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Servicio de Cardiología Policlínica Gipuzkoa San Sebastián
Eduardo Alegría Ezquerra
Manejo de las dislipidemias: últimos consensos
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Directrices ESC/EAS 2011 sobre
tratamiento de las dislipidemias
Eur Heart J 2011:32:1769-1818
Consenso EAS 2011 sobre lipoproteínas
ricas en TG y c-HDL
Eur Heart J 2011:32:1345-61
Manejo de las dislipidemias: últimos consensos
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Dislipidemias y riesgo CV global
Parámetros lipídicos (utilidad predictiva
y dianas terapéuticas)
Planteamiento general de la terapia
Terapias no farmacológicas
Fármacos hipolipemiantes
Indicaciones en diferentes situaciones
clínicas
Manejo de las dislipidemias: últimos consensos
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Dislipidemias y riesgo CV global
Parámetros lipídicos (utilidad predictiva
y dianas terapéuticas)
Planteamiento general de la terapia
Terapias no farmacológicas
Fármacos hipolipemiantes
Indicaciones en diferentes situaciones
clínicas
Manejo de las dislipidemias: últimos consensos
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Dislipidemias y riesgo global Tablas SCORE con inclusión del c-HDL
No fumadora Fumadora Edad
No fumador Fumador Edad
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Riesgo CV global
Riesgo muy alto
•Enfermedad cardiovascular documentada (clínica o imagen)
•Diabetes de tipo 2
•Diabetes de tipo 1 con lesión orgánica
•IRC (FGe < 60 ml/min/1,73 m2)
•Riesgo calculado SCORE > 10%
Riesgo alto
•Un FR francamente patológico
•Riesgo calculado SCORE entre 5% y 10%
Riesgo moderado
•Riesgo calculado SCORE entre 1% y 5% (refinar con otros)
Riesgo bajo
•Riesgo calculado SCORE < 1%
Directrices ESC/EAS, 2011
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♀
Edad alcanzada Incid
encia
aju
stada a
cum
ula
da
Lloyd-Jones et al, 2006
♂
Óptimo No óptimo Elevado FR mayor
CT <180 180-199 200-239 >240
PA <120 120-139 140-159 >160
/<80 /80-89 /90-99 />100
Tabaco No No No Sí
DM No No No Sí
>2 mayores 1 mayor >1 elevado >1 no óptimo Todos óptimos
Riesgo CV a largo plazo
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Riesgo CV a largo plazo Directrices ESC/EAS, 2011
No fumador Fumador
Colesterol (mmol/l) (x 38,9 para mg/dl)
Pre
sión a
rteri
al
sist
ólica (
mm
Hg)
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Copenhagen City Study, 2008
Lp(a) como FRCV
Recomendaciones EAS, 2010
•Se recomienda analizar la Lp(a) en toda persona de
riesgo moderado o alto (en especial si tiene
antecedentes familiares)
•Cifra objetivo: < 50 mg/dl
Riesgo de IAM en la población general
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1
2
3
4
5
No SM
SM
1
2
3
4
5
NormoTA
PreHTA
HTA
1
2
3
4
5
Normoglucemia
Disglucosis
Diabetes
Registro MESYAS, 2009
Cociente TG / HDL
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Dislipidemias y riesgo CV global
Parámetros lipídicos (utilidad predictiva
y dianas terapéuticas)
Planteamiento general de la terapia
Terapias no farmacológicas
Fármacos hipolipemiantes
Indicaciones en diferentes situaciones
clínicas
Manejo de las dislipidemias: últimos consensos
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Parámetros lipídicos
Colesterol total SCORE --- Si c-LDL nd
Colesterol-LDL Principal Principal Principal
Colesterol no-HDL Alternativo --- Secundario
Colesterol HDL Indicado --- No
Triglicéridos Indicado --- Casos
Apolipoproteína B Alternativo --- Secundario
Lipoproteína(a) Casos --- ---
Estimación Detección Diana riesgo sistemática terapéutica
Directrices ESC/EAS, 2011
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Colesterol-LDL < 70 mg/dl < 100 mg/dl < 115 mg/dl
o ↓ > 50%
Apolipoproteína B < 80 mg/dl < 100 mg/dl ---
Colesterol no-HDL < 100 mg/dl < 130 mg/dl < 160 mg/dl
Triglicéridos No objetivos concretos (150 mg/dl?)
Colesterol-HDL No objetivos concretos (40/45 mg/dl?)
Lipoproteína(a) < 50 mg/dl --- ---
Riesgo Riesgo Riesgo muy alto alto moderado
Dianas terapéuticas lipídicas Directrices ESC/EAS, 2011
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Dislipidemias y riesgo CV global
Parámetros lipídicos (utilidad predictiva
y dianas terapéuticas)
Planteamiento general de la terapia
Terapias no farmacológicas
Fármacos hipolipemiantes
Indicaciones en diferentes situaciones
clínicas
Manejo de las dislipidemias: últimos consensos
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Riesgo
CV total
(SCORE)
c-LDL
< 70 mg/dl
c-LDL
70-100 mg/dl
c-LDL
100-155 mg/dl
c-LDL
155-190 mg/dl
c-LDL
> 190 mg/dl
< 1% No se precisa
terapia
específica
No se precisa
terapia
específica
Cambios EV
Cambios EV
Cambios EV
(fármacos si
no se controla)
1-5%
Cambios EV
Cambios EV
Cambios EV
(fármacos si
no se controla)
Cambios EV
(fármacos si
no se controla)
Cambios EV
(fármacos si
no se controla)
5-10% Cambios EV,
considerar
fármacos
Cambios EV,
considerar
fármacos
Cambios EV y
fármacos
Cambios EV y
fármacos
Cambios EV y
fármacos
> 10% Cambios EV,
considerar
fármacos
Cambios EV y
fármacos
Cambios EV y
fármacos
Cambios EV y
fármacos
Cambios EV y
fármacos
Dislipidemias: tratamiento Directrices ESC/EAS, 2011
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Dislipidemias y riesgo CV global
Parámetros lipídicos (utilidad predictiva
y dianas terapéuticas)
Planteamiento general de la terapia
Terapias no farmacológicas
Fármacos hipolipemiantes
Indicaciones en diferentes situaciones
clínicas
Manejo de las dislipidemias: últimos consensos
![Page 17: Eduardo Alegría Ezquerra - Sociedad Española de ...secardiologia.es/.../manejo-tratamiento-dislipidemias-consensos.pdf · Dislipidemias y riesgo CV global Parámetros lipídicos](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022022619/5bac567a09d3f2c06d8d1da7/html5/thumbnails/17.jpg)
Intervenciones que reducen el c-LDL
Reducción de las grasas saturadas en la dieta +++
Reducción de las grasas trans en la dieta +++
Alimentos enriquecidos con fitosteroles +++
Aumento del consumo de fibra ++
Reducción del colesterol en la dieta ++
Reducción del sobrepeso +
Alimentos que contienen proteínas de la soja +
Aumento de la actividad física habitual +
Suplementos de arroz rojo fermentado +
Dislipidemias: estilo de vida Directrices ESC/EAS, 2011
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Reducción de las grasas trans en la dieta +++
Aumento de la actividad física habitual +++
Reducción del sobrepeso ++
Reducción de los carbohidratos en la dieta
y sustitución por grasas insaturadas ++
Consumo de alcohol moderado ++
Alimentos con carbohidratos con bajo índice
glucémico y alto contenido en fibra +
Abandono del tabaquismo +
Reducción de los mono- y disacáridos
en la dieta +
Intervenciones que elevan el c-HDL
Dislipidemias: estilo de vida Directrices ESC/EAS, 2011
![Page 19: Eduardo Alegría Ezquerra - Sociedad Española de ...secardiologia.es/.../manejo-tratamiento-dislipidemias-consensos.pdf · Dislipidemias y riesgo CV global Parámetros lipídicos](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022022619/5bac567a09d3f2c06d8d1da7/html5/thumbnails/19.jpg)
Reducción del sobrepeso +++
Reducción del consumo de alcohol +++
Reducción de los mono- y disacáridos
en la dieta +++
Aumento de la actividad física habitual ++
Reducción de la ingesta total de carbohidratos ++
Suplementos con grasas poliinsaturadas n-3 ++
Sustitución de las grasas saturadas por
mono- o poliinsaturadas +
Intervenciones que reducen los triglicéridos
Dislipidemias: estilo de vida Directrices ESC/EAS, 2011
![Page 20: Eduardo Alegría Ezquerra - Sociedad Española de ...secardiologia.es/.../manejo-tratamiento-dislipidemias-consensos.pdf · Dislipidemias y riesgo CV global Parámetros lipídicos](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022022619/5bac567a09d3f2c06d8d1da7/html5/thumbnails/20.jpg)
Dislipidemias y riesgo CV global
Parámetros lipídicos (utilidad predictiva
y dianas terapéuticas)
Planteamiento general de la terapia
Terapias no farmacológicas
Fármacos hipolipemiantes
Indicaciones en diferentes situaciones
clínicas
Manejo de las dislipidemias: últimos consensos
![Page 21: Eduardo Alegría Ezquerra - Sociedad Española de ...secardiologia.es/.../manejo-tratamiento-dislipidemias-consensos.pdf · Dislipidemias y riesgo CV global Parámetros lipídicos](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022022619/5bac567a09d3f2c06d8d1da7/html5/thumbnails/21.jpg)
Estatinas
Mecanismo de acción •Inhibición competitiva HMG-CoA reductasa
Indicación principal •↓LDL-c (primordial) •Efecto de clase; diferencias en % ↓LDL-c
Metanálisis: por cada 40 mg/dl de ↓LDL-c: •↓10% mortalidad; ↓20% mortalidad por CI •↓23% complicaciones coronarias graves •↓17% ictus
Efectos adversos •Hepáticos (0,5-2%): suspender si ALT x 3 lsn •Musculares (miopatía: 1/1000; mialgia: 5-10%); suspender si CK x 5 lsn •Interacciones
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Lanosterol
Isoprenoides
Acetil CoA
HMG CoA
Mevalonato
Isopentil pirofosfato
Geranil pirofosfato
Farnesil pirofosfato
Escualeno
Colesterol
Estatina
HMG-CoA reductasa
Colesterol
Proteasa
expresión receptor LDL
Gen LDL-R
SRE SREBP
1 2
3
Estatinas: mecanismos de acción
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Quelantes de ácidos biliares
Mecanismo de acción •Interferencia absorción intestinal de colesterol
Indicación principal •↓LDL-c (complementaria)
Efectos adversos •Digestivos: pirosis, náuseas, meteorismo, estreñimiento •↑triglicéridos •Interacciones
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Ezetimiba
Mecanismo de acción
•Inhibición absorción intestinal de colesterol
Indicación principal
•↓LDL-c (complementario)
Efectos adversos
•Digestivos (dolor, diarrea, flatulencia)
![Page 25: Eduardo Alegría Ezquerra - Sociedad Española de ...secardiologia.es/.../manejo-tratamiento-dislipidemias-consensos.pdf · Dislipidemias y riesgo CV global Parámetros lipídicos](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022022619/5bac567a09d3f2c06d8d1da7/html5/thumbnails/25.jpg)
Fibratos
Mecanismo de acción •Activación PPAR-
Indicación principal •↓triglicéridos, ↑HDL-c
Efectos adversos •Digestivos: pirosis, náuseas •Toxicidad hepática y muscular •Litiasis biliar
![Page 26: Eduardo Alegría Ezquerra - Sociedad Española de ...secardiologia.es/.../manejo-tratamiento-dislipidemias-consensos.pdf · Dislipidemias y riesgo CV global Parámetros lipídicos](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022022619/5bac567a09d3f2c06d8d1da7/html5/thumbnails/26.jpg)
Ácido nicotínico
Mecanismo de acción
•Inhibición lipólisis
Indicación principal
•↑HDL-c,↓triglicéridos, ↓LDL-c
•↑Lp(a)
Efectos adversos
•Vasodilatación brusca, pirosis
•Hiperglucemia e hiperuricemia
•Raramente hepatopatía
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Ácidos grasos -3
Mecanismo de acción •Activación PPAR- •Inhibición SREBP
Indicación principal
•↓triglicéridos (complementario)
Efectos adversos
•Digestivos (dispepsia, náusea)
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↓LDL-c (%)
↑HDL-c (%)
↓TG (%)
Cam
bio
desd
e b
asa
l(%
)
Estatinas
Niacina
Fibratos
-10
-20
-30
-40
-50
+20
+10
0
20
50
30
15 15
55
25 20
+30
18
5 5 7
20
50
5
35
20 10
Hipolipemiantes: efectos
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Estatina
Intolerada
Resina
Niacina
Ezetimiba
Dosis/tipo o/+resina +niacina +ezetimiba
Dosis/tipo
+ezetimiba
+resina
LDL-c
Terapia hipolipemiante
Dosis/tipo
+niacina
+fibrato?
noHDL x Obj. LDL-c x
Inaplicable Insuficiente
Para disminuir el LDL-c
(hasta la dosis máxima recomendable o tolerada)
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5
15
25
35
45
55
65
10
20
20 40
80
40
80 20 40
10
20
10 20
40
10
20
40 80
40
10
5
0
Estatina (mg/día)
1
2 4
80
Estatinas: eficacia según la dosis
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c-LDL:tratamiento para objetivos
LDL-c inicial % reducción necesario para alcanzar LDL-c de
(mg/dl) ~70 mg/dl ~100 mg/dl ~115 mg/dl
> 240 > 70 > 60 > 55
200-240 65-70 50-60 40-55
170-200 60-65 40-50 30-45
150-170 55-60 35-40 25-30
130-150 45-55 25-35 10-25
110-130 35-45 10-25 < 10
90-110 22-35 < 10 --
70-90 < 22 -- --
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Intensificar estilo de vida Buscar causas secundarias
Comprobar cumplimentación
•Paciente de alto riesgo •LDL-c en rango •TG > 150 mg/dl y/o •HDL-c < 40 mg/dl
Para ↑ HDL-c y ↓ TG Chapman et al; EAS Consensus Panel, 2011
Niacina o fibrato
Intensificar ↓LDL-c
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Dislipidemias y riesgo CV global
Parámetros lipídicos (utilidad predictiva
y dianas terapéuticas)
Planteamiento general de la terapia
Terapias no farmacológicas
Fármacos hipolipemiantes
Indicaciones en diferentes situaciones
clínicas
Manejo de las dislipidemias: últimos consensos
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Pacientes con ECV •Mismas indicaciones que en más jóvenes
Pacientes sin ECV
•Considerar si > 1 FR aparte la edad
Precaución
•Numerosas patologías y terapias asociadas
que pueden influir sobre la
farmacocinética: comenzar a dosis bajas
Dislipidemias: ancianos
Directrices ESC/EAS, 2011
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Tipo DM Objetivo 1º Objetivos 2ºs
Dislipidemias: diabetes y SM
Directrices ESC/EAS, 2011
DM tipo 1 con ↓LDL-c > 30% -- nefropatía respecto del valor inicial con estatina sola o combinada DM tipo 2 con LDL-c < 70 mg/dl No HDL-c < 100 mg/dl nefropatía o ECV, o apo B < 80 mg/dl > 40 años y > 1 FRCV o marcadores LOD Resto DM tipo 2 LDL-c < 100 mg/dl No HDL-c < 130 mg/dl y SM apo B < 100 mg/dl
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•En las directrices ESC/ESH de 2011 se otorga al
HDL-c la relevancia que su influencia
epidemiológica merece (a efectos de cálculo del
riesgo)
•En cambio, se desestima designarlo como diana
de tratamiento preventivo y se elude delimitar
cifras de control óptimas
•La razón aducida es la carencia de datos que
hayan demostrado efecto pronóstico favorable con
las terapias para elevarlo disponibles
•Ilusionadas perspectivas acerca de los nuevos
inhibidores CETP
Manejo de las dislipidemias: conclusiones