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DOLOR TORÁCICO EN URGENCIAS
Elena Vázquez JarénMIR R1 MFyC. Hospital Don Benito-Vva
CS Don Benito OesteTutor: Dr. García Ramos
ÍNDICE DE CONTENIDOS
1. CONCEPTO
2. VALORACIÓN EN URGENCIAS
3. ETIOLOGÍA
4. DIAGNÓSTICO
5. ABORDAJE TERAPÉUTICO INICIAL
6. CRITERIOS DE INGRESO
Sensación álgica
Instauración reciente
Localizada entre el diafragma y la fosa supraclavicular
Una de las causas de consulta más habituales en los
servicios de urgencias (5-15%)
Imprescindible correcta interpretación de la etiología y del
significado de este síntoma
DOLOR TORÁCICO AGUDO NO
TRAUMÁTICO
DOLOR TORÁCICO ATÍPICO:
MUJERES, ANCIANOS, DM
Clínica inespecífica
Disnea aislada
Debilidad
Náuseas y vómitos
Palpitaciones
Síncope
PCR
Hasta 1/3 de los pacientes con SCA atendidos en urgencias
NO presentan dolor torácico.
Objetivo principal: diferenciar las causas potencialmente
graves (tratamiento inmediato) de las etiologías que no lo
necesitan Anamnesis + EF + pruebas complementarias
básicas (Rx de tórax y ECG, fundamentalmente).
Clasificación en dos categorías:
❖ Con alteraciones hemodinámicas
❖ Hemodinámicamente estables
OBJETIVO Y CLASIFICACIÓN
DATOS CLÍNICOS DE ALARMA
Disnea, taquipnea o cianosis
Síncope o alteración del
estado de conciencia
Síntomas vegetativos
Signos de bajo GC
Signos de focalidad
neurológica
Ausencia de pulsos
periféricos
Hipotensión e
hipertensión arteriales
Pulso arrítmico
Dolor referido región precordial metámeras C3 a D12. Inervación numerosas
estructuras y órganos en tórax y zona superior de abdomen expresión similar
de procesos de origen y pronóstico muy diferente.
Problema banal Vs enfermedad potencialmente mortal.
Dolor somático Vs visceral.
Poca relación duración-intensidad-gravedad del proceso.
Alteraciones en el ECG en un dolor de origen coronario, pueden estar presentes
únicamente en el momento del dolor.
Varios procesos dolor torácico.
Número limitado de pruebas diagnósticas en urgencias HC.
LIMITACIONES
Síndrome coronario agudo: infarto agudo de miocardio (IAM), angina inestable
Aneurisma disecante de aorta
Pericarditis con taponamiento cardíaco
Tromboembolia pulmonar (TEP)
Neumotórax a tensión
Perforación esofágica
Volet costal
CAUSAS
INESTABILIDAD HEMODINÁMICA
CARDIOVASCULARES
ISQUÉMICAS
Cardiopatía isquémica
Hipertensión pulmonar o
sistémica grave
Insuficiencia o estenosis aórtica
Estenosis subaórticahipertrófica
Anemia-hipoxemia graves
Síndrome de Mondor
Policitemia
NO
ISQUÉMICAS
Prolapso o estenosis de la válvula mitral
Miocardiopatía hipertrófica
Pericarditis
Disección aórtica
Rotura de cuerdas tendinosas
Aneurisma del seno de Valsalva
Neumotórax
Neumomediastino
Pleurodinia y pleuritis
Tromboembolia pulmonar
Hipertensión pulmonar grave
Neumonía
Traqueobronquitis
Procesos mediastínicos
PLEUROPULMONARES DIGESTIVAS
Enfermedad esofágica (espasmo, reflujo, esofagitis, hernia hiatal)
Perforación de víscera hueca (esófago, estómago, duodeno)
Úlcera péptica
Pancreatitis
Enfermedad biliar
Síndrome de ángulo esplénico
OSTEOMUSCULARES❖ Costocondritis o síndrome de Tietze
❖ Hernia discal cervical o torácica
❖ Herpes zóster intercostal
❖ Trastornos articulares (cervicoartrosis,
periartritis, bursitis)
❖ Síndrome del plexo braquial
❖ Espasmo muscular y fibrositis
❖ Dolor inespecífico de la pared torácica
❖ Traumatismo torácico
❖ Volet costal
Estados de ansiedad (síndrome de
hiperventilación).
Depresión
Tumor intratorácico
Simulación
Ingesta de cocaína
PSICÓGENAS
Y OTRAS
ANAMNESISLocalización e
irradiación
Retrosternal, precordial, costal, cuello, mandíbula,
espalda, miembros superiores y abdomen.
Intensidad
Leve, moderada o intensa.
Duración
Fugaz, minutos, horas o días.
Síntomas acompañantes
Cortejo vegetativo (náuseas, vómitos, sudoración,
piloerección, sequedad de boca), disnea, palpitaciones,
inestabilidad, síncope, fiebre y parestesias.
Factores que lo alivian
Reposo, inmovilización, ingesta, analgésicos, antiácidos, nitritos y
relajantes musculares.
Circunstancias que lo desencadenan o
agravan
Esfuerzo, frío, respiración, tos, deglución, ingesta,
presión y cambios posturales.
Calidad
Opresivo, punzante, urente, lacerante.
Además de las características del
dolor, son importantes la edad, los
AF y AP, así como los FRCV (sexo,
HTA, hipercolesterolemia, DM,
tabaco, alcohol y obesidad), de TEP
y de enfermedad digestiva.
ANAMNESIS
EXPLORACIÓN FÍSICA
CONSTANTES VITALES
• FC y FR, PA, Tºy diuresis.
INSPECCIÓN Y PALPACIÓN DEL
TÓRAX
• Asimetrías, fxcostales…
AUSCULTACIÓN CARDÍACA
• Soplos,extratonos,ritmo degalope, rocepericárdico ytrastornos delritmo.
EXPLORACIÓN VASCULAR Y DE EXTREMIDADES
• Pulsoscentrales yperiféricospulso saltón,elevación PVC,pulsoparadójico,presencia deTVP y edemas.
EXPLORACIÓN RESPIRATORIA
• IR. La APpuede revelar:crepitantesunilaterales obilaterales,disminución oabolición delmv, soplobronquial yroce pleural.
EXPLORACIÓN ABDOMINAL
• Sistemática,buscandoposible origeninfradiafrag-mático deldolor torácico.
PERFILES DE DOLOR TORÁCICO
TIPOS
CORONARIO PERICÁRDICO PLEURALANEURISMA DISECANTE DE AORTA
ESOFÁGICO TEP OSTEOMUSCULAR NEUROLÓGICO
PSICÓGENO O
FUNCIONALCOCAÍNA
CORONARIO
LOCALIZACIÓN E IRRADIACIÓN: retrosternal, como «mano en garra» o «puño
cerrado» puede irradiarse a ambos músculos pectorales, a la mandíbula, los codos,
las muñecas, el epigastrio o la región interescapular.
INTENSIDAD: inicio súbito e intensidad variable. Muy intenso en el IAM.
DURACIÓN: < 10 min en la angina típica, > 20 min en la angina prolongada, > 40 min
en el IAM.
CALIDAD: opresivo, transfixiante, constrictivo, con sensación de muerte inminente.
FACTORES AGRAVANTES: estrés físico o mental, frío, ingesta, sueño (angina
vasoespástica o de Prinzmetal) y, en general, cualquier circunstancia que aumente
el consumo miocárdico de oxígeno.
FACTORES QUE LO ALIVIAN: reposo y nitritos por vía sublingual o intravenosa.
SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES: cortejo vegetativo: náuseas, vómitos, palidez,
sudoración, piloerección, ansiedad, debilidad y palpitaciones.
EXPLORACIÓN FÍSICA: soplo de insuficiencia mitral, ritmo de galope y roce
pericárdico.
LOCALIZACIÓN E IRRADIACIÓN: Retrosternal o precordial. Puede ser referido en el ápex, el
hemitórax derecho o la parte superior del abdomen. Puede irradiarse al hombro izquierdo y al
cuello.
INTENSIDAD: Inicio subagudo y variable. Rara vez tan intenso como en el IAM.
DURACIÓN: Variable (días).
CALIDAD: Puede describirse como dolor de carácter pleurítico, dolor de carácter coronario o
dolor sincrónico con los latidos cardíacos, patognomónico pero infrecuente.
FACTORES AGRAVANTES: Decúbito supino, respiración profunda, deglución, tos, rotación del
tórax.
FACTORES QUE LO ALIVIAN: Flexión del tronco, decúbito prono, respiración superficial.
SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES: Dependen de la causa infección de las vías respiratorias (vírica),
síndrome constitucional (neoplasia).
EXPLORACIÓN FÍSICA: Roce pericárdico, signos de taponamiento cardíaco, como el pulso
paradójico (disminución de la presión arterial sistólica >10 mmHg durante la inspiración). Este dato
también aparece en TEP, pericarditis constrictiva y en IC derecha grave.
PERICÁRDICO
LOCALIZACIÓN E IRRADIACIÓN: Región torácica lateral (dolor «en punta de costado»). Puede
irradiarse al resto del tórax y al cuello.
INTENSIDAD: Inicio agudo e intenso.
DURACIÓN: Variable (días).
CALIDAD: Punzante, como una «cuchillada».
FACTORES AGRAVANTES: Movimientos respiratorios profundos, tos, estornudos.
FACTORES QUE LO ALIVIAN: Respiración superficial, inmovilización de la zona afectada.
SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES: Tos, disnea, fiebre, hemoptisis (neumonía, neoplasia).
EXPLORACIÓN FÍSICA: Roce pleural y semiología de derrame pleural (matidez, disminución o
abolición del murmullo vesicular y de las vibraciones vocales) o de neumotórax (sonido hiperclaro a
la percusión torácica, disminución o abolición del murmullo vesicular y de las vibraciones vocales).
PLEURAL
LOCALIZACIÓN E IRRADIACIÓN: Puede localizarse en la parte anterior del tórax, la espalda, la zona
interescapular y el abdomen. Es característica la migración hacia el cuello, la espalda y los
flancos, pudiendo irradiarse hacia el abdomen y las extremidades inferiores a medida que avanza
la disección.
INTENSIDAD: Inicio muy brusco y muy intenso.
DURACIÓN: Variable (minutos-horas).
CALIDAD: Desgarrante o lacerante.
FACTORES AGRAVANTES: Hipertensión, embarazo, síndrome de Marfan.
FACTORES QUE LO ALIVIAN: Control de la presión arterial y la morfina.
SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES: Cortejo vegetativo, síncope, déficit neurológico, signos de
insuficiencia aórtica aguda, paraparesia por isquemia medular, dolor abdominal por isquemia de
vísceras abdominales, signos de shock hipovolémico o taponamiento cardíaco.
EXPLORACIÓN FÍSICA: Ausencia o asimetría de pulsos periféricos.
ANEURISMA DISECANTE DE AORTA
LOCALIZACIÓN E IRRADIACIÓN: Retrosternal. Puede irradiarse hacia la parte superior del
tórax, el cuello, los brazos y los hombros.
INTENSIDAD: Variable, moderado (esofagitis), intenso (espasmo).
DURACIÓN: Variable, breve (espasmo) o prolongada (esofagitis).
CALIDAD: Urente, con sensación de quemazón; a veces opresivo.
FACTORES AGRAVANTES: Ingestión de alimentos ácidos o picantes, bebidas frías o muy
calientes, alcohol, deglución, inclinarse hacia el suelo, maniobras de Valsalva, estrés
psicológico en el momento de la ingestión.
FACTORES QUE LO ALIVIAN: Antiácidos y ortostatismo (esofagitis) o la nitroglicerina y los
antagonistas del calcio (espasmo).
SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES: Pirosis (reflujo), disfagia (trastornos de la motilidad, neoplasia),
tríada de Mackler (dolor torácico agudo, vómitos y enfisema subcutáneo) indicativa de
perforación esofágica.
EXPLORACIÓN FÍSICA: Normal, excepto si hay perforación esofágica (enfisema subcutáneo).
ESOFÁGICO
LOCALIZACIÓN E IRRADIACIÓN: Región torácica lateral. Puede Irradiarse al resto del tórax, el
cuello y los hombros.
INTENSIDAD: Agudo e intenso. En el 20% de los casos está ausente.
DURACIÓN: Variable (horas-días).
CALIDAD: Puede manifestarse por tres tipos de dolor: pleurítico, isquémico y mecánico.
FACTORES AGRAVANTES: TVP, reposo, intervención quirúrgica reciente.
FACTORES QUE LO ALIVIAN: A veces el oxígeno, la nitroglicerina y la morfina.
SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES: Disnea, tos, roce pleural, febrícula, hemoptisis, agitación,
ansiedad, hipotensión, síncope, shock y muerte súbita.
EXPLORACIÓN FÍSICA: Anodina. Taquipnea, taquicardia, a veces ritmo de galope,
desdoblamiento del segundo tono cardíaco, aumento de la PVC.
TEP
OSTEOMUSCULAR
LOCALIZACIÓN E IRRADIACIÓN: Variable, estructura de la pared torácica, músculos
intercostales, columna cervical o dorsal.
INTENSIDAD: Leve o moderado, nunca intenso.
DURACIÓN: Prolongada.
CALIDAD: Punzante, intermitente.
FACTORES AGRAVANTES: Movimientos torácicos, sobrecarga de peso, tos, estornudos.
FACTORES QUE LO ALIVIAN: Reposo, analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos, calor
seco.
SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES: Variables, pero nunca se acompañan de datos objetivos de
gravedad ni de cortejo vegetativo.
EXPLORACIÓN FÍSICA: Deben buscarse puntos álgidos que se desencadenan con la presión o
movilización.
• Prueba más útil y de menor coste.
• Rentabilidad más alta durante fase aguda dolorosa, y deberepetirse posteriormente para valorar cambios hallados.
• Realización obligada ante sospecha de cardiopatíaisquémica, TEP o disección aórtica y, en general, ante todoenfermo con signos clínicos de gravedad.
• Procesos clínicos potencialmente mortales pueden cursarcon ECG normal en algún momento de su evolución.Comparación con ECG previos.
ECG
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
•Ondas T planas, o negativas/positivas, y simétricas, supra o infradesnivelación del segmento ST y ondas Q de necrosis. En
general, toda infradesnivelación del segmento ST>1 mm es patológica e indica lesión subendocárdica.
Cardiopatía isquémica
•Elevación del punto J y del segmento ST con concavidad superior «en guirnalda» de forma difusa.
Pericarditis aguda
•Taquicardia sinusal, BCRD y patrón S1 Q3 T3. TEP
•Bajo voltaje o alternancia eléctrica (complejos con diferentes voltajes)
Taponamiento cardíaco
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Ante la sospecha de… …buscar:
RX TÓRAX
Cardiomegalia en forma de tienda de campaña DERRAME PERICÁRDICO
Ensanchamiento mediastínico ANEURISMA O DISECCIÓN AÓRTICA
Parénquima pulmonar Infiltrados intersticioalveolares, imágenes nodulares o masas pulmonares, derrame pleural, signos de IC o de TEP, atelectasias, líneas pleurales de neumotórax (solicitar Rx PA
tórax en inspiración y espiración forzadas) o neumomediastino.
Estructuras óseas: buscar signos degenerativos, lesiones líticas o blásticas, aplastamientos y fracturas. Si sospecha fracturas costales Rx de la parrilla costal.
Partes blandas: ¿anomalías? (ej. enfisema subcutáneo).
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Bioquímica sanguínea
•Troponinas I y T: biomarcadores cardíacos más E del SCA.
•Sodio, potasio, urea, creatinina y amilasa.
•Si la HC orienta hacia TEP: determinación dímero D;VPN: su negatividad prácticamente excluye este proceso,aunque su positividad no lo confirma.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Implicaciones clínicas de las troponinas de alta sensibilidad
Comparadas con las determinaciones convencionales de troponina, las pruebas de altasensibilidad:
Mayor VPN de IAM
•Reducen el intervalo ≪ciego a la troponina≫ y permiten detectar mas rápidamente el IAM
Aumento absoluto de ~4% y aumento relativo de ~20% en la detección del IM de tipo 1 y una reduccióncorrespondiente del diagnóstico de angina inestable
Se asocian a una detección 2 veces superior del IM de tipo 2. Los valores de troponina cardiaca de altasensibilidad deben interpretarse como marcadores cuantitativos de daño de cardiomiocitos (a mayor valor,mayor posibilidad de IM):
Las elevaciones >5 al LSN tienen un alto VPP de IM agudo de tipo 1
Las elevaciones >3 al LSN tienen un pequeño VPP (50-60%) para el IM agudo y pueden estar asociadas a un amplio espectro de enfermedades.
Es frecuente detectar cierta concentración de troponina cardiaca circulante en individuos sanos
La caída o la subida de la troponina cardiaca diferencian el daño cardiomiocitario agudo del crónico (cuanto máspronunciado es el cambio, mayor es la probabilidad de IAM)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
GASOMETRÍA ARTERIAL
Alterada en procesos agudos graves pero si normal ¡no los excluye!
*Hipoxemia + Normocapnia/ Hipocapnia + aumento GAAO:
¿TEP? Neumonías, IC…
*Acidosis metabólica:
Hipoperfusión hística y shock (IAM, disección aórtica, TEP y taponamiento cardiaco)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
HEMATIMETRÍA CON FÓRMULA Y RECUENTO LEUCOCITARIOS
Puede haber anemia intensa o poliglobulia que justifiquen el dolor torácico. Esta exploración también ayuda al diagnóstico de enfermedad infecciosa como causante del proceso.
ECOCARDIOGRAFÍA
Debe realizarse ante toda sospecha de enfermedad cardíaca, pericárdica y aórtica.
ECOGRAFÍA ABDOMINAL
Se solicita cuando se sospecha que una afección intraabdominal causa el dolor torácico agudo.
GAMMAGRAFÍA PULMONAR
TAC Y AORTOGRAFÍA ARTERIOGRAFÍA PULMONAR
La administración de nitratos por vía sublingual alivia el dolor anginoso en 1–2
min, aunque también puede mejorar el dolor del espasmo esofágico.
La administración de antiácidos, antihistamínicos H2 e IBP suele calmar en unos
minutos las esofagitis y las epigastralgias de origen péptico (≠ cardiopatía
isquémica).
Los salicilatos y otros AINES mejoran el dolor de tipo osteomuscular, pleural y
pericárdico.
Los ansiolíticos alivian el dolor de tipo psicógeno.
La infiltración anestésica local o regional alivia el dolor de origen osteomuscular
y neurológico.
ABORDAJE EN URGENCIAS
➢ Medidas generales, que dependen del estado hemodinámico del paciente.
➢ Tratamiento analgésico.
➢ Tratamiento antiisquémico.
➢ Tratamiento antitrombótico (antiagregante y anticoagulante).
➢ Terapia de reperfusión, si está indicada.
➢ Otros tratamientos: estatinas, IECA, ARA-II, antagonistas de la aldosterona.
➢ Tratamiento de las complicaciones.
SCA
TEP
CLASIFICACIÓN:
❖ Pacientes estables y de bajo riesgo o intermedio: vía venosa periférica ySSF a 21ml/h. Monitorización periódica, cada 4-8 horas, de las FC y FR, PA ySaO2. Deambulación precoz y medias elásticas o compresivas en mmii siclínica TVP. HBPM o fondaparinux vía s.c. y durante 5 días + AVK desde elprimer día.
❖ Pacientes con riesgo intermedio-alto o alto, monitorización horaria de las FCy FR, PA, SaO2, PVC y diuresis, previo sondaje vesical. En pacientesnormotensos se recomienda ingreso en UCI: HNF o trombólisis.
Oxigenoterapia (SaO2 >90%): mascarilla Venturi/ con reservorio.
Analgesia y sedación: Morfina.
Shock obstructivo: líquidos i.v. (SSF) e inotropos como Dopamina. Si persisteinestabilidad hemodinámica Dobutamina. Bicarbonato sódico si pH < 7.20.
Reposo en cama mientras fiebre y dolor torácico.
AINES vía oral: AAS/Ibuprofeno/Indometacina. Mantener 15 días disminuir
un 50% durante 15 días más antes de la suspensión de la medicación.
Omeprazol.
Consideraciones especiales:
❖ No ATB empírica, solo si pericarditis purulenta.
❖ Suspensión ACO si el paciente no los tomaba.
PERICARDITIS AGUDA
Dolor torácico de origen INCIERTO y altasospecha diagnóstica de un proceso etiológicoque suponga RIESGO VITAL deben ingresar enel área de observación del servicio deurgencias hasta aclarar su causa.
Si dolor torácico PERFECTAMENTE FILIADO,los criterios de ingreso se determinan por laENTIDAD NOSOLÓGICA que lo causa. Así, eldestino de los pacientes está condicionadopor la gravedad de la enfermedad de que setrate:
• Afección potencialmente grave, con riesgo vital:área de observación del servicio de urgencias o unaunidad de cuidados intensivos.
• Afección urgente no vital que requiera estudio ytratamiento reglados: ingreso en la planta general dehospitalización o estudio y tratamiento ambulatorios,en función de los criterios de cada tipo deenfermedad.
• Afección banal: alta y seguimiento ambulatorio.
CRITERIOS DE INGRESO
❖ Torres Murillo JM, Hernández S, Jiménez Murillo L. Dolor torácico agudo. En:
Jiménez Murillo L. Medicina de Urgencias y Emergencias: guía diagnóstica y
protocolos de actuación. 5ª ed. Madrid: Elsevier; 2015. p. 182-189.
❖ Vaquero Barrios JM, Redel Montero J, Jiménez Murillo L. Tromboembolia
pulmonar. En: Jiménez Murillo L. Medicina de Urgencias y Emergencias: guía
diagnóstica y protocolos de actuación. 5ª ed. Madrid: Elsevier; 2015. p. 182-189.
❖ http://www.revespcardiol.org/es/guia-esc-2015-sobre-el/articulo/90445376/
❖ Mueller C. Biomarkers and acute coronary syndromes: an update. Eur Heart
J. 2014;35:552–6.[PubMed]
BIBLIOGRAFÍA