Dra. Anabel Abib Medica Nefrologa CEMIC-IDIM
§ Presencia de cálculos o conglomerados cristalinos (arenillas) en el interior de las vías urinarias, desde los cálices renales hasta la vejiga.
§ Enfermedad muy antigua § Lito renal en momia egipcia año
4800 AC § Hipócrates describe su
presentación clínica con cólico renal y hematuria
§ “Mal de piedra” en la edad media
� Enfermedad Común: � 8-10% en poblacion general. � Mayor prevalencia en Hombres. � Edad de presentación entre la 3° y 4°
década de la vida (5 al 10%) y a los 70 años alcanza una frecuencia del 15%.
� Tasa de recurrencia los primeros 5-10 años 50% y a los 20 años: 75%
Seolhye K et al; AJKD,2017
Scales C.D; Eur Uro, 2012
� Antecedentes Familiares
� Enfermedades Oseas � Gota � ITUs � Obesidad � DBT � Consumo de Proteínas � ClNa
� Volumen urinario bajo � Medicamentos � Infusiones � Enfermedades
Asociadas: › Crohn´s › HPPT › Menopausia
§ Oxalato de Ca (70-80%) § Fosfato de Ca (5-10 %) § Fosfato amónico magnésico o estruvita
(5%) § Purina y sus sales (ácido úrico, urato de
amonio, urato de Na) (5-10%) § Cistina (1%) § Drogas (por ej. Indinavir) (1%) § La mayoría son mixtos
§ Para que se forme un cálculo, se requiere un núcleo y un medio urinario que favorezca la precipitación. § Saturación o sobresaturación de la orina con
respecto al soluto/s § Presencia de promotores y/o ausencia de
inhibidores de la cristalización § Nucleación del soluto en una estructura
cristalina § Crecimiento por agregación de los
microcristales
� Saturación de la orina:
› Orina es un Sn dinámica en la que las sales se encuentran en diferentes concentraciones. › Dependiendo de la cantidad de solutos que
exista en esa solución, si agregamos mas solutos se crea un estado de saturación dando lugar a la cristalización de Stos. › Cuando una sal se encuentra en un estado de
sobresaturación la Sn se comporta de forma inestable y la precipitación resulta irreversible.
§ Promotores: § Bajo volumen urinario § ITU por gérmenes desdobladores de urea § Éstasis en el árbol urinario (estenosis pielo ureteral, vejiga
neurogénica) § Pequeñas cantidades de mucoproteínas, derivadas del
urotelio pueden actuar como matriz, se unen a iones de oxalato, saturan la orina de oxalato de Ca, y contribuyen así a la cristalización, agregación y crecimiento del cálculo
§ Inhibidores: § Citrato urinario § Magnesio urinario § Nefrocalcina, uropontina, prot. de Tamm-Horsfall, etc.
1. Cálcica (75-90%)
2. Úrica (5-10%)
3. Infecciosa (5%)
4. Cistina (1%)
§ Hipercalciuria § Idiopática § Secundaria
§ Hiperoxaluria § Dietaria § Entérica § Primaria
§ Hipocitraturia
§ Hipercalciuria con normocalcemia en ausencia de otros desórdenes minerales que causen hipercalciuria
§ Desorden sistémico que compromete el hueso, el intestino y el riñón
§ La subdivisión en absortiva y renal es sólo útil del punto de vista de focalizar en el principal órgano comprometido
§ Aparece en 50% de los pacientes formadores de cálculos cálcicos
§ Predisposición familiar § Dieta: influencia la excreción de Ca y el riesgo de
litiasis: > ingesta de Na y de proteínas > excreción de Ca.
› Hiperparatiroidismo primario › Acidosis tubular renal distal › Inmovilización prolongada › Enfermedad de Paget › Sarcoidosis › Hipertiroidismo › Cushing › Intoxicación con vitamina D › Excesiva ingesta de calcio
A. Normocálcica B. Normosódica C. Reducida ampliamente
en calcio D. Hiposódica E. a y d son correctas
A. B. C. D. E.
3% 2%
76%
6%13%
120 Hombres 60 dieta Low Ca 60 normoCa, Low Na, Low Protein.
� Este estudio demuestra que la dieta normocálcica, reducida en Na y en proteínas es mejor que la dieta tradicional reducida en Ca.
� Esto probablemente se deba a que si bien se logra reducir la exc de Ca en orina, genera un aumento de absorción de Ox que a su vez en sobresatura la orina de OxCa y genera cristales.
§ Dietaria: § Alta ingesta de oxalatos (espinaca, remolacha, acelga,
chocolate, frutos secos)
§ Alta ingesta de precursores
§ Entérica: § Aumento en la permeabilidad colónica
§ Reducción del binding intestinal de oxalato
§ Primaria (0.11-0.26 x 100.000 NV)
§ Metabolismo del glycoxalato
§ Tipo 1: deficiencia de alaninoglioxilatoaminotransferasa (AGT), alto glicolato urinario
§ Tipo 2: deficiencia D-glicericodeshidrogenasa (DGD), alto glicerato urinario
§ 20-35% de los formadores de cálculos tienen hiperuricosuria
§ La hiperuricosuria promueve la cristalización del oxalato de Ca
§ Hiperuricouria: § Dietaria § Metabólica
§ Alta ingesta de proteínas animales aumenta la uricosuria y la calciuria, disminuye el pH urinario y la citraturia
Sobresaturación de Ac. Úrico depende: la tasa de excreción renal, el flujo urinario y fundamentalmente del pH urinario
§ Causas de hiperuricemia y/o hiperuricosuria: § Gota § Síndromes mieloproliferativos § Anemia hemolítica § Síndrome de lisis tumoral § Farmacológicas § Dietas ricas en purinas
A. Si B. No
Si No
78%
22%
� b) No…
Sobresaturación de Ac. Úrico depende: la tasa de excreción renal, el flujo urinario y fundamentalmente del pH urinario
� 30% de los formadores de cálculos tienen hipocitraturia › Rango normal > 350 mg/día, Mujeres>hombres
� Hipocitraturia › Idiopática › Acidosis metabólica (ATR distal) › Hipokalemia
� Mecanismo de acción: forma complejos con Ca, e inhibe la cristalización del oxalato de calcio
§ Usualmente, MgNH4PO4 (estruvita).
§ Más frecuente en mujeres, se asocia a UTI por gérmenes desdobladores de la urea (aumento del NH4 urinario, alcalinización de la orina y precipitación de los cristales.
§ El tratamiento antibiótico no suele ser eficaz, requiriéndose la remoción quirúrgica. § Alta tasa de recidiva: hasta el 35% a 5 años.
§ Gérmenes más comunes Proteus mirabilis, Pseudomona, Klebsiella y Estafilococo).
� Prevalencia 1/15.000 USA � 1-2% cálculos urinarios � Cistinuria: enf autosómica recesiva
que determina ↑ de excreción de 4 aa básicos CISTINA,LISINA,ARGININA y ORNITINA
� 30-40% ITU
� Evolución diagnóstica y sospecha: › Niños con historia litiasica › Recurrencias › Antecedentes familiares + cistina en orina+ análisis del cálculo
� Tratamiento › Dieta › Hidratación y alcalinización de la orina › Quelantes de cistina (d-penicilamina y α-
mercaptopropilmicina)
� Clínica � Estudios bioquímicos � Estudios por imágenes
q Anamnesis § Descartar causas sistémicas, fármacos, investigar
causas de origen hereditario, interrogar dieta e ingesta hídrica.
§ Factores de Riesgo: Cristaluria, Dieta, Ocupacion, Climas calidos, Antecedentes familliares, Medicamentos, Malformaciones renales (ectopias, herradura), Obesidad, EII, Procedimientos quirurgicos.
q Examen físico
§ Buscar tofos gotosos, fístulas enterocutáneas, inmovilidad, presencia de sonda vesical.
§ Asintomática § Cólico renal § Hematuria § Infección urinaria recurrente § Dolor lumbar § Deterioro funcional renal
� Causado por la distención de las vías urinarias. › Inicio abrupto y agudo. Los cálculos
pequeños se presentan con dolor intenso, los grandes dan dolores referidos. Se acompañan de nauseas y vómitos. Puede haber fiebre › Se inician en zona lumbar y se dirigen
hacia región anterior del abdomen para finalizar en pubis.
Emerg Med Pract 2011 Jul 13 (7):1-17. Renal Calculi: Emergency department Diagnosis and Treatment
§ Estudios complementarios § Orina completa y niveles de Ca, P, Ac úrico, Na, K, Cl, y creatinina en
sangre. § Estudio fisicoquímico del cálculo renal. § Urocultivo. § Screening urinario de cistina.
§ Análisis de orina: hematuria (macro o microscópica): más del 90% de los casos Piura leve sin bacteriuria cristaluria
§ Imágenes: muestran tamaño y localización. § Rx simple de árbol urinario (cálculos radiopacos y ubicación) § ecografía renal § TAC helicoidal
§ En presencia de dolor abdominal, siempre descartar la posibilidad de cólico renal
� Abdomen Agudo � Embarazo ectopico � Quiste ovarico � Enf Diverticular � Obstruccion intestinal � Litiasis Vesicular � Ulcera Peptica
Estudio Sensibi- lidad %
Especifi- cidad %
Ventajas Limitaciones
Ecografía 19 97 Accesible, económica, diagnostica hidronefro-sis y no irradia al pte
Pobre visualización de cálculos ureterales
Rx. simple de árbol urinario
45 a 59 71 a 77 Accesible, económica Sólo cálculos cálcicos
Urograma excretor
64 a 87 92- 94 Accesible. Buena información sobre anatomía y función ambos riñones
Requiere prepara-ción y contraste; si hay obstrucción requiere imágenes retardadas
TAC helicoidal sin contraste
95-100 94-96 Más sensible y específica, diagnostica grados pequeños de obstrución, da informa-ción de otros órganos
Poco accesible y cara. No permite evaluar en forma directa la FR
Portis A et al. AFP 2001, 63:7 ( 1329-38)
Cálculo confirmado
Decartar urgencia: Urosepsis Anuria IR
Consulta urológica inmediata
Internar si: Dolor refractario Necesidad de hidratación parenteral Pte añoso o debilitado
Intercon-sulta con urología
Tratamiento Médico ambulatorio
Cálculo < 5 mm
Lo expulsa No lo expulsa de 2 a 4 semanas
Cálculo > 5 mm
Consulta urológica por CE
Conducta Expectante, Rx simple/sem
Derivar para estudio metabólico
NO
SI
Portis A et al. AFP 2001, 63:7 ( 1329-38)
§ ureter proximal § >5 mm 0 % § 5 mm 57 % § <5 mm 53 %
§ Ureter medio § >5 mm 0 % § 5 mm 20 % § <5 mm 38 %
§ ureter distal § >5 mm 25 % § 5 mm 45 % § <5 mm 74 %
J Urol 1991;145:263-5, J Urol 1992;147:319-21
§ Calmar el dolor: § AINE (diclofenac, ibuprofeno, ketorolac):
Droga de eleccion por la disminucion de PgE2.
§ Combinacion con derivados de la morfina mejora el manejo del dolor, pero + efectos adversos.
§ Calmar las náuseas y vómitos que suelen acompañarlo
§ La hiperhidratación no tiene ninguna indicación en casos agudos.
� Situaciones que constituyen urgencia urológica: › Obstruccion ureteral e infeccion › Monorreno anatomico y/o funcional › Obstruccion bilateral
� Una vez controlado el dolor y excluidas situaciones de urgencia urologica.
� Considerar tamaño y ubicación › 40% de Litiasis uretaral tendra dificultad para la
eliminacion y requerira una conducta intervencionista. › Los calculos > 6 mm tienen pocas posibilidades de ser
expulsados y es prudente un tratamiento precoz. › Los litos localizados en ureter medio y distal son los que
tienen mas posibilidades de eliminarse mediante esta conducta.
› El tiempo prudente de espera es de 4 semanas desde el comienzo de los sintomas
Korean J Urol 2011;52:847-851. Expectant Management of Ureter Stones: Outcome and Clinical Factors of Spontaneous Passage in a Single Institution’s Experience
� Losreceptoresαenelmúsculolisoureteral,sonprincipalmenteelsub4poα1D(predominanenelterciodistaldeluréterinferior).
� Latamsulosinaesunbloqueanteselec4vodelossub4posα1Dyα1A.
� Variosestudioshandemostradosuu4lidadenlaeliminaciónespontáneadellito.
� Algunosestudiossugierensuasociaciónconuncor4coideparareducireledemaeinflamacióndelamucosaureteral.
Urol Res (2012) 40:605–609. Effects of alfuzosin with methylprednisolone for spontaneous expulsion and pain control of lower ureteral stone
q Enfermedad crónica: requiere estudio y tratamiento, para arribar al diagnóstico etiológico (posible en hasta el 90-95% de los casos), y prevenir su recurrencia
§ Paciente con litiasis recurrente, debe tener un estudio bioquímico completo (Consensus Comference, JAMA 1988, 260: 977- 81).
AUA Guidelines 2014: Se debe realizar estudio metabólico a los pacientes con alto riesgo de LR asi como aquellos con un primer episodio o episodios repetidos (Grado B)à Todos!!! EM debe constar de al menos una orina de 24 hs con dieta libre y analizar minimamente: Volumen, Ph, Ca, Ox, AU, Citrato, Na, K y Cr.
� Paciente masculino de 45 años de edad, sin antecedentes patologicos.
� Concurre a guardia por dolor tipo colico en region lumbar izquierda, de intensidad 10/10, de 6 hs de evolucion, que no presenta posicion antalgica y se acompaña de nauseas. Refiere que su ultima miccion fue con color mas intenso que las habituales.
� Al examen fisico: TA 130-80 FC 82 Tº 36,3 PPR izquierda(+) � Ecografia renal que evidencia lito de 4 mm en ureter distal, con
leve dilatacion pieloureteral (17-20 mm) � Sedimento urinario: Hematies 30 x cpo, Leucocitos 8-10 x cpo,
celulas epiteliales abundantes.
� Que opcion de tratamiento considera Ud la mas adecuada
� a)Hidratacion forzada + AINES EV + Evaluacion por urologia de Urgencia
� b)AINEs + Tamsulosina, evaluacion por Urologia en consultorio externo a los 7 dias y recomendación de evaluacion por nefrologia.
� c)AINEs solamente y en caso de dolor recurrente evaluacion por Nefrologia.
� d) Ninguna de las anteriores. Explique
� b)AINEs + Tamsulosina, evaluacion por Urologia en consultorio externo a los 7 dias y recomendación de evaluacion por nefrologia
Hipercalciuria definida
> 300 mg/d en el ♂ y 250 mg en la ♀ o > a 4 mg/kg de peso
Hipercalciuria marginal
140 a 300 mg/d en el ♂ y 140 a 250 mg/d en la ♀
Hiperfosfaturia > 1100 mg/d
Hiperuricosuria > 800 mg/d en el ♂ y 750 mg/d en la ♀ , o >de 600 mg/litro de orina (ambos sexos)
Hiperoxaluria > 45 mg/día
Hipocitraturia < 350 mg/d
Hipomagnesuria < 60 mg/d
Cistinuria Determinar cualitativamente
§ Disminuir la sobresaturación, aumentando el Vol urinario.
§ Restricción moderada de proteínas: reduce uricosuria y calciuria, aumenta el pH y evita la disminución del citrato urinario.
§ Si hay hipocitraturia, citrato de K § Si hay hipomagnesuria, Mg.
§ Si hay hipercalciuria, diuréticos tiazídicos § Reducción moderada de la ingesta de
oxalatos y de Na (<100 mEq/d) § Dieta debe ser Normocalcemica § Si tiene hiperuricemia y/o hiperuricosuria,
Allopurinol § Si tiene una litiasis úrica, asociada a pH
urinarioà Citrato de K + Dieta
§ Litotricia por onda de choque
§ Endourología: Ureteroscopía, Uretero-renoscopía, Nefrolitotomía percutánea
§ Tratamiento quirúrgico a cielo abierto: sólo si no se dispone del instrumental endourológico o de lito-tricia por onda de choque, o si fracasó la cirugía instrumental.
Khan SR, Nature Reviews, 2016;2:1-22
Tratamiento Urologico:
§ La litiasis renal es una enfermedad crónica de alta prevalencia
§ Debe estudiarse y tratarse a fin de disminuir las complicaciones y evitar las recurrencias
§ El tratamiento consiste en disminuir los factores favorecedores de la precipitación del cristal y aumentar los inhibidores.
§ Aumentar el Volumen urinario es fundamental, para evitar la sobresaturación.
§ Manejo del colico renal debe ser de conocimiento amplio en las unidades de Emergencias.
§ La derivacion a tiempo del paciente puede ayudar al paciente a evitar: § Recurrencia de litiasis y en consecuencia de colico renal § Nefropatia obstructiva
GRACIAS…