Sexo: Femenino
Edad: 36 años
Antecedentes
• Cuadrantopsia
• Hiperprolactinemia, galactorrea
• Cefaleas con fotofobias y náuseas
por microadenoma de hipófisis
• Medicada con carbegolina, en 1994 y
2002.
• Apendicectomía
• Hernioplastia inguinal bilateral.
• Adherencias en trompa de Falopio.
• Síndrome varicoso bilateral
• Miopía
• 2 embarazos: uno, huevo muerto y
retenido (1998) y otro, cesárea
(2005).
Enfermedad Actual:
2003: RS - BCRI
5 de mayo de 2008 7º semana de su 3º embarazo
Palpitaciones
Disnea progresiva de un año de evolución CF III (NYHA) Náuseas y mareos
Concurre a un servicio de cardiología Insuficiencia cardíaca
Miocardiopatía dilatada
Se sugiere la interrupción del embarazo
Se procedió a la evaluación de su miocardiopatía
Ecocardiograma - 28 de Abril del 2008
DDVI 84.4 mm
DSVI 78.3 mm
SIV 8.1 mm
PP 7.4 mm
FEVI 15 %
Severa dilatación VI
Hipoquinesia difusa
Disquinesia septal
Leve dilatación AuI
IM L a [email protected]
Holter – 30 de Abril del 2008
RS
BCRI
EV
Frecuentes (822)
polimorfas (predominantemente monomorfas)
con ligadura variable
algunas con fenómeno R/T
bigeminia (148) x momentos sintomática
trigeminadas (29)
SDNN 101.56 mseg
SDANNi 101.56 mseg
SDNNi 39.06 mseg
rMSSD 15.01 mseg
NN50 485.00
Potencia total 10545.58
pNN50 0.40 [email protected]
Resonancia magnética cardíaca:
FEVI 15,8 % (50-70)
VFDVIi 286,5 ml/m2 (50-84)
VFSVIi 241,2 ml/m2 (17-37)
FA 4 % (18-42)
VS 75,6 ml
Vsi 45,3 ml/m2 (30-65)
FC 67 lpm
VM 5,1 l/min
IC 3 l/min/m2 (2,6-4,2)
Masa VI 185,3 g
• Hipoquinesia global del VI
con movimiento paradojal del
septum interventricular.
• Deterioro severo de la
función sistólica del VI con
evidencias de miocardio no
compactado en cara lateral.
Agosto 2008: continuó con palpitaciones fatiga y disnea CF III (NYHA) sin signos congestivos
Medicación: Carvedilol 6.25 mg c/ 8 hs Candesartan 4 mg/día Espironolactona 25 mg/día Digoxina 0.25 mg/día Acenocumarol Dieta hiposídica
El dia 21de Agosto de 2008 estando la
paciente internada en este sanatorio se decidió
la colocación de un cardiodesfibrilador
implantable con resincronizador y monitoreo
del estado de los fluidos de la paciente.
Debido a la imposibilidad de incrementar la
dosis de carvedilol por intolerancia
(hipotensión arterial) y continuar con cifras de
frecuencia cardíaca alrededor de 80
latidos/min, se decidió el agregado de
ivabradina al tratamiento en dosis de 2,5 mg
cada 12 horas. [email protected]
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Basal Min 1 Min 2 Min 3 Min 4 Min 5 Min 6 Reposo 3º Min
Prueba de caminata de los 6 minutos02 de Junio del 2008
Distancia recorrida 598 mts (87.4 % del teorico)
FC
Sat
0
20
40
60
80
100
120
140
Basal Min 1 Min 2 Min 3 Min 4 Min 5 Min 6 Reposo 3º Min
Prueba de caminata de los 6 minutos31 de Agosto del 2009
Distancia recorrida 648 mts (94.8 % del teorico)
FC
Sat
020406080
100120140160180
Holter - FC
FC Max
FC Min
FC X
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
0
5
10
15
20
25
30
Holter - Arritmia
ESV
EV
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
07-May-04 09-Jun-04 13-Sep-05
NT - Pro BNP (Pg/ml)
0
10
20
30
40
50
60
70
03-Jun-00 27-Abr-04 04-Jun-04 14-Dic-04 13-Sep-05
Ecocardiograma
AuI (cm2)
FEVI (%)
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
26-May-04 15 METS
PEG 26-May- 2004
TAD
TAS
FC
0
50
100
150
200
250
300
350
9-Jun-08 10.3 METS
PEG 09 -Jun-2008
TAD
TAS
FC
0
50
100
150
200
250
300
350
28-Sep-09 12 METS
PEG 28-Sep-2009
TAD
TAS
FC
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
08-Jun-04 27-Sep-05
Prueba de Ejercicio Cardiopulmonar
Max VO2 (ml/kg/min)
Max VO2 (% del teorico)
UA (%)
0
20
40
60
80
100
120
16-Jun-04 08-Sep-05
Perfusión Miocárdica
FEVI
FC
TAS
TAD
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
16-Jun-04 08-Sep-05
Volumenes Ventriculares
VFDVI
VFSVI
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
03-Jun-00 27-Abr-04 04-Jun-04 14-Dic-04 13-Sep-05
Ecocardiograma
DDVI
DSVI
FA
A dos de la colocación del dispositivo, la paciente se
encuentra:
Asintomática, realizando deportes no competitivos
Franca mejoría de parametros funcionales
Franca mejoría de la función miocárdica
Los pacientes experimentan:
Significativa mejoría en su CF
Incremento en el test de caminata de 6 minutos, y del
consumo de oxígeno.
Mejoria de la fracción de eyección del ventrículo
izquierdo. Disminución del volumen de fin de
diástole, de la tensión parietal.
Mejores resultados del test de calidad de vida.
Caida de la tasa de internaciones por IC .
El mecanismo
Fisiologico potencial
más aceptado es:
Aumento de la presión sanguínea
Mejora en la contractilidad
Disminución
de la actividad
simpática Resincronización
Otro de los efectos descriptos, probablemente
vinculado con los mecanismos mencionados
anteriormente:
Disminución del número de extrasístoles
ventriculares.
Disminución de la tasa de inducibilidad de
taquicardia ventricular en el estudio
electrofisiológico.
Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445
Sincronía
IntraventricularSincronía
Atrioventricular
Sincronía
Interventricular
Presión
AI
Llenado
Diastólico VI
Volumen
Sistólico VD
VFSVI VFDVI
Remodelación reversa
Resincronización Cardíaca
IMdP/dt, FE, GC
( Presión de pulso)
ESTIMULACION BIVENTRICULAR en IC
Población objetivo “Convencional”
Elevada Clase Funcional (NYHA III or IV)
QRS Prolongado ( > 150 ms)
Presencia de regurgitación mitral funcional
VI Dilatado con FE < 0.35
Intervalo PR > 150 ms
Estabilidad Clínica
Resincronización en
Insuficiencia Cardiaca
En la mayoría de los estudios, el BCRI con QRS > 150 mseg fue el mejor predictor de adecuada respuesta
1, sin embargo, la sola
presencia de BCRI no es suficiente para predecir buena respuesta ni es el único marcador de sincronía ventricular alterada
1,2
Diferentes patrones de activación en pacientes con BCRI 3,4
El estrechamiento del QRS no siempre predice mejoría funcional5
El doppler tisular podría ser útil en cuantificar el grado de disincronía ventricular y en evaluar los efectos de la estimulación5
1 Charles R.: Cardiac resynchronization therapy: when and for whom ?. Eur Heart J Supplemets 2002: 4 (Suppl D): D117-D121
2 Sassara M et al: Efficacy of cardiac resynchronization in narrow QRS patients (Abs.) Europace 2001: 2 (Suppl B): 465
3 Rodriguez LM, et al : Variable Patterns of Septal Activation in Patients with LBBB and HF. J Cardiovasc Electrophysiol., February 2003
4 Auricchio A, et al: Delayed Electrical activation of BBB and lateral wall in LBBB: insight from 3-D electroanatomical mapping JACC 2002 (Abs.)
5 Ansalone G et al: Doppler myocardial imaging in patients with heart failure receiving biventricular pacing treatment. Am Heart J 2001; 142:881-96
Meta-análisisMIRACLE, CONTAC CD, INSYNC ICD y MUSTIC
1634 pacientes. (resincronizador comparado con una población control tratada con estrategia farmacológica solamente)
Reducción de mortalidad total del 23%,
Reducción de mortalidad por IC del 51% y,
de la tasa de hospitalizaciones del 29%.
COMPANION: se compararon tres estrategias:
(estudio fue suspendido prematuramente por diferencias de sobrevida)
Tratamiento farmacológico optimo
Implante de un resincronizador (RSC)
RSC al que se le adiciona la colocación de un cardiodesfibrilador implantable (CDI).
Tratamiento farmacológico
+ RSC reducción de la mortalidad del
+ CDI
En la rama que se dispuso de un resincronizador sin capacidad de desfibrilación (segunda rama del estudio), hubo una reducción en la mortalidad del 23.9%.
43%.
CARE-HF (Resincronización Cardíaca en la Insuficiencia Cardíaca)
Randomizados en cada rama más de 400 pacientes con IC CF III-IV FEVI< 35% y con QRS > 120 mseg que estuvieran recibiendo tratamiento farmacológico óptimo para IC.
Una rama del estudio incluyó a los pacientes con tratamiento farmacológico óptimo y la otra rama recibió además el implante de un resincronizador.
Seguimiento medio de 29,4 meses.
En la rama RSC, se mostró una reducción de la tasa de mortalidad total del 40% (p<0,0001), reducción de muertes por progresión de la IC del 45% (p<0,0003) y una reducción de la mortalidad súbita del 46% (p<0,006)
El Dr. Cleland mostró los datos del seguimiento extendido a 36,4 meses del estudio CARE-HF, pudiendo ratificar lo antes mencionado.
Prevalencia de FA en ICC: 10 -15% CF II – III (NYHA)
50% CF IV
En los estudios randomizados 124 pac. igual beneficio en Caminata 6 min, calidad de vida, CF y FE.
MUSTIC FA (único estudio prospectivo) 59 pacientes, FE < 35%, ICC avanzada, Abl. NAV + MP
VD Vs. BiV
Mejoría significativa en CF, Caminata 6 min, calidad de vida, Reverse remodeling y disminución de hospitalizaciones
Resincronización en
Insuficiencia Cardiaca
Molhoek SG y col. Am J Cardiol 2004 Dec 15;94(12):1506-9.
Mayor % de respondedores en RS
Igual beneficio clínico en ambos grupos
Tendría beneficios comparables a pacientes en ritmo sinusal
TRC más Ablación del Nodo AV?
Posibilidad de Cardioversión durante el implante
Remodelamiento reverso disminución de la IM restauración espontánea del Ritmo sinusal
Resincronización en
Insuficiencia Cardiaca
A modo de conclusión debe explicitarse que:
• Disincronía no es lo mismo que retraso de la
conducción.
• Aún no se ha encontrado un método óptimo para
detectar pacientes respondedores.
• No hay una metodología uniforme para optimizar la
TRC.
• Debería diseñarse una optimización dinámica según
actividad del [email protected]
Systolic Heart failure treatment with
the Ifinhibitor ivabradine Trial
Evaluó los efectos de ivabradina versus placebo
en pacientes portadores de insuficiencia
cardíaca por disfunción ventricular izquierda con
una frecuencia cardíaca basal > 70
latidos/minuto, en clase funcional II a IV (NYHA)
Uso de Ivabradina en
Insuficiencia Cardiaca
Pacientes y seguimiento
Duración media del estudio: 22.9 meses; máximo: 41.7 meses
6558 randomizados
3268 a ivabradina 3290 a placebo
3264 analizados1 perdido en seguimiento
3241 analizados2 perdidos en seguimiento
7411 seleccionados
Excluídos: 27 Excluídos: 26
Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo - controlled study. Karl Swedberg et al. on behalfof the SHIFT Investigators. Published on line August 29,2010. www.thelancet.com
Ivabradina
3241
Placebo
3264
Edad promedio, años 60.7 60.1
Hombres, % 76 76
Etiología isquémica, % 68 67
NYHA II, % 49 49
NYHA III/IV, % 51 51
IM Previo, % 56 56
Diabetes, % 30 31
Hipertensión, % 67 66
Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo - controlled study. Karl Swedberg et al. on behalfof the SHIFT Investigators. Published on line August 29,2010. www.thelancet.com
Ivabradina
3241
Placebo
3264
FC promedio, lpm 80 80
FEVI promedio, % 29 29
PAS promedio, mm Hg
PAD diastólica, mm Hg
122 121
76 76
TFG, mL/min/1.73m2 75 75
Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo - controlled study. Karl Swedberg et al. on behalfof the SHIFT Investigators. Published on line August 29,2010. www.thelancet.com
Ivabradina n=793 (14.5%PA) Placebo n=937 (17.7%PA)
RR = 0.82 p<0.0001
0 6 12 18 24 30Meses
40
30
20
10
0
Ivabradina
Placebo- 18%
Frecuencia acumulada (%)
Ivabradina n=514 (9.4%PA) Placebo n=672 (12.7%PA)
RR = 0.74 p<0.0001
0 6 12 18 24 30Meses
30
20
10
0
Ivabradina
Placebo
Hospitalización por IC
- 26%
Frecuencia acumulada (%)
Ivabradina n=449 (7.5%PA) Placebo n=491 (8.3%PA)
RR = 0.91 p=0.128
0 6 12 18 24 30Meses
30
20
10
0
Ivabradine
Placebo
Frecuencia acumulada (%)
Edad<65 años≥65 años
SexoHombresMujeres
Beta-bloqueantesNo
Si
Etiología de la ICNo-isquémica
Isquémica
Clase NYHA Class II Class III o IV
DiabetesNo
Si
HipertensionNo
Si
FC basal<77 lpm
≥77 lpm
Test for interaction
p=0.029
1.51.00.5Hazard ratio
Favorece ivabradina Favorece placebo
La ivabradina redujo la mortalidad CV u hospitalización por
IC en un18% (p<0.0001).
La Ivabradina redujo la mortalidad CV por IC de 26%
(p<0,014).
Este efecto benéfico fue obtenido principalmente por un
efecto favorable sobre la muerte por IC /hospitalización
(RRR 26%).
El tratamiento con ivabradina fue seguro y bien tolerado.
Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo - controlled study. Karl Swedberg et al. on behalfof the SHIFT Investigators. Published on line August 29,2010. www.thelancet.com