueante receptor angiotensina ARM: antagonista receptor mineralcor?coide IDR: inhibidor directo renina
IECA ARB BB
ESC Guidelines 2012. Eur Heart J 2012. doi:10.1093/eurheartj/ehs104 Cohn JN, et al. N Engl J Med 2001; 345: 1667-75 McMurray JJV. Lancet 2003; 362: 767-71; 772- 76
Clase I Nivel A
TODOS FE < 40% CF II-IV NYHA
ARB
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RESPUESTA
27
IDR
IECA: inhibidor de la ECA BB: betabloqueante ARB: bloqueante receptor angiotensina ARM: antagonista receptor mineralcor?coide IDR: inhibidor directo renina
IECA BB
Krum H, et al. Eur J Heart Fail 2011; 13: 107-14 ESC Guidelines 2012. Eur Heart J 2012. doi:10.1093/eurheartj/ehs104
¿?
![Page 28: El médico clínico, la ecocardiografía y el paciente con insificiencia cardiaca](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022042715/55974d111a28abd9018b45ba/html5/thumbnails/28.jpg)
28
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OTRAS OPCIONES
29 F Edelmann, ESC Congress, Münich, 2012
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OTRAS OPCIONES
30
MME
Neprilysin
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PARAMOUNT
• Fase II, prospectivo, intervención, doble ciego, randomizado, multicéntrico, dos ramas paralelas.
• Clase funcional II-III, FEVI ≥ 45%, NT-proBNP > 400 pg/ml
• Comparación Valsartan 160 mg (n= 152) vs LCZ696 200 mg (n= 149) durante 36 semanas
• Objetivos:
– Primario: reducción NT-proBNP – Objetivo compuesto: FEVI, tamaño de AI, disnea, PA y Kansas
questionnaire
31 SD Solomon, et al. Lancet 2012. in press
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PARAMOUNT
32 SD Solomon, et al. Lancet 2012. in press
Objetivo primario
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PARAMOUNT
33 SD Solomon, et al. Lancet 2012. in press
Objetivos secundarios: disnea y compuesto
![Page 34: El médico clínico, la ecocardiografía y el paciente con insificiencia cardiaca](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022042715/55974d111a28abd9018b45ba/html5/thumbnails/34.jpg)
PARAMOUNT
34 SD Solomon, et al. Lancet 2012. in press
Cambios estructurales
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RECEPTOR (P)RR
35 MT Rademaker, et al. Circ Heart Fail 2012. 5: 645-52
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Un optimista ve una oportunidad en toda calamidad, un pesimista ve una calamidad en toda oportunidad.
Winston Churchill 36