Download - Ejemplo de Historia Clinica de Ortopedia
UNIVERSIDAD JUAREZ AUTONOMA DE TABASCODIVISION ACADEMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESPECIALIDAD EN ODONTOLOGIA PEDIATRICA
HISTORIA CLINICA DE
ORTOPEDIA DENTOFACIAL
1
DATOS GENERALES
EXPEDIENTE: 262
Fecha: _____________________
Nombre del paciente: _____________________________________________________
Sobrenombre: ___________________ Edad: ____ Nació el día: __________________
Nombre de la escuela: _________________________ Grado: ____________
Madre: ____________________________ Ocupación: _________________________
Padre: ____________________________ Ocupación: _________________________
Domicilio: ____________________________________ Tel: ____________________
Pasatiempo o personaje favorito del niño: _____________________________________
______________________________________________________________________
Motivo de la consulta: ____________________________________________________
______________________________________________________________________
FORMA DE CONSENTIMIENTO
Como su hijo(a) es menor de edad, es necesario que un permiso por escrito sea otorgado por los padres o tutores para que se le pueda brindar el servicio de Ortodoncia. Además autoriza el uso de procedimientos que el Dr. (a) crea necesario para su tratamiento. Así tambien pasan a ser parte de la UJAT: radiografías, fotografías, modelos de estudios y expediente, y pueden ser empleados con fines de enseñanza y publicación de acuerdo a los lineamientos de esta Universidad.Tambien entiendo que mi hijo (a) debe estar disponible con puntualidad y cumplir con las citas asignadas (de faltar 3 meses consecutivos acepto ser dada de baja).
______________________________ ________________Nombre y firma del padre o tutor(a) Parentesco
AGOSTO 2010
DANIEL LOPEZ MARIN
02 AGO 20027 a DANIEL
ALCIDE FLOTA OROPEZA 2º
HOGARLIDIA MARIN SANCHEZ
INGENIEROHECTOR F. LOPEZ CAÑAS
9932104708TOMAS GARIDO S/N MACULTEPEC
VER TELE CARICATURAS
TIENE AMONTONADO LOS DIENTES DE ABAJO Y NO LE HAN SALIDO DOS DE ARRIBA
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ESTADO DE SALUD GENERAL
Estado actual de salud: (por aparatos y sistemas)S.D.P._____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Fecha de última visita al pediatra y ¿por que motivo?_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Cirugías pendientes? ____________________________________________
Historia respiratoria.S.D.P
Normal ____ Rinitis ____ Asma ____ Adenitis ____ Alergias ____ Amigdalitis ____
¿A que edad fue detectado? ______
¿Donde recibe tratamiento?
¿Actualmente está en tratamiento? SI DE CONJUNTIVITIS
EXAMEN FACIAL
Perfil: _____________________ De frente: ___________________________
Musculatura peri bucal
Flácida: ____________ Normal: __________ Tensa: ______________
Tonicidad del músculo Mentoniano:
Hipertónico: ____________________ Hipotónico: ____________________
ACTUALMENTE PRESENTA INFECCIONES RECURRENTES OFTALMICAS
HACE 15 DIAS PARA VALORACION OFATALMICA
NINGUNA
SIMETRICOCONVEXO
X
X
3
EXAMEN BUCAL
Musculatura
Músculos periorales: Hipotónicos_____________ Hipertónicos ____________
Masticación
Adecuada ____ Débil ____ Fuerte ____ Unilateral ____ Bilateral _____
X
X
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IDENTIFICACION OCLUSAL
Oclusión de molares: Der. _____________ Izq. _______________
Sobre mordida vertical:___________________ Mordida abierta: ___________
Sobre mordida horizontal: _________________________
Dientes ausentes: ____________________ Anomalías dentales: ___________
Perdida Prematura: __________________ Retención Prolongada: __________
Erupción tardía: ___________________________
Mordida cruzada: Anterior: _________________ Posterior: _______________
Uni o Bilateral: _______________
Hábitos orales perniciosos: lengua_______ labios______ dedos________
Otros:
Sellado labial: ____________________________________________________
Línea media: centrada_____ desviada______ der._____ izq.____ sup. _____
Inf. _____
Higiene bucal: ________________ Estado periodontal: __________________
I I
SI-3 MM
6 MM
NO NO
52,62
12,22
NO SI
BILATERAL
SI SI
FORZADO
X
BUENOBUENA
6
ANALISIS PANORAMICO
Presencia de terceros molares: GERMENES DENTARIOS 18, 28, 38, 48
A) Impactados:
B) Incluidos: 12,22 SUPERNUMERARIO ENTRE 11 Y 12
Retenidos: 13,23 C) Erupcionados: 16, 55, 54, 53, 11, 21, 63, 64, 65, 26, 36,75,74,73,32,31,41,42,83,84,85,46
D) En cripta: 17,15,14,13,12,SN,22,23,24,25,27, 37, 35, 34, 33, 43, 44, 45, 47
Raíces:Completa: 36, 46, 31, 32, 41, 422/3: 16, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 261/3: 17,14,15,24,24,27,34,35,33,43,44,45,
Ápice abierto: todos los órganos erupcionados y en cripta.Ápice cerrado Anomalías de forma: s.d.pPatologías: Quistes____ Granulomas_____ Fracturas______ Otros ________
TX endodoncia: no
Inclinación: no
:
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ANALISIS DE MODELOS
TIPO DE DENTICION: Temporal____ Mixta____ Permanente____
Tipo de arcada: triangular cuadrada ovoides
Dentición temporal : abierta cerrada
Espacios de desarrollo: superior inferior
OCLUSION DE MOLARES: Der. _____ Izq. _____
1.- Escalón mesial2.- Escalón distal3.- Escalón mesial
X
4 4 4.- Clase I5.- Clase II6.- Clase III7.- Cúspide a cúspide8.- Es invalorableI
8
X
11
1 1
no
INF= Lado izquierdo: Lado derecho:E.D –E.R= SUP= Lado izquierdo: Lado derecho: 25 mm -0.9 = 24.1 – 22-8= 1.3 mm
57 MM
52 MM
50 MM
CONCAVA
CONVEXARECTO
Suma de incisivos superiores = Medida de premolar a premolar =Medida de molar a molar= Suma de incisivos inferiores= Medida de premolar a premolar= Medida de molar a molar=
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ANALISIS CEFALOMETRICO RICKETS
Angulos y planos Norma Valorpaciente
Interpretación
1.-Eje facial 90º +-3 82º DOLICOFACIAL2.-Profundidad facial
87º +-3 83º RETROGNACIA MANDIBULAR
3.-Plano mandibular
26º +-4 35º MORDIDA ABIERTA
4.-Altura facial I. 47º +-4 52º DIVERGENCIA / MAXILARES
5.-Arco mandibular 26 +-4 29º S.D.P6.-Altura facial total
60º +-3 65º MORDIDA ABIERTA
7.-Convexidad facial
2mm +-2 11 MM CLASE II ESQUELETAL
8.-Incisivo I- Plano dentario
1mm +-2 +7 MM PROTRUSION DEL INC.INF
9.-Inc. Del incisivo inf.
22º +-4 30º PROINCLINACION INC.INF
10.-Posición del 1er molar
Edad+3 +-3 11 MM S.D.P
11.-Longitud del labio inferior
-2mm 7 MM PROQUELIA
12.-Profundidad maxilar
90º +-3 94º PROTUSION MAXILAR
13.-Angulo interincisivo
130º +-10 103º MORDIDA ABIERTA
14.-IMPA 90º 104º PROINCLINACION DENTAL
ANALISIS CEFALOMETRICO MC. NAMARA
10
ANGULO NASOLABIAL NORMA 90º -110º 120º AUMENTADO
NASION PERPENDICUAR NORMA 0MM +- 2MM +4 PROTRUS. MAX
LONGITUD EFECTIVAEJE MAXILAR
NORMA 80-85 MM 88 MM
LONGITUD EFECTIVA MANDIBULA NORMA 105-108 MM 119 MM
RELASION DE INCISIVO SUP. C/MAXILAR
NORMA 4-5 MM 7 MM PROTRUSION DINCISIVO SUPERIOR
RELASION DEL INCISIVO INF. C/MANDIBULA
NORMA -2 a -3 MM 5 MM PROTUSION DEINCISIVO INFERIOR
RELASION DE LA MAND. C/BASE CRANEAL
NORMA -8 a -6 MM -14 MM RETROGNAT.MANDIBULAR
DIFERENCIA GLOBAL NORMA 20- 23 MM 31 MM DIVERGENCIAENTRE MAXILARES
ALTURA FACIAL INFERIOR NORMA 60-62 MM 73 MMMORDIDA ABIERTA
DIAGNOSTICO
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DIAGNOSTICO CEFALOMETRICO: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
DIAGNOSTICO DE RADIOGRADIA PANORAMICA: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
DIAGNOSTICO DE MODELOS: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PLAN DE TRATAMIENTO: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PACIENTE DOLICOFACIAL; CLASE II ESQUELETAL,CON RETROGANTISMO MANDIBULAR, PROTRUSION MAXILAR, MORDIDA ABIERTA ACOMPAÑADA DE PROTRUSION Y PROCLINACION DE INCISIVOS Y PROQUELIA.
DIENTE SUPERNUMERARIO ENTRE ORGANO DENTAL 11 Y 12, DIENTES INCLUIDOS 12,22, DIENTES RETENIDOS 13,23.
TRANSVERSA Y SAGITALMENTE ARCADAS CON FALTA DE ESPACIO, PALADAR PROFUNDO, APIÑAMIANTO DENTAL ANTERIOR INFERIOR.
1. IC A MAXILOFACIAL PARA Cx DE DSN2. AMPLIAR TRANSVERSA DE ARCADAS3. AMPLIAR SAGITAL DE ARCADAS4. CORREGIR LA MORDIDA ABIERTA
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UNIVERSIDAD JUAREZ AUTONOMA DE TABASCO DIVISION ACADEMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD, ESPECIALIDAD ODONTOLOGIA PEDIATRICA
DIAGNOSTICO ORTOPEDICO FUNCIONAL
DANIEL LOPEZ MARIN 7 AÑOS
DIAGNOSTICO CEFALOMETRICO:PACIENTE DOLICOFACIAL; CLASE II ESQUELETAL, CON RETROGANTISMO MANDIBULAR, PROTRUSION MAXILAR, MORDIDA ABIERTA, PROQUELIA, PROTRUSION Y PROCLINACION DE INCISIVOS.
DIAGNOSTICO DE RADIOGRADIA PANORAMICA:
DIAGNOSTICO DE MODELOS:
PLAN DE TRATAMIENTO:
ATENTAMENTE Vo.Bo.
C.D CLAUDIA MUÑOZ MARTINEZ C.D.O . MARCO ANTONIO RUEDARESIDENTE ODONTOPEDIATRIA TITULAR ORTOPEDIA FUNCIONAL
RUTA CRÍTICA
DIENTE SUPERNUMERARIO ENTRE ORGANO DENTAL 11 Y 12, DIENTES INCLUIDOS 12,22, DIENTES RETENIDOS 13,23.
TRANSVERSA Y SAGITALMENTE ARCADAS CON FALTA DE ESPACIO, PALADAR PROFUNDO, APIÑAMIANTO DENTAL ANTERIOR INFERIOR.
5. IC A MAXILOFACIAL PARA Cx DE DSN6. AMPLIAR TRANSVERSA DE ARCADAS7. AMPLIAR SAGITAL DE ARCADAS8. CORREGIR LA MORDIDA ABIERTA
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AUMENTAR LA TRANSVERSA
SN6 6 MESES
AVANCE MANDIBULAR
SN6 6 MESES
CERRAR LA MORDIDA ABIERTA
SN6 6 MESES
Observaciones o comentarios: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Etapa de retención:
Al lograrse los objetivos señalados, el paciente pasara a la etapa de retención utilizando un aparato (uso nocturno) con visitas periódicas (cada 4 o 6 meses)Hasta terminar el recambio dentario en esta etapa solo se pagara el o los cambios de aparato y las consultas, no pagara mensualidad.
Terminado el recambio dentario se valorara la necesidad de la segunda fase (ortodoncia).
FOTOS EXTRAORALES
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FOTOS INTRAORALES
MESOFACIAL
QUINTOS SIMETRICOS
SELLADO LABIAL FORZADO
HIPERTONICIDAD MUSCULAR
MUSC. MENTON ISOMETRICO
TERCIOS ASIMETRICOS
TERCIO FRONTAL: 50 mm
TERCIO RESPIRATORIO: 52 mm
TERCIO DIGESTIVO: 57 mm
PERFIL CONVEXO
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FOTO DE COLOCACION DE APARATOLOGIA EN PACIENTE
LINEA MEDIA CENTRADA
OVER JET: 6 MM
OVER BITE: -3 mm
APIÑAMIENTO DENTAL
CLASE I MOLAR DERECHA
CLASE I CANINA DERECHA
CLASE I MOLAR IZQUIERDA
CLASE I CANINA IZQUIERDA
ARCADA INFERIOR CUADRADA
APIÑAMEINTO DENTAL INFERIOR
ARCADA SUPERIOR OVOIDE
PALADAR COLAPSADO
ERUPCION TARDIA:12, 22
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FECHA TRATAMIENTO DOCTOR
28 OCT 2010HISTORIA CLINICA
FOTOS INTRAORALESFOTOS EXTRAORALESMODELOS DE ESTUDIO
03 SEP 2010 SE RECIBEN RADIOGRAFIASSE RALIZA CEFALOMETRIA
10 SEP 2010 SE ESTABLECE DIAGNOSTICO, SE OFRECE PLAN DE
TRATAMIENTO
17 SEP 2010 MODELOS DE TRABAJO, ELABOTRACION DE
APARATOLOGIA
23 SEP 2010 COLOCACION DE APARATOLOGIA, SE DEJA EN
PERIODO DE RETENCION
08 OCT 2010 SE INICIAN ACTIVACIONES
02 DIC 2010 SE DEJA ALTA TEMPORAL CON UNA ACTIVACION POR
SEMANA
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