H i s t o r i a l C l í n i c o
Dr. Emerson Godínez LópezPEDIATRA
HistorialClínico
DatosDe
Identificación
Motivode
Consulta
PerfilSocial
Antecedentes Personales
RevisiónPor
Sistemas
Historiade la
Enfermedad Actual
Datos de
Generales
• No. de Registro.
• Nombres y Apellidos.
• Edad– Años
• No abreviaturas– ã– p´– q´
• Fecha de Nacimiento– Día– Mes– Año
• Sexo– Masculino
• M (NO)
– Femenino• F (NO)
• Estado Civil– Soltero (a).
• También se redactarán con este estado al/a la:– divorciado (a). *– viudo (a). *
– Unión de Hecho – Casado (a)
• También se redactarán con este estado al/a la:– Separado (a). *
*Estas variaciones de los estados, deben especificarse en en el perfil social (Situación Familiar).
• Ocupación– Actividad a la que se dedique.– Independiente de su profesión o
remuneración. : • Mesero• Comerciante• Ama de casa• Ninguna
• Profesión– Título obtenido por educación Formal o Informal.
• Maestro de Educación Primaria Urbana• Bachiller en Ciencias y Letras• Médica y Cirujana• Carpintero (Ej.: de profesión por educación informal.
Diploma o título dado por el INTECAP)
• Escolaridad– Si tuvo educación formal
• Se redacta el último año cursado (aprobado o no)– 3ro. Primaria– 5to. Perito contador– 5to. semestre de Pedagogía– 2 año de residencia en Pediatría.
– Si tuvo educación no formal• Ninguna
– En el caso de educación informal, redactará ALFABETO o ANALFABETO en donde corresponde.
– Y EN CASO EXCEPCIONAL, que a pesar de tener 1ro. o 2do año primaria, no sepa leer ni escribir.
• Lugar de Procedencia
• Residencia
• Dirección
• Religión
• Raza (razas puras)– Blanca– Negra– Amarilla – Cobriza
• Grupo Étnico– Se redacta
• Indígena• No indígena
• Teléfono
• E – Mail
– En ambos, de no aplicar se anotará:• No posee/tiene• No dejar espacios en blanco (Médico legal)
• Informante (en casos especiales)
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INDICACIONES GENERALES
• En todo el expediente (excepto M.C.) se utiliza solamente terminología médica.
• De no saber que terminología utilizar, colocarla el vocablo entre comillas ( “___”).
• Nunca utilizar comillas en el MC.
Motivo de Consulta
• Manifestación por la que se consulta:– St, St/Sg ( solo 1 ).
• Palabras del paciente.– Terminología médica o no.
• Tiempo– Se determina con 2 aspectos:
• Desde que inició la afección que lo hizo consultar.• Hasta el día que consulta con el primer facultativo.
• Dolor de estómago de 8 días de evolución.
• Poliuria de 1 semana de evolución.
• Sangrado de nariz de dos semana de evolución.
• Mancha en cara de 1 semana de evolución.
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Historia de la
Enfermedad Actual
– A• Cronológico
– Elaboración mental y despojar la Hx. de información inútil.
– B• Inicio/Fin
– De los St.
– C• No ambigüedades
– Mejor– Peor– Alivió– Agrabó
Informante
Hace cuanto inició la 1ra. Molestia.
St, St/Sg, Sg (uno y solo uno por vez)
Caracterización
Tratamiento
FarmacológicoNo
Farmacológicoa. Posología
a. Vía de Admón.b. Cantidad.c. Presentaciónd. Nombree. C/ Cuantof. Por cuanto tiempo.
Facultativo– Examenes de Gabinete– I.C.– Tx.
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AntecedentesFamiliares
Antecedentes Familiares
• Familiares– Quién de la familia+ Diagnóstico.
Antecedentes
Personales
Antecedentes Personales
• Patológicos
• No patológicos
Antecedentes Personales
Patológicos
• Diagnóstico+Hace cuánto+Donde+Tx. +complicaciones.
• Médicos• Traumáticos• Alérgicos• Gineco-obstétricos (GO)
– Todos aquellos problemas de la mujer• Mamas• Órganos femeninos.
(Caracterización) (Edad que tenía) (posología)
• Ambos (traumáticos y GO) tienen tanto una rama:– Médica– Quirúrgica
• Cuando el antecedente sea de tipo quirúrgico:– Quirúrgicos– Traumáticos– Gineco-obstétricos
Indicación + Hace cuánto + Donde + Tratamiento + complicaciones (Edad que tenía)
• Gineco-obstétricos– Abortos– Cesáreas– Distósicos
• Maniobras especiales• Utilización de forceps
– Hm (Nacidos Muertos)– Óbitos
• Manías o Vicios:– Fumar.– Beber.– Drogas.
Cuál+Cuánto tiempo+Cantidad +Cuándo fue que lo dejóSi es que ya lo dejó
Antecedentes Personales
NO Patológicos
• Natal
• Post-natal
• Crecimiento y Desarrollo
• Alimentación– Describir lo que come y/o predominio de algún
grupo.– Frecuencia.
• Inmunizaciones– Cuáles?– Cuántas dosis?
• Completo (NO)• Incompleto (NO)• Línea (JAMÁS)
• Hábitos– Micción– Defecación– Horas de sueño
• Cuantas veces (horas) por día
– Hábitos sexuales• Activo (a)• Inactivo (a)
• Gineco-Obstétricos– Ciclo Menstrual
• NO redactar– 28 x 3
• Duración de 3 días, cada 28 días.
– Última menstruación• Si paciente ya no las presenta, describir como fueron.
– Gestas– Paras o partos– Hv
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Revisión por Sistemas
• Interrogatorio dirigido.
• El St, St/Sg:– Debe estar presente.
• De no estar presente:– Debe ser crónico, frecuente o cíclico.
– NO debe guardar relación con la HEA.
• St, St/Sg + Caracterización + Desde cuando + Tratamiento (posología)
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Perfil Social
• Vivienda– Vivienda Formal
• Techo, Paredes de cemento o blocky piso.
– Vivienda Informal• En caso no presente las características anteriores.
– Cuantas habitaciones – Servicios básicos
• Agua, luz, drenajes.
• Situación Familiar y Social– Personas que integran el hogar– Relación con cada una de ellas.– Relación con otras personas (si aplica).
• Ingreso económico– Quién/es lo aportan– CuántoCuánto aportan.
• Animales– Convivencia– Tenencia
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