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Dr. Marcelo OriasDra. Viviana Arias
Sanatorio Allende - Có[email protected]
MAESTRIA DE HIPERTENSIÓN ARTERIALJULIO 2012
MANEJO DEL PACIENTE HIPERTENSO CON NEFROPATÍA
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Hombre de 50 años - Asintomático • Diabetes Mellitus durante 20 años• HTA durante 15 años• IRC y proteinuria.
Hábitos: Se cuida en la ingesta de sal; dejó el tabaco hace 20 años; no toma alcohol ni café.
Es taxista, camina 20 cuadras por día, peso estable.
Rp Enalapril 10 mg + HCTZ 12,5 mg AM Insulina NPH 25 UI am y 15 UI PM
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EXAMEN FÍSICO: PA: 138/88 mmHg FC: 76 x min FR: 16 x min Altura 1,75 m Peso: 86 kg IMC 28 Pulmones limpios, R1 R2 normofonéticos sin soplosNo ingurgitación yugular. Carótidas sin soplosAbdomen blando sin soplos.MMII sin edemas. Pulsos simétricos
LABORATORIO:Creat 3,6 Urea 100 Na 140 K 4,5 Cl 115 Glucemia 120 CT 215 LDLc 150 HDLc 35 TG 180Orina Completa: Proteinuria 2+
Orina 24 hs: Creatinina 880 mg/24 hs; Proteinuria 1500 mg/24 hs Na: 240 mEq/24 hs.
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1) ¿Cuál es la meta de PA para este paciente?
a) < 140/90
b) < 135/85
c) < 130/80
d) < 125/75
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What is the Goal BP and Initial Therapy in Kidney Disease or Diabetes to Reduce CV Risk?
Group Goal BP Initial Therapy• Am. Diabetes Assoc (2006) <130/80 ACE Inhibitor or ARB*
• KDOQI (NKF) (2004) <130/80 ACE Inhibitor or ARB*
• JNC VII (2003) <130/80 ACE Inhibitor or ARB*
• Canadian HTN Soc. (2002) <130/80 ACE Inhibitor or ARB
• Am. Diabetes Assoc (2002) <130/80 ACE Inhibitor or ARB
• Natl. Kidney Fdn.-CKD(2002) <130/80 ACE Inhibitor or ARB*
• Natl. Kidney Fdn. (2000) <130/80 ACE Inhibitor*
• British HTN Soc. (1999) <140/80 ACE Inhibitor
• WHO/ISH (1999) <130/85 ACE Inhibitor
• JNC VI (1997) <130/85 ACE Inhibitor
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BP targets in patients with Ischemic Heart Disease or LV dysfunction
CLINICAL CONDITIONS Target BP
Stable Angina <130/80
NSTEMI/ACS <130/80
STEMI <130/80
LV dysfunction <120/80
Rosendorff et al. AHA Scientific Statement. Circulation 2007; 115: 2761
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ESC/ESH Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121
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ESC/ESH Update 2009
• Removed DM target of 130/80
mmHg• Maintained 130/80 mmHg for CKD• Lower target not suggested for
CVD or heart failure
ESC/ESH Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121
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N
NEJM - March 14, 2010
133 mmHg
119 mmHg
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Level of BP control predicts progression according to baseline proteinuria (MDRD)
Peterson et al. Ann Intern Med 1995; 123: 754-62
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
GFR
decline (m
l/m
in/y
ear)
Usual BP Low BP
Study 1 (GFR 25-55 ml/min)N=585
Study 2 (GFR 13-24 ml/min)N=255
Mean follow-up 2.2 yearsMostly non-DMIDDM were excluded, 3% had NIDDM with DNUsual BP = MAP 107 mmHgLow BP = MAP 92 mmHg
86 92 98 107
<1g/d 1-3g/d >3g/d <1g/d 1-3g/d >3g/d
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N Engl J Med 2010;363:918-29
AASK Trial
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N Engl J Med 2010;363:918-29
AASK: doubling of the serum creatinine level, end-stage renal disease, or death
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METAS DE PA
< 140/90 mm Hg Población General
< 130/80 mm Hg Diabetes o IRC
< 125/75 mm Hg mas Proteinuria > 1 gr/día
JNC VII
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1) ¿Cuál es la meta de PA (mmHg) para este paciente?
a) < 140/90
b) < 135/85
c) < 130/80 (según ESH, ESC)
d) < 125/75 (según JNC VII)
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2) ¿Cuál de las siguientes estrategias antihipertensivas sería la más adecuada para este paciente?
a) Agregar Beta Bloqueante
b) Suspender IECA y cambiar por BloqueanteCálcico
c) Aumentar IECA
d) Cambiar HCTZ por Furosemida
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RENAALIDNT
IRMA 2MARVAL
BENEDICT
IRCTNormoalbuminuria Micro Macro
0 25
Duración de diabetes (años)
< 20 20 - 200 > 200UAE µg/min
13 18
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RENAAL Características Basales
Laboratory
Urinary alb:creat (median) (mg/g)
Urinary alb:creat (mean) (mg/g)
Serum Creatinine (mg/dL)
Serum Cholesterol (mg/dL)
Total
LDL
HDL
Serum Triglycerides (mg/dL)
Serum Potassium (mEq/L)
Serum Uric Acid (mg/dL)
Hemoglobin (g/dL)
Glycosylated Hemoglobin (%)
Losartan
(n=751)
1237
1875
1.9
227
142
45
212
4.6
6.7
12.5
8.5
Placebo
(n=762)
1261
1743
1.9
229
142
45
225
4.6
6.7
12.5
8.4 p=NS for all values
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IDNTDiabéticos tipo 2
PA sistólica (mm Hg)
PA diastólica (mm Hg)
Creatinina sérica (mg/dL)
Proteínas urinarias (g/24 h)
HbA1c (%)
160
87
1,67
2,9
8,1
Irbesartan
159
87
1,65
2,9
8,2
Amlodipina
158
87
1,69
2,9
8,2
Control
Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860.
n 579
567
569
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RENAALDuplicación Creatinina/IRCT/Muerte
Months
% c
on
eve
nto
p=0.024
Reducción Riesgo : 16%
P
L
Months0 12 24 36 48
0
10
20
30
40
50
0 12 24 36 480
10
20
30
40
50 p=0.008
Reducción Riesgo : 22%
751 692 583 329 52762 689 554 295 36P (+ CT)
L (+ CT) 746 612 479 263 36760 584 431 214 24
P
L
Análisis Intención de tratar Análisis por protocolo
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Nefroprotección en Diabetes Tipo 1
Lewis EJ et al. N Engl J Med 1993;329:1456-1462
MU
ER
TE
, DIA
LIS
IS O
TR
AN
SP
LA
NT
E (
%)
0
10
20
30
40
50
6 12 18 24 30 36 42 48
SEGUIMIENTO (MESES)
Placebo
Captopril
p = 0.006
Placebo 202 198 192 186 171 121 100 59 26Captopril 207 207 204 201 195 140 103 64 37
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Hou FF et al. New England Journal of Medicine 2006; 354:131-40
MUE4
CRT X 2 ERT MUERTE
43%%
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2) ¿Cuál de las siguientes estrategias antihipertensiva sería la más adecuada para este paciente?
a)Agregar Beta Bloqueante
b) Suspender IECA y cambiar por BloqueanteCálcico
c) Aumentar IECA
d) Cambiar HCTZ por Furosemida
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3) ¿Porqué se debería aumentar el bloqueo del SRA?
1. Todos los diabéticos obtienen protección renal y CV al bloquear el SRA.
2. Bloquear el SRA es más importante que bajar la PA.
3. Las únicas drogas que protegen al riñón son los IECA y ARA.
4. Porque los IECA y ARA, a igual disminución de PA, tienen mayor protección renal.
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RENAALDuplicación Creatinina/IRCT/Muerte
Months
% c
on
eve
nto
p=0.024
Reducción Riesgo : 16%
P
L
Months0 12 24 36 48
0
10
20
30
40
50
0 12 24 36 480
10
20
30
40
50 p=0.008
Reducción Riesgo : 22%
751 692 583 329 52762 689 554 295 36P (+ CT)
L (+ CT) 746 612 479 263 36760 584 431 214 24
P
L
Análisis Intención de tratar Análisis por protocolo
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95
105
115
125
- 2 - 1 0 1 2 3 4 5 6years
55
65
75
85
95
105
- 2 - 1 0 1 2 3 4 5 6years
250
750
1205
- 2 - 1 0 1 2 3 4 5 6
ANTIHYPERTENSIVE THERAPY
DGFR: 0.10(ml/min/month)G
lom
eru
lar
Filt
rati
on
Rat
e(m
l/m
in/m
on
th)
Mea
n A
rter
ial B
loo
d P
ress
ure
(mm
Hg
)A
lbu
min
uri
a(µ
g/m
in)
Parving et al., Br J Med, 1987Years
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Parving et al, BRITISH MEDICAL JOURNAL 1987, 294:1443-47
![Page 28: Dr. Marcelo Orias Dra. Viviana Arias Sanatorio Allende - Córdoba marcelo.orias@gmail.com viviarias0@gmail.com MAESTRIA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL JULIO 2012](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061301/54da760c4979599e0a8b49f5/html5/thumbnails/28.jpg)
Sujetos (%)
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54
Seguimiento (m)
60
0
10
20
30
40
50
60
70
Endpoint Primario en IDNT Tiempo hasta Duplicación de Creatinina
Sérica, IRCT, o Muerte
Irbesartan
Amlodipina
Control
Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860.
RRR 20%P=0,02
P=NS
RRR 23%P=0,006
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<134134-140
141-149>149
Irbesartan
Placebo
Amlodipine
Simultaneous Effect of Follow-up Systolic Blood Pressure and Treatment
on Renal Outcomes
Quartile of Average Systolic BP
(mm Hg)
Rel
ati
ve
Ris
k o
f R
enal
En
d P
oin
t
1.800
1.200
0.600
Treatment
Reproduced with permission from Pohl MA, et al; IDNT Study Group. J Am Soc Nephrol. 2005;16:3027-3027.
![Page 30: Dr. Marcelo Orias Dra. Viviana Arias Sanatorio Allende - Córdoba marcelo.orias@gmail.com viviarias0@gmail.com MAESTRIA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL JULIO 2012](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061301/54da760c4979599e0a8b49f5/html5/thumbnails/30.jpg)
Presión Arterial
Semanas Meses
PA= 136/81mmHg
PA placebo =128/74,4
PA Olmesartán =125/72,5
Permitida inclusión de pacientes tratados con antHTA todos menos IECAs o ARA2 (seis meses previos)
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Variable principal:Tiempo hasta aparición de MAU
Paci
ente
s co
n m
icro
albu
min
uria
(%)
20
15
10
5
0
Olmesartan:Placebo:no.of pts.
1218171779
6 mo18921875
1817251685
2416291595
3015361510
3612571260
42717680
486546
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200 1300 1400 1500
OlmesartanPlacebo
Days
Reduccion del riesgo: 23% (p=0.0104)
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Eventos CV
p<0.9935 p<0.3700 p<0.0115
2,6 por 1000 personas/año
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3) ¿Porqué se debería aumentar el bloqueo del SRA?
1. Todos los diabéticos obtienen protección renal y CV al bloquear el SRA.
2. Bloquear el SRA es más importante que bajar la PA.
3. Las únicas drogas que protegen al riñón son los IECA y ARA.
4. Porque los IECA y ARA, a igual disminución de PA, tienen mayor protección renal.
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4) ¿Cuál de las siguientes afirmaciones con respecto a albuminuria es CORRECTA?
1. La MAU es una albuminuria de bajo peso molecular.
2. Este paciente tiene mayor riesgo de tener Enfermedad Renal Terminal que Enf. CV.
3. Pacientes con Macroalbuminuria tienen mayor riesgo eventos CVs que los que tienen MAU
4. Todos los pacientes que llegan a diálisis tuvieron anteriormente MAU.
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FG 60-89 mL/min, no prot
FG 60-89 mL/min, + prot
FG 30-59 mL/min FG 15-29 mL/min0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
10.2%19.5% 24.3%
45.7%
74.8%63.3%
64.2%
27.8%
14.9% 16.2%10.3%
6.6%
1.0%1.2%
19.9%
Desenrolados
Sin Eventos
TSR
Muerte
Porc
en
taje
de P
acie
nte
s
MUERTE > Progresión ERT
Keith D, et al. Arch Int Med 2004;164:659-663.
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Proteinuria y Riesgo de ACV y Eventos Coronarios en Diabetes Tipo 2
Prot U, concentración de proteína urinaria.Miettinen H et al. Stroke. 1996;27:2033–2039.
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
00 10 20 30 40 50 60 70 80 90 ACV Eventos
Coronarios
P<0,001
Incidencia (%)
Curvas de
super-vivencia
para mortalidad
CV
Meses
A
B
CGlobal: P<0,001
0
10
20
30
40
A: Prot U <150 mg/L B: Prot U 150–300 mg/L C: Prot U >300 mg/L
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EVENT RATE ACCORDING TO BASAL PROTEIN/CREATININE RATIO IN 1,513 TYPE 2 DIABETICS WITH OVERT NEPHROPATHY
A post-hoc analysis of the RENAAL study
RENAAL study group, 2002
0 12 24 36 48
Month
0
20
40
60
80
100
% w
ith
en
dp
oin
t
1.5-3.0 g/g
≥ 3 g/g
ESRD
< 1.5 g/g
CV Events
Month
Heart Failure
0 12 24 36 48
Month
0
20
40
60
≥ 3 g/g1.5-3.0 g/g
< 1.5 g/g
0 12 24 36 480
20
40
60
≥ 3 g/g 1.5-3.0 g/g
< 1.5 g/g
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4) ¿Cuál de las siguientes afirmaciones con respecto a albuminuria es CORRECTA?
1. La Microalbuminuaria (MAU) es una albuminuria de bajo peso molecular.
2. Este paciente tiene mayor riesgo de tener Enfermedad Renal Terminal que Enf CV.
3. Pacientes con macroalbuminuria tienen mayor riesgo eventos CVs que los que tienen MAU
4. Todos los pacientes que llegan a diálisis tuvieron anteriormente MAU.
![Page 40: Dr. Marcelo Orias Dra. Viviana Arias Sanatorio Allende - Córdoba marcelo.orias@gmail.com viviarias0@gmail.com MAESTRIA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL JULIO 2012](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061301/54da760c4979599e0a8b49f5/html5/thumbnails/40.jpg)
5) ¿Cuál de los siguientes conceptos esCORRECTO con respecto al Doble Bloqueo del SRA en
Nefroprotección?
a)En este paciente el doble bloqueo con IECA y ARA está demostrado que no sirve.
b) No se aconseja el uso de aliskiren en este paciente.
c) El bloqueo del SRA es mejor y más efectivo cuando no hay proteinuria.
d) El ONTARGET demostró que en este tipo de paciente el doble bloqueo no es mejor que cada droga por separado.
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Berl T. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2009; 10; 1
![Page 42: Dr. Marcelo Orias Dra. Viviana Arias Sanatorio Allende - Córdoba marcelo.orias@gmail.com viviarias0@gmail.com MAESTRIA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL JULIO 2012](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061301/54da760c4979599e0a8b49f5/html5/thumbnails/42.jpg)
Peterson JC, et al Annals of Internal Medicine 1995;123: 754-762 Months
Estimated mean decline in
glomerular filtration rate
(GFR) from baseline to
selected follow-up times in
MDRD
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ONTARGET: Secondary outcomes
OutcomeRamipril
(n = 8576)Telmisartan(n = 8542)
Combination(n = 8502)
Telmisartan vs ramipril
Combination vs ramipril
Death fromCV causes, MI, stroke
14.1% 13.9% 14.1% 0.99 RR(0.91–1.07)
1.00 RR(0.93–1.09)
Revasculari-zation 14.8% 15.1% 15.3% 1.03 RR
(0.95–1.11)1.04 RR
(0.97–1.13)
Angina hos-pitalization 10.8% 11.2% 11.2% 1.04 RR
(0.95–1.14)1.04 RR
(0.95–1.14)
Worsening/New angina 6.6% 6.3% 6.3% 0.95 RR
(0.84–1.07)0.96 RR
(0.85–1.08)
Any HF 6.0% 6.3% 5.6% 1.05 RR(0.93–1.19)
0.94 RR(0.83–1.07)
Renalimpairment 10.2% 10.6% 13.5% 1.04 RR
(0.96–1.14)1.33 RR*
(1.22–1.44)
ONTARGET Investigators. N Engl J Med. 2008;358:1547-59.*P < 0.001
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ONTARGET Investigators. N Engl J Med. 2008;358:1547-59.
ONTARGET: Datos poblacionales
![Page 45: Dr. Marcelo Orias Dra. Viviana Arias Sanatorio Allende - Córdoba marcelo.orias@gmail.com viviarias0@gmail.com MAESTRIA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL JULIO 2012](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061301/54da760c4979599e0a8b49f5/html5/thumbnails/45.jpg)
5) ¿Cuál de los siguientes conceptos esCORRECTO con respecto al Doble Bloqueo del SRA en
Nefroprotección?
a)En este paciente el doble bloqueo con IECA y ARA está demostrado que no sirve.
b) No se aconseja el uso de Aliskiren en este paciente.
c) El bloqueo del SRA es mejor y más efectivo cuando NO hay proteinuria.
d) El ONTARGET demostró que en este tipo de paciente el doble bloqueo NO es mejor que cada droga por separado.
![Page 46: Dr. Marcelo Orias Dra. Viviana Arias Sanatorio Allende - Córdoba marcelo.orias@gmail.com viviarias0@gmail.com MAESTRIA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL JULIO 2012](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061301/54da760c4979599e0a8b49f5/html5/thumbnails/46.jpg)
6) ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es CORRECTA?
a) Una aspirina 100 mg NO está indicada en este paciente.
b) Se puede utilizar Simvastatina/Ezetimibe.
c) La HBA1C debe mantenerse debajo de 6%
d) Las medidas higiénico dietéticas no están recomendadas.
![Page 47: Dr. Marcelo Orias Dra. Viviana Arias Sanatorio Allende - Córdoba marcelo.orias@gmail.com viviarias0@gmail.com MAESTRIA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL JULIO 2012](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061301/54da760c4979599e0a8b49f5/html5/thumbnails/47.jpg)
SHARP: Eligibility
• History of chronic kidney disease– Not on dialysis: elevated creatinine on 2 occasions
• Men: ≥1.7 mg/dL • Women: ≥1.5 mg/dL
– On dialysis: haemodialysis or peritoneal dialysis• Age ≥40 years• No history of myocardial infarction or
coronary revascularization• Uncertainty: LDL-lowering treatment not
definitely indicated or contraindicated
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SHARP: Baseline characteristicsCharacteristic Mean (SD) or %Age 62 (12)Men 63%Systolic BP (mm Hg) 139 (22)Diastolic BP (mm Hg) 79 (13)Body mass index 27 (6)Current smoker 13%Vascular disease 15%Diabetes mellitus 23%
Non-dialysis patients only (n=6247)
eGFR (ml/min/1.73m2) 27 (13)
Albuminuria 80%
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Risk ratio & 95% CIEvent PlaceboEze/simv
Eze/simvbetter
Placebobetter
(n=3130)(n=3117)
Main renal outcomeEnd-stage renal disease (ESRD) 1057 (33.9%) 1084 (34.6%) 0.97 (0.89-1.05)
Tertiary renal outcomesESRD or death 1477 (47.4%) 1513 (48.3%) 0.97 (0.90-1.04)
ESRD or 2 x creatinine 1190 (38.2%) 1257 (40.2%) 0.94 (0.86-1.01)
0.6 0.8 1.0 1.2 1.4
SHARP: Renal outcomes
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0 1 2 3 4 5
Years of follow-up
0
5
10
15
20
25
Prop
ortio
n su
fferin
g ev
ent (
%) Risk ratio 0.83 (0.74 – 0.94)
Logrank 2P=0.0022 Placebo
Eze/simv
SHARP: Major Atherosclerotic Events
![Page 51: Dr. Marcelo Orias Dra. Viviana Arias Sanatorio Allende - Córdoba marcelo.orias@gmail.com viviarias0@gmail.com MAESTRIA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL JULIO 2012](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061301/54da760c4979599e0a8b49f5/html5/thumbnails/51.jpg)
Risk ratio & 95% CIPlaceboEze/simv
Eze/simv better
Placebo better
(n=4620)(n=4650)
Non-dialysis (n=6247) 296 (9.5%) 373 (11.9%) Dialysis (n=3023) 230 (15.0%) 246 (16.5%)
Major atherosclerotic event 526 (11.3%) 619 (13.4%) 16.5% SE 5.4 reduction (p=0.0022)
0.6 0.8 1.0 1.2 1.4
SHARP: Major Atherosclerotic Eventsby renal status at randomization
No significant heterogeneity between non-dialysis and dialysis patients (p=0.25)
![Page 52: Dr. Marcelo Orias Dra. Viviana Arias Sanatorio Allende - Córdoba marcelo.orias@gmail.com viviarias0@gmail.com MAESTRIA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL JULIO 2012](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061301/54da760c4979599e0a8b49f5/html5/thumbnails/52.jpg)
6) ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es CORRECTA?
a)Una aspirina 100 mg no está indicada en este paciente.
b)Se puede utilizar Simvastatina/Ezetimibe.
c)La Hb glucosilada debe mantenerse debajo de 6.
d)Las medidas higiénico dietéticas no están recomendadas.