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ECGs: ECGs: reconocimientoreconocimientodel del ritmosritmos y y
anormalidadesanormalidadesKenneth V. Iserson, M.D., MBA, FACEP
Profesor de Medicina de EmergenciaUniversidad de Arizona
Tucson, Arizona, EE.UU.
Alberto José Machado, M.D.Jefe del Centro de Emergencias
Hospital AlemánBuenos Aires, Argentina
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ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA
Escala en la tira de papel de ECG:
Eje horizontal:- 1 pequeño cuadradito = 1 mm = 0,04 segundos- 1 cuadrado grande = 5 mm = 0,20 segundosEje vertical:- 1 pequeño cuadradito = 1 mm = 0,1 mV- 1 cuadrado grande = 5 mm = 0,5 mV
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TiempoTiempo
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A tener en cuenta al leerloRitmo:
¿Tiene o no ritmo?¿És sinusal?¿És regular?
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A tener en cuenta al leerlo
Frecuencia: < 60/min = bradicardia
> 100/min = taquicardia
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A tener en cuenta al leerloPQRSTU cada onda y segmento. Complejos
anchos o angostos.
Intervalos:PR < 0,20 segQRS < 0,12 segQTc < 0,43 seg,
ó 1/2 RR
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A tener en cuenta al leerloEje eléctrico
DI 0ºDII +60ºaVF +90ºDIII +120ºaVL – 30ºaVR – 150º
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A tener en cuenta al leerloIdentificar:
IsquemiaHipertrofiasBloqueos
Solicitar ECG previos para comparar
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ECG Parámetros habitualmentefisiológicos:
PR: entre 0,12-0,20 segQRS: menor de 0,12 segQTc: menor de 0,43 seg
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ECG Parámetros habitualmente fisiológicosOnda P:· < 0,10 seg, Siempre (+): I, II, V5, V6.· Siempre (-): aVR.· II < 0,2 mV Redondeada o ligeramente puntiaguda· Bifásica o (-): III, aVL
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ECG Parámetros habitualmentefisiológicos:
QRS:Onda Q: Ancho < 0,04 segOnda R:· Máximo 2,5 mV en derivaciones precordiales y 1,5 mV en
derivaciones de los miembros.· Mínimo 0,5 mV en derivaciones de los miembros.
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ECG Parámetros habitualmentefisiológicos
Segmento ST:· Isoeléctrico· Desnivelado (Supra o Infra) <1 mV o >1 mV (si
incluye al punto J)Siempre valorar con especial
cuidado los trastornosdel ST, ya que el primer diagnóstico diferencial es la isquemia.
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ECG Parámetros habitualmentefisiológicos
Onda T· (+): I, II, V3 a V6.· (-): aVR.· (-): III, aVF, si eje a la izquierda.
· (-): aVL, si eje a la derecha.· (-): V1.· (+/-): III, aVF, V1.
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ECG Parámetros habitualmentefisiológicos
QT:QTc = [100 – FC/5] + 30 (+/- 2).QTc en FC > 100 = QT / raíz cuadrada del RR.
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Eje eléctrico:
NormalNormal: Positivo en DI, Positivo en aVF.
A la A la IzquierdaIzquierda: Positivo en DI, Negativo en aVF.
A la A la DerechaDerecha: Negativo en DI, Positivo en aVF.
OpuestoOpuesto: Negativo en DI, Negativo en aVF.
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Las Las ArritmiasArritmias
.
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Ritmos: RITMO SINUSAL
• P (+) II y (-) aVR• PR constante (entre 0,12 a 0,20 seg)• FC entre 60 - 100 latidos por minuto• Intervalo PP y RR constante• Morfología de P constante en cada
derivación.
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Ritmos: BRADICARDIA SINUSAL
• FC < 60• Ritmo regular• P normales
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Ritmos: TAQUICARDIA SINUSAL
• FC > 100• Ritmo regular• P normales
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Ritmos: RITMO AURICULAR BAJO
• PR corto• P (-) II, III, aVF
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Ritmos: RITMO AURICULAR BAJO
• PR corto• P (-) II, III, aVF
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Ritmos: RITMO AURICULAR CAÓTICO (RAC)
• 3 o más P de distinta morfología en la misma derivación
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Ritmos: RITMO UNIONAL ACELERADO
• FC 60 a 100+• Regular• QRS angostos • P retrógradas
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TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES (TSV) DE QRS ANGOSTO
• FC > 100• P difíciles de ver, indistinguibles, con PR• corto, escondidas en el QRS, o retrógradas – atrás
del QRS –• QRS estrecho; nacen en aurícula o en la unión AV
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Ritmos: Taquicardias Auriculares
• Taquicardia sinusal inapropiada
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Ritmos: Taquicardias Auriculares
• Taquicardia por reentrada nodal sinusal:
• P de morfología idéntica a la sinusal (RP>50% del RR)
• PR según la FC
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Ritmos: Taquicardias AuricularesTaquicardia sinusal inapropiada
• Taquicardia auricular ectópica
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Ritmos: Taquicardias AuricularesTaquicardia sinusal inapropiada
• Taquicardia auricular multifocal (TAM): RAC a FC > 100.
Ondas P con por lo menos 3 morfologíasOndas P con por lo menos 3 morfologías
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Ritmos: Taquicardias AuricularesTaquicardia sinusal inapropiada
Aleteo auricular (AA): • FC 150 a 350• Regular• Distintos grados de conducción al ventrículo: 2:1, 3:1, 4:1,
etc.
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Ritmos: Taquicardias Auriculares
• Fibrilación auricular (FA): • FC 50 a 200• Irregular• Sin P distinguible • Una frecuencia auricular que puede ser superior
a 500
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Ritmos: Taquicardias de la uniónauriculoventricular
• Taquicardia por reentrada nodal auriculoventricular: Son las que generan las taquicardias paroxísticassupraventriculares (TPS)
• P retrógrada escondida en el QRS• RP corto (RP<50% del RR)
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Ritmos: Taquicardias de la uniónauriculoventricular
• Taquicardia Unional: FC 140 a 220, QRS angosto, regular
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Ritmos: Taquicardias de la uniónauriculoventricular
• Taquicardia por reentrada auriculoventricular: Wolf-Parkinson-White (WPW)
• PR corto < 0,12 seg• Onda P normal• Presencia de onda delta
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Ritmos: Taquicardias de la uniónauriculoventricular
• Taquicardia unional ectópica.
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Ritmos: Taquicardias de la uniónauriculoventricular
• Taquicardia unional no paroxística.
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Ritmos: ESCAPE VENTRICULAR
• FC 30 a 40• QRS anchos
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Ritmos: IDIOVENTRICULAR ACELERADO
• FC 60 a 110 • QRS anchos, regular
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Ritmos: TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV)
• Ritmo regular• FC 150 a 250• QRS ancho• QRS y T en la misma dirección
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Ritmos: TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV)
TV -> diferencias con TaquicardiaSupraventriculares (TSV) de conducciónaberrante (o de QRS ancho)= Disociación AV, se ve mejor en DI= QRS > 0,14 seg= Ejes extremos -90º a (+/-) 180º= Fusiones PR
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Ritmos: TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV)
= 80% imagen de BRD con R-r' en V1, y R/S <1 en V1 y V2 con concordancia en precordiales (QRS y T en la misma dirección)= 20% imagen de BRI con deflexión (-) en V1 >80 mseg (bien profundas midiendo amplitud) con melladura, y con concordancia en precordiales= En pacientes con IAM previo, enfermedadcoronaria, o enfermedad cardíaca: > 90% de las Taquicardias de complejo ancho son TV
TV -> diferencias con Taquicardia Supraventriculares (TSV) de conducción aberrante (o de QRS ancho)
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Ritmos: TORSIÓN DE PUNTA
• FC entre 200 y 250• QRS disímiles, que varían de amplitud,
y varía el eje eléctrico
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Ritmos: FIBRILACIÓN VENTRICULAR
• Frecuencia ventricular > 250 irregular• Ritmo caótico, o sin ritmo distinguible• Sin QRS definido
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HipertrofiasHipertrofias
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HIPERTROFIA DE VENTRÍCULO IZQUIERDO (HVI)
1) Criterio de amplitudR >20 mm en DI o aVLS >25 mm en V1, 2 o 3R >25 mm en V4, 5 o 6
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HIPERTROFIA DE VENTRÍCULO IZQUIERDO (HVI)
2) Criterio ST-TST-T opuesto al QRS
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HIPERTROFIA DE VENTRÍCULO IZQUIERDO (HVI)
3) EjeEn general más allá de -15º
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HIPERTROFIA DE VENTRÍCULO IZQUIERDO (HVI)
4) Criterios QRSDeflexión intrinsecoide >0,055 segDuración QRS >0,09 segÍndice Sokolow: SV1 o V2 + RV5, o V6 >35 mmÍndice Lexis RD1+SDIII >25 mm
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HIPERTROFIA DE VENTRÍCULO DERECHO (HVD)
1) Criterio de amplitud V1 R >7 mm, S <2 mm
En Bloqueo de bajo grado de rama derecha (BIRD)V1 R >10 mm
En Bloqueo de alto grado de rama derecha (BCRD)V1 R >15 mm
V5, 6 R pequeña, S >7 mm
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HIPERTROFIA DE VENTRÍCULO DERECHO (HVD)
2) Criterio ST-TOpuesto al QRS
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HIPERTROFIA DE VENTRÍCULO DERECHO (HVD)
3) Eje>120º
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HIPERTROFIA DE VENTRÍCULO DERECHO (HVD)
4) Criterios QRSRetardo en las fuerzas finalesDuración QRS >0,09 segÍndice Sokolow RV1 o V2 + SV6 o V5>20 mm
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HIPERTROFIA AURICULAR
Derecha:P pulmonar: Altura mayor de 2,5 mm II, III, aVF [congénita: (+) aVL].
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HIPERTROFIA AURICULAR
Izquierda:• P mitral (Bífida): DI ancho mayor de 2,5 mm• Altura normal• Negatividad terminal mayor de 1 mm de altura en V1
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BLOQUEOSBLOQUEOS
.
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BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR (BAV)
1º = PR > 0,20 seg
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BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR (BAV)
2º =Mobitz I (Wenckebach) PR se alarga
progresivamente hasta que una P se bloqueay no conduce (falta el QRS).Progresivo acortamiento de los intervalos RR.
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BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR (BAV)
2º =Mobitz II Fallo aislado repetitivo (no progresivo)
de la conducción AV (falta el QRS).
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BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR (BAV)
3º = Bloqueo completo AV. Las ondas P no conducen, las P y los QRS son independientes.Mobitz II y BAV 3º requieren marcapaso.
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BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR (BAV)
Bloqueo 3ºBloqueo 3º
Con MarcopassoCon Marcopasso
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BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR (BAV)
BLOQUEOS UNIFASCICULARESBLOQUEOS UNIFASCICULARES
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BLOQUEOS UNIFASCICULARES
Bloqueo de rama derecha (BRD)• QRS ancho > 0,12 seg y positivo en
DIII, aVF, aVR, V1, V2 • R amplia >r' en V1
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BLOQUEOS UNIFASCICULARES
Hemibloqueo anterior izquierdo (HBAI) • Eje más allá de -45º • qR en DI, aVL• rS en DII, DIII, aVF, V6
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BLOQUEOS UNIFASCICULARES
Hemibloqueo posterior izquierdo (HBPI) eje • Más allá de +135º• qR en DII, DIII, aVF• rS en DI, aVL
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BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR (BAV)
BLOQUEOS BIFASCICULARESBLOQUEOS BIFASCICULARES
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BLOQUEOS BIFASCICULARES
Bloqueo de rama izquierda (BRI)- QRS ancho > 0,12 seg y positivo en- DI, aVL, V5, V6- S profunda en V1
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BLOQUEOS BIFASCICULARES
Hemibloqueo anterior izquierdo (HBAI) + Bloqueo de rama derecha (BRD)
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BLOQUEOS BIFASCICULARES
Hemibloqueo posterior izquierdo (HBPI) + Bloqueo de rama derecha (BRD)
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ECG en un ECG en un TROMBOEMBOLISMO TROMBOEMBOLISMO
PULMONARPULMONAR
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¿Qué ECG podemos ver con un TROMBOEMBOLISMO PULMONAR?
Puede verse o no: - Cambios inespecíficos del ST- Algún grado de bloqueo de
rama derecha.
- S DI, Q DIII, T DIII (en 15% de TEP)
- Taquicardia sinusal- Inversiones de la T
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¿Qué ECG podemos ver con un TROMBOEMBOLISMO PULMONAR?
Puede verse o no: - Cambios inespecíficos del ST
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¿Qué ECG podemos ver con un TROMBOEMBOLISMO PULMONAR?
Puede verse o no: - Algún grado de bloqueo de rama derecha
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¿Qué ECG podemos ver con un TROMBOEMBOLISMO PULMONAR?
Puede verse o no: - S DI, Q DIII, T DIII (en 15% de TEP)
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¿Qué ECG podemos ver con un TROMBOEMBOLISMO PULMONAR?
Puede verse o no: - Taquicardia sinusal
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¿Qué ECG Podemos ver con PERICARDITIS?
- Supradesnivel ST difuso - Microvoltaje- Depresión del PR - Alternancia eléctrica
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¿Qué ECG Podemos ver con HIPERKALEMIA?
- Ondas T picudas- PR y QT prolongados- Aplanamiento de las P- Ensanchamiento del QRS
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¿Qué ECG Podemos ver con HIPOKALEMIA?
- Aplanamiento de las T, depresión del ST, ondas U
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¿Qué ECG Podemos ver con HIPERCALCEMIA?
- Depresión del ST- Acortamiento QT- Taquicardia
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- ST deprimido (cubeta digitálica)- T aplanadas e invertidas- QT corto
¿Qué ECG Podemos ver en INTOXICACIÓN con DIGOXINA?
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- Extrasístoles ventriculares (EV) frecuentes- Algún grado de bloqueo AV, TSV, FA
Taquicardia con Bloqueo 2:1 AV
Taquicardia con Bloqueo 2:1 AV
EVs FrecuentesEVs Frecuentes
¿Qué ECG Podemos ver en INTOXICACIÓN con DIGOXINA?
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¿Qué ECG Podemos ver en INTOXICACIÓN con DIGOXINA?
ESV-Frequente
- Extrasístoles supraventriculares (ESV) - Taquicardia ventricular (TV)
TV
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¿Qué ECG Podemos ver en HIPOTIROIDISMO?
- Bradicardia sinusal - Depresión del ST- Bajo voltaje - Aplanamiento e inversión de T
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CardiopatCardiopatííaa CoronariaCoronaria yyInfartosInfartos AgudosAgudos al Miocardio (IM)al Miocardio (IM)
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CARDIOPATÍA CORONARIAAPARICIÓN DE LOS CAMBIOS EN EL ECG:
1) Inicialmente aumento de la amplitud de R y de T (picudas).2) Progresiva elevación del ST (retorna a línea de base en 12 hs) En los primeros
momentos, junto con R alta, forma la onda monofásica del infarto hiperagudo.3) Q aparecen entre las 6 y 9 hs.4) Pérdida de las R luego de las 12 hs.
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CARDIOPATÍA CORONARIAAPARICIÓN DE LOS CAMBIOS EN EL ECG:
1) Inicialmente aumento de la amplitud de R y de T (picudas).
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CARDIOPATÍA CORONARIAAPARICIÓN DE LOS CAMBIOS EN EL ECG:
2) Progresiva elevación del ST (retorna a línea de base en 12 hs). En los primeros momentos, junto con R alta, forma la onda monofásica del infarto hiperagudo.
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CARDIOPATÍA CORONARIA
APARICIÓN DE LOS CAMBIOS EN EL ECG:
3) Q aparecen entre las 6 y 9 hs.
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CARDIOPATÍA CORONARIA
APARICIÓN DE LOS CAMBIOS EN EL ECG:
4) Pérdida de las R luego de las 12 hs.
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DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DEL SUPRA ST
Infarto Agudo de Miocardio (IAM)Angina por vasoespasmoRepolarización PrecozPericarditis AgudaHipertrofia de Ventrículo IzquierdoAneurisma de Ventrículo Izquierdo
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DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DEL SUPRA ST
Bloqueo de RamaMiocarditisHiperkalemiaMiocardiopatíaMarcapaso ventricular
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DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DEL INFRA ST
Isquemia miocárdicaIAM no STIAM PosteriorEfecto de digoxinaHipertrofia ventricular izquierdaBloqueo de ramaPericarditisMarcapaso ventricular
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SEGMENTOS MIOCÁRDICOS COMPROMETIDOS
LOCALIZACILOCALIZACIÓÓNN• Inferior ……………………• Lateral Alto………………• D• Lateral………………………•• Anteroseptal………………•• Anterior extenso…………• V• Posterior ……………………• V• Anterolateral ……………•• Inferolateral ……………•• Inferoposterior …………•• Posterolateral …………•• Inferoposterolateral …•• Ventrículo derecho ……•
DERIVACIDERIVACIÓÓNN• DII, DIII, aVF
I, aVLDI, aVL, V5, V6V1, V2, V31 a V67 y V8, R altas en V1 y V2
V3 a V6, DI, aVLDII, DIII, aVF, V5, V6DII, DIII, aVF, V7 y V8DI, aVL, V5 a V8DII, DIII, aVF, DI, aVL, V5 a V8V4 R (de V1 a V6 R)
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SEGMENTOS MIOCÁRDICOS COMPROMETIDOS
LOCALIZACIÓN• Inferior
DERIVACIÓN• DII, DIII, aVF
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SEGMENTOS MIOCÁRDICOS COMPROMETIDOS
LOCALIZACIÓN• Lateral Alto
DERIVACIÓN• DI, aVL
Solomente en aVL con cambiosrecipricos en DII y DIII
Solomente en aVL con cambiosrecipricos en DII y DIII
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SEGMENTOS MIOCÁRDICOS COMPROMETIDOS
LOCALIZACIÓN• Lateral
DERIVACIÓN• DI, aVL, V5, V6
Cambios en aVLCambios en aVL
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SEGMENTOS MIOCÁRDICOS COMPROMETIDOS
LOCALIZACIÓN• Anteroseptal
DERIVACIÓN• V1, V2, V3
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SEGMENTOS MIOCÁRDICOS COMPROMETIDOS
LOCALIZACIÓN• Anterior extenso
DERIVACIÓN• V1 a V6
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SEGMENTOS MIOCÁRDICOS COMPROMETIDOS
LOCALIZACIÓN• Posterior
DERIVACIÓN• V7 y V8, R altas en V1 y V2
V 7V 7
V 11V 11
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SEGMENTOS MIOCÁRDICOS COMPROMETIDOS
LOCALIZACIÓN• Anterolateral
DERIVACIÓN• V3 a V6, DI, aVL
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SEGMENTOS MIOCÁRDICOS COMPROMETIDOS
LOCALIZACIÓN• Inferolateral
DERIVACIÓN• DII, DIII, aVF, V5, V6
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SEGMENTOS MIOCÁRDICOS COMPROMETIDOS
LOCALIZACIÓN• Inferoposterior
DERIVACIÓN• DII, DIII, aVF, V7 y V8
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SEGMENTOS MIOCÁRDICOS COMPROMETIDOS
LOCALIZACIÓN• Posterolateral
DERIVACIÓN• DI, aVL, V5 a V8
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SEGMENTOS MIOCÁRDICOS COMPROMETIDOS
LOCALIZACIÓN• Inferoposterolateral
DERIVACIÓN• DII, DIII, aVF, DI, aVL, V5 a V8
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SEGMENTOS MIOCÁRDICOS COMPROMETIDOS
LOCALIZACIÓN• Ventrículo derecho
DERIVACIÓN• V4 R (de V1 a V6 R)
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ECGs: ECGs: reconocimientoreconocimientodel del ritmosritmos y y
anormalidadesanormalidadesKenneth V. Iserson, M.D., MBA, FACEP
Profesor de Medicina de EmergenciaUniversidad de Arizona
Tucson, Arizona, EE.UU.
Alberto José Machado, M.D.Jefe del Centro de Emergencias
Hospital AlemánBuenos Aires, Argentina