Dra. R.Rosell juny 2012
SISTEMA VESTIBULAR
• Equilibrio (postura corporal)• Mantiene estable campo visual
ESTRUCTURA GENERAL
• 1.- Aferencias sensitivas:» Vestibulares» Visuales» Proprioceptivas
• 2.- Centro de integración y elaboración de respuestas.
• 3.- Eferencias (respuestas motoras): contracción de mm.antigravitatoria y oculomotora
VÍA VESTIBULAR• 1.- Receptor periférico (conductos semicirculares, utrículo, sáculo)• 2.- Ganglio de Scarpa (1ª neurona) en el fondo del CAI• 3.- Nervio Vestibular (VIII par craneal)• 4.- Núcleos Vestibulares primarios (suelo del IV ventrículo)
CONEXIONES *Vía Vestíbulo-espinal (postura corporal) *Vía Vestíbulo-oculomotora (campo visual) *Cerebelo (modulador-integrador)
ORGANIZACIÓN BILATERAL COORDINADA: estímulos a musculatura agonista homolateral e inhibición a musculatura antagonista contralateral.
EQUILIBRIO entre ambos laberintos
CONCEPTO
• La alteración de una cualquiera de las aferencias (vestibulares, visuales o propioceptivas), al entrar en discordancia con las restantes, altera el equilibrio del sistema, generando las alteraciones fisiopatológicas objetivas (vértigo, desequilibrio, desviaciones segmentarias) o la alteración subjetiva de la propia imagen del equilibrio corporal (mareo).
FISIOPATOLOGIA
• Vértigo: sensación ilusoria de rotación
• Desequilibrio
• Desviaciones segmentarias
• Nistagmo
NISTAGMO: tipos
• Vestibular: horizonto-rotatorio, en resorte (alterna fases rápida y lenta), disminuye con la fijación de la mirada.
• Pendular (congénito o por alteraciones visuales o centrales)
• Cerebeloso (de rebote, de reojo)• Disociado (oftalmoplejia internuclear)• Optocinético
Nistagmos atípicos=causa central
• ¿Nistagmo vertical? : central
• ¿Nistagmo sin vértigo?: central
• ¿Aumenta con la fijación?: central
• ¿Nistagmo no típico?: central
CLASIFICACION
Criterio clínico-topográfico
1. Síndrome de fisonomía periférica: vértigo
2. Síndrome central de disfución: mareo
3. Síndrome central de interrupción: desequilibrio
.
Sdr.Periferico
Ménière
Vest. Comicial
Parálisis Vest.
Neuronitis Vest
VPPx
Otras…
Sdr. Disfunción
Propioceptivo
Ortostático
Insuf. V-Basilar
Otras…
Sdr. Interrupc
Linea media
Â.Pontocerebel
Hemisf. Cerebel
SDR. FISONOMÍA PERIFÉRICA
• 20%
• Lesión 1ª neurona (Incluye causas centrales)
• Clinica “completa” (típica):
– Vértigo y cortejo vegetativo– Nistagmo en resorte– Desequilibrio corporal
SDR. DE MÉNIÈRE (Hidrops)
• Triada: Vértigo incapacitante (2h-2d)
Acúfeno (Precede: aura)
Hipoacusia fluctuante
• Evolución en crisis recurrentes
SDR. VESTIBULO-COMICIAL
• Similar Ménière, sin clínica coclear.
• Jóvenes
• ¿Crisis comiciales?: Obnubilación, estupor
• Tto: Clonacepam
PARÁLISIS VESTIBULAR SÚBITA
• Supresión laberíntica completa
• Etilogía desconocida (¿vascular..?)
• Irreversible 40%
• Proceso único, no recurrente
• Duración: 1- 4 semanas (mejoría progresiva)
• No clínica coclear.
NEURONITIS VESTIBULAR
• Como P. Vestibular, salvo:
– Clínica más leve (depresión, no supresión)– Fluctuación sintomática– Recuperación funcional– Posible recurrencia
• ¿Causa viral?... (agregación epidémica de casos)
MIGRAÑA BASILAR
• Cefalea de Fosa posterior (M. acompañada)
• Déficit: deprivación vestibular isquémica
• Semiología “periférica” aunque fisiopatologicamente central
V.POSICIONAL PAROXÍSTICO (VPPx)
• Fugaz (segundos)• Relación postura concreta cabeza• Latencia• Fatigabilidad• Etiología:
– Cupulolitiasis (Maniobra de Epley)– Patología cervical– Lesiones IV ventrículo
SINDROME CENTRAL DE DISFUNCION
VERTIGO
Rotatorio
Episódico (horas, días)
Invalidante
MAREO
Indefinido
Fluctuante, prolongado (semanas)
No invalidante
SINDROME CERVICAL PROPIOCEPTIVO
• R. propioceptivos cervicales.• Fascículo espinocerebeloso dorsal Fleschig• Fisiopatología: discordancia entre aferencias
propioceptivas alteradas y vestíbulo oculares normales.
• Clínica: mareo indefinido prolongado» No crisis: días-semanas» No desequilibrio objetivo» Posible clínica cervical» No rotatorio
SDR. ORTOSTÁTICO
• Penumbra isquémica transitoria
• Desencadenado cambios posturales (altura)
• Mareo fugaz (segundos)
• Obnubilación (no giro objetos habitualmente)
• Predominio matutino
INSUF. VERTEBRO-BASILAR
• Fugaz (segundos), mareo prolongado
• Desencadenante: giro o hiperextensión
ANOM. UNIÓN CRÁNEO-CERVICAL
• Occipitalización del atlas
• Luxación atloido-axoidea
• Impresión basilar
• Malformación de Chiari
SDR. CENTRAL DE INTERRUPCION
• Lesión orgánica.
• Clínica neurológica acompañante
• Alteraciones vestibulares y oculomotoras
• Pero…“Algunos síndromes vasculares cerebelosos-troncoencefálicos pueden tener fisonomía periférica”
SDR. Â. PONTOCEREBELOSO
• Clínica cocleo-vestibular (VIII par)• Vértigo (fisonomía periférica: 1ª neurona)• Hipoacusia perceptiva (retrococlear)• Acúfenos frecuentes• Clínica progresiva:
» Inicialmente cocleo-vestibular
*Trigeminal
*Facial y pares bajos
*cerebelosa y troncoencefálica
SDR. CEREBELOSO
Alteración coordinación movimientos oculares
• TEMBLOR:n. pendular, n. de reojo, n. de rebote
• RIGIDEZ: rueda dentada ocular (seg. sacádico)
• DISMETRÍA: dism. sacadas de búsqueda
SDR. TRONCOENCEFALICO
Alteración de la mirada conjugada
• Ataxia seguimiento ocular.
• Alteración reflejos vestíbulo-oculares» 1. Pérdida de fase lenta: l. Troncoencefálica.
» 2. “ “ rápida: l. Supratentorial.
• N. Disociado: oftalmoplejia internuclear
N.Disociado:oftalmoplejia internuclear
• Movimiento disconjugado de los ojos:
– 1. Un ojo no aproxima a la línea media
– 2. El otro tiene un nistagmo (bate externamente)
– 3. El ojo “parético” puede aproximar en los movimientos de convergencia (arco reflejo en el mismo nivel horizontal); esto permite diferenciarlo de una parálisis del recto medial.
• Lesión: FASCÍCULO LONGITUDINAL MEDIAL (conecta verticalmente núcleos de III, IV y VI pares)
Resumen final:
• 1. El vértigo periférico asocia necesariamente nistagmo y desequilibrio.
El nistagmo sin vértigo, y el desequilibrio sin vértigo orientan a una causa central.
• 2. El mareo sugiere origen central (por disfunción)
• 3. El desequilibrio, en ausencia de sensación vertiginosa, sugiere causa central.
• 4. La clínica neurológica asociada orienta a causa central, pero su ausencia no la descarta.
• 5. No todos los cuadros con acúfeno e hipoacusia son periféricos (ejemplo: neurinoma del VIII par, síndrome de Wallenberg)
• 6. Hay cuadros de localización central que simulan clínica periférica:
¡ATENCION!
• 7. La alteración del nivel de conciencia se puede asociar a:
*Hipotensión ortostática
*Síncope
*Síndromes comiciales
*Cuadros neurológicos
• 8. El desencadenante posicional se relaciona con:
» VPP
» Ortostatismo
» Insuficiencia vértebro-basilar
9. ETIOLOGIA
• 20% ........periférica.
• 23% ........central
• 24% ........traumatismos craneocervicales.
• 8% ........alteraciones visuales.
• 10. Las alteraciones cardiovasculares son el desencadenante del 44% de los vértigos y mareos.