REVISTA DECIENCIAS MÉDICAS Y
SALUD GLOBAL
V1 Nº01 - 2015
ORGANO OFICIAL DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO
Versión Electrónica
CN IAE SI C M E ÉD D IA CT ASI S V YE SR ALU
D GLOBAL
RCMSGS
REVISTA DE CIENCIAS MÉDICAS Y SALUD GLOBAL
Volumen 1 Número 1 2015
Miembros del Comité Editor
Vice Rector de InvesigaciónDr. Ernesto Hashimoto Moncayo
Editor Científico Dr. Eric Ricardo Peña Sánchez
Dr. Alfredo Chiclayo Padilla
Dr. Percy Zambrana Herrera.
Dr. Jaime Salazar Zuloeta
Dr. Julio Patazca Ulfe
Dr. Cristian Díaz Vélez
Miembros del Comité EditorialDr. Víctor Torres Anaya
(Gerencia Regional de Salud - Lambayeque).
Dr. Carlos Zamudio Fuertes
(Universidad Particular de Chiclayo)
Dr. César Vásquez Sánchez
(Hospital Regional Docente Las Mercedes)
Dr. Franco León Jiménez
(Hospital Regional Lambayeque)
Dr. Miguel Villegas Chiroque
(Hospital Regional Lambayeque)
Dr. Eduardo Vergara Weckselman
(Universidad Particular de Chiclayo)
ORGANO OFICIAL DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO
DirectorDr. Jorge Sosa Flores
EditorialREVISTA DE CIENCIAS MÉDICAS Y SALUD GLOBALAutores: Jorge Sosa-Flores, Eric Ricardo Peña-Sánchez
Contenido (V1-N1-2015)
3
Artículo OriginalABSCESO RESIDUAL POST CIRUGÍA ABIERTA COMPARADA CON LAPAROSCÓPICA EN
APENDICITIS AGUDA COMPLICADA CON PERITONITIS, HOSPITAL NACIONAL
GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN, LIMA-2014Autor: Jack Miller Sánchez-Ayllón
ANTIBIOTIPO DE CEPAS BACTERIANAS AISLADAS EN HEMOCULTIVOS POSITIVOS DE
PACIENTES EN CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL NACIONAL EDGARDO
REBAGLIATTI MARTINS LIMA-PERÚ 2014Autores: A. Perales-Gamarra, J. Salazar-Zuloeta
CARACTERÍSTICAS CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICAS DE LA MORBILIDAD MATERNA
EXTREMA DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO EN LOS HOSPITALES MINSA.
LAMBAYEQUE 2011 Autores: Willy Edinson Sánchez-Milian, Cristian Díaz-Vélez, Alonso Heredia-Delgado, Walter Carpio-Guerrero, Sergio Rodríguez-Castro.
EL SABER DE LOS TÉCNICOS DE ENFERMERÍA SOBRE POSTURAS ERGONÓMICAS EN
EL SERVICIO DE CIRUGÍA DEL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE “LAS MERCEDES” 2014Autores: Francisco D. Zapata-Coyco
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10
Caso ClínicoENDOCARDITIS INFECCIOSA DE VÁLVULA NATIVA DE DIAGNÓSTICO TARDÍO EN
PACIENTE ADULTO MAYOR.Autores: Isabel A. Del Milagro Porro-Portero, Cesar Roberto Carpio-Chanamé
FÍSTULA SUBARACNOIDEA PLEURAL POR TRAUMATISMO VERTEBROMEDULAR.Autores: Priscilla Chávarry-Infante, Juan Carlos Horna-Zúñiga
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37
Comunicación CortaCARACTERIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA, CLÍNICA Y LABORATORIAL DE PACIENTES
PEDIÁTRICOS CON DIAGNÓSTICO DE LEUCEMIA AGUDA EN UN HOSPITAL DE
LAMBAYEQUE 2011 – 2014..Autores: Sandra Maricarmen Alas-Rojas, Víctor Hugo Díaz-Silva, Walter Díaz-Silva
NIVEL DE CONOCIMIENTOS SOBRE REACCIONES ADVERSAS POSTVACUNALES EN
LOS MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD DE LA RED ASISTENCIAL CHICLAYO
EN EL PERIODO ABRIL – JUNIO DEL 2015.Autores: Luis Guevara-Barboza; José Huertas-Ramírez; Jean Pierre Loli-Cruz; Mayra Paico-Hidalgo.
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Cartas al EditorADHERENCIA AL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DE GRAN ACTIVIDAD EN EL PERÚ
.Autor: Rodríguez J. 55
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Editorial
La finalidad de realizar investigación en salud es comprender y analizar las complejas interacciones entre el
comportamiento, el medio ambiente y los determinantes del proceso salud enfermedad en el contexto de (1)una variedad genética . Pero esta generación de conocimiento debe traducirse en acciones o
(2)intervenciones para mejorar la salud de nuestra población . Existe evidencia que demuestra la necesidad de
establecer redes de colaboración, orientadas a desarrollar líneas de investigación que ayuden a solucionar las
prioridades sanitarias regionales, y utilizarlas en la generación de políticas públicas que se traduzcan en cambios (3,4)en el estado de salud de la población .
Es necesario, para tal fin, generar espacios donde se comuniquen los resultados de las investigaciones, de forma
tal que estén disponibles para los decisores políticos y los gestores en salud. No obstante, debemos tener en
cuenta que la evidencia generada es sólo un componente en la toma de decisiones políticas, además de
comprender que existe una concepción diferente de la “evidencia” entre los políticos y científicos. Por lo que es
necesario generar espacios donde se realice la discusión y concertación de dichas decisiones y esto depende,
fundamentalmente de la voluntad política de los decisores, la estructura gubernamental, limitaciones (5)presupuestales, entre otros .
Por otro lado, con la actual digitalización de los contenidos científicos y los sistemas de acceso abierto existe una (6)rápida transformación de las comunicaciones científicas , haciéndolas mas accesibles a todo el público.
Además, las instituciones gubernamentales como el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONCYTEC),
vienen realizando importantes esfuerzos para promover la optimización e indización de estas publicaciones, con
el fin de no sólo incrementar la producción, sino de hacerla “visible” a la comunidad científica.
En este contexto la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Nacional Pedro Ruz Gallo, en un esfuerzo
por constituirse no sólo como un ente generador de conocimiento, sino de comunicación del mismo, presenta el
primer número de la Revista de Ciencias Médicas y Salud Global, órgano oficial para la difusión de los trabajos
científicos de nuestra comunidad universitaria y de la comunidad científica regional, nacional e internacional.
Seguros que el trabajo que hoy iniciamos se ira fortaleciendo con los sucesivos números, ponemos a su
disposición esta publicación, que se constituirá en un referente científico des nuestro país y región.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Walport M, Brest P. Sharing research data to improve public health. The Lancet. 2011;377(9765):537–9.
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[Internet]. 2010 Sep 28 [cited 2015 Dec 4];27(3). Available from: http://www.rpmesp.ins.gob.pe/index.php/rpmesp/article/view/1486
3. Huamaní C, Mayta-Tristán P. Producción científica peruana en medicina y redes de colaboración, análisis del Science Citation Index
2000-2009. Rev Peru Med Exp Salud Pública [Internet]. 2010 Sep 28 [cited 2015 Dec 4];27(3). Available from:
http://www.rpmesp.ins.gob.pe/index.php/rpmesp/article/view/1488
4. Yagui M, Espinoza M, Caballero P, Castilla T, Garro G, Yamaguchi LP, et al. Avances y retos en la construcción del sistema nacional de
investigación en salud en el Perú. Rev Peru Med Exp Salud Pública [Internet]. 2010 Sep 28 [cited 2015 Dec 4];27(3). Available from:
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5. Cabieses B, Espinoza MA. La investigación traslacional y su aporte para la toma de decisiones en políticas de salud. Rev Peru Med Exp
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6. Barsky O. La evaluación de la ciencia, la crisis del sistema internacional de revistas científicas y propuestas de políticas. Debate Univ.
2014;3(5):109–24.
CORRESPONDENCIA:Dr. Jorge Sosa Flores.
Revista de Ciencias Médicas y Salud Global
1a 2bJorge Sosa-Flores , Eric Ricardo Peña-Sánchez
1. Médico Pediatra .2. Médico Epidemiólogo.a. Decano de la Facultad de Medicina Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo.b. Docente de la Facultad de Medicina Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo.
Objetivo: Comparar la formación de absceso residual en cirugía abierta (CA) y laparoscópica (CL) por apendicitis
aguda complicada con peritonitis (AAC). Material y métodos: Estudio transversal analítico en 77 pacientes
sometidos a CL y 23 a CA, atendidos en Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen Lima - 2014. Se
recolectaron datos de profilaxis, lavado peritoneal, uso de drenaje, terapia antibiótica, tiempo operatorio,
formación absceso residual (AR) y complicaciones. Se utilizó el programa SPSS versión 18 obteniendo
frecuencias y la prueba de Chi cuadrado con un valor de p<0.05 como significativo. Resultados: Existe un 52%
de complicaciones en CA y 20,8% en CL, siendo la más frecuente la infección de herida operatoria con 21,7% en
CA y 7,8% en CL, el AR se presentó en el 4,3% en CA y 3,9% en CL. Los pacientes sometidos a CL tuvieron menor
estancia hospitalaria. No existe diferencia significativa (p>0,05) entre AR y: los tipos de cirugía, profilaxis,
tratamiento antibiótico, lavado peritoneal, uso de drenajes, tipo de peritonitis, tiempo de evolución y tiempo
quirúrgico. Existe diferencia significativa entre el tipo de cirugía: infección de herida operatoria, dehiscencia de
herida operatoria (p<0,05). Conclusiones: No existe diferencia significativa entre absceso residual y los tipos de
cirugía.
Palabras Clave: Absceso, Apendicitis, Peritonitis, Laparoscopía, /cirugía (Fuente: DecS.)
ABSCESO RESIDUAL POST CIRUGÍA ABIERTA COMPARADA CON LAPAROSCÓPICA EN APENDICITIS AGUDA COMPLICADA CON PERITONITIS, HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN, LIMA-2014
Artículo Original
1aJack Miller Sánchez-Ayllón
1. Facultad de Medicina Universidad Nacional Pedro Ruiz Galloa. Bachiller en Medicina.
Resúmen
Objective: To compare the incidence of residual abscess (RA) formation between open surgery (OS) and
laparoscopic surgery (LS) for complicated acute appendicitis with peritonitis (CAA). Material and Methods: A
descriptive cross-sectional study in 77 LS and 23 undergoing OS, attended to Lima Guillermo Almenara Irigoyen
National Hospital – 2014. Data of prophylaxis, peritoneal washing, use of drainage, antibiotic therapy, operative
time, abscess formation were collected. SPSS statistical package was used to obtain frequencies and chi-square
test with a P value <0.05. Results: There was a 52% complication rate in OS and 20.8% in LS, the most frequent
complication was surgical wound infection with 21.7% in OS and 7.8% in LS. RA was present in 4.3% in OS and
3.9% in LS. Patients that underwent LS had shorter hospital stay. No significant association (p> 0.05) between RA
and: types of surgery, prophylaxis, antibiotic therapy, peritoneal washing, use of drains, peritonitis rate, duration
and operative time were found. There was significant association between the type of surgery: surgical wound
infection, surgical wound dehiscence (p <0.05). Conclusions: There was no significant association between RA
and types of surgery.
Keywords: Abscess, appendicitis, laparoscopic surgery, open surgery. (Source: MeSH).
Abstrac
Residual abscess post open surgery compared to laparoscopic in complicated acute appendicitis with peritonitis, National Hospital Guillermo Almenara Irigoyen, Lima-2014
Pag. 4
INTRODUCCIÓN
La apendicitis aguda (AA) es un proceso inflamatorio
del apéndice cecal, que constituye la causa más
frecuente de abdomen agudo quirúrgico y de
indicación quirúrgica actual en las emergencias de
los hospitales. La apendicetomía convencional,
descrita en 1894, fue el tratamiento de elección
durante 10 décadas, hasta la primera apendicetomía
laparoscópica en 1983, que gradualmente ha ganado (1, 2).aceptación, gracias a la ventajas que ofrece
Las causas principales de AA son: la obstrucción
luminal del apéndice, el aumento de presión
intraluminal y la infección subsecuente. El proceso
obstructivo incrementa la producción de moco que
se acumula por falta de drenaje, esto afecta el flujo
linfático que lleva a edema de la pared, aumento de
la presión intra-luminal, e isquemia de la mucosa con (3, 4)posterior necrosis y destrucción tisular .
Según el grado evolutivo se clasifica en: Apendicitis
Aguda no Complicada (fase congestiva o catarral y
flemonosa o supurada) y Apendicitis Aguda
Complicada (AAC) (fases necrosada o gangrenosa, (5, 6)perforada con peritonitis local o generalizada) .
En los meta-análisis y estudios multicéntricos
publicados antes del año 2000, se aceptan los
beneficios del abordaje laparoscópico como
tratamiento de la AA al demostrar menos
complicaciones; sin embargo, la presencia de
peritonitis se consideraba una contraindicación para (7,8)este abordaje. . Actualmente se ha demostrado
que la cirugía laparoscópica (CL) minimiza el daño
contra los mecanismos locales y generales de
defensa de la cavidad abdominal y ayuda a que el
aclaramiento de bacterias de la cavidad peritoneal
sea más rápido; además, el dióxido de carbono
puede actuar como agente bacteriostático (9)impidiendo la replicación bacteriana. .
No obstante, desde los inicios de la cirugía
laparoscópica en apendicitis se reportó mayor
frecuencia de absceso residual; sin embargo, en los
últimos cinco años la literatura mundial reporta una ( 9 )disminución de esta compl icac ión . Las
complicaciones del tratamiento quirúrgico tanto por
cirugía abierta (CA) y cirugía laparoscópica son:
Infección del sitio quirúrgico, dehiscencia del muñón
apendicular, hemorragia apendicular, absceso
residual (absceso pélvico, absceso hepático,
intraabdominal, sub-aponeurótico), hemorragia de
pared abdominal, evisceración, pileflebitis (5, 8, 10)(trombosis séptica de la vena porta) .
Existen diversas investigaciones que informan que
los abscesos intra-abdominales post apendicectomía
son frecuentes en cirugía abierta, mientras que otras
lo identifican en cirugía laparoscópica. En dos
estudios (Li X, et al. 2010 y Thomson J. et al. 2014),
realizados en China y América compararon la CA
versus CL y concluyeron a favor de la CL con
disminución de estancia hospitalaria, dolor post
operatorio, rápida recuperación post operatoria y
una baja tasa de infección de sitio operatorio, íleo
paralitico; mientras que para AR no hubo diferencia (1,11)significativa .
Bat O. et al 2014, estudiaron 452 pacientes
intervenidos laparoscópicamente por AA no
complicada (362) y AAC (90), reportaron una
incidencia de absceso intra-abdominal en el primer (12)grupo de 14,3% vs 19,5% en el segundo grupo .
Markides G. et al 2010 (UK), concluyen a favor de
menor incidencia de infección de sitio operatorio en
CL, mientras que para absceso residual no (13)encontraron diferencia significativa . Garg CP. et al
2009 (India), reportaron que la CL ofrece una baja
incidencia de complicaciones infecciosas y ofrece al
paciente una rápida recuperación comparado con (14)CA . Hilaire R. y cols. 2014 (Cuba), obtuvieron que
las complicaciones post operatorios se dan en 20% y (15)11 % en CA y CL respectivamente . Otros estudios
(Morales JM. y cols. 2012, Quezada F. et al. 2014) no
encontraron diferencias estadísticas significativas
entre los resultados de AR en el grupo de CL (9,16)comparado con la CA , Pakula AM. et al. 2014 en
148 pacientes divididos en dos grupos, concluyeron
que el uso de drenajes en CL por apendicitis
complicada disminuye la probabilidad de desarrollo (17)de AR . Akkoyun I.et al. 2012, concluyeron que no
hay diferencia estadística significativa en las
complicaciones infecciosas postoperatorias en
ambas técnicas, y que el lavado peritoneal y uso de (18)drenajes no es necesario Kimbrell AR. et al. 2014
concluyeron que no existe diferencia significativa en
la prevención de AR en pacientes que reciben
antibiótico más de 24 h comparado con pacientes
que reciben 24h o menos de tratamiento (19)antibiótico .
Pag. 5
En Perú (2013) en 125 pacientes sometidos a CL y
CA, en un hospital de Lima, el 8,8% evolucionó con
algún tipo de complicación, principalmente AR e
infección de herida operatoria, que fue mayor en (20)CA Mohamed et al 2013 (Egipto), concluyeron que
la CL tiene una menor incidencia de complicaciones
infecciosas, incluso tiene un tiempo de recuperación
post operatorio menor que en pacientes sometidos a (21)CA . Por lo que se considera necesario realizar el
presente estudio, con el objetivo de comparar la
ocurrencia de, principalmente, absceso residual entre
estas dos técnicas.
MATERIAL Y MÉTODOS
El presente estudio transversal analítico se realizó en
el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen –
Lima- Perú. La población estuvo constituida por 701
pacientes post operados por apendicitis aguda
atendidos de enero a setiembre del 2014.
Cumplieron con los criterios de selección 117
historias clínicas, de los cuales fueron eliminados 17
debido a falta de seguimiento y/o historias clínicas
incompletas. La muestra estuvo constituida por 77
pacientes sometidos a cirugía laparoscópica y 23 a
cirugía abierta con el diagnóstico de apendicitis
aguda complicada con peritonitis, seleccionados
según los siguientes criterios: Criterios de inclusión:
Paciente mayor de 18 años de edad, con historia
clínica completa. Criterios de exclusión: Pacientes con
plastrón apendicular.
Se empleó una ficha de recolección de datos que
contenía información sobre profilaxis, lavado
peritoneal, uso de drenaje, terapia antibiótica,
tiempo operatorio, formación absceso residual (AR)
y complicaciones, datos obtenidos atreves de la
revisión de historias clínicas.
La presente investigación, por el tipo de estudio, no
requirió de consentimiento informado escrito;
comprometiéndose el autor a mantener la
confidencialidad sobre los datos de investigación de
los pacientes.
El procesamiento y análisis de los datos
recolectados se realizó en el programa SPSS versión
18, obteniendo porcentajes y frecuencias que se
colocaron en cuadros de una y doble entradas y
gráficos pertinentes. Se utilizó la prueba de Chi
cuad rado pa ra e s t ab l e ce r a soc i a c ión o
independencia entre la formación de absceso
residual con tiempo operatorio, tiempo de evolución,
uso de profilaxis, tratamiento antibiótico, uso de
drenajes, lavado peritoneal, tipo de peritonitis, tipo
de cirugía. Un valor de p<0,05 fue considerado como
significativo en las comparaciones respectivas.
RESULTADOS
El 23 % de pacientes fueron sometidos a CA y 77 %
a CL, predominó el sexo masculino en ambos
abordajes de cirugía, siendo 60.9% en CA y 65% en
CL. La edad promedio fue de 43,4 años, mientras que
en CA predominaron los mayores a 60 años
(promedio 59,8).
Tabla 1: Distribución de pacientes según sexo,
grupos de edad, tiempo de evolución, duración de
la cirugía, estancia hospitalaria, tipo de drenaje y
manejo terapéutico.
n % n %
Sexo
Femenino 9 39,1 27 35,0
Masculino 14 60,9 50 65,0
Grupo de edades
18-40 7 30,4 37 48,1
41-60 5 21,8 25 32,4
>60 11 47,8 15 19,5
Tiempo de evolución
< 24 9 39,1 35 79,5
25 – 48 7 25,0 21 75,0
49-72 4 21,0 15 79,0
4-7 días 3 33,0 6 67,0
Duración de la cirugía (minutos)
60-120 17 73,9 38 49,4
121 -180 4 17,4 32 41,6
> 180 2 8,7 7 9,0
Estancia hospitalaria (días)
4-May 9 39,1 52 67,5
6-Ago 3 13,1 15 19,5
9-Dic 7 30,4 2 2,6
13 - 20 4 17,4 8 10,4
Tipo de drenaje
Sin dren 22 42,3 28 36,4
Con dren 11 47,7 49 63,6
Dren Penrose 3 13,0 9 11,7
Dren Tubular 7 30,4 39 50,6
Dren Jackson Pratt. 1 4,3 1 1,3
Terapéutica
Profilaxis 18 78,3 64 83,1
Terapia Antibiotica 22 95,7 67 87,0
Lavado Peritoneal 9 39,1 39 50,6
Cirugía abierta Cirugía Laparoscópica
Pag. 6
Pag 7
Gráfico 1. Distribución de Complicaciones
postoperatorias.
Gráfico 2: Distribución de pacientes según tipo de
peritonitis localizada o focalizada.
Tabla 2: Asociación entre indicadores de manejo
terapéutico de absceso residual y tipo de cirugía.
Tabla 3: Asociación entre tipo de cirugía y
complicaciones infecciosas, estancia hospitalaria.
DISCUSIÓN
En cuanto a la distribución de pacientes con
diagnóstico de apendicitis aguda complicada según
tiempo operatorio, se observa que el mayor
porcentaje (73,9%) en CA se realiza en un tiempo de
60 – 120 min, mientras que la CL se realiza en un
tiempo de hasta 180 min. El promedio de tiempo
operatorio fue de 1h 54 y 2h 18 min para CA y CL
respectivamente, resultados que son mayores a los (21)obtenidos por Mohamed et al de 64 y 75 min,
(14)Garg et al de 79 y 98 min, Morales et al 9 de 66 y (8)69,6 min, Hilaire et al de 40,9 y 43,8 min para CA y
CL respectivamente ; se debería a que intervienen
factores tales como experiencia del cirujano, curva
de aprend iza je de la técn ica , ha l lazgos
intraoperatorios, comorbilidades del paciente, por
otro lado se puede explicar esta diferencia desde el
punto de vista de desarrollo tecnológico en
medicina.
Se observa un predominio con 67,5% en CL con una
menor estancia hospitalaria comprendida de 4 a 5
días, mientras que en CA solo corresponden el 39,1%;
el promedio general de estancia hospitalaria en los
dos tipos de cirugía de 10,6 y 6,36 días para CA y CL
respectivamente también están en favor a CL, si
comparamos estos valores con los promedios
obtenidos por otros autores tales como Morales I y
cols. de 3,4 y 2,6 días para los pacientes sometidos a
CA y CL respectivamente, Mohamed A et al con 7,2 y
5,3 días, Hilaire R y cols. de 5,4 y 4,6 días, Ríos et al
con 7,29 y 3,3 días y Garg CP et al con 7 y 2 días para
pacientes sometidos a CA y CL respectivamente;
observamos que la estancia hospitalaria en los
pacientes sometidos a CA es mayor, estos resultados
avalan una de las ventajas que tiene la CL, referido a
100%
95%
90%
85%
80%
75%
8,70%
14,30%
91,30%
85,70%
CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
GENERALIZADA
CIRUGÍA ABIERTA
LOCALIZADA
Indicadores de manejo
terapéuticoTipo de cirugía x2
c p
Cirugía Abierta 0,29 >0,05
Cirugía Laparoscópica 0,634 >0,05
Cirugía Abierta 0,29 >0,05
Cirugía Laparoscópica 0,63 >0,05
Cirugía Abierta 1,62 >0,05
Cirugía Laparoscópica 0,35 >0,05
Cirugía Abierta 1,09 >0,05
Cirugía Laparoscópica 1,78 >0,05
Cirugía Abierta 0,1 >0,05
Cirugía Laparoscópica 0,925 >0,05
Cirugía Abierta 4,96 >0,05
Cirugía Laparoscópica 5,27 >0,05
Cirugía Abierta 0,369 >0,05
Cirugía Laparoscópica 3,204 >0,05
X2tab = 3,84 (°)X2tab = 7,81
Lavado peritoneal
Drenaje
Tipo de peritonitis
Tiempo de evolución(°)
Tiempo quirúrgico
Profilaxis
Tratamiento antibiótico
X2c p Significancia
Absceso residual 0,13 >0,05 NS
Infección de herida operatoria 4,09 <0,05 significativo
Dehiscencia de herida operatoria 5,12 <0,05 significativo
Íleo paralitico 0,6 >0,05 NS
Estancia hospitalaria 18,45 <0,001altamente
significativo
X2tab = 3.84 NS: no significativo
ABSCESO
RESIDUAL
INFECCIÓN
DE HERIDA
OPERATORIA
DEHISCENCIA
DE HERIDA
OPERATORIA
ILEO
PARALÍTICO
4,30% 3,90%
CIRUGÍA ABIERTACIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
21,70%
7,80%
17,40%
3,90%
8,70%
5,20%
la menor estancia post operatoria.
Los resultados obtenidos muestran un 52,1% de
complicaciones en CA mientras que solo 20,8% en
CL. De las complicaciones la más frecuente fue
infección de herida operatoria con 21,7 % para CA y
7,8% para CL. Similares resultados obtenidos por
Garg C et al y Mohamed A et al de 24,4 y 24,6%
respectivamente en CA poco superior a los
encontrados en el presente estudio, quienes
sostienen que se debería al contacto directo de
fluidos contaminados provenientes de apéndices
gangrenados o perforados; argumento que puede
explicar la diferencia de esta incidencia entre la CL y
CA, ya que en la CL la pieza quirúrgica se extrae en
bolsas plásticas estériles.
La formación de Absceso Residual es la menos
frecuente en los dos tipos de cirugía, se obtuvo un
4,3% en CA y 3,9 % en CL. Al comparar los
resultados, resultan similares a los obtenidos por los
siguientes autores Morales IM y cols. 3,96 y 1,12%,
Hilaire R y cols. 2,3y 2,2%, Mohamed AA et al 8,5 y
6,8% para CA y CL respectivamente. Los valores
obtenidos de complicaciones en este estudio para
los dos tipos de cirugía son elevados en comparación
con los obtenidos por Hilaire R y cols. quienes hallan
un 20,2 % para CA y 10,7% para CL y muchos más
para Ríos C y cols. cuyos valores son 2,4 y 6,4% para
CA y CL respectivamente. Resultados que sugieren
un uso adecuado de la técnica de asepsia y antisepsia
en dichos estudios.
La distribución según tipo de peritonitis, se observa
que el tipo de peritonitis más frecuente fue la
localizada con un 91,3% y 85,7% en CA y CL
respectivamente, en los estudios revisados no se
muestran estadísticas sobre el tipo de peritonitis,
sosteniendo que esta elevada frecuencia se debería
al predominio del menor tiempo de evolución en
que los pacientes fueron operados en el presente
estudio.
Se observa un predominio de uso de dren en los dos
tipos de cirugía, siendo mayor en CL con 63.6%. El
tipo de drenaje más utilizado es el dren tubular
encontrado en el 30,4 y 50,6% en CA y Cl
respectivamente, este predominio del uso de dren
tubular se explica gracias su eficacia en el manejo de
colecciones intraabdominales y la facilidad de su
manejo. Según la distribución de los pacientes
operados por apendicitis aguda complicada según
terapéutica antibiótica y lavado peritoneal, se
encuentra que en ambos tipos de cirugía se utilizó la
profilaxis y terapia antibiótica en la mayoría de
pacientes como parte de un protocolo adecuado, el
lavado peritoneal fue mayor en CL con un 50,6 %,
debido a que en CL se encontró un mayor número de
pacientes con peritonitis difusa.
Se relacionó la formación de absceso residual con
profilaxis, tratamiento antibiótico, lavado peritoneal,
uso de drenajes, tipo de peritonitis, tiempo de
evolución y tiempo quirúrgico, no existiendo
asociación en todos estos casos (p<0,05).
Cuando se asocia el tipo de cirugía, sus
complicaciones y estancia hospitalaria se demuestra
que existe asociación significativa con la infección de
herida operatoria, dehiscencia de herida operatoria
(p<0,05) y asociación altamente significativa
(p<0,000) con la menor estancia hospitalaria
indicando en favor de CL.
Finalmente no se encontró asociación significativa en
la formación de absceso residual y el tipo de cirugía.
La mayoría de los pacientes sometidos a cirugía
abierta y cirugía laparoscópica recibió profilaxis y
tratamiento antibiótico. Existe un predominio de
peritonitis localizada en ambas cirugías. Los
pacientes operados por cirugía laparoscópica
tuvieron menor estancia hospitalaria.
Se encontró asociación significativa entre el tipo de
cirugía e infección de herida operatoria, así como con
dehiscencia de herida operatoria. Tampoco se
encontró asociación entre la formación de absceso
residual con: profilaxis, tratamiento antibiótico,
lavado peritoneal, uso de drenajes, tipo de
peritonitis, tiempo de evolución y tiempo quirúrgico,
lo cual indica que no influiría en su formación.
Los resultados obtenidos en el presente estudio
aportan evidencia en favor de la técnica quirúrgica
laparoscópica en apendicitis aguda complicada con
peritonitis. No obstante, una de las limitaciones del
estudio es la poca cantidad de pacientes, por lo que
se recomienda incrementar el número de pacientes y
el periodo de estudio para tener una mejor lectura de
la asociación entre absceso residual y los tipos de
tratamiento quirúrgico.
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CORRESPONDENCIA.
Jack Miller Sánchez-Ayllón
Introducción. La era antibiótica disminuyó el impacto de las enfermedades infecciosas, las cuales fueron
causantes de la mayor parte de las muertes a nivel mundial en los siglos pasados. El antibiotipo o perfil de
resistencia de una bacteria nos orienta en el manejo terapéutico. El objetivo es determinar el antibiotipo en
cepas aisladas de hemocultivos positivos de pacientes de UCI. Material y Métodos: Estudio de tipo descriptivo,
retrospectivo, población de todos hemocultivos positivos con su antibiograma en pacientes atendidos en el
servicio I de UCI del HNERM durante el periodo 2014. Técnica de inspección de historias clínicas. Se analizó
datos con el Programa Excel y SPSS v 20. Resultados: Se obtuvieron 160 hemocultivos positivos, aislados en 111
pacientes, 51% de los cuales fueron mayores de 60 años. Predominio de Gram negativos (58%). Procedencia de
áreas clínicas en 71%. Producción de BLEE en 65% de E. coli. resistencia a Oxacilina en 77% de S. aureus y 97% de
S. coagulasa negativos. Conclusiones: En pacientes hospitalizados más de 10 días es más frecuente encontrar
S.aureus resistentes a Oxacilina.
Palabras Clave: Pruebas de sensibilidad microbiana, farmacorresistencia bacteriana, bacterias (Fuente: DecS).
ANTIBIOTIPO DE CEPAS BACTERIANAS AISLADAS EN HEMOCULTIVOS POSITIVOS DE PACIENTES EN CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATTI MARTINS LIMA-PERÚ 2014
Artículo Original
1a 1bA. Perales-Gamarra , J. Salazar-Zuloeta
1. Facultad de Medicina Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo.a. Bachiller en Medicina.b. Médico Infectólogo.
Resúmen
Introduction: Infectious diseases were the cause of most deaths worldwide in past centuries. Antibiotic therapy
has impact these entities reducing its burden. On the other hand bacterial resistance is a growing phenomenon
characterized by a partial or total lack of antibiotic effect. The objective is to determine the antibiotype in
bacterium isolated from positive blood cultures in patients of a Critical Care Unit. Material and Methods: This
descriptive and retrospective research was developed in all positive blood cultures with profile sensitivity in
patients of HNERM Critical Care Unit, during 2014. Technical inspection of medical records was performed. Data
was analyzed in Excel and SPSS program. Results: 160 positive blood cultures isolated in 111 patients, 51% of
those over 60 years. The frequency of Gram negative bacterium was 58%. Origin of clinical areas in 71%. ESBL
production in 65% of E. coli. Resistance to oxacillin in 77% of S. aureus and 97% of S. coagulase negative.
Conclusions: In hospitalization over 10 days are more frequently found S. aureus resistant to oxacillin.
Keywords: Microbial Sensitivity Tests; Drug Resistance, Bacterial; Bacteria. (Source: MeSH).
Abstrac
Antibiotype bacterial strains isolated from positive blood cultures of patients in intensive care Lima-Peru 2014 National Hospital Edgardo Rebagliatti Martins.
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INTRODUCCIÓN
La Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas
(Infections Diseases Society of America IDSA) sigue
considerando que las terapias para tratar las
infecciones resistentes a los medicamentos es un
tema actual muy preocupante, especialmente las
infecciones causadas por patógenos gram-(1)negativos . La resistencia bacteriana es un
fenómeno creciente caracterizado por una
refractariedad parcial o total de los microorganismos
al efecto del antibiótico. La IDSA menciona en un
reporte del 2009 los gérmenes ESKAPE (Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumanii, Pseudomona aeruginosa, and
(1,2)Enterobacter spp) .
En las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) es un
problema cada vez más trascendental las infecciones
intrahospitalarias y son las áreas con mayor
problema de resistencias, lo cual constituye uno de
los principales problemas de los intensivistas en su (3)práctica clínica . Es trascendental contar con un
perfil microbiológico y el antibiotipo de los
gérmenes más comunes en UCI e incluir dentro de
este perfil características del paciente como el
servicio de procedencia y los días hospitalizado en
UCI previos a la positividad del hemocultivo. El
antibiotipo es un perfil de resistencia del (4)microorganismo a los diferentes antibacterianos .
La infección con bacterias resistentes a los
antibióticos a menudo causa retraso en la terapia
antibiótica apropiada, trayendo como consecuencias (5)mayor morbilidad y mortalidad en los pacientes .
Una buena terapia empírica está basada en un
conocimiento de los gérmenes más comunes en un
servicio y su perfil de resistencia. Nuestros esfuerzos
deben estar orientados a la reducción de la
administración de tratamiento antimicrobiano
inadecuado para los pacientes hospitalizados con (6)estas infecciones . Por esta razón resaltamos la
importancia de este trabajo de investigación que
busca ayudar a definir el Perfil de Resistencia a
Antibióticos o Antibiotipo en cepas aisladas de
hemocultivos positivos de pacientes del servicio I de
UCI del HNERM durante el periodo 2014.
MATERIALES Y MÉTODOS
El presente estudio retrospectivo, transversal,
descriptivo, recopiló los resultados de hemocultivos
positivos con su respectivo antibiograma de
pacientes atendidos en el servicio I de UCI del
HNERM, durante el periodo Enero a Diciembre del
2014.
Para la obtención de la información se empleó la
técnica de inspección de registros, se revisaron todas
las historias clínicas procedentes del servicio I de UCI
y se seleccionaron aquellas que contaron con datos
de hemocultivos positivos con antibiograma.
La información obtenida fue registrada en la Hoja de
Datos elaborada en Microsoft Excel 2010. Se
utilizaron tablas y figuras estadísticas realizadas en
SPSS para la determinación de Frecuencia y datos
porcentuales.
De acuerdo al reglamento de la Ley General de Salud
en Materia de Investigación para la Salud en su
artículo 17 apartado I, esta investigación está
catalogada como investigación sin riesgo. La
información obtenida fue confidencial siendo sólo
observada por los investigadores.
RESULTADOS
Se encontró un predominio del género masculino
(53%), el rango de edad de los 111 pacientes fluctuó
entre los 16 y 95 años, predominando las personas
mayores de 60 años en ambos géneros (51%). (Ver
gráfico Nº01).
Gráfico N° 01: Rango de edad de pacientes con
hemocultivos Positivos, del Servicio I de UCI -
HNERM – 2014.
Al analizar el servicio de procedencia de los 160
hemocultivos positivos, el 71 % (114) procedieron de
áreas clínicas, el 28% (44) de áreas quirúrgicas y el
1%(2) del área de Gineco-obstetricia.
De los hemocultivos positivos analizados, la mayoría
procedió de pacientes en diferentes áreas de
hospitalización, el 41% (65) de hemocultivos fueron
obtenidos de emergencias.
Tabla N°01: Bacterias en hemocultivos positivos
del Servicio I de UCI - HNERM – 2014.
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Los aislamientos microbiológicos obtenidos en los
hemocultivos se recogen en la tabla N° 01, las
bacterias grampositivas constituyeron el 42% con 68
hemocultivos, en los cuales, lo más frecuente fue
encontrar Staphylococcus coagulasa negativos 18,8%
(30), seguidos por S. aureus 13,75% (22). Las bacterias
gramnegativas constituyeron 58% con 92
hemocultivos. La bacteria más frecuente fue E. coli
con 14,38% (23), seguido de P. aeruginosa con 11,25%
(18).
Al analizar el aislamiento de las bacterias
grampositivas, observamos que se reportaron un
total de 22 hemocultivos positivos a Staphylococcus
aureus, en el periodo de estudio. En estas bacterias la
Sensibilidad a Vancomicina, Rifampicina, Linezolid y
Daptomicina fue del 100%. Se encontró una
Resistencia a Penicilina y Ampicilina del 100%. En
cuanto a Oxacilina se halló 77% de cepas resistentes.
El 45,5% de hemocult ivos posit ivos para
Staphylococcus aureus estaban hospitalizados más de
10 días en UCI.
Se reportaron un total de 30 hemocultivos positivos a
Staphylococcus coagulasa negativos. En estas bacterias
la Sensibilidad a Vancomicina, Linezolid y
Daptomicina fue del 100%. Se encontró resistencia a
Penicilina y Ampicilina en el 100%. En cuanto a
Oxacilina se halló 97% resistentes. El 46,7% de estos
hemocultivos positivos estaban hospitalizados
Tipo de
BacteriasMicroorganismo Frecuencia %
Staphylococcus aureus 22 13,75
Staphylococcus epidermidis* 17 10,63
Staphylococcus haemolyticus* 10 6,25
Enterococcus faecalis 7 4,38
Enterococcus faecium 6 3,75
Staphylococcus hominis* 3 1,88
Streptococcus mitis/oralis 2 1,25
Streptococcus anginosus 1 0,63
Escherichia coli 23 14,38
Pseudomonas aeruginosa 18 11,25
Klebsiella pneumoniae 13 8,3
Acinetobacter baumannii 10 6,25
Stenotrophomonas maltophilia 8 5
Enterobacter cloacae 6 3,75
Enterobacter aerogenes 3 1,88
Klebsiella oxytoca 3 1,88
Acinetobacter lwoffii 2 1,25
Proteus mirabilis 2 1,25
Achromobacter xylosoxidans 1 0,63
Aeromonas hydrophila 1 0,63
Salmonella choleraesuis 1 0,63
Serratia marcescens 1 0,63
* Staphylococcus coagulasa negativos
GRAM
POSITIVOS
GRAM
NEGATIVOS
Tabla N°02: Antibiotipo de Bacterias Grampositivas aisladas en Hemocultivos Positivos de pacientes del
Servicio I de UCI del HNERM - 2014.
R I S R I S R I S
Penicilina 100% 0% 0% 100% 0% 0% NR NR NR
Ampicilina 100% 0% 0% 100% 0% 0% 46% 0% 54%
Oxacilina 77% 0% 23% 97% 0% 3% NR NR NR
Ampicilina/ sulbactam 77% 0% 23% 97% 0% 3% NR NR NR
Amoxicilina/ Ác. Clavulánico 77% 0% 23% 97% 0% 3% NR NR NR
Ceftriaxona 68% 0% 32% 97% 0% 3% NR NR NR
Tetraciclina 5% 0% 95% 23% 0% 77% 85% 0% 15%
TMP-SMX 14% 0% 86% 73% 0% 27% NR NR NR
Ciprofloxacino 77% 0% 23% 87% 3% 10% 62% 8% 32%
Levofloxacino 50% 27% 23% 47% 40% 13% 62% 0% 38%
Moxifloxacino 5% 9% 86% 4% 3% 93% NR NR NR
Gentamicina 68% 5% 27% 63% 10% 27% NR NR NR
Eritromicina 86% 0% 14% 87% 0% 13% 62% 15% 23%
Clindamicina 86% 0% 14% 87% 0% 13% NR NR NR
Rifampicina 0% 0% 100% 20% 0% 80% 54% 8% 38%
Vancomicina 0% 0% 100% 0% 0% 100% 31% 0% 69%
Daptomicina 0% 0% 100% 0% 0% 100% 0% 0% 100%
Linezolid 0% 0% 100% 0% 0% 100% 0% 0% 100%
R= Resistente, S= Sensible, I=Intermedio, NR= No registrado, TMP-SMX= Trimetropin-sulfametoxazol
Enterococcus sp.Antibiotipo
S. aureus S. coagulasa negativos
Pag 13
menos de 3 días en UCI.
También se aisló un total de 13 hemocultivos
positivos a Enterococcus spp, 6 positivos a E. faecium y
7 positivos a E. fecalis. En estas bacterias la
Sensibilidad a Linezolid y Daptomicina fue del 100%
y se identificó resistencia a Vancomicina en el 31%.
Se aislaron 23 hemocultivos positivos a Escherichia
coli. Fueron sensibles a Ceftriaxona el 26% y 70%
resistentes, con similares patrones de resistencia en
el resto de Cefalosporinas. En cuanto a los
Carbapenem, la Sensibilidad fue del 96% con una
Resistencia del 4%.
En 16 hemocultivos se aisló Klebsiella spp, 13 de K.
pneumoniae y 3 de K. oxytoca. En estas bacterias la
Sensibilidad a Ceftriaxona fue del 25%, con una
resistencia del 75%, con similares patrones en las
demás Cefalosporinas. En cuanto a los Carbapenem,
la Sensibilidad fue del 100%. El 56.3% de
hemocultivos positivos estaban hospitalizados 10 o
más días.
Se reportaron un total de 18 hemocultivos positivos a
P. aeruginosa, en el periodo de estudio. En esta
bacteria no existe un antibiótico al que sea 100%
sensible. Se muestra alta resistencia en Piperacilina
/Tazobactam, Aztreonam y Ceftazidima. Al analizar el
aislamiento de P. aeruginosa con los días de
hospitalización del paciente en UCI, el 61% de
hemocultivos positivos estaban hospitalizados 10 o
más días.
Se aislaron 12 hemocultivos positivos para
Acinetobacter, 10 para A. baumanii y 2 para A. iwofii. Al
analizar el aislamiento de Acinetobacter con los días
de hospitalización del paciente en UCI, casi el 92% de
pacientes con hemocultivos positivos estaban
hospitalizados 10 o más días.
El análisis del antibiograma encontró cuatro bacterias
productoras de Betalactamasa de espectro
extendido (BLEE): Proteus mirabilis (100%), Klebsiella
pneumoniae (85%), Escherichia coli (65%) y Klebsiella
oxytoca (33%)
Tabla N°03. Antibiotipo de Bacterias Gramnegativas aisladas en Hemocultivos Positivos de pacientes del
Servicio I de UCI del HNERM – 2014.
R I S R I S R I S R I S
Ampicilina 83% 0% 17% 100% 0% 0% NR NR NR 58% 0% 42%
Cefazolina 74% 0% 26% 75% 0% 25% NR NR NR NR NR NR
Cefuroxima 74% 0% 26% 75% 0% 25% NR NR NR NR NR NR
Amoxicilina/ ác. Clavulánico 26% 35% 39% 25% 44% 31% NR NR NR NR NR NR
Cefoxitina 13% 0% 87% 0% 0% 100% NR NR NR NR NR NR
Cefotaxima 70% 4% 26% 75% 0% 25% 67% 27% 6% 58% 17% 25%
Ceftriaxona 70% 4% 26% 75% 0% 25% 67% 27% 6% 58% 17% 25%
Ceftazidima 70% 4% 26% 75% 0% 25% 83% 11% 6% 58% 9% 33%
Cefepime 70% 0% 30% 75% 0% 25% 22% 0% 78% 42% 25% 33%
Imipenem 4% 0% 96% 0% 0% 100% 44% 0% 56% NR NR NR
Meropenem 4% 0% 96% 0% 0% 100% 39% 0% 61% 58% 0% 42%
Ertapenem 4% 0% 96% 0% 0% 100% NR NR NR NR NR NR
Aztreonam 70% 0% 30% 75% 0% 25% 89% 5% 6% NR NR NR
Ticarcilina/ ác. Clavulánico 17% 17% 66% 19% 25% 56% 6% 0% 94% 58% 9% 33%
Piperacilina NR NR NR 81% 13% 6% 6% 0% 94% 83% 8% 9%
Piperacilina/ tazobactam 9% 13% 78% 6% 0% 94% 6% 0% 94% NR NR NR
TMP-SMX 65% 0% 35% 69% 0% 31% NR NR NR NR NR NR
Ciprofloxacino 70% 0% 30% 56% 13% 31% 17% 0% 83% 58% 0% 42%
Levofloxacino 61% 9% 30% 25% 19% 56% 17% 0% 83% 58% 0% 42%
Tetraciclina 57% 0% 43% 56% 0% 44% NR NR NR 17% 25% 58%
Tobramicina 57% 4% 39% 69% 0% 31% 17% 0% 83% 58% 0% 42%
Gentamicina 52% 4% 43% 63% 0% 37% 11% 11% 78% 42% 8% 50%
Amikacina 4% 9% 87% 0% 0% 100% 11% 6% 83% 42% 16% 42%
Antibiotipo
Escherichia coli Klebsiella spp Pseudomona aeruginosa Acinetobacter spp
Pag. 14
DISCUSIÓN
Analizando la edad de los pacientes con
hemocultivos positivos obtuvimos que más del 50%
son pacientes mayores de 60 años, lo cual se puede
explicar por varias razones, una de las cuales es la
mayor proporción de estos pacientes en este
Hospital. Por otro lado, la edad mayor de 60 años
aumenta el riesgo de adquirir una infección severa,
ya que ésta se asocia a alteraciones anatómicas,
fisiológicas e inmunológicas que hacen a estos (7)pacientes más vulnerables .
La procedencia de los Hemocultivos fue mayor de
áreas clínicas hasta un 70%, procediendo de áreas
quirúrgicas un 28%. Esto puede explicar por la mayor
complejidad de pacientes de áreas clínicas como
Medicina Interna, Oncología, entre otras. Pacientes
que tienen mayor tiempo de estancia hospitalaria,
haciéndolos más propensos a adquirir bacteriemias y (8)desarrollar infecciones .
Los agentes encontrados con mayor frecuencia
pertenecen al grupo de los Gram negativos (58%),
hallazgo compatible con un estudio realizado en el (9)Hospital Almenara de Lima en 2008 . Cabe señalar
que en este hospital las bacterias más frecuentes
aisladas fueron Staphylococcus aureus. En nuestro
estudio, esta bacteria ocupa el tercer lugar, precedida
por S. coagulasa negativos y E. coli.
La producción de betalactamasa de espectro
extendido (BLEE) se determinó en cuatro bacterias
siendo Proteus mirabilis y Klebsiella pneumoniae las
bacterias con mayor producción de BLEE. Estos
resultados se aprecian de forma similar en diversos
estudios cuya enterobacteria productora de BLEE por
excelencia es K. pneumoniae; probablemente esto se
deba al hecho de que ésta especie forma parte de la
flora normal, sobrevive durante un tiempo sobre la
piel y los fomites, y adquiere con cierta facilidad (10)plásmidos conjugativos .
Por otro lado, las infecciones causadas por S. aureus
meticilin resistentes (SAMR) han sido reportadas en
todo el mundo. Muchos estudios anteriores han
demostrado la creciente prevalencia de cepas de (11,12)SAMR en la comunidad y en el hospital .
Se encontró 30 hemocultivos positivos para
Staphylococcus coagulasa negativos, siendo el 57% de
ellos S. epidermidis con una resistencia del 100% a
Penicilina y Ampicilina y 97% a Oxacilina, siendo este
valor mayor a los S. aureus. Al mismo tiempo, S.
epidermidis es de lejos el organismo más recuperado
en los casos de bacteriemia, que representan del 50%
a más del 80% de los aislamientos, asimismo en
estudios previos las cepas de S. coagulasa negativos (13)muestran hasta 82,6% de resistencia a la meticilina .
El 100% de bacterias fueron Sensibles a Vancomicina,
Linezolid y Daptomicina. Enterococcus es la tercera
causa más común de bacteremia en diferentes
hospitales. El Enterococcus Resistente a Vancomicina
(VRE) es un problema importante en Europa, EE.UU.,
y América Latina y ha sido aislado en muchos otros
países. Aunque VRE fue aislado por primera vez en
1986, el porcentaje de resistencia a vancomicina
aumentó 20 veces en los últimos 20 años,
especialmente entre los pacientes en unidades de
cuidados intensivos, con tasas reportadas de
r e s i s t e n c i a a l a v a n c om i c i n a v a r i a b l e (14)internacionalmente desde 0% a 35% . En nuestro
estudio el 31% de Enterococcus fueron Resistentes a
Vancomicina, pero el 100% fue sensible a Linezolid y
Daptomicina. Obsérvese que Enterococcus faecium es
el principal enterococo resistente a Vancomicina, no se
mostró resistencia a Vancomicina en el E. fecalis.
En las bacterias gram negativas, la más frecuente fue
E. coli, con un total de 23 hemocultivos. 61% de los
cuales fueron aislados en los primeros días de
hospitalizado el paciente en UCI. La Sensibilidad a las
Cefalosporinas, como Ceftriaxona fue de 26%,
mostrando Resistencia hasta en 70% de los casos. En
cuanto a los Carbapenems, la sensibilidad llegó a ser
96%. Hoy por hoy y hasta no disponer de mayor
experiencia clínica procedente de ensayos
aleatorizados, el tratamiento de elección de las
infecciones graves por bacterias gramnegativas
productoras de BLEE son los carbapenemes, siendo (15)Imipenem el más estudiado hasta ahora . En
nuestro estudio 65 % de bacterias E. coli fueron
productoras de BLEE. En los días 0 a 2 se encontró la
misma frecuencia de cepas BLEE positivo y BLEE
negativo. En pacientes hospitalizados más de 10 días
fue más frecuentes encontrar BLEE. Este resultado
puede atribuirse al hecho que desde los primeros
Pag 15
días de hospitalizado el paciente ya se encuentran
BLEE, esta teoría podría ser motivo de futuros
estudios.
Respecto al aislamiento de Klebsiella spp, se
encontraron 16 hemocultivos, 13 de K. pneumoniae y 3
de K. oxytoca y se demostró una sensibilidad a
cefalosporinas de 3° generación en un 25%, 75% se
mostró Resistente. La Sensibilidad a los Carbapenem
fue de 100%. El 75% de Klebsiella spp fueron
productoras de BLEE. En comparación con (16)Rodriguez el cual informó un simultáneo aumentó
de porcentaje de resistencia de K. pneumoniae a
Imipenem (1,3% a 4,0 %), ciprofloxacina (10 % a 14 %),
y cefotaxima (28 % a 31%) durante los periodos
2007-2009. El 56% del total de hemocultivos fueron
hallados en pacientes hospitalizados más de 10 días
en UCI.
No se encontró un Antibiótico ante el cual la bacteria
sea 100% sensible. La mayor sensibilidad se registró
en Ciprofloxacino, Levofloxacino y Tobramicina con
85%. A los Carbapenem la Sensibilidad fue mayor del
50%. Alta resistencia a antibióticos como
Piperacilina/Tazobactam y ceftazidima (>80%). Estos
son datos son muy importantes a la hora de optar
por un tratamiento antibiótico empírico en UCI.
Como lo demuestran Gonzales et al en el su estudio,
donde confirman el fuerte papel protector del
tratamiento antimicrobiano inicial adecuado sobre la
mortalidad hospitalaria en pacientes de cuidado (17)intensivo con bacteriemia por P. aeruginosa .
En nuestro estudio se aislaron 12 hemocultivos
positivos a Acinetobacter spp. No se aisló Acinetobacter
en los primeros días de hospitalización. Casi el 92%
se aislaron en más de 10 días de hospitalización. Es
una de las razones por las cuales esta es una de las
bacterias más típicas en UCI que en otros servicios. La
Resistencia en la mayoría de antibióticos es mayor al
50%, en meropenem esta llega al 58%. En diversos
estudios los resultados fueron similares mostrando
alta resistencia a los antibióticos más comúnmente
utilizados en la UCI, incluyendo imipenem,
c i p r o f l o x a c i n o , c e f e p i m e , y (17)piperacilina/tazobactam .
Los resultados obtenidos pueden ser aplicados en el
ámbito clínico de este hospital, en pacientes de
Cuidados Intensivos en los cuales se aíslen bacterias
en hemocultivos, ya sea por bacteriemias o por
infecciones.
Finalmente los agentes más frecuentes en
hemocultivos positivos de UCI son las bacterias gram
negativas.
El antibiotipo de las bacterias grampositivas mostró
que todas presentaron una sensibilidad del 100%
para Linezolid y Daptomicina, y una elevada
resistencia a penicilina y ampicilina, además los S.
coagulasa negativos muestran mayor resistencia a la
Oxacilina que los Staphylococcus aureus.
En bacterias Gram negativas la resistencia a
Cefalosporinas de 3° generación oscila alrededor de
70%, siendo más resistentes Enterobacter spp. La
Sensibilidad a los Carbapenem es mayor del 96% en E.
coli y Klebsiella spp. Por otro lado P. aeruginosa y
Acinetobacter muestran menor Sensibilidad. Las
bacterias de mayor producción de BLEE fueron
Proteus mirabilis y Klebsiella pneumoniae.
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del tratamiento antibiótico inicial adecuado
sobre la mortalidad en pacientes en estado
crítico con bacteriemia por Pseudomonas
aeruginosa. Biomédica. 2014 Apr; 34(Suppl 1):
58-66
CORRESPONDENCIA.
A. Perales-Gamarra
Pag 17
Introducción. El control y análisis de la morbilidad materna extrema es considerado como uno de los
indicadores más sensibles de la calidad de los servicios de atención a la mujer en su estado de gravidez, pues
sustituye al de mortalidad como indicador de la situación sanitaria de la población. Motivados por esta situación
nos propusimos identificar las principales características clínico epidemiológicas de la morbilidad materna
extrema. Objetivo: Identificar las características clínico - epidemiológicas de las pacientes con morbilidad
materna extrema durante el embarazo, parto y puerperio en los hospitales MINSA - Lambayeque, 2011. Material
y Método: Estudio descriptivo retrospectivo de corte transversal, se estudian todas las pacientes atendidas por
causa obstétrica que cumplan con al menos un criterio de inclusión de morbilidad materna extrema. Estadística:
Los datos fueron recopilados y analizados con el paquete estadístico SPSS versión 19 y el graficador de EXCEL
versión 2007. Las variables cualitativas se registraron en porcentajes, mientras que las cuantitativas se
expresaron en medidas de tendencia central y dispersión Resultados: La morbilidad materna extrema fue más
frecuente en mayores de 35 años (45,5%), multigestas (56,1%), multíparas (54,7%) y las que presentaron < de 4
controles prenatales (22,8%). Las causas más frecuentes fueron los trastornos hipertensivos del embarazo
(41,8%), los trastornos hemorrágicos (35%) y la sepsis (10,6%). La principal disfunción orgánica fue la vascular
(43,6%) y la cirugía fue la principal intervención (62,9%).
Palabras Clave: Morbilidad, mortalidad materna, complicaciones del embarazo (Fuente: DecS-BIREME)
CARACTERÍSTICAS CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICAS DE LA MORBILIDAD MATERNA EXTREMA DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO EN LOS HOSPITALES MINSA. LAMBAYEQUE 2011
Artículo Original
1,2,a 2,3,bWilly Edinson Sánchez-Milian , Cristian Díaz-Vélez , 2,c 2,dAlonso Heredia-Delgado , Walter Carpio-Guerrero ,
1,2,dSergio Rodríguez-Castro
1. Hospital Provincial Docente Belen de Lambayeque-Perú.2. Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo. Lambayeque-Perú3. Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo. Chiclayo-Perú.a. Médico Residente de Medicina Familiar.b. Médico Epidemiólogo.c. Médico Cirujano.d. Médico Gineco-Obstetra.
Resúmen
Introduction: Control and analysis of extreme maternal morbidity is considered one of the most sensitive
indicators of quality care services to women in her pregnancy, it replaces the mortality as an indicator of the
health status of the population. Motivated by this situation we decided to identify the main clinical epidemiology
of extreme maternal morbidity. Objective: To identify clinical characteristics - epidemiology of patients with
extreme maternal morbidity during pregnancy, childbirth and postpartum in MOH hospitals - Lambayeque,
2011. Material and Methods: A retrospective cross-sectional study all patients were treated by obstetric cause
that meet one or more criteria for inclusion of extreme maternal morbidity. Statistics: Data were collected and
analyzed with SPSS version 19 and version plotter EXCEL 2007. Qualitative variables were recorded in
percentages, while quantitative variables were expressed as measures of central tendency and dispersion
Abstrac
Clinical epidemiological characteristics of extreme maternal morbidity during pregnancy, childbirth and postpartum in hospitals MINSA. Lambayeque 2011
INTRODUCCIÓN
En los países en vía de desarrollo, lamentablemente,
la disminución de la tasa no ha ido a la misma
velocidad. A finales de los años 80, las primeras
estimaciones para el mundo fueron de 500 000
muertes maternas por año. Dieciséis años más tarde,
una revisión de estas cifras señaló que el problema
era aún más serio de lo que inicialmente se había
pensado. Las nuevas estimaciones mostraron que
anualmente ocurren 600,000 defunciones maternas y (1)casi todas ellas suceden en los países en desarrollo .
El informe de la secretaría de la OMS de 2004 refiere
que cada año fallecen 529,000 embarazadas y
8,000,000 sufren morbilidad con complicaciones
potencialmente mortales, secuelas y discapacidad (2)prolongada . La estimación habitual es que hasta un
15% de las embarazadas experimentará alto riesgo
de complicaciones del embarazo o del parto
suficientemente grave como para requerir atención
obstétrica en un establecimiento de salud, según (3)indicadores de la OMS .
La morbilidad materna extrema (MME), constituye un
indicador de los cuidados obstétricos y es uno de los
temas que más atención ha tenido a nivel mundial,
debido a su estrecha relación con la mortalidad
materna reconociéndose que por cada muerte de
una paciente obstétrica cerca de 118 mujeres sufren (1,3)una MME. Este fenómeno es significativamente
(3-6)mayor en los países en desarrollo , donde se
registra cerca del 99% de la mortalidad materna (4,5)global . En 1991, W. Stones uso el término “near
miss” para definir una reducida categoría de
complicaciones que amenazan la vida de la mujer
gestante; y fue el primero en proponer un estudio
para la evaluación de la calidad de la atención
obstétrica hospitalaria en áreas de baja mortalidad (4)materna del Reino Unido .
El interés creciente de integrar al estudio de la
mortalidad materna, el análisis de la morbilidad
materna extremadamente grave, permite identificar
los factores de riesgos presentes en las gestantes,
desde un embarazo sin complicaciones hasta la
muerte, pues se presenta en un mayor número de
casos y con el manejo de aquellos que evolucionaron
favorablemente después de la gravedad extrema, se (3)pueden evitar nuevos casos de muerte . Según
de f i n i c i ón b r i ndada po r l a F ede r a c i ón
Latinoamericana de Obstetricia y Ginecología
(FLASOG) se conoce la morbilidad materna
extremadamente grave o severa como "la
complicación grave que ocurre durante el embarazo,
parto y puerperio, que pone en riesgo la vida de la
mujer o requiere de una atención inmediata con el fin (3-6)de evitar la muerte" .
En los países industrializados la tasa de MME varía (7,8)entre 3,8 a 12 por cada 1000 nacimientos . En
Latinoamérica existen pocos reportes acerca del
tema, desconociéndose la magnitud real del
problema; sólo se han encontrado estudios en Brasil (9,10)y Cuba . La identificación de la morbilidad materna
extrema debe tener un lugar importante para el
equipo de salud. Los criterios para definir y
caracterizar la MME, se basan en la presencia de al
menos una de las tres directrices propuestas
tradicionalmente: la identif icación de una
enfermedad específica, el desarrollo de disfunción
orgánica y la necesidad de intervenciones
adicionales requeridas para salvarle la vida a la (11)paciente .
Los factores de riesgo que más se han asociado a la
Results: The maternal morbidity was more frequent extreme age 35 (45.5%), multigesta (56.1%), multiparous
(54.7% ) and who had <4 prenatal care (22.8%). The most common causes were hypertensive disorders of
pregnancy (41.8%), bleeding disorders (35%) and sepsis (10.6%). The major organ dysfunction was vascular
(43.6%) and surgery was the main intervention (62.9%).
Keywords: Extreme maternal morbidity, Near Miss. (Source: MeSH).
.../Abstrac
Pag. 18
aparición de la MME en los estudios publicados son:
raza negra, obesidad, multiparidad, cesárea de
urgencias durante el trabajo de parto así como el
antecedente de cesárea previa y por último la
presencia de patologías coexistentes como diabetes, (8,12)hipertensión y los trastornos cardiovasculares . La
falta de reconocimiento por parte del personal de
salud y del paciente de estos factores de riesgo, así
como la deficiencia en el manejo oportuno de las
principales complicaciones del embarazo, aseguran
que esta entidad permanezca latente en nuestra
población.
En Estados Unidos el Embolismo encabeza la lista,
seguido por las hemorragias, pre eclampsia y (8,9)eclampsia, infecciones, cardiomiopatía y anestesia .
En Cuba las principales causas de morbilidad
materna extrema son las pérdidas masivas de
sangre, enfermedad trombo embolica, la sepsis y los
trastornos hipertensivos del embarazo, en este orden
de apar i c ión . S in embargo Rodr íguez y
colaboradores encontraron que la infección fue la
causa principal de morbilidad, relacionadas con la
atonía uterina por la vía abdominal y el shock séptico (10)por la vía de la vagina .
Cabeza Cruz E, plantea que la morbilidad materna
extremadamente grave se presenta 1,7 veces más en
la cesárea que en el parto vaginal según diferentes (10)estudios realizados . Otros autores plantean que la
cesárea es un factor de riesgo muy elevado para que
ésta se produzca, por lo que si se disminuye el (11)proceder se pude reducir la morbilidad en un 60% ,
Olarra y col., estudio realizado en el Sur de Inglaterra,
constataron que la enfermedad Hipertensiva del
Embarazo represento el 50,4% de todos los ingresos
en UCI, seguida de las Hemorragias Puerperales con (10,11)el 38% .
Un estudio multicéntrico realizado al Sur de
Inglaterra, que abarcó 14 UCI y que incluyó 210
pacientes reportó como principales causas de
ingreso la enfermedad hipertensiva del embarazo
(39,5%) y en segundo lugar la hemorragia postparto (10,11,12)(33,3%) .
Desde que se generó la tendencia en salud pública
de identificar la MME, existen controversias en
cuanto a su definición. La estandarización de los
criterios de MME habían sido poco claros hasta hace
pocos años. Desde el año 1998 se viene trabajando
con varias definiciones basadas en diversos criterios,
donde el criterio de ingreso a cuidados intensivos ha (13-15)sido considerado una constante .
A partir del año 2009 se han planteado unos
indicadores que permiten evaluar la atención
obstétrica desde la perspectiva de la MME. La
importancia de estos indicadores, radica en que son
herramientas novedosas, que permiten la evaluación
a través del tiempo de la calidad en la atención
obstétrica en la institución y facilita las acciones de
los comités de auditoría para mejorar el cuidado (16)materno . La información en Latinoamérica sobre
MME aún es muy escasa; sólo hasta el año 2007 se
inició el proceso de identificación de esta (17)patología . Y hasta el momento, no se han validado
los indicadores en nuestro medio y no existen datos
previos en nuestras instituciones sobre el
comportamiento de la MME.
Por todo esto la identificación y vigilancia
epidemiológica de la morbilidad materna extrema
adquiere gran importancia en nuestra región porque
se presenta con mayor frecuencia que los casos de
mortalidad materna, su control y análisis es
considerado como uno de los indicadores más
sensibles de la calidad de los servicios de atención a
la mujer en su estado de gravidez, pues sustituye al
de mortalidad como indicador de la situación
sanitaria de la población.
Con el propósito de contribuir al conocimiento de la
situación de la salud materna en nuestra región, el
presente estudio tiene como objetivo caracterizar
desde el punto de vista epidemiológico y clínico las
pacientes con morbilidad materna extrema atendidas
en el Hospital regional docente “Las Mercedes” –
Chiclayo y en el Hospital Provincial Docente Belén de
Lambayeque en el 2011.
MATERIALES Y MÉTODOS
Tipo de Investigación: estudio retrospectivo
descriptivo de corte transversal.
Población: pacientes en estado de gravidez de
Pag 19
Pag. 20
cualquier edad gestacional o puérperas, que
presentaron 1 o más criterios de morbilidad materna
e x t rema adm i t i da s en l o s s e r v i c i o s de
ginecoobstetricia y UCI del Hospital regional
docente “Las Mercedes” – Chiclayo y el Hospital
provincial docente ”Belén” de Lambayeque en el
2011.
Muestra: Para calcular el tamaño de la muestra se
utilizo el programa para análisis epidemiológicos de
datos tabulados EPIDAT 3.1. Con una precisión del (18)3%, una proporción esperada del 15% y un nivel de
confianza del 95% el tamaño de la muestra es 545,
agregándose 5% de tasa de error.
Muestreo: seleccionadas las pacientes con uno o
más criterios de morbilidad materna extrema se
realizo muestreo aleatorio simple hasta completar el
tamaño muestral.
Criterios de inclusión y exclusión
Criterios de inclusión: pacientes admitidas en los
servicios de ginecoobstetricia y UCI en el Hospital
regional docente “Las Mercedes” – Chiclayo y el
Hospital provincial docente “Belén de Lambayeque
2011.
Criterios de exclusión: pacientes que presenten
información incompleta > 30% en las Historias
clínicas.
Metodología e instrumentos de recolección de
datos: La información se obtuvo directamente de las
historias clínicas de las gestantes, así como de los
carnés obstétricos de la atención prenatal y de los
registros de la Unidad de Cuidados Intensivos, se
recolectó mediante un formulario diseñado por la
Federación Latino Americana de Sociedades de
Ginecología y Obstetricia (FLASOG - 2007), el cual
está constituido por cuatro partes: en la primera se
recolectara los datos sobre las instituciones en
investigación, la segunda parte contiene información
general sobre la paciente y el embarazo (edad, nivel
de educación, estado civil, formula de paridad, edad
gestacional, periodo intergenesico, vía del parto, etc),
la tercera parte contiene datos sobre el manejo de la
paciente ( ingreso a UCI, cirugías adicionales, días de
hospitalización global) y la cuarta parte contiene los
datos relacionados con el diagnostico según el CIE
10 (causa principal de la morbilidad).
Análisis Estadístico de los datos: los datos fueron
recopilados y analizados con el paquete estadístico
SPSS versión 19 y EXCEL versión 2007. A las variables
cualitativas se determinó distribución de frecuencias
y se registro en porcentajes, mientras que las
variables cuantitativas se expresaron en medidas de
tendencia central y de dispersión.
Aspectos éticos: se mantuvo la confidencialidad de la
información recolectada otorgándose un código que
definió su identidad, la cual fue conocida solo por el
investigador, y se limitó el acceso a los datos, además
se respeto la veracidad de la información. El estudio
fue aprobado y autorizado por las oficinas de
capacitación y estadísticas de las instituciones en
estudio.
RESULTADOS
Tabla Nº01. Características socio demográficas de
las pacientes con morbilidad materna extrema
atendidas en Hospital regional docente “Las
Mercedes” – Chiclayo y en el Hospital provincial
Docente “Belén” de Lambayeque 2011.
Características n %
EDAD
< 15 años 3 0,6
15 a 19 años 209 38,3
20 a 34 años 83 15,2
35 a 44 años 246 45,2
> 45 años 4 0,7
LUGAR DE PROCEDENCIA
Lambayeque 206 37,8
Chiclayo 263 48,3
Ferreñafe 18 3,3
Fuera de Lambayeque 58 10,6
NIVEL DE EDUCACION
Sin instrucción 9 1,7
Primaria 265 48,6
Secundaria 230 42,2
Técnica 20 3,7
Superior 21 3,9
ESTADO CIVIL
Casada 130 23,9
Unión estable 364 66,8
Soltera 50 9,2
sin dato 1 0,2
Las características socio demográficas de las
pacientes se observan en la tabla Nº01, donde las
gestantes diagnosticadas se encontraban entre 14 y
48 años, con una edad promedio de 27,02. El grupo
de edad con mayor morbilidad fueron las mayores de
35 años (45,5%), seguido por el grupo de 15 a 19
años (38,3%) y de 20 a 34 años (15,2%). En cuanto al
lugar de procedencia el 48,3% y 37,8% proceden de
las zonas rurales de las provincias de Chiclayo y
Lambayeque respectivamente. Para el nivel de
escolaridad predomino el nivel primario (48,6%)
seguido del secundario (42,2%), siendo el (66,8%)
convivientes y el (23,9%) casadas.
Tabla Nº02. Características de la gravidez y
paridad de las pacientes con morbilidad materna
extrema atendidas en Hospital regional docente
“Las Mercedes” – Chiclayo y en el Hospital
provincial docente “Belén de Lambayeque 2011.
En la tabla Nº02, El número de gestaciones en las
pacientes diagnosticadas se encontraban entre 1 y 9
gestas con una media de 2,45; siendo las
multigestas (56,1%) y multíparas (54,7%) las que
presentaron mayor frecuencia de morbilidad.
Tabla Nº03. Características de la edad gestacional,
controles prenatales y periodo intergenésico de
las pacientes con morbilidad materna extrema
atendidas en Hospital regional docente “Las
Mercedes” – Chiclayo y en el Hospital provincial
docente ”Belén” de Lambayeque 2011.
En la tabla Nº03, de las pacientes diagnosticadas, la
edad gestacional se encontró entre 12 a 41 semanas,
con una media de 35,57, encontrándose la mayor
frecuencia en las pacientes con edad gestacional < a
37 semanas (49,4%). En las fichas de control prenatal
solo 220 (40,4%) pacientes registraron controles
prenatales de las cuales el 22,8 % presentó menos de
4 controles prenatales, donde el 23,7% inicio sus
controles en el segundo trimestre del embarazo.
Tabla Nº04. Vía del parto y estado del recién
nacido de las atendidas en Hospital regional
docente “Las Mercedes” – Chiclayo y en el Hospital
provincial Docente”Belén de Lambayeque 2011.
Pag 21
Características n %
NUMERO DE EMBARAZOS
Primigestas 239 43,9
Multigestas 306 56,1
PARIDAD
Nulípara 1 0,2
Primípara 233 42,7
Multípara 298 54,7
Gran multípara 13 2,4
NUMERO DE ABORTOS
Ninguno 412 75,6
1 aborto 112 20,6
2 abortos 19 3,5
3 abortos o más 2 0,4
Características n %
EDAD GESTACIONAL
< 22 semanas 6 1.1
22 a 27 semanas 36 6,6
28 a 36 semanas 227 41,7
37 a 42 semanas 263 48,3
Sin dato 13 2,4
NUMERO DE CONTROLES PRENATALES
< 4 controles 124 22,8
4 a 6 controles 83 15,2
> 6 controles 13 2,4
Sin dato 325 59,6
SEMANA PRIMER CONTROL PRENATAL
< 12 semanas 19 3,5
12 a 24 semanas 129 23,7
> 24 semanas 72 13,2
Sin dato 325 59,6
PERIODO INTERGENESICO
< 24 meses 74 13,6
25 a 120 meses 76 13,9
> 120 meses 35 6,4
Características n %
VIA DEL PARTO
Vaginal 210 38,5
Cesárea 335 61,5
ESTADO DEL RECIEN NACIDO
Vivo 501 91,9
Muerto 44 8,1
Pag. 22
En la tabla 04, la vía de parto más común fue la
cesárea, siendo 1,6 veces más frecuente que la vía
vaginal.
Tabla Nº05. Causas de morbilidad materna
extrema de las pacientes atendidas en el Hospital
regional docente “Las Mercedes” – Chiclayo y en el
Hospital provincial Docente Belén de Lambayeque
2011.
Las causas de morbilidad materna extrema se
presentan en la tabla 05, siendo los trastornos
hipertensivos asociados al embarazo (41,8%) los más
frecuentes, seguido de los trastornos hemorrágicos
(35%) y la sepsis (10,6%) de foco ginecológico
(endometritis puerperal, infección de sitio
operatorio, infección de vías urinarias, etc).
Tabla Nº06. Criterios de morbilidad materna
extrema de las pacientes atendidas en el
Hospital regional docente “Las Mercedes” –
Chiclayo y en el Hospital provincial Docente
“Belén de Lambayeque 2011
Los criterios de morbilidad materna extrema se
presentan en la tabla 06. La principal disfunción
orgánica encontrada dentro de las pacientes fue la
vascular (43,6%), seguida de la renal (15,8%),
hepática (11,4%), coagulación (11%) y respiratoria
(4,9%). En relación al criterio de manejo, la cirugía fue
la principal intervención con el 62,9%, seguido de la
trasfusión con el 53,8% de las pacientes.
DISCUSION
La prevalencia de morbilidad obstétrica extrema en
los países industrializados se encuentra entre 0,05 y
1,7%, en los países en vías de desarrollo es de entre
0,6 y 8,5%. En los hospitales del MINSA en
DIAGNOSTICO n %
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS 228 41,8
Preeclampsia 173 31,7
Eclampsia en embarazo 20 3,7
Eclampsia en puerperio 35 6,4
SINDROME DE HELLP 31 5,7
HEMORRAGIAS DEL EMBARAZO 191 35
Post parto 140 25,7
Retención de restos placentarios 72 13,2
Atonía uterina 60 11
Trauma 6 0,11
Placenta íncreta 2 0,4
Tercer trimestre 45 8,2
Placenta previa 26 4,7
Desprendimiento prematuro de placenta 16 2,9
Ruptura uterina 3 0,6
Primer trimestre 6 1,1
Embarazo Ectópico 2 0,4
Aborto Incompleto 2 0,4
Enfermedad Trofoblástica 2 0,4
SEPSIS 58 10,6
Ginecológico 38 6,9
Urinario 10 1,8
Abdominal 5 0,9
Pulmonar 3 0,6
Otros focos 2 0,4
INFECCION HERIDA OPERATORIA 12 2,3
CID 2 0,4
OTRAS CAUSAS 23 4,2
Renal 8 1,5
Pulmonar 5 0,9
Hematológica 4 0,8
Endocrino 2 0,4
Neurológica 2 0,4
Gastrointestinal 2 0,4
Cardiovascular 1 0,2
Intoxicación 1 0,2
TOTAL 545 100
CRITERIOS DE MORBILIDAD
MATERNA EXTREMAn %
Enfermedad específica
Eclampsia 55 10,1
Shock séptico 42 7,7
Shock hipovolémico 264 48,4
Falla orgánica
Vascular 260 47,6
Renal 86 15,8
Hepática 62 11,4
Coagulación 60 11
Respiratoria 5 0,9
Metabólica 4 0,7
Cardiaca 1 0,2
Cerebral 0 0
Manejo
Cirugía 343 62,9
Transfusión 293 53,8
UCI 37 6,8
CIRUGIA ADICIONAL
Histerectomía 4 0,7
Cesárea- Histerectomía 21 3,9
Laparotomía 4 0,7
Legrado Uterino 172 31,6
Ninguna 344 63,1
Lambayeque durante el periodo en estudio la
prevalencia fue de 5,1%. Este valor es el reportado
en otros países en vías de industrialización e incluso
se considera bajo de acuerdo con los datos de países (9)en África o Bolivia .
La prevalencia de acuerdo con los criterios de la
FLASOG (enfermedad específica, insuficiencia
orgánica y manejo) mostró en esta revisión datos
similares a los reportados en la bibliografía, excepto
del grupo de insuficiencia orgánica en el que la (16)prevalencia fue menor a la reportada en el mundo .
El grupo más afectado fueron los extremos de la vida
donde el grupo de edad con mayor morbilidad
fueron las mayores de 35 años (45,5%), seguido por
el grupo de 15 a 19 años (38,3%), esto concuerda con
otros reportes que indican que las mujeres de 35 (6)años son las mas afectadas por las complicaciones .
Los resultados con relación a la gestación y a la
paridad coincidieron con los resultados obtenidos
por Tracy quien refiere una relación estrecha entre la
multiparidad y los procesos morbosos del puerperio (11)en el hospital "Bertha Calderón" en 2002 .
Por otra parte Ballestena plantea, en un estudio que a
medida que aumentan las gestaciones, aumenta la (12)morbilidad materna . Este estudio tiene resultados
similares a estudios publicados en Argentina, Brasil y
Cuba que muestran una incidencia de MME basados
en el ingreso a la UCI entre 0,3% y 7,5%. A su vez, las
causas de ingreso de las pacientes obstétricas a la
UCI en la región latinoamericana siguen siendo
similares; encabezadas por los trastornos
hipertensivos, con un índice de mortalidad elevado (4,5,6)en la hemorragia posparto .
La literatura revisada concuerda con que las
puérperas requieren con mayor frecuencia de
cuidados intensivos y en especial el puerperio (6)quirúrgico , lo que está en relación con la
terminación por cesárea de la mayoría de las
maternas críticas.Bernardo-Morales y otros,
encontraron que la preeclampsia severa, seguida de
la hemorragia severa, constituía la morbilidad (7)materna crítica más frecuente en Cali, Colombia . En
Estados Unidos la enfermedad Tromboembólica
encabeza la lista, seguido por las hemorragias,
p ree c l amps i a y e c l amps i a , i n f e c c i one s ,
(8)cardiomiopatía y complicaciones anestésicas . (9,10)Resultados similares reportan otros estudios .
En Cuba las principales causas de morbilidad
materna crítica son las pérdidas masivas de sangre, la
enfermedad tromboembólica, la sepsis y los (11)trastornos hipertensivos del embarazo . Mientras
otros investigadores encontraron que la infección y
la atonía uterina fueron las causas principales de
morbilidad relacionadas con la cesárea, el parto
vag ina l se re l ac ionó más con e l shock (12)hipovolémico .
En nuestro estudio resultó ser los trastornos
hipertensivos seguido de las hemorragias y la sepsis
las principales causas más frecuentes de morbilidad
materna extrema siguiendo un comportamiento
similar al encontrado en otras series reportadas a (19-20)nivel internacional .La histerectomía obstétrica es
frecuentemente usada como proceder de
emergencia para salvar la vida de la mujer, sus
indicaciones más frecuentes incluyen: la atonía (13)uterina, la rotura uterina y las infecciones .
Otros estudios plantean un franco predominio de
realización de histerectomía en los nacimientos por (11,14)cesárea . Consideramos que esto está en relación
con el hecho de escoger la cesárea para finalizar el
embarazo en las mujeres con afecciones graves y no
al proceder quirúrgico en sí, sin perderle el respeto a
la intervención quirúrgica y a la anestesia que a su
vez constituyen riesgos para la mujer y pueden ser
causas de mortalidad.
Afessa plantea que la cesárea lleva aparejada un
aumento de riesgo de infecciones más frecuentes y
graves, debido a que existe mayor manipulación
intrauterina, presencia de necrosis, hematomas y
material de sutura. Por otra parte los traumatismos
del parto son un factor de riesgo para que se
produzca la proliferación bacteriana, de ahí que los
resultados de este trabajo coincidieron con los
obtenidos por otros investigadores, al existir una
fuerte relación entre la sepsis y la cesárea, debida a (3,6,10,14-16)infección de sitio operatorio .
Entre las principales limitaciones tenemos las
diferentes definiciones de MME así como los diversos
criterios de clasificación.
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Pag. 24
Podemos concluir que la morbilidad materna
extrema se presento con mayor frecuencia en las
mayores de 35 años, procedentes de las zonas
rurales de las provincias de Chiclayo y Lambayeque,
con nivel de escolaridad primaria y estado civil
conviviente. La morbilidad materna extrema se
presento con mayor frecuencia las pacientes
multigestas y multíparas con edad gestacional <37
semanas, con menos de 4 controles prenatales,
siendo la cesárea la vía de parto más común; y las
causas más frecuentes de morbilidad materna
extrema fueron los trastornos hipertensivos, seguido
de los trastornos hemorrágicos y sepsis. La principal
disfunción orgánica encontrada fue la vascular y la
renal. La cirugía y la transfusión fueron las principales
intervenciones realizadas.
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CORRESPONDENCIA:Willy Edinson Sánchez-Milian
Email: [email protected]
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Pag. 26
Introducción: Investigación cualitativa, que tuvo como objeto de estudio el saber de los técnicos de enfermería
sobre posturas ergonómicas. El abordaje teórico se basó en conceptos sobre saber según Japiassu, posturas
ergonómicas según el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. Material y Métodos: El abordaje
metodológico se basó en el método creativo y sensible de Cabral (1998), cuya dinámica de creatividad y
sensibilidad (árbol del conocimiento) fue desarrollada en 01 encuentro con 10 técnicos de enfermería del
servicio de Cirugía. Para el análisis de datos se hizo uso de los principios del análisis de discurso según Orlandi
(1997). Resultados: Los resultados de la tesis se basaron en el diálogo establecido entre el investigador y los
participantes, develando en el debate colectivo tres grandes categorías: Saber sobre los factores de riesgo, como
son: los factores físicos y biomecánicos, los factores organizativos y psicosociales y finalmente los factores
individuales. Conclusiones: Las consecuencias que puede generar las posturas ergonómicas: el dolor lumbar y
la inefectividad laboral; y las medidas de prevención para evitar las LME: la educación y la infraestructura
adecuada.
Palabras Clave: Saber, ergonomía, posturas ergonómicas (Fuente: DecS).
EL SABER DE LOS TÉCNICOS DE ENFERMERÍA SOBRE POSTURAS ERGONÓMICAS EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA DEL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE “LAS MERCEDES” 2014
Artículo Original
Francisco D. Zapata-Coyco
1. Hospital Regional Docente Las mercedes.
Resúmen
Introduction: Qualitative research developed with the aim of study the knowledge of nursing technicians on
ergonomic postures. The theoretical approach is based on concepts of knowledge according Japiassu (1991),
ergonomic postures ACGIH TLV (). Material and Methods: The methodological approach was based on the
creative and sensitive method Cabral (1998), whose dynamics of creativity and sensitivity (Tree of Knowledge)
was developed in January 10 technicians encounter with nursing staff of Surgery. For data analysis was made
using the principles of discourse analysis as Orlandi (1997). Results: The results of the thesis were based on the
dialogue between the researcher and the participants, revealing unveiled in the collective debate three broad
categories: Learn about risk factors, such as: physical and biomechanical factors, organizational and psychosocial
factors and finally the individual factors. Conclusions: The consequences that can generate ergonomic
positions: back pain and labor ineffectiveness; and prevention measures to avoid LME: education and adequate
infrastructure.
Keywords: Knowledge, ergonomics, ergonomic postures. (Source: MeSH).
Abstrac
Knowledge of nursing technicians on ergonomic in the surgery department of the Hospital Regional Docente Las Mercedes 2014.
INTRODUCCIÓN
Uno de los mayores retos de la ergonomía ha sido el
estudio de la interacción del hombre frente a los
requerimientos físicos. Cuando estos requerimientos
sobrepasan la capacidad de respuesta del individuo o
no hay una adecuada recuperación biológica de los
tejidos, este esfuerzo puede asociarse con la
presencia de lesiones musculoesqueléticas (1)relacionadas con el trabajo (LME) . Las lesiones
musculoesqueléticas son uno de los problemas de
salud más importantes, en el trabajo; tanto en países (2)industrializados como en vías de desarrollo . Los
c o s t o s e c o n ó m i c o s d e l a s l e s i o n e s
músculoesqueléticas, en términos de días de trabajo
perdido e invalidez resultante, se calculan en 215 mil
millones de dólares al año en Estados Unidos. En la
Unión Europea los costos económicos de todas las
enfermedades y accidentes de trabajo representan
2,6 a 3,8% del producto interno bruto, 40 a 50% de
e s o s c o s t o s s e d e b e n a l a s l e s i o n e s (3)músculoesqueléticas .
En el Perú, se desconoce la magnitud de la población
trabajadora que se encuentra expuesta a diferentes
riesgos ocupacionales y no se cuenta con
información estadística sobre enfermedades y (4)accidentes de trabajo .
Esta realidad representa un problema de salud,
situación que el investigador ha comprobado al
realizar su práctica clínica en el Hospital Regional
Docente “Las Mercedes” – Servicio de Cirugía donde
laboran 16 Técnicos de Enfermería quienes están
expuestos a diferentes lesiones musculoesqueléticas
debido a las diversas actividades físicas que realizan.
Teniendo en cuenta que los Técnicos de Enfermería
desarrollan actividades de alta exigencia física como
la movilización y/o traslado de pacientes, la
movilización de equipos y posiciones viciosas es que
estas condicionan a las lesiones músculo
esqueléticas.
Lo anterior mencionado conlleva a una amplia gama
de desórdenes que pueden diferir en grado de
severidad desde síntomas periódicos leves, hasta
condiciones debilitantes crónicas severas que
pueden provocar dolores tan fuertes que podrían
imposibilitar la realización de tareas cotidianas,
generando disminución del rendimiento laboral,
disminución de la fuerza y velocidad del movimiento,
mayor posibil idad de sufrir enfermedades
cardiovasculares, patologías lumbares y de los
diferentes segmentos corporales. Los cuales generan
gran ausencia de recursos humanos vitales en la
prestación del cuidado del paciente.
Al analizar esta realidad, se hace evidente el
problema que involucra a los Técnicos de Enfermería
quienes día a día practican las mismas posturas
ergonómicas, y más aún con desconocimiento de los
efectos que puede provocar en su salud.
El objeto del presente estudio es explorar los saberes
sobre posturas ergonómicas de los Técnicos de
Enfermería del Servicio de Cirugía del Hospital
Regional Docente “Las Mercedes”. La exploración de
estos saberes permitirán implementar las medidas
necesarias y correctivas, proponer programas de
educación para la salud orientadas a mejorar sus
c ono c im i en to s y a s í p r e ven i r l e s i o ne s
musculoesqueléticas.
Los resultados son útiles desde la perspectiva
preventiva, laboral, social, organizacional; y útil para
futuras investigaciones cualitativas y cuantitativas
que permitan aportar mayor evidencia al respecto.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio exploratorio de enfoque
cualitativo, utilizando el método creativo y sensible
que relaciona dinámicas de creatividad y sensibilidad
y como técnica de recolección de datos la entrevista
semi-estructurada. Se entrevistó a un total de nueve
técnicos de enfermería a quienes se les solicitó el
consentimiento informado para su participación. La
cantidad de sujetos a entrevistar fue obtenida hasta
llegar a la saturación de conceptos.
Para el análisis de los datos, se trabajó con los
principios del análisis de discurso, en el cual se
realizaron el análisis de las palabras del texto, análisis
de las construcciones de frases, construcción de una
red semántica y consideración de la producción
social.
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RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Partiendo del diálogo establecido entre los
participantes del estudio y el investigador, bajo la
d inámica c rea t i vo y sens ib le (á rbo l de l
conocimiento), y a su vez conducida por la siguiente
pregunta generadora de debate: ¿Cuáles son sus
conocimientos sobre posturas ergonómicas?, se
generan las siguientes categorías:
I. Saber sobre los factores de riesgo.
El discurso de los participantes sobre el saber de los
factores de riesgo, nos llevó a codificar la categoría
secundaria de anál is is : Factores f ís icos y
biomecánicos.
I.1 Factores físicos y biomecánicos.
I . 1 . 1 Man ipu l a c ión manua l de ca rgas
(levantamientos, transportes, empujes).
Algunos trabajos requieren la manipulación de
cargas en las que interviene directamente el esfuerzo
humano para alzar, sostener, desplazar y colocar e
indirectamente para desplazar (empujar). Estos
esfuerzos pueden provocar múltiples lesiones en el (5)trabajador por cansancio, fundamentalmente .
Todo lo mencionado se revela a través de los
siguientes discursos de los Técnicos de Enfermería
ante la pregunta_ ¿Qué sabe sobre los factores de
riesgo?
La participante 05 responde: _Son lo que causa las
LME, por ejemplo: “cuando hay que mover al
paciente no hay quien nos ayude y prácticamente
hay que cargarlo…”
La participante 08 acota: _ Los factores de riesgo
tienen que ver también con el peso que cargamos y a
veces he cargado pacientes de más de 100
kilogramos.
Francisco cuestiona: _ Por qué en la raíz del árbol?
La participante 05 explica: _ Porque todo se origina
debido a los factores de riesgo a los que estamos
expuestos.
Si analizamos lo descrito anteriormente, podemos
precisar que los Técnicos de Enfermería poseen
saberes acerca de los factores de riesgo, como son
los factores de riesgos físicos y biomecánicos, pues
ellos mismos explican que movilizan o cargan a
pacientes muchas veces de mayor peso que el
permitido, situación que los pone en riesgo a generar
una LME.
I.1.2 Adopción de posturas forzadas.
Posiciones de trabajo que supone que una o varias
regiones anatómicas dejen de estar en una posición
natural de confort para pasar a una posición forzada
que genera hiperextensiones, hiperflexiones y/o
hiperrotaciones osteoarticulares con la consecuente (6)producción de lesiones por sobrecarga .
Todo lo citado se revela a través de los siguientes
discursos de los Técnicos de Enfermería cuando
Francisco pregunta_ ¿Qué sabe sobre los factores de
riesgo?
La participante 03 responde: _ A veces hay muchos
pacientes y tenemos que hacer el trabajo solos:
“…subirlos y bajarlos a la tina, encima hay que
bañarlos agachándose y por más que uno se trate de
acomodar es doloroso.
La participante 02 manifiesta: _ “… A mí me cuesta
mucho bañar a los pacientes porque uno tiene que
ingeniarse como ponerse…”
Los discursos de los participantes revelan que ellos
saben que la adopción de posturas forzadas como el
mantenerse agachado genera consecuencias como
el dolor.
I .2 Factores de r iesgo organizat ivos y
psicosociales.
Los factores de riesgo psicosociales son aquellas
características de las condiciones de trabajo y, sobre
todo, de su organización que afectan a la salud de las
personas a través de mecanismos psicológicos y
fisiológicos.
Consisten en interacciones entre, por una parte el
trabajo y el medio ambiente y las condiciones de
organización, y por la otra, las capacidades del
trabajador, sus necesidades, su cultura y su situación
personal fuera del trabajo, todo lo cual, a través de
percepciones y experiencias, pueden influir en la (7)salud, el rendimiento y la satisfacción en el trabajo .
En los relatos de los participantes también se revela
el saber sobre el bajo nivel de satisfacción de los
trabajadores, y da lugar a la primera subcategoría.
I.2.1 Bajo nivel de satisfacción de los trabajadores.
La satisfacción laboral ha sido definida como el
resultado de varias actitudes que tiene un trabajador
hacia su empleo, los factores concretos (como lugar
de trabajo, compañeros de trabajo, salarios,
ascensos, condiciones de trabajo, etc.) y la vida en (8)general .
Así lo manifiestan algunos de los participantes
cuando Francisco pregunta_ ¿Qué sabe sobre los
factores de riesgo?
La participante 07 responde: _ “…Nadie reconoce
nuestro trabajo, hace años que trabajo aquí y nadie
nos da un aumento o al menos mejoran la
infraestructura”
El participante 08 explica: _ “…Nosotros hacemos
todo el trabajo pesado, los médicos solo vienen y
ordenan… ¿y acaso alguien nos reconoce algo?”
I.2.2 Trabajos monótonos y repetitivos.
Además de la realización cíclica de los mismos
movimientos centenares o miles de veces que obliga
al mantenimiento de posturas forzadas e incómodas,
trabajo repetitivo significa también poca variedad de
tareas, escasas oportunidades de aprendizaje, pocas (9)cosas a decidir, monotonía y aburrimiento .
Así lo manifiestan algunos de los participantes
cuando Francisco pregunta_ ¿Qué sabe sobre los
factores de riesgo?
La participante 04 explica: _ “…Yo soy joven, pero
cuando me toca rotar a quemados no me gusta
porque eso de bajar y subir a los pacientes de la
camilla a la tina es muy pesado, y ese trabajo es de
todos los días y con todos los pacientes…”
El participante 09 añade: _ “… Llega un momento en
el que uno se cansa de hacer lo mismo todos los días;
el cuerpo ya no da a veces…”
La participante 10 acota: _ “Ahora cumplo con mi
trabajo aunque me canso porque estar de un lado a
otro o estar de pie toda la mañana hace que uno se
cansé”
I.3 Factores de riesgo individuales.
Parecen existir evidencias significativas donde
mencionan la edad de los trabajadores, su género y
los años de servicio como factores de riesgo (10)individuales .
I.3.1 Edad y años de servicio.
Buckwalter sostiene que las LME constituyen el
problema de salud más importante entre los (11)trabajadores de mediana y avanzada edad .
Así lo manifiestan algunos de los participantes
cuando Francisco pregunta_ ¿Qué sabe sobre los
factores de riesgo?
La participante 01 explica: _ “…La edad nos va
pasando la factura conforme avanza los años…”
La participante 03 añade: _ Uno por la edad ya se
siente cansada y llego mal a mi casa donde también
tengo que hacer mis cosas.
La participante 05 añade: _ Yo tengo 31 años de
Servicio y siento que cada día me canso más, cada
día es más pesado.
La participante 07 añade: _ Tengo 62 años de edad
de los cuales me he dedicado 32 años a trabajar día a
día, me siento muy cansada.
I.3.2 Género
Aunque las LME afectan a trabajadores de todos los
sectores y de ambos sexos, las mujeres parecen
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Pag. 30
presentar un mayor riesgo de padecerlos, suele
atribuirse a diferencias biológicas, mentales y (12)sociológicas .
Así lo manifiestan algunos de los participantes
cuando Francisco pregunta_ ¿Qué sabe sobre los
factores de riesgo?
El participante 09 añade: _ “…Yo siento que por ser
hombres a veces quieren que hagamos el trabajo
más pesado y uno también siente que el cuerpo le
duele, sobretodo la espalda…”
El participante 08 acota: _ “…Muchas veces nos
piden a nosotros que carguemos a los pacientes o
solicitan nuestro apoyo de otra áreas, pero nosotros
también no nos encontramos bien…”
II. Saber sobre las consecuencias de las posturas
ergonómicas.
II.1 Dolor lumbar.
La lumbalgia puede considerarse como el dolor
crónico o agudo de la región lumbosacra o de la
región superior de la pierna. La evidencia científica
de los factores que influyen en la presencia del dolor
lumbar asociado a factores del trabajo son: el trabajo
físico fuerte, los movimientos fuertes alzando
objetos, las posturas torpes, las posturas estáticas del (11)trabajo .
Así lo manifiestan algunos de los participantes
cuando Francisco pregunta_ ¿Qué sabe sobre las
consecuencias de las posturas ergonómicas?
La participante 03 explica: _ A veces hay muchos
pacientes y tenemos que hacer el trabajo solos:
“…subirlos y bajarlos a la tina, encima hay que
bañarlos agachándose y por más que uno se trate de
acomodar es doloroso.
El participante 09 añade: _ “…Yo siento que por ser
hombres a veces quieren que hagamos el trabajo
más pesado y uno también siente que el cuerpo le
duele, sobretodo la espalda…”
Francisco cuestiona: _ Por qué en el tronco del
árbol?
La participante 05 explica: _ Porque estas
consecuencias han sido generadas por los factores
de riesgo los cuales están en la raíz.
II.2 Inefectividad laboral.
Una persona inefectiva en su trabajo es aquélla que
no cons igue los resu l tados prev iamente
establecidos, bien en cantidad o en calidad de su
trabajo.
En los discursos de los participantes también se (11)revela el saber sobre la inefectividad laboral .
Así lo manifiestan algunos de los participantes
cuando Francisco pregunta_ ¿Qué sabe sobre las
consecuencias de las posturas ergonómicas?
La participante 02 explica: _ “…Por mi edad ya no
puedo hacer el mismo esfuerzo, y para movilizar,
bañar o realizar mis actividades diarias me demoro
mucho…”
La participante 09 añade: _ “… Cuando estoy mal de
la espalda me tomo mucho tiempo en cumplir con mi
trabajo y lo que antes lo hacía en una mañana ahora
me lleva hasta la tarde cumplir con todo…”
III. Saber sobre medidas de prevención para
evitar las LME.
El conjunto de medidas preventivas tienen como
objeto proteger la salud y seguridad personal de los
profesionales de salud y pacientes frente a los
diferentes riesgos producidos por agentes
biológicos, ergonómicos, físicos, químicos y
mecánicos. Estas normas nos indican cómo hacer
para cometer menos errores y sufrir pocos accidentes
y, si ellos ocurren, cómo debemos minimizar sus (11)consecuencias .
III.1 Educación.
La educación es importante, no sólo como uno de los
modos instrumentales del saber que permite a la
persona desarrollarse en el proceso de la
socialización, sino que además lo considera como un
ente vital, dinámico que ayuda a descubrir,
desarrollar y cultivar cualidades, formando
integralmente la personalidad de cada individuo (13)para que sea de servicio a su propia familia .
Así lo manifiestan algunas de las participantes
cuando Francisco pregunta_ ¿Qué medidas de
prevención conocen?
La participante 04 explica: _ “…Yo sé que en otros
hospitales los capacitan y les enseñan cómo deben
trabajar…”
La participante 10 añade: _ “…Aquí en el trabajo
nadie nos ha enseñado como debemos agacharnos o
levantar peso, o al menos una capacitación cada
cierto tiempo… ”
Francisco cuestiona: _ Por qué ubicaron este tema
en la copa?
La participante 04 explica: _ Porque en la parte de la
copa hemos colocado todo lo bueno que deseamos
para solucionar nuestros problemas.
III.2 Infraestructura adecuada.
La infraestructura tiene un efecto significativo sobre (14)la productividad y eficiencia de los trabajadores .
Así lo manifiestan algunas de las participantes
La participante 04 explica: _ “…Para ayudarnos un
poco, deberían al menos ir cambiando las camillas y
así mejorar nuestra infraestructura…”
La participante 07 añade: _ “…Yo llevo muchos años
trabajando aquí y no he visto mejoras en cuanto a la
infraestructura, al menos en áreas donde realmente
es necesario…”
Los discursos de los participantes revelan que
poseen saberes sobre una de las medidas de
prevención, que es la infraestructura adecuada, pero
son las autoridades quiénes deben implementar o
cambiar la infraestructura antigua por una más
moderna y sobretodo que sea acorde al personal
Técnico.
CONCLUSIONES
Los Técnicos de Enfermería poseen saberes sobre
posturas ergonómicas como son: los factores de
riesgo físicos y biomecánicos, organizativos y
psicosociales, y los individuales, además poseen
saberes sobre las consecuencias de las posturas
ergonómicas como: el dolor lumbar e inefectividad
laboral, así mismo sobre las medidas de prevención,
como es la educación e infraestructura adecuada.
El saber de los Técnicos de Enfermería sobre posturas
ergonómicas es limitado, debido a esto utilizan
posturas y movimientos inadecuados que a su vez les
generan lesiones musculoesqueléticas.
El saber limitado de los Técnicos de Enfermería sobre
posturas ergonómicas se debe a la falta de
capacitación e incentivo por parte de su centro de
labores.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Madrid, 2002. [Acceso: 03 de febrero 2015].
Disponible en:
http://www.sanidad.ccoo.es/comunes/recursos/
30/986632Manual_para_prevencion_riesgos_er
gonomicos.pdf.
CORRESPONDENCIA:Francisco D. Zapata Coyco
Pag 33
La endocarditis infecciosa ha experimentado numerosos cambios desde que fue descrita por vez primera por
William Osler en 1885. Estos cambios se han producido tanto en sus aspectos clínicos y microbiológicos como
en los terapéuticos y pronósticos, siendo mucho más notables en las dos últimas décadas gracias, entre otros
factores, al desarrollo de la cirugía cardíaca y de la ecocardiografía transesofágica. Se reporta caso clínico de
paciente adulto mayor que fue admitido en el servicio de emergencia del hospital (tópico de Medicina Interna),
evitando el AI por presentar dolor torácico, disnea a moderados esfuerzos y edema en miembros inferiores,
tratado como Insuficiencia cardiaca congestiva descompensada al permanecer estable es dado de Alta a las 48
horas. Después de 7 días reingresa por emergencia con diagnóstico ecocardiográfico: “endocarditis de válvula
aórtica, insuficiencia severa e hipertensión pulmonar moderada”. Si bien es cierto la endocarditis infecciosa es
de difícil diagnóstico; el papel imagenológico cumplió uno de los criterios diagnósticos de Endocarditis
Infecciosa y la realización de pruebas diagnósticas complementarias que estaban dirigidas a Endocarditis
infecciosa se hicieron tardíamente; es importante conocer que el diagnóstico precoz asociado a un adecuado
tratamiento empírico, ayuda a prevenir letal evolución en pacientes adulto mayor con al menos 1 criterio de
Endocarditis..
ENDOCARDITIS INFECCIOSA DE VÁLVULA NATIVA DE DIAGNÓSTICO TARDÍO EN PACIENTE ADULTO MAYOR.
Caso Clínico
1,2,a 2,bIsabel A. Del Milagro Porro-Portero , Cesar Roberto Carpio-Chanamé
1. Universidad Particular de Chiclayo.2. Hospital Regional Lambayeque, Chiclayo, Perú.a. Interna de Medicina.b. Médico Internista.
Resúmen
Infective endocarditis has undergone many changes since it was first described by William Osler in 1885. These
changes have occurred in both their clinical and microbiological aspects and therapeutic and prognostic, being
more noticeable in the last two decades thanks, among other factors, the development of cardiac surgery and
transesophageal echocardiography. Clinical case of elderly patients admitted for emergency Al Topic Internal
Medicine have chest pain, dyspnea on moderate exertion and leg edema, treated as congestive heart failure
decompensated to be stable is released from Alta at 48 hours is reported. After 7 days readmitted for emergency
echocardiographic diagnosis: "aortic valve endocarditis, severe regurgitation and moderate pulmonary
hypertension". While it is true infective endocarditis is difficult to diagnose; the imaging role fulfilled one of the
diagnostic criteria for Infective Endocarditis and complementary diagnostic tests that were directed to infectious
endocarditis were late; is important to know that early diagnosis associated with a suitable empirical treatment
helps prevent lethal evolution in elderly patients with at least 1 criterion Endocarditis.
Keywords: endocarditis, early diagnosis. (Source: MeSH).
Abstrac
Endocarditis infecciosa native valve diagnostic late in an elderly patient.
Pag. 34
INTRODUCCIÓN
En su obra “Lecturas Gulstonianas sobre endocarditis
maligna” publicado en 1885, William Osler comentó
que “pocas enfermedades presentan mayor
dificultad en el diagnóstico, que la endocarditis
maligna, dificultades que en muchos casos son
prácticamente insuperables”.
La preocupación actual de las enfermedades
infecciosas, sigue constituyendo un problema para la
medicina a pesar del desarrollo científico.
La endocarditis infecciosa se enmarca en 2 grandes
problemáticas actuales de salud: las enfermedades
infecciosas y las cardiovasculares. De forma separada
ambas constituyen y contribuyen, a elevar los
indicadores de morbilidad y mortalidad en países
desarrollados y no desarrollados. Esta afección
requiere de cuant iosos recursos para su (1)enfrentamiento diagnóstico y terapéutico . En los
últimos años se han producido importantes cambios
tanto en el diagnóstico y tratamiento. La
incorporación de nuevas técnicas ecocardiográficas y
la aplicación de los criterios de Duke permiten ser
más precisos en el diagnóstico y su categorización.
La sospecha precoz, el diagnóstico temprano y el
tratamiento agresivo son piedras angulares para el
manejo de la endocarditis infecciosa. El caso
reportado cuyas manifestaciones clínicas fueron
inespecíficas, ocasionó retraso en el diagnóstico; se
reconoce el papel de la Ecocardiografía como
herramienta clave para el diagnóstico, y posterior (1)tratamiento .
La tasa de letalidad calculada en nuestro medio es
del 6%, el estudio de Sánchez y col. Encontraron una
tasa de letalidad del 14,7% en el Hospital Dos de
Mayo, siendo los factores que más afectan la
posibilidad de supervivencia las complicaciones
sépticas y renales. Se reporta que en la década de los
90, las tasas de mortalidad en países como Estados
Unidos, Francia y Holanda eran de 21%, 24% y 20% (6)respectivamente .
REPORTE DE CASO CLÍNICO
Paciente varón de 69 años con antecedente: dolor
poliarticular de 6 meses de evolución, que 19 días
antes de ingreso presenta cuadro de dolor torácico
paraesternal de gran intensidad, tipo opresivo, sin
irradiación, asociado a escalofríos que tuvo una
duración aproximadamente de 1 hora. Cuadro remite
espontáneamente. 7 días antes de ingreso inicia con
cuadro de disnea a moderados esfuerzos, dolor
torácico intenso tipo punzada, y edema en miembros
inferiores, motivo por el cual, hace primer ingreso
por emergencias del Hospital Regional Lambayeque.
Se le realizan los exámenes analíticos básicos,
electrocardiograma, queda en observación 1 día y es
dado de alta para manejo ambulatorio. Paciente
continúa con cuadro descrito pero en menor
intensidad, decide realizarse ecocardiografía la cual
concluye endocarditis de válvula aórtica complicada
con insuficiencia severa, hipertensión pulmonar
moderada. Reingresa por emergencia, al examen
físico: signos vitales estables, se visualizaba edemas
+/3+ en miembros inferiores, presentaba ruidos
cardiacos rítmicos, soplo sistólico III/VI en foco
aórtico, en aparato respiratorio el murmullo audible
en ambos campos pulmonares, crépitos en 2/3
inferiores de ambos campos pulmonares (Ver figura
Nº01), el resto de la exploración fue normal.
Analíticamente destacaban: leucocitos: 10. 900,
Abastonados 1%, plaquetas 165, 000, Reacción en
cadena de la polimerasa 37,8, Urea: 48, Creatinina:
1,21, Reagina plasmática rápida: NO REACTIVO,
antiestreptolisina O: 36,69, se realizó hemocultivo
antes del inicio de tratamiento antibiótico con
resultado negativo y siete días después de iniciado el
tratamiento se repitió con el mismo resultado.
Figura Nº01. Radiografía de tórax al momento de
la admisión, en la cual se observa consolidado
neumónico en segmento de lóbulo inferior
derecho y discreto derrame pleural bilateral.
Pag 35
Se le inicia terapia antibiótica: Vancomicina 750 mg
endovenoso c/12 horas y Gentamicina 160 mg
endovenoso c/ 12 horas, paciente es hospitalizado,
permaneciendo 17 días aproximadamente en el
Servicio de Medicina Interna, Presentó 3 días de alza
térmica 39 °C, últimos 2 días disnea progresa a
pequeños esfuerzos, hiporexia, cefalea, hipertensión
arterial, mal patrón respiratorio; en analítica control:
leucocitosis (16, 000), Hg: 8,1, plaquetas: 17, 000; se le
transfunde 6 paquetes de plaquetas. Paciente ingresa
Al Servicio de Unidad de Cuidados Intensivos por
presentar Edema agudo de pulmón permaneciendo
aproximadamente 1 mes, los especialistas deciden
continuar cobertura antibiótica, no lográndose la
intervención quirúrgica inmediata, teniendo como
consecuencia la muerte del paciente.
DISCUSIÓN
Su baja incidencia, la escasa sospecha diagnóstica y
los síntomas inespecíficos generan retraso entre el
inicio de los síntomas y su reconocimiento. En el caso
reportado, la duración promedio desde el inicio de
los síntomas hasta el diagnóstico fue de 19 días y los
síntomas más frecuentes fueron: disnea, dolor
torácico, edema en miembros inferiores; los cuales
orientaban hacia la falla cardiaca descompensada. La
Endocarditis bacteriana comienza a ser tratada
rápidamente, en general, debido a su diagnóstico
ecocardiográfico, ya que su diagnóstico clínico se (3)inclinaba a otra patología .
Actualmente, el uso de nuevos métodos para la
detección de microorganismos no identificados en
los hemocultivos se basan en la ejecución de pruebas
i n m u n o h i s t o l ó g i c a s c o m o : t i n c i ó n d e
inmunoperox idasa , EL ISA (enz ime l inked
immunosorbed assay), ELIFA (enzyme Linked
Immnuofiltration Assay) e inmunofluorescencia
directa, además de la utilización de técnicas
moleculares (la más usada es la reacción en cadena
de la polimerasa de ácido nucleico (PCR), la cual ha
demostrado su validez en la identificación de
gérmenes causantes de Endocarditis infecciosa,
específicamente Coxiella burnetii, Bartonella,
Chlamidias y otros poco frecuentes, pero que en
muchos centros forman parte de los exámenes del
paciente con sospecha de nndocarditis bacteriana; su
alto coste y la tecnología especializada requerida son
sus principales desventajas. Las 2 últimas décadas
han ocurrido grandes avances en el conocimiento de
la endocarditis infecciosa y se han introducido
nuevos procedimientos diagnósticos, tanto en el
ámbito de la imagen como de la microbiología; no
obstante, estas innovaciones no han mejorado el
pronóstico de los pacientes con endocarditis y
algunas infecciones aún determinan tasas de (4)mortalidad de 40-50 % .
La presentación clínica más frecuente en el estudio
retrospectivo en el Hospital Nacional Arzobispo
Loayza6 fue soplo cardiaco (93.9%), fiebre (75.8%) y
s ín tomas const i tuc iona les (63 ,6%) como
adelgazamiento y malestar general, similar a lo
encontrado en otros trabajos donde fiebre, soplos
nuevos o cambios en soplos preexistentes, anorexia,
pérdida de peso, mialgias y sudoración nocturna
fueron las características clínicas más frecuentes. El
estudio multinacional de Murdoch y col encontró
fenómenos vasculares embólicos en 17% de
pacientes, hematuria en 26%, hemorragia
subungueal en 8%, aumento del factor reumatoide,
hemorragia conjuntival, lesiones de Janeway en 5%,
nódulos de Osler en 3% y manchas de Roth en 2%.6
Como vemos los signos clásicos considerados a
menudos diagnósticos para EI son infrecuentes.
Las complicaciones más frecuentes en estudios (7)realizados en hospitales de nuestro medio fueron la
insuficiencia cardiaca congestiva (51,5%), injuria renal
aguda (18,2%) y fenómeno embólico (12,1%). Un
estudio retrospectivo en Chile encontró que el
embolismo y la Insuficiencia cardiaca congestiva
estuvieron presentes en 32,1 y 20,6% de casos
respectivamente; otro estudio multicéntrico en
Argentina reporta Insuficiencia cardiaca congestiva
en 36,2% de pacientes, Injuria renal aguda en 21,5%,
embolismo en 21%, shock séptico en 12,9% y (7)absceso intracardiaco en 7,2% .
En el ecocardiograma encontramos que la válvula
aórtica (60,6%) es la más afectada, seguida de la
mitral (54,5%) y en un menor porcentaje la válvula
pulmonar (9,1%) y tricuspídea (3,0%). En el 61,3% de
pacientes el compromiso por vegetación fue en
válvula única.
Pag. 36
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CORRESPONDENCIA:Isabel Adriana del Milagro Porro Portero
Teléfono: 963650895 – (074) 613012
Correo: [email protected]
Pag 37
Introducción: La fístula subaracnoidea - pleural traumática es una lesión rara debida a la comunicación anómala
entre el espacio pleural y el subaracnoideo. Se reporta un caso de fístula de LCR a cavidad pleural por
traumatismo vertebromedular. Caso clínico: Paciente masculino de 5 años con antecedente de traumatismo
vertebromedular: Luxofractura anterior D4 – D5 y disrupción total de médula dorsal a nivel de D5, que presentó
derrame pleural persistente durante la hospitalización; con diagnóstico final de fístula de LCR a cavidad pleural.
Interpretación: A propósito de este caso se encontró que la fístula subaracnoidea pleural es una lesión muy
poco común, con escasos reportes en la literatura. Teniendo como causa principal los traumatismos. Este
paciente tuvo larga estancia hospitalaria, con un antecedente de traumatismo vertebromedular de tres meses
antes del ingreso y con un derrame pleural persistente. Durante las últimas semanas se pudo llegar al
diagnóstico en base a la clínica y a las imágenes. De ahí la importancia del reporte de este caso, el primero en
nuestro Hospital y la forma de llegar al diagnóstico.
Palabras Clave: Fístula subaracnoidea pleural, traumatismo vertebromedular (Fuente: DecS).
FÍSTULA SUBARACNOIDEA PLEURAL POR TRAUMATISMO VERTEBROMEDULAR.
Caso Clínico
1,a 1,bPriscilla Chávarry-Infante , Juan Carlos Horna-Zúñiga
1. Hospital Regional de Lambayeque.a. Interno de Medicina.b. Cirujano de Tórax y Cardiovascular.
Resumen
Introduction: The subarachnoid fistula is a rare pleural traumatic injury due to abnormal communication
between the pleural space and the subarachnoid. A case of CSF fistula with pleural cavity vertebromedular
trauma is reported. Case report: Male patient five years with history of trauma vertebromedular: Previous
Luxofractura D4 - D5 and full disrrupción spinal dorsal level D5, who presented persistent pleural effusion during
hospitalization; with final diagnosis of CSF leak to pleural cavity. Interpretation: Purpose of this case found that
subarachnoid pleural fistula is a rare injury, with few reports in the literature. With the main cause injuries. This
patient had long hospital stay, with a history of trauma vertebromedular three months before admission and
persistent pleural effusion in recent weeks could make the diagnosis based on clinical and imaging. Hence the
importance of this case report, the first in our hospital and how to make the diagnosis
Keywords: Subarachnoid pleural fistula, vertebromedular trauma. (Source: MeSH).
Abstrac
Subarachnoid-pleural fistula for vertebral medullary trauma.
INTRODUCCIÓN
La fístula subaracnoidea-pleural traumática (FSPT), es
una lesión muy poco común, con escasos reportes en (2)la literatura, según Sánchez Lozada fue descrita por
primera vez en 1959 y se han descrito las lesiones
penetrantes como responsables de 44% de los casos,
la causa más común son las heridas por arma de
fuego; no se encuentran en la literatura estadísticas (1)formales sobre su incidencia. Para Vásquez Eduardo
las fístulas subaracnoideas – pleurales son
comunicaciones anormales entre los espacios
Pag. 38
subaracnoideos y pleural. Para que se origine,
obviamente debe existir solución de continuidad en
las membranas dural y pleural, permitiendo que se
forme trayecto entre ambos espacios; una vez que se
establece, es fácil comprender porque el líquido
cefalorraquídeo fluye hacia la cavidad pleural por
presión negativa. La mayoría de lesiones son
producidas por trauma cerrado o penetrante, como
sería el caso de proyectiles de arma de fuego, o una
fractura vertebral que desgarre a ambas membranas.
También se han descrito como complicaciones de
toracotomía, toracoscopía y descompresión tumoral (3)como lo menciona J. Olarra . El dato característico en
la recurrencia de un derrame en un paciente que se
queja de cefalea, náuseas y vómitos. El derrame
puede ser masivo o pequeño y a veces se asocia a
ensanchamiento mediastinal sin lesión aórtica. En las
muestras las células son muy escasas, la
concentración de glucosa es inferior a la sérica, con
muy bajo contenido de proteínas < 1g/dl. Los datos
cambian si se asocia a hemorragia, infección o
neumonía. La prueba es la detección de una proteína
que sólo puede ser producida por tejido cerebral,
como es el caso de la b2-transferrina que se produce
por la acción de la neuraminidasa sobre dicho tejido.
El sitio de la fuga se detecta por la mielografía, la TAC
y la mielocintiografía. Existen varias modalidades de
tratamiento todas diseñadas para cerrar la
comunicación anormal.
REPORTE DE CASO:
Presentamos el reporte de una FSPT secundaria a
lesión vertebro medular. Paciente varón de 5 años de
edad que ingresa por emergencia de Hospital Nivel
III 1, con tiempo de enfermedad 4 días con disnea,
taquipnea y alza térmica esporádica no cuantificada
que cedía con paracetamol. Síntomas que fueron
incrementando de intensidad con el paso de los días
asociados a hiporexia y dolor abdominal difuso tipo
cólico. A demás los padres refieren que el menor
presentó accidente de tránsito tres meses antes del
ingreso, por el que permaneció hospitalizado
aproximadamente 1 mes en Establecimiento de
Salud nivel II. Consigna los siguientes diagnósticos
en un informe médico de dicho establecimiento de
salud: Contusión pulmonar, Fractura de tercer arco
costal derecho, Hemotórax izquierdo que requirió
drenaje que permaneció aproximadamente quince
d í a s y que s e r e t i r ó a c c i d en t a lmen te ;
Espondilolistesis, anterolistesis y Subluxación lateral
entre D3 y D4, Luxofractura anterior D4 – D5,
disrrupción total de médula dorsal a nivel de D5 con
mielitis D3-D6 con la consecuente paraplejía.
Paciente ingresa taquicárdico, taquipneico,
diaforético, afebril, pálido. Al examen físico se
encuentra murmullo vesicular abolido desde tercio
medio de hemitórax izquierdo, no rales. El paciente
despierto, conectado con el medio, obedece órdenes
Figura Nº01: Radiografía de tórax PA del ingreso que muestra derrame pleural izquierdo masivo que
desplaza el mediastino. Figura Nº02: Tomografía de tórax sin contraste que confirma derrame masivo.
Pag 39
sencillas, paraplejía. En radiografía de tórax se
encuentra derrame pleural masivo de hemitórax
izquierdo que desplaza el mediastino.
Se realiza toracocentesis evacuatoria a nivel del 5to
espacio intercostal y línea medioclavicular, drenando
1000cc. de líquido cetrino. En radiografía control se
encuentra derrame pleural que ocupa 2/3 del
hemitórax izquierdo por lo que se decide drenaje de
300cc cada 4 horas, Tomografía helicoidal multicorte
de tórax confirma diagnóstico, se obtiene del drenaje
aproximadamente 900cc. Resultados de líquido
pleural: Recuento celular 37 células/mm3, glucosa
109 mg/dl, proteínas 0.9%, albúmina 0.7%, LDH 88
u/l, ADA 2 u/l, cultivo de líquido pleural negativo. Se
procede a colocación de tubo de drenaje en sala de
operaciones, paciente permanece en observación de
emergencia por 7 días con antibioticoterapia:
ceftriaxona y oxacilina. Luego se hospitaliza en
Pediatría con Diagnóstico de derrame pleural
izquierdo secundario a neumonía complicada, donde
permanece con drenaje con flujos entre 100 a 550 cc
diarios por aproximadamente 2 semanas, hasta que
flujo permanece en 0 por 4 días y tubo es retirado. Se
completa tratamiento antibiótico por 28 días,
paciente hemodinámicamente estable, asintomático,
despierto y conectado. Se procede a radiografía
control para alta, se encuentra Engrosamiento Pleural
i zqu ie rdo . Tomograf ía de tórax muest ra
consolidación basal izquierda, derrame pleural
izquierdo encapsulado de paredes engrosadas, ecos
densos a considerar empiema y derrame pleural
izquierdo basal. Paciente es evaluado por
neumología y por cirugía de tórax y cardiovascular,
se propone: Toracotomía para biops ia y
decorticación. Se inicia a su vez antibioticoterapia
con vancomicina e imipenem.
Figura Nº03. Radiografía control: Derrame pleural
y paquipleuritis izquierda.
Figura Nº04 y 05. Resonancia Magnética de Columna Dorsal: Se evidencia luxofractura anterior D4 – D5,
con aparente comunicación de espacio subaracnoideo con cavidad pleural.
Pag. 40
Una semana después el paciente ingresa a sala de
operaciones, con diagnósticos: Derrame pleural y
paquipleuritis izquierda. Se realiza drenaje pleural y
decorticación. Se encuentra líquido abundante de
aspecto transparente, pulmón atrapado, pleura
engrosada, se decortica la pleura parietal y visceral
en su totalidad, se deja doble drenaje. Paciente cursa
los días post decorticación hemodinámicamente
estable, afebril, sin signos de distrés respiratorio,
tolerando vía oral, sin apoyo oxigenatorio saturando
adecuadamente, con flujos altos por dren posterior.
Por el alto flujo por drenaje y las características del
líquido: claro, cantidades similares diarias
aproximadamente 600cc, asociado al examen
citológico de líquido pleural: Negativo para
neoplasia maligna en relación a proceso inflamatorio
y Biopsia pleural: Pleuritis crónica moderada; se
sugiere posible fístula de LCR. Se solicita Resonancia
Magnética con contraste de columna dorsal y
lumbar. Se evidencia luxofractura anterior D4 – D5,
con apa ren te comun i cac ión de espac io
subaracnoideo con cavidad pleural.
Se realiza junta médica: Pediatría, Neumología,
Cirugía de Tórax y Cardiovascular y Neurocirugía; se
concluye el diagnóstico de fístula subaracnoidea
pleural secundaria a traumatismo vertebromedular
de tratamiento quirúrgico. Tres semanas después el
flujo llega nuevamente a cero, se retira tubos de
drenaje y paciente es intervenido quirúrgicamente:
abordaje posterior dorsal para corrección quirúrgica
de la fístula, no se consigue diferenciar fístula.
Radiografía control muestra engrosamiento pleural,
no derrame. Se concluye cierre espontáneo de la
fístula. Paciente permanece hemodinámicamente
estable, completa 28 días de tratamiento antibiótico
y es dado de alta.
DISCUSIÓN:
Debido a su rareza, existen muchas controversias
respecto al diagnóstico y manejo de la FSPT. Siempre
debe sospecharse en los pacientes con lesión
contusa o penetrante de la columna torácica y con
derrame pleural persistente o recurrente. Según
Olaiz Navarro también en caso de neumectomías,
desde el primer caso de neumoencéfalo descrito en
la bibliografía en 1974, se han encontrado, mediante
el sistema de búsqueda bibliográfica MEDLINE, 17
casos de fístula de LCR secundarios a toracotomía
para resección de neoplasia pulmonar. El derrame
persistente se debe a la pérdida continua de líquido
cefalorraquídeo que se puede manifestar por disnea.
También se han reportado otros síntomas que no son
poco frecuentes como lo relata Sánchez Lozada entre
los que se encuentran cefalea, náusea y vómito,
atribuidos a la baja de presión del líquido
cefalorraquídeo. Este caso permitió el diagnóstico
clínico de la FSPT por los datos ya mencionados de
asociación entre lesión medular y derrame pleural
persistente. Consideramos que la fístula fue debida a
la laceración de la duramadre y la pleura por la
vértebra fracturada. El derrame pleural constituyó la
manifestación de ese daño, aunque inicialmente fue
atribuido a una neumonía complicada. No debemos
olvidar que el derrame se diagnosticó en apoyo
conjunto por las especialidades de pediatría,
neurocirugía, cirugía de tórax y neumología.
Una vez que se sospecha la FSPT se debe confirmar.
La identificación radiológica de fracturas vertebrales
es un dato muy inespecífico para el diagnóstico. Se
puede lograr una mayor exactitud con el uso de la
tomografía y mejor aún con mielografía, que fue el
estudio que no pudimos completar. Recientemente
este estudio se ha complementado y hasta sustituido
por la Mielotomografía que reporta resultados
similares y se ha convertido en el estudio de elección.
Se han sugerido otros métodos diagnósticos, como
el análisis del líquido pleural, pero sus resultados
pueden no ser concluyentes, como sucedió en
nuestro caso.
El manejo puede ser médico o quirúrgico. Cuando la
fístula es pequeña se ha reportado una resolución
espontánea de la misma con o sin sonda de
pleurostomía. Cuando el derrame es persistente o los
síntomas no remiten se indica el manejo quirúrgico.
Además se ha mencionado que una fístula no
resuelta puede presentar compl icac iones
potencialmente mortales como la meningitis. Debido
a esto último se decidió el manejo quirúrgico del
paciente y el uso de antibioticoterapia para evitar la
complicación de meningitis. Las técnicas incluyen el
cierre de la fístula con tejidos como grasa, músculo,
pleura o fascia o sustancias como el metilmetacrilato.
Cuando la lesión medular es extensa, con sección
Pag 41
completa se puede emplear la ligadura del saco
dural, cirugía que se propuso en este caso. No se han
reportado recurrencias con ninguno de estos
métodos. En este caso no se pudo efectivizar debido
a que no se logró localizar la fístula, concluyendo que
se había producido un cierre espontáneo.
Concluimos señalando la importancia de tratar
adecuadamente a los pacientes con lesiones
vertebrales y derrame pleural persistente asociado,
por la posibilidad de presentar una FSPT. El
diagnóstico es factible con base en datos clínicos y
métodos radiográficos como la mielografía.
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CORRESPONDENCIA:Priscilla Chávarry Infante.
Pag. 42
Objetivo: Describir las características epidemiológicas, clínicas y laboratoriales de pacientes pediátricos con
diagnóstico de leucemia aguda. Material y Métodos: Estudio retrospectivo, transversal y descriptivo. Se
revisaron 40 historias clínicas tomadas de la oficina de archivos del “Hospital Regional Docente Las Mercedes”
durante el periodo de 2011 a 2014. Resultados: El género que predominio fue el sexo masculino (60%), la edad
más frecuente fue de 2 a 4 años (representando el 40%). Los lugares de procedencia más frecuentes fueron las
provincias de Chiclayo (47,5%) y Jaén (12,5%). El rango de peso al nacer fue de 3000 – 3500 g (40%), el tiempo de
lactancia materna exclusiva promedio fue de 5,5 meses y en cuanto al estado nutricional fueron eutróficos (60%).
Las características clínicas más frecuentes fueron: fiebre, hepatomegalia, sangrado mucocutáneo e hiporexia. En
el aspecto laboratorial se encontró trombocitopenia (92,5 %), anemia severa (50%) y leucocitosis (45%). La
leucemia linfoblástica aguda fue la más frecuente (42%). El ingreso promedio mensual de los padres fue de S/
460. Conclusiones: La leucemia aguda predominó en los varones, entre los 2 a 4 años provenientes de las
provincias de Chiclayo y Jaén, el estado de nutrición de la mayoría era eutrófico, clínicamente se asoció más con
fiebre, hepatomegalia, en laboratorio mostró más frecuencia con trombocitopenia, sus familias percibían
ingresos económicos muy bajos. Además predominó la leucemia linfoblástica aguda .
Palabras Clave: Leucemia, Epidemiología, Clínica, Laboratorio (Fuente: DecS).
CARACTERIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA, CLÍNICA Y LABORATORIAL DE PACIENTES PEDIÁTRICOS CON DIAGNÓSTICO DE LEUCEMIA AGUDA EN UN HOSPITAL DE LAMBAYEQUE 2011 – 2014.
Comunicación Corta
1Sandra Maricarmen Alas-Rojas , Víctor Hugo 1a 1,aDíaz-Silva , Walter Díaz-Silva
1. Facultad de Medicina, Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo, Lambayeque Perú.a. Médico Hematólogo.
Resúmen
Objetive: To describe the epidemiological, clinical and laboratory characteristics of pediatric patients with acute
leukemia diagnosis. Material and Methods: This descriptive, cross sectional study reviewed a total of 40 medical
records with the diagnosis of acute leukemia, taken from thet “Hospital Regional Docente Las Mercedes”
registration office during the period from 2011 to 2014. Results: The most frequent gender was males (60%),
was more frequent in 2-4 years of age (40%).The range of birth weight was 3000-3500g (40%), the average time
of breastfeeding was 5.5 months and nutritional status was eutrophic(60%). The most frequent clinical features
were: fever, hepatomegaly, mucocutaneous bleeding and hiporexia. The laboratory characteristics were
leukocytosis (55%), severe anemia (50%) and severe thrombocytopenia (32.5 %). The most common leukemia
was acute lymphoblastic leukemia (42 %). The average monthly income of the parents was S/ 460. Conclusions:
The disease predominated in males, ranging in age from 2 to 4 years, from the provinces of Chiclayo and Jaén,
the diagnosis nutritional status was eutrophic, clinically it's associate with fever, hepatomegaly, laboratory
showed with leukocytosis and their families paid very low income. Acute lymphoblastic leukemia was
predominant.
Keywords: Leukemia, Epidemiology, Clinical, Laboratory. (Source: MeSH).
Abstrac
Epidemiological, clinical and laboratory characterization of pediatric patients with acute leukemia diagnosis in a hospital of Lambayeque 2011-2014
Pag 43
INTRODUCCIÓN
Las leucemias agudas son un grupo heterogéneo de
enfermedades caracterizadas por la proliferación
clonal maligna de células hematopoyéticas
inmaduras de tipo blástico, su acumulación
progresiva conduce a la insuficiencia de la médula (1)ósea y a la infiltración de diversos órganos .
En el mundo, las leucemias agudas representan el
30% de las neoplasias malignas en menores de 15 (2)años . En el ámbito nacional el cáncer infantil ocupa
el 4% de las enfermedades en la edad pediátrica,
siendo la leucemia aguda la neoplasia infantil de
mayor incidencia sobre todo en las edades de 0 a 5 (3)años (40%) .
Según la clasificación morfológica se consideran dos
grandes tipos de leucemias agudas, las leucemias
agudas linfoblásticas y las leucemias agudas
mieloblásticas, siendo la más frecuente las del tipo (5)linfoblástico (75%) .
Actualmente la etiología de las leucemias agudas no
es clara, pero se conocen algunos factores que
pueden predisponer o proteger la aparición de la
enfermedad, estos comprenden al medio ambiente
en donde el individuo se desarrolla tales como:
infecciones, exposición a sustancias químicas así
como sus características individuales como: el peso al
nacer, estado nutricional, tiempo de lactancia
materna (6-13).
El cuadro clínico depende de la infiltración medular:
anemia, fiebre, dolor óseo y/o articular y de la
extensión extramedular : hepatomegalia y/o
esplenomegalia, adenopatías, afectación testicular y (14)del sistema nervioso central .
El diagnóstico de leucemia aguda se establece
cuando existe al menos un 20% de células
leucémicas en el aspirado de médula ósea y/o en la
sangre periférica, o infiltración blástica de tejidos (1)extramedulares .
Estudios latinoamericanos y nacionales indican que
en pacientes pediátricos con diagnóstico de
leucemia linfoide aguda, es más frecuente en el sexo
masculino (57%), y el rango de edad más frecuente
es de 5 a 15 años (68%). Los hallazgos encontrados
fueron la palidez mucocutánea (66%) y afectación del
estado general (53%), fiebre (46%), visceromegalias (15)(42,7%) y trombocitopenia (81%) .
Pocos estudios se han realizo en nuestra región, en el
hospital del seguro social, indica que el 40,5% eran
pacientes menores de 15 años, y el lugar de
procedencia más frecuente fue la provincia de
Chiclayo (47%). El síndrome anémico fue el más
frecuente (87%), los hallazgos de laboratorio más
frecuentes fueron: trombocitopenia, hemoglobina (16)baja y leucopenia .
Es necesario actualizar la información respecto de
esta importante patología, por lo que el presente
trabajo busca describir las característ icas
epidemiológicas, clínicas y laboratoriales de
pacientes pediátricos con diagnóstico de leucemia
aguda en el Hospital Regional Docente Las Mercedes
2011 – 2014.
MÉTODOS
El estudio fue descriptivo, retrospectivo, de corte
transversal. La población se formó por todos los
pacientes en edad pediátrica de 2 a 14 años con
diagnóstico de leucemia aguda atendidos en el
Hospital Regional Docente Las Mercedes Chiclayo
(HRDLM-CH) durante los años 2011- 2014.
Se consideró los casos en los que se demostró por
biopsia y aspirado de medula osea, reportándose 67
casos, de los cuales solo se hallaron en los archivos
40 historias que contenían todos los datos
dispuestos en el instrumento de recolección de
datos.
Una vez seleccionadas las historias clínicas se
recolectó la información en unas fichas elaboradas
para guardar la información. Se registró edad, sexo,
procedencia, ingreso mensual de los padres, tiempo
de lactancia materna que recibió el niño, hemograma
completo. Respecto al recuento de leucocitos, los
pacientes fueron agrupados según los valores de
referencia establecidos en Kliegman y col (20) en
leucopenia, normales y leucocitosis.
Pag. 44
Finalmente los datos fueron vaciados a una hoja de
cálculos del programa Microsoft Excel 2010. El
análisis de datos se realizó mediante estadística
descriptiva utilizando análisis univariado como
medidas de tendencia central y dispersión. Se
presentan gráficos de barras y circulares, mostrando
frecuencia y porcentajes.
Se elaboraron tablas de una y doble entradas
además de gráficos, empleando el software
Microsoft Office-Excel 2010.
Se contó con el permiso del comité de Investigación
de la facultad de Medicina de la Universidad
Nacional Pedro Ruiz Gallo, y aprobación del Hospital
Regional Docente Las Mercedes, Chiclayo. El registro
fue totalmente anónimo, respetando la privacidad de
los pacientes.
RESULTADOS
De los 40 participantes, el sexo que más predomino
fue el masculino (60%). Es notable la aparición de la
enfermedad entre las edades de 2 a 4 años (40%) y
11 a 13 años (27,5%).
En cuanto la distribución geográfica de la
enfermedad, la provincia de Chiclayo (47,5%)
seguidas de las provincias de Jaén (12.5%) y Cutervo
(7,5%). (Ver Figura N°01).
Figura Nº01: Procedencia de los pacientes
pediátricos con diagnóstico de leucemia aguda en
el HRDLM 2011-2014.
En cuanto al peso al nacer, su media fue de 3210.4 ±
543 g. La gran mayoría de pacientes recibió lactancia
materna exclusiva por lo menos 6 meses (80%), el
ingreso económico de los padres era de 454 soles
mensuales.
Sobre estado nutricional encontramos que la
mayoría de pacientes presentó al momento de su
diagnóstico un estado nutricional eutrófico (60%).
(Ver figura N°02).
Figura N°02 Estado nutricional de pacientes con
Leucemia aguda.
Dentro de las manifestaciones clínicas al momento
del ingreso encontramos con mayor frecuencia
síntomas generales como: fiebre e hiporexia, además
de hepatomegalia y sangrado mucocutáneo,
seguidas de la presencia de linfoadenopatías. (Ver
tabla N° 02).
Tabla N°02 Características clínicas – laboratoriales
de los pacientes pediátricos con diagnóstico de
leucemia aguda en el Hospital Regional Docente
Las Mercedes 2011-2014.
Tomando como referencia a Kliegman, para el
recuento de leucocitos se encontró que en un mayor
porcentaje leucocitosis (45%). En trombocitos se
ag r upa ron en t romboc i t o s i s , no rma l y
trombocitopenia, encontrándose en su mayoría
trombocitopenia (92,5%). Finalmente, según los
criterios clínicos de la Organización Mundial de la (21)Salud respecto a las anemias el 50% de los
pacientes presentaba anemia severa. (Ver tabla N°
03).
EUTROFICO
DESNUTRIDO
SOBREPESO
CLÍNICA N %
Fiebre 29 72,5
Hepatomegalia 29 72,5
Sangrado mucocutáneo 29 72,5
Hiporexia 29 72,5
Linfoadenopatías 27 67,5
Esplenomegalia 17 42,5
Pag 45
Tabla Nº03: Características laboratoriales de los
pacientes pediátricos con diagnóstico de leucemia
aguda en el HRDLM 2011-2014.
Según la clasificación morfológica, la leucemia
linfoblástica aguda fue la de mayor frecuencia
representando el 52% de los casos encontrándose un
porcenta je impor tante de leucemias no
determinadas (30%).
Los síntomas y signos más frecuentes en los
pacientes con diagnóstico de leucemia linfoblástica
aguda fueron : l in foadenopat ías (89 ,9%) ,
esplenomegalia (87,5%), hepatomegalia (84,2%) y
fiebre (80%). En cuanto a los pacientes con
diagnóstico de leucemia mieloblástica aguda fueron:
el sangrado mucocutáneo (35,3%), hiporexia (28,6%)
y fiebre (20%).
La leucocitosis se presentó con mayor frecuencia en
las leucemias linfoblásticas (42,9%) pero un
porcentaje considerable tuvo recuentos leucocitarios
de normales a bajos, sobre todo en las leucemias
mieloblásticas (57,2%).
En cuanto al recuento de plaquetas los pacientes con
diagnóstico de leucemia linfoblástica presentaron
trombocitopenia en un 85,7% y en las leucemias
mieloblásticas el 100% presentó trombocitopenia.
DISCUSIÓN
En este estudio, se encontró predominio del sexo
masculino en ambos tipos morfológicos de
leucemias agudas coincidiendo con el reporte de (16, 21-23)otras investigaciones . En la revisión de literatura
el intervalo de edades más frecuentes en los que se
diagnosticó la enfermedad fue de 5 a 9 años
correspondiendo la gran mayoría a leucemias (16,25)linfoblástica . En el ámbito local un estudio
concluyó que la edad de presentación más frecuente
fue de 2 a 9 años quienes presentaron en su mayoría (19)leucemia mieloblástica ; contrastando con nuestro
estudio donde el intervalo correspondió a edades
menores, es decir de 2 a 4 años.
De 40 historias clínicas de los pacientes, 28 contaron
con diagnóstico morfológico, las cuales tomamos
para realizar el análisis bivariado de las variables en
estudio según el diagnóstico morfológico de las
leucemias agudas, del que obtuvimos que el sexo
masculino predominó ambos tipos de leucemia.
Respecto a las edades de presentación los pacientes
la leucemia linfoblástica fue más frecuente a las
edades de 02 a 04 años (52,4%) y la leucemia
mieloblástica lo fue entre edades de 5 a14 años
(85,8%).
Es llamativa la elevada frecuencia de casos de
leucemia en la provincia de Chiclayo (47,5%) respecto
a las demás provincias de Lambayeque, coincidiendo (19)con el trabajo de Polo et al donde la provincia de
Chiclayo representó el 47,3%. En cuanto a las
provincias de la sierra (Jaén y Cutervo) no se ha
encontrado bibliografía para comprar estos
resultados.
En nuestro estudio el peso al nacer más frecuente se
encontró entre 2500 a 3999 g, clasificándose como ( 9 )norma l según e l Min i s te r io de Sa lud ,
c o r r e s p ond i e n do c o n l o s e s t u d i o s d e (18) (27)Lescano–Leyva y Paltiel et al donde el peso al
nacer más frecuente se presentó entre 3000 a 3999 g
en ambos tipos de leucemia, coincidiendo con los
datos ofrecidos por nuestro estudio; sin embargo un
estudio de cohorte nacional realizado en Suecia,
encontró como factor de riesgo de leucemia el
elevado peso al nacer (>4000g), especialmente en las
leucemia linfoblástica, en el caso de las leucemia
mieloblásticas se hallaron como como factores de
riesgo tanto al elevado (>-4000g) como el bajo peso
al nacer (<2500g).
N %
Leucopenia 12 30
Normal 10 35
Leucocitosis 18 45
Trombocitopenia 37 92.5
Normal 3 7,5
Anemia leve 6 15
Anemia moderada 14 35
Anemia severa 20 50
RECUENTO DE LEUCOCITOS
RECUENTO DE PLAQUETAS
HEMATOCRITO
Pag. 46
La nutrición durante los primeros meses vida es
importante. Se ha estudiado a la duración de la
lactancia materna como factor protector para
desarrollar leucemia, comprobándose este efecto si
fue ofrecida durante un tiempo mayor de seis meses
a comparación de los niños que nunca recibieron (7 )lactancia materna . Nuestros resultados se
contrastan con esta fuente bibliográfica.
Uderzo y col en su estudio realizado en Italia
describe que la desnutrición no es un problema al
momento del diagnóstico, pudiendo ser el estado
nutricional similar al de un niño sin una enfermedad (12)maligna . Anzola en su estudio encontró que el
83% de niños con diagnóstico de leucemia se
encontraban eutróficos, el 9% estaba desnutrido y (30)existió un 7% de casos con obesidad . Estos
estudios corroboran nuestros resultados en cuanto el
estado nutricional eutrófico de la mayoría de
pacientes en el momento del diagnóstico y la
presencia de obesidad en un menor porcentaje de
los casos.
La obesidad se presentó en el 10% de los pacientes
de este estudio, Larsson S. et al en su metaanálisis
indicó que el exceso de peso corporal se asocia con (14)un mayor riesgo de desarrollar leucemia . La
obesidad juega un papel negativo importante en
niños con leucemia mieloblástica, produciendo
mayores casos de muerte y complicaciones en los (13)sobrevivientes obesos . En este estudio la mayor
frecuencia de obesidad se presentó en los niños con
diagnóstico de leucemia mieloide. Por lo que sería
conveniente hacer un seguimiento de estos
pacientes para conocer cuál es su verdadero impacto
en el desarrollo y tratamiento de la enfermedad.
El Instituto Nacional de Estadística e Informática
establece la canasta básica familiar con el monto de
S/ 292 por cada persona que forma una familia.
Según la información brindada en este trabajo y
asumiendo que el hogar del paciente estuvo
integrada solo por los padres y el niño con leucemia
aguda, ya que no contamos con el dato del número
de integrantes del hogar en todas las historias
clínicas, la media del ingreso económico mensual de
los padres (S/. 454) no cubría el costo de la canasta
básica familiar en los pacientes con diagnóstico de
leucemia linfoblástica y mieloblástica.
Corroborando con nuestros hallazgos, en el estudio (33)de Lopez H,J. et al , el promedio de ingresos de la
familia a la que pertenecen los pacientes con
leucemia es de $2926,47 pesos mexicanos
mensuales, es decir S/.615.87, estando el promedio
de ingreso neto de los hogares en el nivel de pobreza
patrimonial de $3072 (S/. 633), por lo que en esa
situación las personas no pueden pagar los
productos de la canasta básica y menos aún los
gastos relacionados con la salud y la educación
aunque se asigne el ingreso total sólo a estos rubros.
En cuanto a los datos de laboratorio, en el
hemograma encontramos: anemia de mayor
frecuencia en la leucemia linfoblástica, recuento de
leucocitos es variable, alto, normal o bajo,
dependiendo del grado de infiltración blástica de la
sangre periférica y trombocitopenia intensa, sobre (1, 15)todo en la leucemia mieloblástica .
Nuestro estudio corrobora la información
bibliográfica mencionada, en cuanto a las
manifestaciones clínicas y laboratoriales al momento
del diagnóstico, tenemos que los síntomas generales
como fiebre e hiporexia fueron comunes a ambos
tipos de leucemia. La mayor parte de pacientes con
leucemia linfoblástica aguda, presentó en orden de
frecuencia: linfoadenopatías, esplenomegalia,
hepatomegalia y fiebre. En el tipo de leucemia
mieloblástica, los síntomas más frecuentes son: el
sangrado mucocutáneo, hiporexia y fiebre.
En el hemograma se encontró que los todos los casos
presentaban un grado de anemia, los pacientes con
diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda
presentaron en su mayoría leucocitosis y
trombocitosis, en el caso de los pacientes con
leucemia mieloblástica aguda presentaron tanto
leucopenia como leucocitosis y todos presentaron
trombocitopenia.
Según la clasificación morfológica, la leucemia
linfoblástica aguda fue el tipo más frecuente
representando el 52% de los casos, la leucemia
mieloblástica aguda se presentó en un 18% y el 30%
fueron leucemias agudas no determinadas. Estos
resultados concuerdan con los datos obtenidos de (16,17,23)una de nuestras fuentes bibliográficas .
Pag 47
Es posible que el importante porcentaje de
leucemias no determina se deba a que en algunas
ocasiones el recuento de blastos en sangre periférica
o mielograma no proporcionan un diagnóstico
definitivo, siendo necesarios métodos de citometría
de flujo e inmunohistoquímica, métodos con los que
el hospital donde se ha realizado la investigación no
cuenta.
CONCLUSIONES
En los pacientes pediátricos con diagnóstico de
leucemia aguda existió predominancia en varones de
2 a 4 años y de 11 a 13 años; las provincias de donde
proceden son Chiclayo, Jaén y Cutervo; más de la
tercera parte de pacientes percibía ingresos
económicos muy bajos, el peso al nacer de la mayor
proporción de niños se clasificó como normal, la gran
mayoría recibió lactancia materna durante o por más
de 6 meses, el estado nutricional predominante fue el
eutrófico.
Las características clínicas más frecuentemente
halladas fueron: fiebre, hepatomegalia, sangrado
mucocutáneo e h iporex ia . Los ha l lazgos
laboratoriales fueron: anemia severa, leucocitosis y
trombocitopenia.
La leucemia más frecuente encontrada en los niños
con diagnóstico morfológico fue la leucemia
linfoblástica aguda.
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URL disponible en:
http://revistas.ucm.es/index.php/PSIC/article/vi
ew/39143/37748.
CORRESPONDENCIA:Sandra Maricarmen Alas Rojas
Dirección: #950425091
Correo: [email protected]
Pag. 50
Se realizó un estudio en los centros de salud de atención primaria en la red asistencial de Chiclayo del ámbito del
Gobierno Regional Lambayeque, que tuvo como objetivo principal estimar el nivel de conocimientos sobre
reacciones adversas postvacunales en los médicos que laboran en dichos centros. El estudio fue de tipo
descriptivo observacional transversal. El instrumento utilizado fue un cuestionario de 16 preguntas múltiples, el
cual tenía buena confiabilidad y validez estadística mediante las pruebas de Kuder Richarson y el coeficiente R
de Pearson respectivamente. Para tal efecto se determinó una muestra de 101 médicos del primer nivel de
atención, entrevistados en un período de cuatro semanas durante los meses de mayo y junio del 2015. Los
resultados encontrados son de un 14,85% conoce sobre reacciones adversas postvacunales y 85,15% desconoce
sobre reacciones adversas postvacunales, predominando en el sexo masculino que conocen sobre el tema.
Luego analizando no se encontró evidencia estadística entre el nivel de conocimientos y el resto de variables.
Palabras Clave: Conocimientos, reacciones adversas, médicos de atención primaria (Fuente: DecS).
NIVEL DE CONOCIMIENTOS SOBRE REACCIONES ADVERSAS POSTVACUNALES EN LOS MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD DE LA RED ASISTENCIAL CHICLAYO EN EL PERIODO ABRIL – JUNIO DEL 2015.
Comunicación Corta
1a 1aLuis Guevara-Barboza ; José Huertas-Ramírez ; 1a 1aJean Pierre Loli-Cruz ; Mayra Paico-Hidalgo1. Facultad de Medicina Universidad de San Martín de Porres Filial Norte.
a. Estudiante de medicina.
Resúmen
This study was carried out in primary care health centers in Chiclayo, Lambayeque Peru. The main objective was
to estimate the level of knowledge about adverse events following immunization in the primary care physicians
working in these centers .The cross sectional study utilized an instrument of a questionnaire of 16 multiple
questions, which had good reliability and statistical intervening validity Kuder Richarson's proofs and the
coefficient Pearson's R respectively. We selected a sample of 101 physicians of the first level of attention who
were interviewed in a period of four weeks during the months of May and June of 2015. The results found were a
proportion of 14.85 % of good knowledge on adverse reactions after vaccination, predominating in males
physicians.
Keywords: LAdverse reactions, vaccine, Primary care, Physicians. (Source: MeSH).
Abstrac
Level of knowledge about adverse events following immunization in primary care health care network of Chiclayo in the period April - June 2015.
INTRODUCCIÓN
La vacunación ha demostrado ser una de las
estrategias de salud pública con mayor costo -
efectividad, disminuyendo la presencia de
enfermedades inmunoprevenibles e incluso
logrando la erradicación de algunas como la (1)viruela . Sin embargo, la inmunización no está libre
de controversias, ya que el mundo ha presenciado
algunos de sus peligros y los efectos adversos
alterando la percepción y confianza en las mismas.
Las reacciones adversas siguientes a la vacunación
Pag 51
pueden clasificarse, en función de su causa según la
Organización mundial de la salud (OMS), en
reacciones inducidas por la vacunación, estas pueden
ser locales y sistémicas, y a su vez pueden
subclasificarse en comunes, que suelen ser leves, y en (2)raras, que pueden ser más graves .
Es de transcendental importancia que los médicos
que realizan atención primaria tengan los
conocimientos adecuados para informar y educar
adecuadamente a los padres o familiares de infantes
que presente alguna reacción adversa, ya que las
vacunas son el medio más eficaz y de menor costo
para la prevención de una gran cantidad de
enfermedades.
Los resultados de la presente investigación
permitirán generar evidencia sobre la necesidad de
capacitación de los médicos de atención primaria,
sobre el tema, lo que permitirá evitar eventos de
mala información y desconfianza en la estrategia.
Este estudio tuvo como objetivo estimar el nivel de
conocimientos sobre reacciones adversas
postvacunales en médicos de atención primaria de
salud de la red asistencial Chiclayo desde Abril a
Junio del 2015.
MATERIALES Y MÉTODOS
El estudio fue de nivel aplicativo porque permitió
conocer cuál es el nivel de conocimientos sobre
reacciones adversas postvacunales en los médicos
de atención primaria de salud de la red asistencial
Chiclayo del ámbito del Gobierno Regional de
Lambayeque. El método fue descriptivo, ya que
describió las características del conocimiento que
tienen los médicos de la red asistencial Chiclayo
sobre los t ipos de reacc iones adver sas
postvacunales, y de corte transversal porque
permitió conocer la información tal y como se
presentó en un determinado tiempo y espacio.
El estudio se realizó en los establecimientos de la
jurisdicción de la red asistencial Chiclayo adscritos a
la Gerencia Regional de Salud Lambayeque, por tal
motivo se tuvo que realizar visitas a todos los
establecimientos de salud de la red Chiclayo, desde
el nivel I – 1 a I – 4, con la finalidad de recolectar toda
la información requerida. El universo poblacional
para la presente investigación estuvo representado
por el total de médicos de atención primaria de la red
asistencial de Chiclayo (136) en el periodo de abril a
junio del 2015. El tamaño de la muestra se determinó
con la formula estadística de proporciones y se utilizó
el método probabilístico aleatorio simple,
obteniéndose una muestra de 101 médicos.
Los criterios para la selección de la población de
estudio fueron los siguientes: médicos de atención
primaria de la red asistencial Chiclayo, no hubo
criterios de exclusión, ya que todos tuvieron la misma
posibilidad de ser incluidos en el presente trabajo.
La técnica que se utilizó fue la encuesta y el
instrumento donde se recolectó la información fue
un cuestionario que constó de una presentación,
instrucciones y datos generales estos últimos
conformados por la edad, el sexo, año de egreso del
pregrado, si contaban con especialidad en medicina
familiar, maestrías en epidemiología y diplomados y
capacitaciones en inmunizaciones. Por último los
datos específicos constaron de 16 preguntas
cerradas con respuestas múltiples.
La recolección de datos se realizó previo trámite
administrativo a fin de obtener la autorización de
parte del director de la red de salud Chiclayo.
Posteriormente se realizó las visitas a los diferentes
establecimientos de salud de la mencionada red con
la finalidad de aplicar el cuestionario a los médicos
que formaron parte de la muestra.
Los datos fueron ingresados a una base de datos en
el programa Excel, para luego ser procesados
haciendo uso del programa STATA 12, previa
elaboración de la tabla de codificación y tabla matriz
de datos (Ver anexo).
Para la medición de la variable se asignará a la
respuesta correcta el valor de 1 y a la incorrecta 0. Se
aplicó la escala de promedio aritmético donde el
valor total es desconoce de 0 a 8 y conoce de 9 a 16.
Además se trató de encontrar asociaciones
significativas entre la edad, sexo, especialidad,
maestrías y capacitaciones con el nivel de
conocimiento de los médicos sobre reacciones
Pag. 52
adversas postvacunales.
Para la presente investigación se consideró la
autorización de la institución, el consentimiento
informado de los médicos de la red asistencial
Chiclayo, conservando en todo momento el principio
de respeto por la autonomía, así mismo se comunicó
que el instrumento que el instrumento aplicado es de
carácter anónimo y confidencial, garantizando de
esta manera la reserva respectiva de la información
obtenida y la utilización de éste para fines del estudio
realizado.
RESULTADOS
De los 101 médicos incluidos 62 (61,39%) fueron
varones, la edad promedio está alrededor de 42 años
(26-27%). En cuanto al tipo de universidad donde
realizaron sus estudios de pregrado, 74 médicos
(73,27%) egresaron de universidades nacionales y 27
(26,73%) universidades privadas. El promedio de los
años de experiencia laboral es 14 años (1 a 38 años).
Por otro lado podemos ver que solo 10 médicos
(9,9%) tiene especialidad en medicina familiar, 34
( 3 3 , 6 6% ) r e c i b i e ron c apa c i t a c i o n e s e n
inmunizaciones y 7 (6,93%) tienen diplomado en
inmunizaciones. Finalmente se observa que 9
médicos (8,91%) tienen maestría en salud pública
(Tabla Nº01). Del total de nuestra muestra se obtuvo
que 15 médicos (14,85%) si tienen un buen nivel de
conocimientos sobre reacciones adversas
postvacunales, mientras que 86 médicos (85,15%)
desconocen o no tienen conocimientos sobre este
tema.
Al explorar potenciales asociaciones no se identificó
asociación entre el sexo de los médicos estudiados y
su conocimiento sobre reacciones post vacunales.
Tampoco se identificaron diferencias entre edad,
años de actividad como médico, tipo de universidad,
especialidad y capacitaciones. De los 15 médicos que
tienen buen conocimiento sobre efectos adversos
postvacunales, 3 (20%) tienen especialidad en
medicina familiar.
Finalmente de los 15 médicos que conocen sobre
efectos adversos postvacunales, 3 (20%) tienen
diplomado en inmunizaciones y ninguno tenía
maestría en salud pública o inmunizaciones. (Tabla
Nº02).
Tabla Nº02.- Análisis bivariado simple entre el
nivel de conocimientos y las características de los
médicos.
características N %
EDAD (PROMEDIO EN RANGOS) 42 26 -67
Genero
Femenino 39 38,61
Masculino 62 61,39
UNIVERSIDAD EN PREGRADO
Nacional 74 73,27
Privada 27 26,73
AÑOS DE ACTIVIDAD (Promedio 14
Especialidad
Si 10 9,9
No 91 90,1
Capacitaciones
Si 34 33,66
No 67 66,34
Diplomados
Si 7 6,93
No 94 93,07
Maestría
Si 9 8,91
No 92 91,09
Nivel de conocimiento
Conoce 15 14,85
Desconoce 86 85,15
Tabla 1.- Características generales en médicos de
atención primaria de la red Asistencial Chiclayo en
el periodo Abril-Junio del 2015.Conoce (%) Desconoce(%)
EDAD (PROMEDIO EN RANGOS) 0,2087
Genero
Femenino 6(40,00) 33(38,37)
Masculino 9(60,40) 53(61,63)
UNIVERSIDAD EN PREGRADO
Nacional 12(80,00) 62(72,09)
Privada 3(20,00) 24(27,91)
AÑOS DE ACTIVIDAD (Promedio
rangos)0,1541
Especialidad
Si 3(20,00) 7(8,14)
No 12(80,00) 79(91,86)
Capacitaciones
Si 5(33,33) 29(33,72)
No 10(66,67) 57(66,28)
Diplomados
Si 3(20,00) 4(4,65)
No 12(80,00) 82(95,35)
Maestría
Si 0(0) 9(10,47)
No 15(100,00) 77(8953)
características PNivel de conocimientos
42 (26-27)
0,905
0,349
0,753
4(1-38)
0,167
1
0,065
Pag 53
DISCUSIÓN
El personal que administra las vacunas u otros
productos biológicos debe estar preparado para
reconocer y tratar las reacciones adversas pues,
ninguna vacuna es completamente segura y eficaz (3)para todas las personas .
De acuerdo a los resultados obtenidos los médicos
generales de atención primaria en su mayoría el
85,15%(86), desconocen sobre las reacciones
adversas post-vacunales, lo que los convierte en una
debilidad en el área preventiva promocional donde
se requiere de conocimientos que les permita, no
sólo identificarlas, sino educar e informar a los padres
de familia sobre éstas.
Las potenciales asociaciones presentadas en el
presente estudio no se pueden entender como
concluyentes, debido a que el estudio es descriptivo,
y el tamaño de muestra no esta diseñado para
identificar asociaciones. No obstante, se logró
identificar una potencial asociación marginalmente
significativa (p=0,065) entre cursar diplomados sobre
el tema y el mejor conocimiento. Esto llama la
atención, debido a que el médico debe egresar con
las competencias necesarias sobre el tema en
particular y sobre temas en atención primaria en
general. Por otro lado, surge una interrogante
adicional, que cuestiona si las especializaciones,
maestrías y diplomados sobre salud familiar,
atención primaria y afines, realmente están
entregando los conocimientos pertinentes.
Existe la necesidad de que los profesionales
encargados de vacunar, comuniquen sus riesgos
(potenciales reacciones adversas) y sobre todo sus
beneficios a una población cuya experiencia directa
con enfermedades prevenibles por vacunas es cada (4)vez más exigente .
Los estudios relacionados a este tema tiene
resultados similares al nuestro (aunque son pocos),
en un estudio realizado en estudiantes de enfermería
del tercero al quinto año, el 54% desconoce sobre las
reacciones adversas locales y sistémicas tras la (5)aplicación de vacunas .
Las limitaciones del estudio fueron en el desarrollo
del cuestionario por parte de los médicos, ya que en
varias oportunidades no se les encontró al médico
seleccionado de la muestra porque tenía año
sabático, lo habían trasladado a otro Centro de Salud,
o laboraba en el turno de la tarde o simplemente
porque no tenía disposición, para lo cual se tuvo que
regresar dos veces en algunas ocasiones o encuestar
a otro médico de ese centro de salud. Otra limitación
fue la falta de apremio de la coordinación de la
universidad para darnos el permiso de encuestar y
poder realizar nuestra investigación con un tiempo
más prudencial o amplio.
Desde la formación profesional a nivel de pregrado
se aborde estos temas con la debida importancia y
relevancia que se requiere.
Las instituciones formadoras planifiquen cursos en
temas de promoción de la salud y prevención de
enfermedades como es el caso de la administración
de vacunas en modalidades de cursos y diplomados.
Finalmente concluimos que existe desconocimiento
de los médicos de atención primaria de la red de
salud Chiclayo sobre las reacciones adversas
postvacunales. Este desconocimiento es una
debilidad en las prestaciones de salud destinadas
disminuir la inc idencia de enfermedades
inmunoprevenibles, por lo que las autoridades del
Gobierno Regional Lambayeque, deben aplicar las
medidas necesarias para la capacitación de estos
profesionales.
Se recomienda capacitar a los médicos de la atención
primaria, siendo las autoridades de salud, los
responsables de la puesta en marcha de estas
estrategias, con el presupuesto adecuado y las
facilidades necesarias para que el personal médico
asista, lo que redundara en la mejora de la calidad en
la atención de salud a los niños.
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CORRESPONDENCIA:Luis Guevara Barboza
Pag 55
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DE GRAN ACTIVIDAD EN EL PERÚ
Cartas al Editor
1Rodríguez J ,
1. Estudiante de medicina, Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo.
Señor Director
Sr editor: Actualmente, hay 35.3 millones de
p e r s o n a s i n f e c t a d a s c o n e l V i r u s d e
Inmunodeficiencia Humana (VIH)(1). En el Perú, se
han reportado 39,890 casos de VIH y 25,636 casos de (1)Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) ,
situación que incrementa de forma importante la
carga de las enfermedades trasmisibles en nuestro
país. Gracias al inicio del tratamiento antirretroviral
de gran actividad (TARGA), la sobrevida de las
pe r sona s con V IH /S IDA ha aumen t ado (2)significativamente . Sin embargo, es necesario tener
en cuenta que existen múltiples factores que influyen
en la sobrevivencia de los pacientes, uno de los más
importantes es la adherencia al tratamiento. Su
incumplimiento no sólo disminuye el éxito del
mismo, sino que favorece el desarrollo de cepas
resistentes, que empeoran el pronóstico y generan
riesgo de propagación en población expuesta.
La inadecuada adherencia está relacionada a factores
como la desinformación acerca de la enfermedad,
rechazo a los esquemas del tratamiento y posibles
reacciones adversas, además del nivel educativo,
factores emocionales (olvido, estado de ánimo, falta
de tiempo) y la discriminación del mismo personal de (3)salud . Además, en el Perú suele darse una terapia (4)triple y se ha demostrado que la administración de
tres fármacos por separado conlleva una menor ( 5 )adherencia . Sería oportuno simplificar el
tratamiento mediante la administración de un solo
compuesto que posea los principios activos
necesarios, o realizándose adecuaciones específicas
en cada paciente, es decir ; individualizar el
tratamiento antirretroviral.
Otro punto importante a considerar son los
problemas en el abastecimiento de medicamentos
de los centros hospitalarios, que obliga al médico a
cambiar el esquema según la disponibilidad. Esto
genera problemas serios en pacientes con respuestas
adecuadas al tratamiento, sometiéndolos a un riesgo
innecesario y evitable de fracaso y resistencia.
Corresponde a las autoridades sanitarias y a los
estamentos del Ministerio de Salud garantizar la
provis ión opor tuna y permanente de los
medicamentos que permita evitar estos cambios que
ponen en riesgo el éxito de la terapia.
También se debe tener en cuenta la oportunidad del
análisis de genotipificación requerida por la
Estrategia Nacional Sanitaria de Infecciones de
Trasmisión Sexual y SIDA (ESNITSS) y desarrollada
por el Instituto Nacional de Salud (INS), cuando el
caso lo amerita; todo esto evitaría futuras resistencias
al TARGA, nuevas reacciones adversas, y por
consiguiente, una menor aceptación del tratamiento.
Finalmente se debe tener en cuenta una mejor
vigilancia, que permita conocer la respuesta
inmunológica y virológica del paciente. Por otro lado,
se requiere una intervención más estricta de la
adherencia, como brindar la información necesaria
sobre la enfermedad a los pacientes, haciendo
énfasis en los beneficios del TARGA, mediante charlas
educativas o el uso de tecnologías de la información
(mensajes de texto, grupos de ayuda en redes
sociales) que promuevan estilos de vida saludables,
buena asesoría psicológica y mejor seguimiento. Esta
mejora producirá tanto la satisfacción del paciente
con respecto a la atención brindada y mejor calidad
de vida.
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CORRESPONDENCIA:Rodríguez J.