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El Especialista en el campo de la Facturación Médica
Prof. Yesenia RiveraHBC 247
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Introducción
• La administración de información médica ha sufrido cambios significativos gracias a la Ley HIPPA A.
– De lo manual a lo electrónico
– De facturador médico a adminstrador de oficina médica
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Especialista en Facturación Médica
• Persona que asiste al profesional de salud en las
actividades de índole administrativa y clericales.
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Especialista en Facturación Médica
Administrativas– Cobro– Organización– Auditoría
• Monitoreo de facturas• Ajustes• Pagos depositados
Clericales• Recopilar información del
paciente• Manejo de expedientes• Recopilación de los datos
del médico y sus aseguradoras
El facturador médico se convierte en el responsable de todos los procesos a realizar para recibir la remuneración correcta
de los servicios de salud prestados.
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deberes principales1. Recopilar información– Paciente: nombre completo, dirección postal y
física, teléfonos, seguro social, lugar de trabajo, identificación con foto.
– Aseguradora: nombre del plan, nombre del asegurado principal, número de contrato, número de grupo, cubiertas, deducibles.
– Proveedor: nombre completo, número de licencia, número que asigna cada aseguradora, número de seguro social patronal y personal
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2. Recopilar firmas necesarias– Especialista– Paciente– Tutor, familiar, encargado
3. Preparar facturas– Transferirá datos al formulario
universal– Codificará diagnósticos y
procedimientos– Anexará documentos requeridos
por el plan.
DEBERES
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Nunca:• registre información que no se
encuentre en el expediente, información sospechosa ni diagnósticos no probados.
• envíe una factura si detecta que el diagnóstico no va a la par con el procedimiento.
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4. Auditar– Comparar los pagos recibidos
con las facturas sometidas.– Conservar evidencia de
ajustes, re-facturas.
DEBERES
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Otras Tareas• Coordinar y monitorear
citas a pacientes
• Coordinar admisiones y procedimientos
• Aplicar principios de contabilidad
• Manejar correspondencia
• Manejar cuentas por pagar
• Terminología médica
• Manejar renovación de seguros comerciales y profesionales requeridos por ley.
• Manejar beneficios del personal y expedientes personales
• Técnicas asépticas y practicas de calidad
• Vigilar cumplimiento de la Ley HIPPAA
• Documentar y manejar reportes médicos
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Reportes Médicos
• Existen diferentes reportes e informes de servicios médicos que el especialista debe presentar de manera general al Departamento de Salud. Por ejemplo:
– Patología—presentar hallazgos encontrados.
– Citología—presenta estudios analíticos de céluas de manera individual. • Estadísticas de cáncer y otras enfermedades
– Cirugía—procesos en la manipulación y acceso al interior del organismo: perforación o incisión
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• Tiempo atrás las aseguradoras tenían su propio formato y estilo para generar las reclamaciones.– Se enviaban una vez a la semana o varias veces al mes
a la aseguradora– Correo postal o mensajería– Hacían turno para ser procesadas– Se emitía el pago o se rechazaban– Sale vía correo el pago o denegación– Se repite el ciclo– Proveedor cobraba entre dos a tres meses luego de
brindar el servicio.
Facturación ManualElectrónica
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¿Qué es la facturación electrónica?
• Proceso de transmitir reclamaciones utilizando como medio de envío la tecnología del Internet.
• Es el proceso donde se generan los ingresos que reciben los proveedores de salud.
• Es parte vital en las finanzas de la organización.
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Facturación Electrónica
• Los programas de facturación son capaces de verificar que los códigos reportados sean correctos.
• El ‘clearinghouse’ valida nuevamente la reclamación.– Se revisan los códigos y cualquier regla establecida
por la aseguradora
LEY HIPPA A
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Facturación Electrónica
• El ‘clearinghouse’ envía las reclamaciones correctas a la aseguradora y devuelve las rechazadas al proveedor identificando el error.– Se corrige en el momento y se retransmite.
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Clearinghouse
• Entidad que actúa como intermediario entre el proveedor y las aseguradoras.– Procesa, maneja, valida y
administra las transacciones electrónicas.
• Permiten el monitoreo de las reclamaciones
• Facilitan:– Cotejo de elegibilidad– Reportes de confirmación de
envío– Recuperar información sobre
cualquier reclamación– Explicaciones de pago– Coordinación de beneficios– Informes sobre estado de las
reclamaciones– Pago de primas o co-aseguro
del plan médico– Certificación y autorización de
referidos
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Preparación de un Plan de Citas
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Preparación de un Plan de Citas
• Plan de citas– Medio por el cual se le reserva espacio y tiempo a
un paciente para que pueda recibir servicios médicos.
– Ayuda hacer uso adecuado del tiempo del médico.– Facilita organizar el uso del equipo y materiales– Promueve un servicio de calidad
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Plan de CitasAspectos a Considerar
Conocer el horario de la oficina
Plazo de tiempo requerido por servicio
Políticas, reglamentos, deberes y obligaciones del proveedor
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Plan de CitasTipos de Citas
• Planificadas—ser reserva un día y hora para atener al paciente
• Horas de oficina fija—se atiende por orden de llegada– Dificulta el flujo de pacientes– Se desconoce la razón de la visita– No hay control en el uso de equipo
• Onda planificadora—combinación de horas fijas y citas planificadas
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Plan de CitasTipos de Citas
• Doble reservación—se separa un turno u horario doble para el paciente
• Planificación computadorizada o electrónica—se ofrecen y se organizan las citas mediante programa de computadoras tomando en cuenta:
• Última visita• Tiempo disponible• Tiempo asignado para las visitas
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04/13/2023 Prof. Yesenia Rivera 21
Referencias
Maldonado Fernández, E. (2009) Nuevos procesos de facturación y cobros a planes médicos. Hato Rey: Publicaciones Puertorriqueñas.
Duprey, R. (2010) Facturación básica: planes médicos conceptos generales