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El cerebro social bipolarGuillermo Lahera FortezaFacultad de Medicina, Universidad de Alcalá. IRyCIS, CIBERSAM
Propuesta:1. Cognición social: concepto, dimensiones y evaluación 2. ¿Sólo en esquizofrenia?: CS en el trastorno bipolar3. El papel del estilo atribucional en la funcionalidad4. Entrenamiento en CS: ¿es posible?5. Futuro
ØTema emergente: 19.000 artículos (8.500 en últimos 5 años)ØInvestigación básica, modelos animales, estudios clínicos: potencial
translación del conceptoØUn nuevo campo de conocimiento: la neurociencia afectiva
Cognición social: concepto
• “operaciones mentales que subyacen a las interacciones sociales, incluyendo:– la percepción– la interpretación– la generación de respuestas a las intenciones, disposiciones y
conductas de los demás”
CS Funcionamiento social
Movie for Assessment of Social Cognition (MASC)
1. ¿Qué está sintiendo Sandra?
a. El corte de pelo no le queda bien
b. Está contenta por el cumplido
c. Le exaspera que Michael le entre tan fuerte
d. Se siente halagada pero de alguna manera le pilló por sorpresa
No ToM
Infra ToM
Exceso de ToM
Cognición social: 4 dimensiones
1. Procesamiento emocional: percepción, interpretación y manejo de las emociones
2. Teoría de la mente: capacidad para inferir los estadosmentales de los demás (creencias, disposiciones e intenciones)
3. Estilo atribucional: manera de explicar y dar sentido a lasinteracciones sociales
4. Percepción social: decodificación e interpretación de claves sociales (context, normas, roles, metas)
Procesamiento emocional
Alegría
Enfado
Miedo
CONTENTA SORPRENDIDA ASCO TRISTE
INQUISIDORA CULPABLE CONTENTA SEDUCTORA
1.
A. Sorprendida
B. Agradecida
C. Amable
D. Interesada
2.
A. Desesperada
B. Confusa
C. Amenazante
D. Enfadada
Evaluación de la Cognición Social:
ToM:ü Tareas de falsa creencia (Sally-Anne)ü Creencias de primer orden (Miguel cree que Ana
está enfadada)ü de segundo orden (Miguel piensa que Ana cree
que él está enfadado con ella)ü Tarea de Insinuación (Hinting Task)ü Metáfora, sarcasmo, ironía, comunicación
pragmática
Estilo Atribucional:ü Cuestionario de estilo atribucional interno-
personal-situacionalü Cuestionario de intenciones hostiles en
situaciones ambiguas
SUSTRATO CEREBRAL DE LA COGNICIÓN SOCIAL
ventromedial prefrontal cortex
amygdala
right somatosensory cortex
insula
Ø Todo es mucho más complejo (ver metanálisis de estudios de neuroimagen)Ø La CS es favorecida por otras funciones cerebrales:§ Emociones propias§ Detección de causalidad§ Salience (asignación de relevancia)§ Funciones ejecutivas
Papel regulador de la CS del sistema OXT-Vasopresina
CS Apego
Cognición social en la esquizofrenia:
(Savla et al., 2013; Bora et al., 2009; Kohler et al., 2010; Aakre 2009; Lavoie et al., 2013; Comparelli et al., 2013)
Dominio Tamaño del efecto (Hedge’s g )
Reconocimiento de emociones -0.89 Grande
ToM -0.96 Grande
Estilo Atribucional Controversia.Tendencia hacia externalización
asociada a paranoidismo
Conocimiento social - 0.56 Moderado
Cognición social y funcionalidad
“Mi compañeroestá enfadado”
Atribución:“Mi compañero estáenfadado conmigo”
Conducta:Enfadarse con mi
compañero
Escaneo visual
Escaneo restringido
Se fija en pocos rasgos saliente
Procesamientoemocional
Salto a las conclusiones
Déficits en Teoría de la Mente
Estilo Atribucional
Rigidez cogitiva
Necesidadde certeza
Alteraciones de la cognición social¿Sólo en esquizofrenia?
ü Déficit de Teoría de la Mente en pacientes eutímicos con TB versus controles.
ü Influenciado parcialmente por el deterioro atencional y ejecutivo
ü Independiente del desarrollo de síntomas psicóticos
Theory of Mind Advanced Test by Happé (1994)Lahera et al 2007
1. Cognición social en bipolares eutímicos
Ø Efecto pequeño pero significativo (Hedges' g 0.5) para Inteligencia Emocional, tarea de insinuación (Hinting Task), el test de los ojos (Eyes Test) y el reconocimiento del miedo, asco y sorpresa.
Ø Efecto medio (Hedges' g 0.58) para el test de meteduras de pata (Faux Pas Test)
Controversia
Malhi et al., 2008; Montag et al., 2008: reportan magnitudes grandes
Martino et al., 2011; Lee et al., 2013: reportan magnitudes pequeñas
Caletti et al., 2013; Purcell et al., 2013: no reportan diferenciasentre casos y controles
Metanálisis individual por tarea (Samamé et al, 2015):135 estudios: 19 criterios de selección (712 pacientes TB, 664 controles sanos)
2. CS a través de las 3 fases del trastorno bipolar
Reconocimiento emocional
Teoría de la Mente
Eutimia 9/12 no diferencias3/12 deterioroMetanálisis: pequeño pero significativo deterioro
11/13 deterioroTamaño del efecto moderado a grande
Manía 3/4 deterioro¿Déficit selectivo en el reconocimiento de miedo y asco?
2/2 deterioro
Depresión 3/5 deterioro¿sesgo congruente con el estado de ánimo?
3/3 deterioro
Samamé 2013
Déficit de ToM en el TB:• No asociado a:
– Duración de la enfermedad (Inoue et al., 2004; Bora et al.,2005; Wolf et al.,2010; Martino et al.,2011)
– Historia de síntomas psicóticos (Bora et al., 2005; Lahera et al.,2008; Martino et al.,2011)
– Número de episodios previos (Bora etal.,2005; Martino etal.,2011; Barreraetal., 2012)
Explicado, en parte, por el deficit neurocognitivo: SÍ: Olley et al. (2005), Bora et al. (2005), Lahera et al. (2008), and Martino et al. (2011).NO: Montag et al. (2010) and Wolf et al. (2010), Inoue et al. (2004) and Vaskinn et al. (2007)
Reconocimiento facial de emociones en ESQ/TB: ¿diferencias en severidad o selectividad para distintas emociones?
ESQUIZOFRENIA TRASTORNO BIPOLARTamaño del efecto GRANDE (−0.70 to −0.91 d)
Tamaño del efecto pequeño pero significativo Mayor heterogeneidad
Déficit amplio y homogéneo Muy influenciado por el estado de ánimo
ESPECTRO:DÉFICIT creciente: TB << T. Esquizoafectivo << EsquizofreniaEn ambos: dificultades para reconocer enfado y neutroEn ESQ: dificultad para reconocer tristeza y alegría
Enfado se confunde con MiedoNeutro se confunde con Tristeza (sesgo atribucional negativo)Familiares muestran un patron similar, en menor grado
Roca 2009; Goghari2013; Daros 2013
Comparación ESQ-TB¿Gradación ESQ > TB > control? (Báez 2013; Goghari 2013)
Criterios restrictivos de remisiónversusMuestras del mundo real
TB inestable:
Síntomasdepresivos SS
35%
Episodiodepresivo
24%Síntomas hipomaniacos SS
9%
Episodiohipomaniaco
16%
Episodiomaniaco
4%
Síntomasmixtos SS
5%
Episodiomixto7%
1 año después de la primera manía psicótica
90 % sin episodio (“estable”)
Sólo el 60 % consigue la remisión sintomática
Sólo el 30 % consigue la remisión funcional
En la vida real: síntomas residuales persistentes
• Los pacientes están sintomáticos 1/3 de un seguimiento de 72 semanas
• Tiempo con síntomas subsindrómicos > tiempoen episodio
• SS se asociaron a: – Mayor riesgo de recaída– Mayor deterioro functional– Peor calidad de vida– Peor rendimiento cognitivo
Depression Comorbidity Study; De Dios 2012;
38%
62%
Pacientes con TB
ATTRIBUTIONAL STYLE IN SCHIZOPHRENIA AND BIPOLAR DISORDER: A SOCIAL COGNITION COMPARATIVE STUDY
Lahera et al, 2015. Acta Psychiatrica Scand
• 46 pacientesambulatorios con TB
• 49 pacientesambulatorios con ESQ
• 50 controles sanos
• Estilo Atribucional (Ambiguous Intentions Hostility Questionnaire)
• Reconocimiento facial de emociones (FEIT, FEDT, ER-40)
• ToM (Hinting Task)
1. You walk past a bunch of teenagers at a mall and you hear them start to laugh.
A. Do you think the teenagers did this to you on purpose?
B. How angry would this make you feel?
BD
n=46
SZ
n=49
Control
n=50Sign.*
p =
BD
vs. SZ
BD
vs. Controles
SZ
vs. Controles
AIHQ Total 7.53 (1.49) 7.95 (1.61) 6.40 (1.40) .000* .184 .001** .000**
AIHQHB
Hostility1.21 (.34) 1.35 (.42) .93 (.25)
.000* .166 .000** .000**
AIHQ-IS
Intentionality1.81 (.43) 1.98 (.44) 1.55 (.37)
.000* .046 .004** .000**
AIHQ-BS
Blame1.63 (.48) 1.74 (.45) 1.48 (.44)
.026* .284 .161 .043
AIHAQ-AS
Angry1.72 (.45) 1.69 (.44) 1.44 (.38)
.002* .788 .004** .006**
AIHQ-AB
Agressivity1,23 (.33) 1,20 (.48) .99 (.28)
.025* .821 .001** .010**
Ø Pacientes bipolares inestables mostraron un sesgoatribucional hacia la hostilidad, el enfado y la agresividad, similar a la observada en la ESQ
ER-40 26.33 (5.79)26.27
(4.98)31.43 (3.68)
.000* .922 .000** .000**
FEIT 7.93 (3.78)7.51
(4.74)
12.65
(4.59)
.000* .862 .000** .000**
FEDT 23.85 (3.59) 23.92 (4.33) 26.41 (3.01) .000* .656 .000** .001**
HintingTask 17.14 (2.95) 14.85 (4.07) 18.31 (1.90) .004* .005** .030 .000**
Los pacientes con TB inestable también mostraron un déficit de reconocimiento emocionalEn cambio, los pacientes con ESQ mostraron peor ToM que aquellos con TBEl modelo de regresión identificó potenciales predictores de funcionamiento global en el TB:
AIAQ (Estilo Atribucional)HDRS (Síntomas depresivos)
BD
vs. SZ
BD
vs. Controles
SZ
vs. Controles
¿Implicaciones terapéuticas?
TB:• Influencia decisiva de los
SS en el déficit de CS• Puntuación HDSC +
atribuciones hostiles →→ Bajo funcionamiento global
ESQ:• Síntomas positivos: no
asociados a déficit de CS• Síntomas negativos y
generales: asociados a – ToM– Reconocimiento de emociones– Estilo atribucional
Cognición social y funcionamiento en el TB
• 2/3 de los pacientes bipolares muestran deterioro funcional
• Asociado a peor rendimiento cognitivo: función ejecutiva, atención, memoria verbal y visual
(Martino et al., 2008; Tabarés et al., 2008; Gilbert and Marwaha, 2013; Mackalaetal., 2014; Jansenet al.,2012)
¿Se puede modificar la CS de los pacientes bipolares?
37 pacientes ambulatorios con TB y TEA se aleatorizaron a:• TAU + SCIT (n=21)• TAU (n=16)
25
26
27
28
29
30
PRE POST
ER-40 Emotion Recognition
SCIT group TAU
7
8
9
10
11
12
PRE POST
FEIT Emotion Recognition
SCIT group TAU
17
17,5
18
18,5
19
PRE POST
ToM Hinting Task
SCIT group TAU
1,5
1,7
1,9
2,1
2,3
PRE POST
Attributional Style: Hostility
SCIT group TAU
SCIT en el trastorno bipolar: resultados
SCIT en el trastorno bipolar: resultados
• El grupo TAU + SCIT mostró:– Una reducción (modesta) en la subescala AIHQ de atribución de culpa– Una reducción (moderada) en la subescala AIHQ de hostilidad– Un aumento (modesto) en la tarea de ToM de insinuación (Hinting Task)– Un aumento (moderado) en la tarea de reconocimiento emocional (ER40)– Un aumento (grande) en otra tarea de reconocimiento emcional (FEDT-FEIT)
no mostró mejoría en funcionalidad
Pero…
PROBLEMAS
Generalización / Ecología
Durabilidad
Candidatos para cada programa
Aislar factores psicoterapéuticos comunes
Rol de la neurocognición
Propiedades psicométricas de los instrumentos
Moderadores: cronicidad, edad, sexo, PANSS, motivación…
ü Explorar el impacto del estado de ánimo propio sobre la percepción y la inferenciasocial
ü Estudios de seguimiento en CS: ¿estado o rasgo?ü Estudiar el sustrato neurobiológico de la CS y el apego en el TB: sistema OXT-
Vasopresinaü Analizar el efecto diferencial de los fármacos sobre la CSü Llevar a cabo ECA que midan la eficacia de los programas de CS en el TBü Analizar la relación entre CS y MC en el TB
IDEAS, SUGERENCIAS, PROPUESTAS…
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