![Page 1: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/1.jpg)
Fibrilación auricular
Dr. Carlos Tajer
Jefe de Cardiología
Hospital de Alta complejidad El Cruce
![Page 2: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/2.jpg)
Fibrilación auricularPrevalencia con la edad - Framingham
0,2
7
11
17
<35 años 65-69 70-84 >85
Prevalencia
%
FA: Duplica el riesgo de muerte
![Page 3: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/3.jpg)
Fibrilación auricular Clasificación
Aguda: < 48 de evolución
Subaguda o crónica
Paroxística: Recurrencias autolimitadas
Persistente: >2 días de evolución
Pueden ser meses o años
Se planea reversión a sinusal
Permanente: Fracaso de la reversión
No se planea reversión
Modificada de Sopher y Camm
![Page 4: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/4.jpg)
Consecuencias de la FA
Hemodinámicas
Aumento de la frecuencia cardíaca
Ausencia de “patada auricular” (HVI)
Protrombóticas
Embolias de trombos intraauriculares
– (sitio: orejuela izquierda)
![Page 5: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/5.jpg)
Fibrilación auricular aguda
![Page 6: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/6.jpg)
Fibrilación auricular - ConductasAguda: < 48 de evolución
VOLVER A RITMO SINUSAL
Emergencia
Angor
Bajo volumen minuto
WPW con FA rápida
Cardioversión
(eléctrica o farmacológica)
Sin emergencia
50% revierte sólo < 24 hs
Control de la
frecuencia
![Page 7: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/7.jpg)
CONAREC IX
ENCUESTA DE
FIBRILACIÓN Y ALETEO AURICULAR
EN LA REPÚBLICA ARGENTINA
Registro prospectivo y consecutivo, de marzo a noviembre
del 2000.
873 pacientes
Centros con residencia en Cardiología
Afiliados al CONAREC.
![Page 8: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/8.jpg)
FIBRILACION AURICULAR CONDUCTAS TERAPÉUTICAS EN FA < 48HS
CONAREC IX
N=357 p
65
1612
70
10
20
30
40
50
60
70
C Far
CVE
Obs 24-48
CFV
El 90% de los pacientes revirtió a Ritmo Sinusal
![Page 9: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/9.jpg)
Fibrilación auricular aguda
Si revirtió a ritmo sinusal y tiene factores de riesgo para
embolias
ACO durante un mes
Luego reevaluación.
![Page 10: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/10.jpg)
Fibrilación auricular persistente reciente
Más de 48 horas
![Page 11: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/11.jpg)
Fibrilación auricular reciente
Clásica: Controlar la frecuencia (BB, BC, digital)
3-4 semanas de anticoagulación
Cardioversión diferida< 48 de evolución
Alternativa:
Eco transesofágico
Si hay coágulos o éstasis: (14%) clásica
Si no hay: Bolo heparina
HBPM- Enoxa (Estudio ACE)
Reversión rápida
![Page 12: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/12.jpg)
FA Persistente Reciente ACUTE trial 1222 p > 48 hs evolución.
0,5
1
0,8
2,4
5,5
2,9
0 1 2 3 4 5 6
Hem
orragia
s
AC
VM
ortal
idad
Clásico Eco
RR: 2,4 (0,96-6,2)
N Engl J Med 2001:344:1411-20
p< 0,05
p NS
![Page 13: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/13.jpg)
FA persistente recienteConducta recomendada
Clásica:
controlar la frecuencia
3-4 semanas de anticoagulación
Cardioversión diferida < 48 de evolución
Alternativa: (ETE y CVE)
Contraindicación de ACO
Imposibilidad de postergar CVE
![Page 14: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/14.jpg)
Fibrilación auricular persistente
¿Control de ritmo o frecuencia?
![Page 15: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/15.jpg)
Fibrilación auricular Clasificación
Aguda: < 48 de evolución
Subaguda o crónica
Paroxística: Recurrencias autolimitadas
Persistente: >2 días de evolución
Pueden ser meses
Se planea reversión a sinusal
Permanente: Fracaso de la reversión
No se planea reversión
Modificada de Sopher y Camm
![Page 16: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/16.jpg)
Fibrilación auricular recurrente¿Es mejor quedarse fibrilado o insistir con buscar ritmo sinusal?
Clásico: Revertir a sinusal
Mantener medicación profiláctica
(amiodarona, quinidina, propafenona, flecainide)
Objetivo: Evitar anticoagular crónicamente
Problema: 50-70% de recurrencia a 2 años
Efectos adversos de los fármacos
(dofetilide: 1% de torsades des pointes)
Incidencia relevante de embolias
![Page 17: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/17.jpg)
Fibrilación auricular recurrente¿Es mejor quedarse fibrilado o insistir con buscar ritmo sinusal?
Estudios grandes
AFFIRM (4060p) y RACE (522p)
Estudios “chicos”
STAF (200p), PIAF (252p), HOT CAFÉ (205p)
![Page 18: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/18.jpg)
Fibrilación auricular recurrente¿Es mejor quedarse fibrilado o insistir con buscar ritmo sinusal?
Control del ritmo:
Reversión a sinusal y mantención con medicación
Control de frecuencia:
Respetar la FA, y controlar la frecuencia
Anticoagulación:
Ambos grupos fueron anticoagulados en varios
de los ensayos.
![Page 19: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/19.jpg)
PORCENTAJE CON RITMO SINUSAL CONTROL DE RITMO VS. FRECUENCIA
40
20
63
56
5
25
10
60
10
40
0 20 40 60 80
AFFIRM
RACE
STAF
HOT CAFÉ
PIAF
FRECUENCIA
RITMO
%
![Page 20: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/20.jpg)
17,8
15,314,6
13
0,80,1
7,3
5,7
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Muerte Muerte
Meta
Torsades ACV
Revertir Respetar
0,004
p = 0,058
Revertir a sinusal o respetar la FA
Estudio AFFIRM y Metaanálisis
Control ritmo
> reinternaciones
Calidad vida =
Sinusal 5 años
60% vs 40%
Tendencia > mortalidad
De Denus-Arch Int Med
2005;165:258-262
OR 0,87
(0,74-1,02)
![Page 21: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/21.jpg)
Embolias en los ensayos ritmo vs. frecuencia
AFFIRM:
72% de las embolias en pacientes no
anticoagulados o con RIN < 2.
Muchas embolias con ritmo sinusal aparente.
![Page 22: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/22.jpg)
Fibrilación auricular paroxística
![Page 23: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/23.jpg)
![Page 24: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/24.jpg)
Paciente que registra sus episodios sintomáticos de FA
2015 2016 2017
![Page 25: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/25.jpg)
FA paroxística (entra y sale)
![Page 26: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/26.jpg)
Estudio Embrace – Monitoreo ECG prolongado en ACV criptogénico
N Engl J Med 2014; 370:2467-2477
Duración del monitoreo ECG
% p
ac
ien
tes
co
n F
A d
ete
cta
da
![Page 27: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/27.jpg)
Fibrilación auricular recurrente¿Es mejor quedarse fibrilado o insistir con buscar ritmo sinusal?
Conclusiones: riesgo elevado de intentar sinusal.
1) Quedarse fibrilado es una buena alternativa a la
intención reiterada de revertir.
2) Aún cuando se intente volver a sinusal con varias
intervenciones farmacológicas,
Mantener la anticoagulación por un período prolongado
cuando existe factores de riesgo para embolias.
![Page 28: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/28.jpg)
Anticoagulación en fibrilación auricular
![Page 29: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/29.jpg)
![Page 30: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/30.jpg)
Efecto de los dicumarínicos y de la aspirina en la prevención de ACV
![Page 31: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/31.jpg)
Dicumarínicos vs placebo y ACVRR 0,36 (0,26-0,51)
Hart R, et al, Ann Intern Med 1999;131:492
Warfarina
Mejor
AFASAK
SPAF
BAATAF
CAFA
SPINAF
EAFT
0,5 1 1,5 2
Sumado
Control
Mejor
![Page 32: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/32.jpg)
Fibrilación auricular permanenteAspirina y dicumarínicosMetaanálisis >4000p 6 ensayos
-36
-22
-62
-26
-70
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
Mortalidad ACV
Aspirina ACO ACO vs AAS
Can J Cardiol 1997:811-15
Términos absolutos
ACO vs placebo
Evitan anualmente
1,5 muertes
3 ACV
%
![Page 33: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/33.jpg)
ACO vs. placebo en los ensayos de prevención de embolias en FA
Embolias
Reducción de riesgo relativo vs. placebo 64% (CI 49–74)
RR absoluto en prevención primaria 2,7%/año
RR absoluto en prevención secundaria 8,4%/año
Mortalidad
RR relativo de mortalidad 26% (IC 95% 4 a 43%).
RR absoluto de mortalidad 1,5 %/año
![Page 34: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/34.jpg)
Aspirina vs. placebo en los ensayos de prevención de embolias en FA
Embolias
Aspirina ACO
RR relativo de ACV 22% (CI 2–38) 64%
RR absoluto en prevención primaria 1,5%/año 2,7%
RR absoluto en prevención secundaria 2,5%/año 8,4%
Mortalidad
Sin efecto sobre la mortalidad
![Page 35: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/35.jpg)
La combinación aspirina clopidogrel es menos eficaz que
los dicumarínicos y tiene un poco más de sangrado
ACTIVE W: FA con alto riesgo de ACV (n=6706)
ACV, IAM, embolia periférica
muerte CV
![Page 36: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/36.jpg)
No existe indicación para la doble
antiagregración plaquetaria en pacientes
con fibrilación auricular
![Page 37: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/37.jpg)
Dicumarínicos y sus limitaciones
Samsa GP, et al, Arch Intern Med 2000;160:967,
RIN > 3
6%
RIN < 2
13%
RIN en rango
15%
No ACO
65%
Adecuación de la anticoagulación en
pacientes con FA en atención primaria
![Page 38: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/38.jpg)
Uso de ACO en FA en ArgentinaRelevamiento de la práctica cardiológica.
Registro PRENFACRA.
Labadet C, et al, Rev Argent Cardiol 2001:69: 49-67
47% 17%
36%
ACO
Nada
Aspirina
13,6
Otras Social
Contraindicado
17,6%
79,6 % embolias en FA
Pacientes sin ACO
![Page 39: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/39.jpg)
Relación entre eficacia y riesgo de ACO y el RIN
RIN
Sangrado
cerebral
ACV isquémico
Ventana
terapéutica
![Page 40: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/40.jpg)
El tiempo en rango terapéutico(TER o TTR)
Indica cuantos días por año el nivel de RIN estuvo entre 2-3
y cuantos fuera de ese rango, en forma porcentual.
Se considera aceptable por encima de 60-70%
![Page 41: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/41.jpg)
![Page 42: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/42.jpg)
![Page 43: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/43.jpg)
• Permite cargar datos clínicos relevantes
(edad, patología, medicación, etc)
• Permite el calculo del TTR (tiempo en
rango terapéutico)
• Permite el calculo de clearence de creatinina y de
diferentes scores (CHA2DS2-VASc/HAS-BLED)
• Incluye links con guías de tratamiento
![Page 44: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/44.jpg)
![Page 45: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/45.jpg)
Tiempo en Rango terapéutico
Riesgo de muerte y ACV
Dias al ACV Dias a la muerte
ACV MortalidadTiempo en rango
![Page 46: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/46.jpg)
Tajer C, Ceresetto J, Bottaro FJ et al . Clin Appl Thromb Hemost. 2017 Jul;23(5):445-453..
Evaluación del Tiempo En Rango terapéutico con antagonistas de vitamina K en pacientes con
Fibrilación Auricular en la República Argentina.
Estudio multicéntrico TERRA.
T.E.R.R.A.
![Page 47: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/47.jpg)
Estudio TERRA 1.190 pacientes.
La edad fue 75 ±9 años.
La media de TER con un RIN 2-3 fue 66,6 ±19,4% (mediana 67,5%, IIQ 54-80).
Solo 2 instituciones tuvieron un TER < 60% (TER 58 y 59%)
Resultados:
T.E.R.R.A.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
TT
R m
edia
na e
IIC
Instituciones
1190 casos
70%
59%
74%
63%72% 71%
66%
58%60%
87%
60%66%
64%63%
Nivel similar o
superior al logrado en
ensayos clínicos
terapéuticos
internacionales
(55 a 65%)
![Page 48: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/48.jpg)
¿Podemos precisar el riesgo de embolias y el riesgo de sangrado?
Dado el gran beneficio de la anticoagulación oral, el
esfuerzo es indentificar al paciente
con muy bajo riesgo de embolias
y/ó alto riesgo de sangrado
Que no deba ser tratado o sólo pueda recibir aspirina
¿A quién no anticoagular?
![Page 49: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/49.jpg)
Evidencias en CardiologíaEsquema tradicional
![Page 50: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/50.jpg)
Score CHA2DS2-VASc
Insuficiencia cardíaca (Congestive) 1
Hipertensión 1
Edad (Age) ≥ 75 2
Diabetes 1
Antecedentes ACV-embolia 2
Enf. Vascular 1
Edad 65-75 1
Mujer 1
¿Solo el puntaje 0 con riesgo de hemorragia recibiría aspirina?
0
5
10
15
20
25
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
% ACV anual
![Page 51: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/51.jpg)
Registro Garfield
Cohorte prospectiva: 10614 pacientes
Edad 70,2±11,2 años
Por lo menos un factor de riesgo para embolias
![Page 52: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/52.jpg)
NO
¿?SI
![Page 53: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/53.jpg)
Guías para uso de ACO en FARiesgo de sangrado
Score HAS-BLED: máximo puntaje 9
Hipertensión > 160 no controlada
ACV previo
Edad ≥ 65
Disfunción renal
Disfunción hepática
Uso antiplaquetarios- AINES
Antecedentes de sangrado
Abuso de alcohol
Control lábil del RIN
Area ROC para predicción: 0,72
Pisters R, A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess one-year risk of major
bleeding in atrial fibrillation patients: The Euro Heart Survey, Chest, 2010; Mar 18,
0
2
4
6
8
10
12
14
0 1 2 3 4 5
SangradoMayor % anual
![Page 54: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/54.jpg)
Riesgos de embolias y sangradoUso conjunto de CHADS 2 y HAS-BLED
0
5
10
15
20
0 1 2 3 4 5
SangradoMayor % anual
Pisters R, A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess one-year risk of major
bleeding in atrial fibrillation patients: The Euro Heart Survey, Chest, 2010; Mar 18,
0
5
10
15
20
0 1 2 3 4 5 6
% ACV anual
¿Indicación de aspirina?
![Page 55: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/55.jpg)
Puntaje de riesgo Clase/nivel
No usar antitrombóticos
Dicumarínicos ó
Dicumarínicos ó
![Page 56: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/56.jpg)
Aspirina o ACO
Nuevas guías Europeas Aspirina
– Escaso efecto preventivo
– Riesgo HIC = nuevos antitrombóticos
– Sólo para escores 0 que no acepten anticoagulantes o antitrombóticos
– Desaparecieron del algoritmo terapéutico
Restringir la aspirina a pacientes de muy bajo riesgo de embolias
(no fueron incluidos en ensayos controlados con nuevos ACO)
![Page 57: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/57.jpg)
Indicaciones de ACO o Aspirina
Todo paciente con FA o Aleteo con algún factor de riesgo
para embolia de acuerdo a los escores o por otros
marcadores (¿tamaño de la aurícula izquierda?) debe
recibir ACO (dicumarínicios o nuevos)
Ante la ausencia de factores de riesgo
No indicar nada
¿Aspirina? ¿En ese caso nuevos?
![Page 58: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/58.jpg)
Nuevos Anticoagulantes orales NOAc
![Page 59: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/59.jpg)
Nuevas drogas antitrombóticas
Ventajas potenciales
No es necesario el control de coagulación, lo que puede mejorar
mucho la adherencia
Requieren evaluación sobre su impacto en la prevención de
embolias y su riesgo de sangrado
Diseño de los ensayos de comparación con dicumarínicos
No inferioridad en la prevención de embolias
No inferioridad en evitar sangrado
Ventaja en su facilidad de administración y no requerir controles
![Page 60: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/60.jpg)
Randomized Evaluation of Long-term anticoagulant therapY
Dabigatrán comparado con warfarina en 18,113 pacientes
con fibrilación auricular y riesgo de ACV
Análisis por intención de tratar
![Page 61: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/61.jpg)
Rivaroxabán
![Page 62: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/62.jpg)
Warfarin (RIN 2-3)
Apixaban 5 mg oral 2 por día(2,5 mg x 2 en p seleccionados)
Punto final primario: ACV o embolia sistémica
Randomizado
Doble ciego
Doble dummy
(n = 18,201)
Criterios de inclusión
Edad ≥ 75 years
ACV o AIT o embolia
previa
IC o FEY ≤ 40%
Diabetes mellitus
Hipertension
Major exclusion criteria
Necesidad de aspirina o
tienopiridinas
FA con un factor de riesgo adicional
![Page 63: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/63.jpg)
Una mirada general al aporte de los nuevos anticoagulantes en FA
Metaanálisis
![Page 64: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/64.jpg)
Características Dabigatran Rivaroxaban ApixabanRE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
Diseño doble-ciego NO SI SI
n pacientes 18,113 14,264 18,201
Nueva era en la Anticoagulación de la Fibr, Auricular
Mecanismo Inh, directo Inh, directo Inh, directo
de trombina factor Xa factor Xa
Criterios Inclusión FA + 1 FR FA + 2 FR FA + 1 FR
bajo riesgo med-alto riesgo bajo riesgo
ACV con warfarina 1,71%/año 2,40%/año 1,60%/año
Dosis y veces x día 110 y 150 mg 20 mg (15 mg) 5 mg (2,5 mg)
2 x día 1 x día 2 x día
Cleareance renal >30 ml >30 ml >25 ml
% tiempo RIN 2,0 – 3,0 64% 55% 62%
![Page 65: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/65.jpg)
![Page 66: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/66.jpg)
Reducción significativa
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6
(Efectos del tratamiento expresado en riesgos relativos
Riesgo Relativo
Reducción no significativa1,20,6 0,8
Aumento significativo
Aumento no significativo
1,31,1 1,5
1,40,9 1,2
0,70,5 0,9
![Page 67: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/67.jpg)
Risk ratio.537677 1 1.85985
Study % Weight
Risk ratio
(95% CI)
0.92 (0.75,1.12) Dabigatran baja 20.5
0.67 (0.54,0.83) Dabigatran alta 20.6
0.88 (0.75,1.03) Rivaroxaban 31.5
0.80 (0.67,0.95) Apixaban 27.4
0.82 (0.75,0.90) Overall (95% CI)
Metaanálisis ACV o embolia - Punto final principal
Heterogeneidad NS
Inconsistencia I2 45%
Dabigatrán baja
Dabigatrán alta
Rivaroxaban
Apixaban1.27
2.1
1.11
1.53
1.6
2.4
1.69
1.69
-0.37
-0.3
-0.58
-0.16
-0.8 1.2
Apix
Rivar
alta
Baja
Droga Warf Dif/año
![Page 68: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/68.jpg)
MetaanálisisACV isquémico
Heterogeneidad 0,005
Inconsistencia I2 87%
Risk ratio.605944 1 1.65032
Study % Weight
Risk ratio
(95% CI)
1.12 (0.90,1.40) Dabigatran baja 22.9
0.77 (0.61,0.99) Dabigatran alta 23.0
0.93 (0.74,1.16) Rivaroxaban 25.9
0.96 (0.78,1.19) Apixaban 28.2
0.95 (0.85,1.06) Overall (95% CI)
Dabigatrán baja
Dabigatrán alta
Rivaroxaban
Apixaban
0.97
1.34
0.92
1.34
1.05
1.42
1.2
1.2
-0.08
-0.08
-0.28
0.14
-0.4 1.6
Apix
Rivar
alta
Baja
Droga Warf Dif/año
No reducen ACV
isquémico
![Page 69: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/69.jpg)
Risk ratio.787398 1 1.27001
Study % Weight
Risk ratio
(95% CI)
0.92 (0.81,1.04) Dabigatran baja 21.4
0.89 (0.79,1.01) Dabigatran alta 21.5
0.92 (0.83,1.03) Rivaroxaban 27.7
0.90 (0.81,1.00) Apixaban 29.4
0.91 (0.86,0.96) Overall (95% CI)
Metaanálisis – Mortalidad
Heterogeneidad NS
Inconsistencia I2 0%
Dabigatrán baja
Dabigatrán alta
Rivaroxaban
Apixaban3.5
4.5
3.64
3.75
3.9
4.9
4.13
4.13
-0.4
-0.4
-0.49
-0.42
-0.5 2 4.5
Apix
Rivar
alta
Baja
Droga Warf Dif/año
![Page 70: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/70.jpg)
Metaanálisis – Sangrado intracerebral
Heterogeneidad 0,05
Inconsistencia I2 56%
Risk ratio.202057 1 4.94909
Study % Weight
Risk ratio
(95% CI)
0.31 (0.20,0.48) Dabigatran baja 22.8
0.41 (0.28,0.60) Dabigatran alta 23.0
0.66 (0.47,0.92) Rivaroxaban 22.1
0.42 (0.31,0.59) Apixaban 32.1
0.45 (0.37,0.53) Overall (95% CI)
Dabigatrán baja
Dabigatrán alta
Rivaroxaban
Apixaban
0.33
0.5
0.1
0.12
0.8
0.7
0.38
0.38
-0.47
-0.2
-0.27
-0.26
-0.5 -0.3 0 0.25 0.5 0.75 1
Apix
Rivar
alta
Baja
Droga Warf Dif/año
![Page 71: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/71.jpg)
Metaanálisis – Sangrado mayor
Heterogeneidad 0,001
Inconsistencia I2 88%
Risk ratio.630378 1 1.58635
Study % Weight
Risk ratio
(95% CI)
0.81 (0.70,0.94) Dabigatran baja 19.3
0.94 (0.82,1.07) Dabigatran alta 19.4
1.02 (0.89,1.17) Rivaroxaban 18.7
0.70 (0.63,0.77) Apixaban 42.7
0.83 (0.78,0.88) Overall (95% CI)
Dabigatrán baja
Dabigatrán alta
Rivaroxaban
Apixaban
4
3.6
3.11
2.7
6
3.4
3.36
3.36
-2
0.2
-0.25
-0.66
-2.2 0.3 2.8 5.3
Apix
Rivar
alta
Baja
Droga Warf Dif/año
![Page 72: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/72.jpg)
Metaanálisis – Infarto de miocardio
Heterogeneidad 0,01
Inconsistencia I2 74%
Risk ratio.518246 1 1.92958
Study % Weight
Risk ratio
(95% CI)
1.37 (0.99,1.89) Dabigatran baja 17.8
1.40 (1.02,1.93) Dabigatran alta 17.9
0.80 (0.62,1.04) Rivaroxaban 35.5
0.88 (0.66,1.16) Apixaban 28.8
1.03 (0.89,1.19) Overall (95% CI)
Dabigatrán baja
Dabigatrán alta
Rivaroxaban
Apixaban
0.53
0.9
0.72
0.74
0.61
0.53
0.53
-0.08
-0.2
0.19
0.21
-0.25
Apix
Rivar
alta
Baja
Droga Warf Dif/año
![Page 73: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/73.jpg)
MetaanálisisSangrado gastrointestinal
Heterogeneidad 0,005
Inconsistencia I2 87%
Risk ratio.529781 1 1.88757
Study % Weight
Risk ratio
(95% CI)
1.11 (0.87,1.42) Dabigatran baja 23.3
1.50 (1.20,1.89) Dabigatran alta 23.5
1.46 (1.19,1.78) Rivaroxaban 30.0
0.88 (0.68,1.14) Apixaban 23.2
1.25 (1.12,1.40) Overall (95% CI)
Dabigatrán baja
Dabigatrán alta
Rivaroxaban
Apixaban
0.76
3.2
1.51
1.12
0.86
2.2
1.02
1.02
-0.1
1
0.49
0.1
-0.2 1.8 3.8
Apix
Rivar
alta
Baja
Droga Warf Dif/año
![Page 74: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/74.jpg)
MetaanálisisEmbolia sistémica
Heterogeneidad NS
Inconsistencia I2 50%
Risk ratio.086224 1 11.5977
Study % Weight
Risk ratio
(95% CI)
0.79 (0.36,1.73) Dabigatran baja 20.9
0.85 (0.39,1.84) Dabigatran alta 21.0
0.23 (0.09,0.60) Rivaroxaban 32.8
0.88 (0.44,1.76) Apixaban 25.4
0.64 (0.44,0.94) Overall (95% CI)
Dabigatrán baja
Dabigatrán alta
Rivaroxaban
Apixaban
Incidencia
global 0,15%
(1,5 en 1000)
por año
![Page 75: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/75.jpg)
Antídoto
![Page 76: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/76.jpg)
![Page 77: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/77.jpg)
Conclusiones de los nuevos antitrombóticos
Nuevos antitrombóticos
Disminuyen la incidencia de hemorragia cerebral, y de la incidencia
asociada de ACV y embolias.
Disminuyen mortalidad (pequeña magnitud: 0,3% - 0,4%)
Inducen menor sangrado cerebral y global, a expensas de un
aumento del sangrado digestivo. (exc. Apixaban)
DABIGATRAN ya tiene antídoto
![Page 78: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/78.jpg)
1) Evaluar función renal (esp. Dabigatrán)
2) Interacciones
3) No son adecuadas para prótesis mecánicas
4) Seguir las guías para cambiar de dicumarínicos a NOA
5) Seguir las guías para discontinuación temporaria
6) Medir si existe un efecto
7) Qué hacer si ocurre un sangrado
8) Cómo manejar los NOA para cardioversión
9) Tema sangrado gastrointestinal
10) Qué hacer con la aspirina
Diez cosas que debe saber
para usar en forma segura los NOA
(tomado de una propuesta de C. Granger)
![Page 79: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/79.jpg)
Recomendación 1
Evaluar función renal
Estudios: excluyeron Cl Creat < 25-30
Excreción renal
Dabigatrán 80%
Apixabán y Rivaroxabán 30%
Dabigatrán: con cuidado si el Cl < 40 ml/min
Rivaroxabán; bajar la dosis a 15 mg si el Cl Cr < 50
Apixabán: bajar la dosis a la mitad (2,5 mg x 2)
Edad > 80 años, Peso <60 kg, Creatinina ≥1,5
Diálisis: estudio no controlado con 2,5 mg c/12
![Page 80: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/80.jpg)
Recomendación 3
No usar en pacientes con prótesis mecánicas
Estudio con Dabigatrán
Detenido por aumento riesgo:
mayor ACV y sangrado que con dicumarínicos Eikelboom NEJM 2013
![Page 81: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/81.jpg)
Recomendación 5
Suspensión temporaria NOA
Frente a una colonoscopía o extracción dentaria
planificada para el martes a la mañana
Agente Ultima dosis
Dabigatrán
Domingo a la noche o
lunes a la mañanaApixaban
Rivaroxabán Domingo a la noche
![Page 82: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/82.jpg)
Recomendación 10
Precaución con el uso de aspirina
Sangrado
mayor
Aumenta un 50-80 % el sangrado
Luego de un infarto que requiere clopidogrel
Mantener AVK y clopi
No
![Page 83: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/83.jpg)
Conclusiones de los nuevos antitrombóticos
Nuevos antitrombóticos
Disminuyen la incidencia de hemorragia cerebral, y a través de ese
mecanismo del ACV en general. Sólo el dabigatrán a alta dosis
disminuyó ACV isquémico, pero con aumento de sangrado.
Disminuyen mortalidad
– Ambas reducciones son de pequeña magnitud:
– 0,3% - 0,4%
Inducen menor sangrado cerebral y global, a expensas de un
aumento del sangrado digestivo.
![Page 84: Dr. Carlos Tajer Jefe de Cardiología Hospital de Alta](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062615/62b6b5453f2c740f3539a894/html5/thumbnails/84.jpg)
En quien estaría indicado y pautas
Pacientes nuevos que no quieran controles
Pacientes difíciles de mantener en rango
No haría el cambio en pacientes “fáciles de anticoagular”
En pacientes con función renal limítrofe o IC
Controles frecuentes
Relevancia en entrenarse en los detalles claves para un manejo seguro de estas nuevas drogas en los pacientes indicados.