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ISQUEMIA CRÍTICA
Dra Arruabarrena OyarbideMédico adjunto del Servicio de Angiología y Cirugía VascularHospital CrucesBarakaldo 22/06/2010
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Definición
Flujo arterial inadecuado para cubrir las necesidades metabólicas del tejido
EN REPOSO
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Clínica
Dolor en reposo
Lesiones tróficas
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DiagnósticoTASC (TransAtlantic Inter-Society Consensus)
P (tobillo) < 50-70 mmHgP (pie) < 30-50 mmHg
P parcial transcutánea de O2< 30-50 mmHg
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Epidemiología e Hª natural
500-1000 nuevos casos de isquemia critica por millón hab. cada año en Europa y EEUU
Prevalencia 1/ 2500 hab.
1 % de pacientes con EAP
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Sólo 1 de cada 10 de estos pacientes presentarán
síntomas de claudicaciónintermitente
1 de cada 5 personas con edad ≥65 años,
que visita al médico de AP padece EAP
( ITB <0,9)
25% ( 1 de cada 4 ) CLI
< 20% revascularizacionesTasa de amputación a 5-10 años de 1%-7%
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La progresión de la enfermedad arterial periférica es variable e impredecible y recientes estudios muestran que la isquemia critica no siempre progresa de forma escalonada según los distintos estadios de la clasificación de Fontaine o Rutherford
White JV, Rutherford RB, Ryjewski C. Chronic subcritical limb ischemia: a poorly recognized stage of critical limb ischemia. Semin Vasc Surg 2007;20:62-7.
Dormandy J, Belcher G, Broos P, Eikelboom B, Laszlo G, Konrad P, et al.Prospective-study of 713 below-knee amputations for ischemia and the effect of a prostacyclin analog on healing. Br J Surg 1994;81:33-7.
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Mortalidad a 5 años 50-60%,a 10 años 70%
Causas vasculares
Enfermedad coronaria 60%
Enfermedad cerebrovascular 10%Amputación 1a 12%
Management of peripheral arterial disease (PAD). TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). Eur J Vasc Endovasc Surg 2000
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La EAP es indicativa de enfermedad vascular sistémica
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad carotideaEnfermedad arterial coronariaEnfermedad aórtica
Estenosis arterial renal
Enfermedad arterial visceral
EAP claudicación intermitente– Isquemia crítica de miembros
(dolor en reposo, gangrena)
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Coste sanitario
43.000 $ / paciente / año
23.332 libras 1er año tras revasculaizaciónquirúrgica ( 1/3 > revascularización endovascular sin incluir reintervenciones)
Amputación coste 2 veces superior a la revascularización con éxito.
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Factores de riesgo de EAP
Sexo masculino (vs. femenino)
Hiperhomocisteinemia
Raza (asiática/hispana/negra vs. blanca)
1 2 3 4
Edad (por cada 10 años)Diabetes
Fumador
HipertensiónDislipemia
Proteína C-reactiva
Odds ratio
Insuficiencia renal
Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1-S75.
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Tratamiento
Objetivos
Control del dolorCuración de las lesionesPrevenir la perdida de extremidadMejorar la capacidad funcional del pacienteProlongar la supervivencia
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Recomendaciones de las guías TASC II: modificación de factores de riesgo
Modificación del estilo de vida:Abandono del tabacoReducción de peso
Control lipídico:EAP (no SCA): LDL <2,59 mmol/L (<100 mg/dL)EAP (y antecedentes de SCA): LDL <1,8 mmol/L (<70 mg/dL)
Control de la Presión Arterial:EAP (sin diabetes o insuficiencia renal): <140/90 mm HgEAP (con diabetes o insuficiencia renal): <130/80 mm Hg
Control glucémico:HbA <7,0%
Todos los pacientes con EAP debería recibir tratamientoantiagregante (ácido acetil salicílico)
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Control de F de RiesgoTABACO
Mayor riesgo de progresión isquemia crítica y de amputaciónEl abandono de tabaco mejora permeabilidad de las técnicas de revascularizaciónConsumo de tabaco relación directa con la oclusión del injerto
Tabaco cáncerEAP ( <50%) ??
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Control de F de RiesgoDIABETES
Progresión gangrena DM 40% No DM 9%
Factor de riesgo independiente de amputación y de complicaciones postoperatorias
VIGILANCIA DE LOS PIES
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Control de F de RiesgoDISLIPEMIA
Estatinas mejoran la supervivencia a 1a CLI revascularizadaHIPERTRIGLICERIDEMIA es un factor independiente de progresión
Schanzer A, Hevelone N, Owens CD, Beckman JA, Belkin M, ConteMS. Statins are independently associated with reduced mortality in patients undergoing infrainguinal bypass graftsurgery for critical limb ischemia. J Vasc Surg 2008;47:774-81.
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Control de F de RiesgoPROTECCIÓN FRENTE EVENTOS CORONARIOS O
CEREBROVASCULARES (PREVENT III)
ANTIAGREGACIÓN AAS
Reducción 25% IAM e Ictus en 189 estudios que incluyen 100.000 pacientes
BETA-BLOQUEANTES
No altera la progresión de la EAP pero reduce el riesgo de isquemia miocárdica
Schanzer A, Hevelone N, Owens CD, Beckman JA, Belkin M, ConteMS. Statins are independently associated with reduced mortality in patients undergoing infrainguinal bypass graft surgeryfor critical limb ischemia. J Vasc Surg 2008;47:774-81.
“No mejoran supervivencia”
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Tratamiento médico
Elevada comorbilidadEstado previoLecho distal precario
Marston WA, Davies SW, Armstrong B, Farber MA, Mendes RC,Fulton JJ, et al.Natural history of limbs with arterial insufficiency and chronic ulceration treated without revascularization. J Vasc Surg 2006; 44:108-14.
Solo 38% amputaciones 1a25% lesiones curadas en 6m y 50% en 1aIT/B> 0,5
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Tratamiento quirúrgicoREVASCULARIZACIÓN
BY-PASS INFRAINGUINAL (TASC D )
Permeabilidad primaria y secundaria a 5a 63% y 71%Salvamento de extremidad 78%
25% complicación herida
Albers M, Romiti M, Brochado-Neto FC, De Luccia N, Pereira CAB.Meta-analysis of popliteal-to-distal veinbypass grafts for critical ischemia.J Vasc Surg 2006;43:498-503.
Chung J, Bartelson BB, Hiatt WR, Peyton BD, McLafferty RB, Hopley CW, et al. Wound healing and functional outcomes after infrainguinalbypass with reversed saphenous vein for critical limb ischemia. J Vasc Surg 2006;43:1183-90.
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Tratamiento quirúrgicoREVASCULARIZACIÓN
ENDOVASCULAR (TASC A y B) C ?AngioplastiaStent ( liberadores de fármacos )
Similares tasas de salvamento de extremidad
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PTA vs BP
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BASIL
Supervivencia libre de amputación MortalidadCalidad de vida
> morbilidad y costes 1/3 superior 1er aextremidad útil y viable a 2a aumenta la supervivencia
Bypass = PTA
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Tratamiento quirúrgicoAMPUTACIÓN PRIMARIAIncidencia 2 / 10.000 pacientes EAP
IndicacionesLesiones arteriales irreparablesNecrosis extensa en pieContractura en flexiónEnfermedad terminalExpectativa de vida limitada por comorbilidad
Management of peripheral arterial disease (PAD). TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC).Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19(SupplA):Si-xxviii. S1-250.
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AMPUTACIÓN PRIMARIA????
4a 224 pacientes
RazaNecrosis extensa
DMInsuficiencia renal
Dependiente
Demora asistencia Cirujano vascularNO INFLUYE
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PREVENT III, Circulase II, BASIL
> 80años y perdida tisular importante
Aumenta 3 veces riesgo de complicaciones cardiacasPeores resultados en todos los objetivos incluido supervivencia
Mal capital venoso y lesión infrapoplitea
peores resultados en salvamento de extremidad
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Índices predicción para tomar decisiónFINNVASC
3925 revascularizaciones infrainguinalesMortalidad 30 días 3,1%Amputación a 30 días 6,3%
DMEnf coronariaNecrosis pieIQ urgente
IR ?
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Índices predicción para tomar decisiónPREVENT III
5 FACTORES INDEPENDIENTES RELACIONADOS CON LA SUPERVIVENCIA LIBRE DE AMPUTACIÓN A 1AÑO
Diálisis 4pNecrosis extensa 3pEdad >75a 2pHcto < 30% 2pEnf coronaria severa 1p
Riesgo bajo < 3p 86%Riesgo moderado 4-7p 73%Riesgo alto >8p 45%
DM ?
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Índices predicción de muerte tras amputaciónVBHOM
Recogida de datos retrospectiva 8a y análisis prospectivo
n=269
Mortalidad 32% (n=85)
Tang TY, Prytherch DR, Walsh SR, Athanassoglou V, Seppi V, Sadat U,et al.The development of a VBHOM-based outcome model for lower limb amputation performed for critical ischaemia. Eur J Vasc EndovascSurg 2009;37:62-6.
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Índices predicción para tomar decisiónCalidad de vida (QOL)
Nicoloff AD, Taylor LM, McLafferty RB, Moneta GL, Porter JM.Patient recovery after infrainguinal bypass grafting for limb salvage. J Vasc Surg 1998;27:256-63.
Crawford RS, Cambria RP, Abularrange CJ, Conrad MF, Lancaster RT,Watkins MT, et al. Preoperative functional status predicts perioperative outcomes after infrainguinal bypasssurgery: an NSQIP report. J Vasc Surg 2009; [in press].
Taylor SM, Kalbaugh CA, Blackhurst DW, Cass AL, Trent EA, Langan EM, et al.Determinants of functional outcome after revascularization for critical limb ischemia:an analysis of 1000 consecutive vascular interventions. J Vasc Surg 2006;44:747-55.
Paciente inestableTécnicas con morbilidad
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Calidad de vida (QOL)
The Short-Form 36 (SF-36) Health Survey and
Nottingham Health Profile (NHP)
No hay consenso sobre el cuestionario ideal CLI
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Calidad de vida (QOL)PREVENT III n=1404
Revascularización con éxito mejora la calidad de vida a 3 y 12 mAsocia peor calidad de vida :DM y pacientes con complicaciones relacionadas con la revascularizaciónNo completar cuestionario implica mas complicaciones
BASIL n=452PTA y BP mejora QOL
SF-36 CLI y grupo control
peor estado previo y autonomía en CLI de forma significativa pero con percepción de buen estado de salud similar al grupo control !!!!!!!
Seabrook GR, Cambria RA, Freischlag JA, Towne JB. Health-related quality of life and functional outcome following arterial reconstruction for limb salvage. Cardiovasc Surg 1999;7:279-86.
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¿A qué nos enfrentamos cada día?DEPENDIENTE
•Comorbilidad
•Reintervenciones
•Amputaciones
•Supervivencia
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Muchas Gracias