Dr José Martínez FerrerDr José Martínez Ferrer
CardiologíaCardiología
Hospital de TxagorritxuHospital de Txagorritxu 24-25 de Noviembre de 200624-25 de Noviembre de 2006
Utilización del DAI en indicaciones Utilización del DAI en indicaciones controvertidas.controvertidas.
Desfibrilador con o sin Desfibrilador con o sin tratamiento de tratamiento de
resincronización cardiacaresincronización cardiaca
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Txagorritxu Ospitalea
EVOLUCIÓN EN EL TIEMPO DE LOS D.A.I. ESTUDIOS MÁS RELEVANTES
MADIT- I
MUSTT MADIT-II
SCD HeFT
Companion
AVID
CABG Path
STAT-CHF
CASH
CIDS
EMIAT
CAMIAT
CONTAK CDMIRACLE ICD
Fármacos
DAI
DAI+TRC
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20052004200320022001200019991998199719961995
DINAMIT
DEFINITE
Prevención de muerte súbita y D.A.I. Ensayos más relevantes
• Prevención secundaria (Todas las etiologías):• AVID (FV, TV sincopal, TV Hipotensión, TV FE <40%)• CASH (P.C.R.: DAI frente a fármacos)• CIDS (Similar a AVID)
• Prevención primaria – Cardiopatía Isquémica:
• CABS Patch (FE<35%, ECG promediado, Pre PAoC)• MADIT (FE<35%, IAM >3 sem, TVNS, TV sost ind EEF y no Supr)• MUSTT (FE<40%, C Isq, IAM > 4 dias, TVNS, TV en EEF)• MADIT-II (FE<30%, C Isq, IAM > 1 mes)• DINAMIT (FE<35%, C Isq, IAM entre 6 y 40 días, Alt sist. autónomo)
– Evaluación por etiologías:• DEFINITE (FE<36%, Mioc Dil no Isq, TVNS ó EV)• SCD-HeTF IC (NYHA II/III), Mioc Dil Isquémica o no, FE 35%)
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Ensayos en prevención secundaria:AVID, CASH, CIDS
1. AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583.2. Kuck KH, et al. Circulation. 2000;102:748-754.3. Connolly SJ, et al. Circulation. 2000;101:1297-1302.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
AVID1
3 AñosCASH2
3 AñosCIDS3
3 Años
Red
ucc
ión
de
mo
rtal
idad
co
n D
AI (
%)
31
2820
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ACC/AHA/NASPE2002 Guias para implantación de DAI
Clase I
• Parada cardiaca debida a FV o TV no debida a causa transitoria o reversible
• TV sostenida espontánea en paciente con enfermedad estructural cardiaca.
• TV sostenida espontánea sin enfermedad cardiaca en pacientes sin posibilidad de tratamiento médico
Gregoratos G, et al. J Am Coll Cardiol. 2002;40:1702-1719.
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Ensayos de prevención primaria tras I.A.M.
1. Buxton AE, et al. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.2. Moss AJ, et al. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.3. Moss AJ, et al. N Engl J Med. 2002;346:877-882.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
MUSTT1
27 MesesMADIT2
27 MesesMADIT-II3
20 Meses
Red
ucc
ión
de
mo
rtal
idad
co
n D
AI (
%)
55 54
31
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ACC/AHA/NASPE2002 Guias para implantación de DAI
Clase I • Pacientes con TVNS con Card. Isquémica,
infarto previo, disfunción de VI y FV ó TV inducibles en EEF no suprimibles con antiarrítmicos clase I
Clase IIa• Pacientes con FEVI <30% al menos 1 mes tras
IAM y 3 meses tras revascularización coronaria quirúrgica (criterios MADIT-II)
Gregoratos G, et al. J Am Coll Cardiol. 2002;40:1702-1719.
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E.S.C. Guías de actuación clínica del tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica 2005
• El implante de DAI es recomendable para aumentar la supervivencia en pacientes supervivientes de parada cardiaca o TV sostenida mal tolerada o asociada a FE deprimida (Clase I, nivel A)
• El implante de DAI es razonable en pacientes sintomáticos seleccionados con FE 30-35%, tras 40 días post IAM, con ttº médico óptimo para reducir la incidencia de muerte súbita (Clase I, nivel A)
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Intención de tratar y mortalidadHospital Txagorritxu
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Myerburg RJ in Braunwald`s Heart Disease; page 742, 1997
No. total de muerte súbita por año
Incidencia de muerte súbita (% en el grupo)
Población SCD-HeFT
GRUPO
300,000
Alto riesgo de enfermedad coronariaCon evento coronario previoF.E. < 35%, I.C.C.
P.C.R. previaextrahospitalaria
I.A.M. previo, F.E. baja y Taquicardias Ventriculares
Población general
200,000
100,000030252015
100 5
Indicación Clase I (NASPE)
Incidencia y número total de muerte súbita según poblaciones específicas
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EVOLUCIÓN EN EL TIEMPO DE LOS ESTUDIOS DE RESINCRONIZACIÓN CARDIACA
1994
Estudio InSync (EU, Canada)
1995 1996 1998
BakkerEstimulación
biventricular en fallo con derivación
epicárdica en V.Izdo
Cazeau 1ª estimulación con MP estandar y
electrodo transvenoso
2001
Path-CHF II
MUSTIC
Registro Italiano InSync
PAC-MAN
Miracle
Believe
CARE-HFPAVE
Companion
Contak CD
1999 2000 2002 2003
Path-CHF I
1997
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Criterios de inclusión & Fecha de inicio de los estudios aleatorizados controlados
2000SiSinusal120III, IVCOMPANION
2001NoSinusal120†III, IVCARE HF
1998NoSinusal120III, IVPATH CHF II
1999SiSinusal130II-IVMIRACLE ICD
1998SiSinusal120II-IVCONTAK CD
1995NoSinusal120III, IVPATH CHF
1998NoFA200*IIIMUSTIC AF
1998NoSinusal150IIIMUSTIC SR
1998NoSinusal130III, IVMIRACLE
InicioDAIRitmoQRSNYHA
*VD QRS estimulado † Criterios basados en ECO para QRS < 150 mseg
FE de VI 35% y dilatación de VI para todos los estudios
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Consecuencias del TRC en ensayos iniciales
Ensayo número NYHA PE6m CdV F.E.
PATH-CHF N: 41 + + +Insync N: 103 + + + +Insync ICD N: 84 + + + +MUSTIC N: 67 + + ±MIRACLE N: 453 + + + +MIRACLE ICD N: 364 + ± + ±
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El TRC reduce costes hospitalarios
Admis Días Días x I.C.
Karolinska Suecia1 (n=16) -79%
Belfast Irlanda2 (n=22) -96%
Brescia Italia3 (n=30) -93% (total)
Alava España7 (n=26) -71%
MIRACLE4 (n=453) -77%
MUSTIC5 (n=67) -86%
PATH-CHF6 (n=41) -77%
1. Braunschweig F, et al. Eur J of HF 2(2000) 399-406 2. Dixon LJ, et al. ESC2002 Abstract 79 3. Curnis A, et al. Pharmacoeconomics in Press 4. Abraham WT, et al. NEJM 2002;346:1845-1853
5. Cazeau S. NEJM 2001;344:873-806. Auricchio A, JACC 2002; 39:1895-1898 7. Martinez J. REC 2003; 56 (2): 10.
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EL ESTUDIO CARE-HFCurva de aceptabilidad coste-efectividad
0 5000 10000 15000 20000 25000 30000
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Disponibilidad a pagar coste incremental (£) por AVAC
Pro
bab
ilid
ad
(T
RC
es
co
ste
-efe
ctiv
a)
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Pre TRC TRC (1 año de seguimiento)
Visitas a domicilio
VSITAS Hosp de Dia
Dispositivos
Exploraciones
Tratamiento Médico
Hospitalización UCI
Hospitalización Planta
TRC disminuye el gasto hospitalario
€ 12.784 por paciente por año
€ 9.663 por paciente por año
Curnis A, et al. PharmacoEconomics 2003; 5: 11-22 Brescia Italia (n=30)
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Seguimiento medio 36.4 meses (rango 26.1 a 52.6)
Grupo TRC, muertes = 101 (24.7%)
Grupo de tratamiento médico, muertes = 154 (38.1%)
CARE-HF Prolongación del estudioEfectos de TRC en la mortalidad de todas las
causas
409 383 358 338 209 85404 372 331 298 178 63
TRCTratamiento médico
96
TRC
Tratamiento médico
0 400 16000.00
0.25
0.50
0.75
1.00S
uper
vive
ncia
Tiempo (días)800 1200
Hazard Ratio 0.60 (95% IC 0.47 a 0.77; P<0.0001)
Seguimiento medio
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CARE-HF Prolongación del estudio Mortalidad por progresión de insuficiencia
cardiaca
TRC
TratamientoMédico
0 16000.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Sup
ervi
venc
ia
Tiempo (días)400 800 1200
TRC = 38 Muertes IC (9.3%)
Tratamiento médico = 64 muertes IC (15.8%)
Hazard Ratio 0.55 (95% CI 0.37 to 0.82; P=0.003)
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Pg 30:
El TRC debe considerarse en pacientes con FE deprimida y asincronía ventricular (NYHA III-IV) a pesar de tratamiento médico óptimo para mejorar síntomas (Clase de recomendación I,nivel de evidencia A), hospitalizacion (Clase de recomendación I, nivel de evidencia A) y mortalidad (Clase de recomendación I, nivel de evidencia B)
Indicaciones de TRC. Medicina Basada en la EvidenciaHospital Txagorritxu
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Sinus rhythm
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Mortalidad
P<0.04
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PE de 6 min según CC y FEHospital Txagorritxu
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Estudio PAVE
Doshi R. J Cardiovasc. Electrophysiol. 2005; 16: 1160-1165
Indicaciones de DAI sin TRC
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–Prevención secundaria sin criterios de TRC–Prevención primaria (FE< 35% y más de 1 mes) pero…:
–Sin ICC (Clase clínica I-II)–Sin Asincronía (ECG ni ECO)–Criterios límite pero sin ttº médico previo
Indicaciones de DAI con TRCHospital Txagorritxu
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Pg 30-31:
-La implantación de un DAI en combinación con TRC debe considerarse en pacientes que permanecen sintomáticos con fallo cardiaco severo, NYHA III-IV con FE<35% y QRS > 120 mseg para mejorar la morbilidad y la mortalidad (Clase IIa nivel B).
1. Prevención secundaria + Criterios de TRC 2. (Madit I)
1. FE<35%2. IAM > 4 semanas3. TVNS y TV inducible4. Clase clínica III-IV + TTº médico óptimo5. QRS > 150 mseg ó > 120 mseg + ECO (+)6. DTD > 30 mm/m2
3. (Madit II)1. FE<30%2. IAM > 4 semanas3. Clase clínica III-IV + TTº médico óptimo4. QRS > 150 mseg ó > 120 mseg + ECO (+)5. DTD > 30 mm/m2
4. (SCD- HeTF)1. FE<35%2. Cualquier etiología3. Clase clínica III + TTº médico óptimo4. QRS > 150 mseg ó > 120 mseg + ECO (+)5. DTD > 30 mm/m2
Indicaciones de TRC sin DAI
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– Indicación de TRC + DAI pero mal pronóstico (1 año).– Indicación tipo PAVE y FE en torno a 45-35%.– Indicación parcial de TRC e indicación de estimulación con marcapasos
Rev Esp Cardiol 2005; 5: 46B-52B
JACC 2006; 48 (5): 1064-1108
No utilizaría TRC en:Hospital Txagorritxu
Txagorritxu Ospitalea
–Pacientes con clase clínica I–Pacientes sin asincronía ( QRS ó ECO)–Pacientes con tratamiento subóptimo–Pacientes sin 1 mes de evolución tras IAM–Pacientes sin FE < 35% (aproximadamente)
Factores de confusión
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–¿qué hacer con los pacientes en FA?–¿y con los pacientes con qrs estrecho?–¿Es lo mismo qrs<120 con ECO(+) que >150 mseg?–¿Tenemos que evitar los pacientes en CC II/IV?–¿La reducción de muerte súbita del DAI se mantiene en pacientes con TRC?
0
5
10
15
20
25
30
35
Evolución de la F.E. y Clase Clínica, comparación R.S. vs ACxFA
Δ 4.64±10.9 Δ 5.73±7.26
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Pre TRC Post TRC
R.S. R.S.ACxFA ACxFA
Δ -1.67±1.27 Δ -1.21±1.05
Hospital Txagorritxu
Txagorritxu Ospitalea
Hospital Txagorritxu
Txagorritxu Ospitalea
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37
R.S.
ACxFA
Comparación evolutiva de la mortalidad entre pacientes con TRC en Ritmo Sinusal y en ACxFA
meses
% supervivencia
Mortalidad/año
Total 9.75%
R.S. 4.59%
ACxFA 14.66%
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Comportamiento similar en mejoras en pacientes con ICC refractaria, FE< 35%, evidencia ECO de asincronía Intra e
Inter con QRS > 120 mseg vs QRS <120 mseg
546±277 dias I.M.cm2 DTD DTS FE
QRS>120 n: 38
Pre 6.9 77±10 64±10 22±4.6Post 3.8 71±10 58±11 33±5.4
qrs<120 n: 14
Pre 7.5 71±9 61±8 24±5Post 4.5 65±8 55±8 33±5.9
QRS/qrs N.S. N.S. N.S. N.S.
La mejora a > 6 meses (546±277 días) fué similar en ambos grupos)
Achilli JACC 42 (12) 2003: 2117-2124
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Valor de corte Control qrs QRS
Ts >100 0% 51% 73%
Ts-SD >32.6 3% 43% 64%
TE >100 0% 46% 69%
TE-SD >30.1 2% 43% 73%
Yu CM,Lin H, Zhang Q and Sanderson JE. Heart 2003; 89: 54-60
Los pacientes con ICC y QRS estrecho presentan criterios de asincronía ventricular en torno a un 45%
Control con qrs: p<0.001
qrs con QRS: p<0.03
Prevalencia de asincronía en pacientes con ICC frente a control
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CARE-HF Prolongación de estudio Evaluación de muerte súbita
TRC
TratamientoMédico
0 16000.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Sup
ervi
venc
ia
Tiempo (días)400 800 1200
TRC = 32 muertes súbitas (7.8%)
Tratamiento médico = 54 muertes súbitas (13.4%)
Hazard Ratio 0.54 (95% CI 0.35 to 0.84; P=0.006)
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