Download - Dolor pelvico en ginecologia mayo 2014
DOLOR PÉLVICO EN DOLOR PÉLVICO EN GINECOLOGÍAGINECOLOGÍA
Dr WILLANS VENTURO CASTROHOSPITAL ESSALUD-II HUÁNUCO
SERVICIO DE GINECOLOGÍA
Mittelschmerz
•Dolor a mitad de ciclo•Brusco•Unilateral•No hay hallazgos en el examen•Desaparece en pocos días
Lesiones adquiridas:
. Lesiones uterinas.- como estenosis cervical ejm. Aborto; el tratamiento es dilatación.
. Adenomiosis.- utero tumefacto, voluminoso, doloroso, se diagnóstica por anatomía patológica. El tratamiento es inhibir la menstruación u histerectomía.
DISMENORREA
•PRIMARIA : ausencia de lesión orgánica
•SECUNDARIA : aparece a consecuencia de enfermedad adquirida.- himen imperforado- tabiques vaginales- adenomiosis- miomas, pólipos- adherencias intrauterinas- DIU- endometriosis- EIP- adherencias pélvicas
DOLOR PELVICO CRÓNICO ACICLICO
Dolor crónico prolongadoRefractario al tratamientoSin relación con la función menstrual
Psicogeno ?
Somático ?
Dolor pélvico crónico
Cíclicas
•Mittelschmerz
•Dismenorreasprimariasecundaria
• Lesiones del útero o tractogenital inferior
Acíclicas
Causas ajenas al tractoreproductor
Causas localizadas en eltracto reproductorAdherencias pélvicasEndometriosisTumores ováricosVaricosidades pelv.
Sin causa orgánica
Dolor pélvico crónico
Cíclicas
•Mittelschmerz
•Dismenorreasprimariasecundaria
• Lesiones del útero o tractogenital inferior
Acíclicas
Causas ajenas al tractoreproductor
Causas localizadas en eltracto reproductorAdherencias pélvicasEndometriosisTumores ováricosVaricosidades pelv.
Sin causa orgánica
ETIOLOGÍAETIOLOGÍA
Ginecológica
No Ginecológica:o Gastrointestinalo Urológicao Musculoesqueléticao Psicológica
DOLOR PÉLVICO AGUDODOLOR PÉLVICO AGUDO
Características establecer causa◦ Inicio rápido
Perforación visceral Isquemia
◦ Cólico Contracción muscular Obstrucción visceral
◦ Generalizado Liquido irritante en cavidad peritoneal
Hemorragia Absceso
DOLOR PÉLVICO AGUDODOLOR PÉLVICO AGUDOHistoria
◦ Diagnostico oportuno menor morbimortalidad
◦ Especial atención Fecha y característica de 2 ultimas
menstruaciones Hemorragia Descarga vaginal Antecedentes médicos y quirúrgicos Antecedentes de dolor, características
del dolor. Síntomas GI Síntomas urinarios Síntomas de infección
CAUSAS GINECOLÓGICASCAUSAS GINECOLÓGICASEmbarazo ectopico
◦Implantación del feto en cualquier sitio que no sea la cavidad uterina 95% en trompas de Falopio
◦Síntoma característico dolor Dilatación aguda de trompa
Ruptura tubarica Periodo de alivio evo. A dolor
pelvicoabdominal
CAUSAS GINECOLÓGICASCAUSAS GINECOLÓGICAS
Embarazo ectópico
◦ Se acompaña de: Amenorrea Hemorragia
Aumento FC Disminución TA
◦ Exploración abdominal
Notable hipersensibilidad
Defensa muscular Distensión
abdominal generalizada
CAUSAS GINECOLÓGICASCAUSAS GINECOLÓGICAS
Embarazo ectópico
◦Exploración ginecológica Hipersensibilidad a movilización cervical Hipersensibilidad anexos
Mas pronunciada del lado afectado Tumoración palpable
◦Diagnostico Prueba de embarazo (+) Ultrasonido
CAUSAS GINECOLÓGICASCAUSAS GINECOLÓGICAS
Quiste ovárico roto
Ovulación dolor de Mittelschmerz Dolor leve en la mitad del ciclo Hemorragia pequeña a cavidad peritoneal
Quiste de cuerpo lúteo hemorrágico Hemorragia leve a severa
Hemoperitoneo dolor Inicio súbito Generalizado Datos de hipovolemia
CAUSAS GINECOLÓGICASCAUSAS GINECOLÓGICAS
Quiste ovárico roto
Quiste lúteo hemorrágico
Diagnostico
Prueba de embarazo (-)BHUSCuldocentesis
Sangre fresca cuerpo lúteo Sangre “vieja” endometrioma Liquido sebáceo neoplasia
TratamientoQuirúrgico laparoscopia o laparotomía
CAUSAS GINECOLÓGICASCAUSAS GINECOLÓGICAS
Torsión de anexos
◦Dolor secundario a isquemia
Inicio rápido Intenso y constante Coincide con actividad física intensa Reacción vegetativas reflejas
Nausea, vomito, diaforesis, etc.
CAUSAS GINECOLÓGICASCAUSAS GINECOLÓGICASTorsión de anexos
Signos Hipersensibilidad abdominal intensa Masa tumoral
Crecimiento rápido
Diagnostico Sospechar dolor abdominal agudo +
tumoración Clínico Confirmar mediante US
Tratamiento Cirugía urgencia
CAUSAS GINECOLÓGICASCAUSAS GINECOLÓGICAS
Salpingooforitis◦Infección por agente
patógeno de transmisión sexual N. gonorreae C. trachomatis
CAUSAS GINECOLÓGICASCAUSAS GINECOLÓGICAS
Salpingooforitis
Síntomas Dolor pélvico que aumenta con
movimiento Fiebre Descarga vaginal purulenta Nausea y vomito
Signos Hipersensibilidad
Movilización cuelloPalpación anexosAbdominal
*Leucocitosis, VSG*
CAUSAS GINECOLÓGICASCAUSAS GINECOLÓGICAS
Absceso tuboovárico
Secuela de salpingitis aguda
Generalmente son bilaterales
Sintomatología similar a salpingitis aguda Dolor y fiebre durante más de una semana
Diagnostico Palpación bimanual
Tumoraciones muy firmes y muy sensibles
CAUSAS GINECOLÓGICASCAUSAS GINECOLÓGICAS
Absceso tuboovárico
◦Tratamiento Abscesos no rotos
Tx medico con antibiótico IV
Abscesos rotos Urgencia quirúrgica
Peritonitis purulenta generalizada Laparotomía
CAUSAS GINECOLÓGICASCAUSAS GINECOLÓGICAS
Otras causas
◦ Leiomioma uterino Causa rara
Cuando se enclava sobre órganos adyacentes
Dolor pélvico agudo Degeneración
perdida de riego sanguíneo
Torsión subserosos pediculados
◦ Endometriosis Dolor abdominal
intenso localizado
Relaciona con Ciclo menstrual Alta incidencia de
infertilidad
CAUSAS NO GINECOLÓGICASCAUSAS NO GINECOLÓGICAS
Gastrointestinales
Apendicitis
Causa intestinal mas frecuente
Cuadro clínicoDolor abdominal difusoDolor fosa iliaca derechaFiebre, escalofríos, nausea, vomito y
estreñimientoSignos: McBurney, psoas y obturador.
DiagnosticoCuadro clínico + leucocitosis
CAUSAS NO GINECOLÓGICASCAUSAS NO GINECOLÓGICASGastrointestinales
DiverticulitisObstrucción intestinal
Urinarias
Cólico ureteral por litiasis Dolor intenso
Angulo costovertebral ingle Hematuria Disuria, urgencia, frecuencia.
Cistitis
ESTRATEGIAS ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS DIAGNÓSTICAS
ANAMNESISANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICAFUMComprobar embarazoAntecedentes
◦ EPI, endometriosis, DIU, Cx
Semiología del dolor
Abdominal◦ Datos de abdomen
agudo
Pélvica◦ Especulo
Secreciones, hemorragia
◦ Tacto bimanual Útero: consistencia,
forma, tamaño, movilidad
Masas anéxales
PRUEBAS DIAGNÓSTICASPRUEBAS DIAGNÓSTICAS Indicadas en toda mujer en edad
reproductiva con dolor pélvico:
BH completa VSG EGO Nivel de B-hCG
Opcionales
Culdocentesis sospecha de liquido en cavidad peritoneal
US pélvico Radiografías pélvicas patología
gastrointestinal TC sospecha de tumores o abscesos
DOLOR PÉLVICO CRÓNICODOLOR PÉLVICO CRÓNICODolor de mas de 6 meses de
evolución.5-15% mujeres lo desarrollara
en su vida
Se asocia a:
Trastornos psiquiátricos Ansiedad Depresión
Factores sociales Matrimonio Ocupación
VALORACIÓNVALORACIÓN
Historia completa del dolor
◦ Localización.◦ Irradiación.◦ Intensidad.◦ Factores
agravantes
y que lo disminuyen.◦ Relación con ciclo
menstrual.◦ Trabajo, ejercicio,
coito.
VALORACIÓNVALORACIÓN
Especial atención en:
◦Trastornos genitales◦Trastornos
gastrointestinales◦Problemas
musculoesqueléticos◦Factores urológicos◦Antecedentes
Quirúrgicos Medicamentos
VALORACIÓNVALORACIÓN
Exploración física◦Atención particular
Abdomen (Carnett test)
Región lumbosacra Genitales externos Vagina Útero Trompas y ovarios
COMPONENTE PSICOLÓGICOCOMPONENTE PSICOLÓGICO
60-80% de laparoscopia por dolor crónico no presentan patología
Valorar
◦ Factores psicosociales◦ Antecedentes de abuso sexual, físico o
emocional◦ Hospitalización psiquiatricas◦ Intentos de suicidio◦ Dependencias
CAUSAS GINECOLÓGICASCAUSAS GINECOLÓGICAS
Endometriosis◦ 15 – 40% de pacientes
con dolor crónico que se someten a laparoscopia
◦ Origen dolor no se conoce No hay relación entre
intensidad y sitio. No hay relación entre
dolor y estadio.
CAUSAS GINECOLÓGICASCAUSAS GINECOLÓGICAS
Adherencias
◦ Características Dolor intenso No cíclico Aumenta con
actividad física. No existe patrón
especifico Se asocia a
obstrucción intestinal.
CAUSAS GINECOLÓGICASCAUSAS GINECOLÓGICAS
Adherencias◦Antecedente de cirugía
abdominal◦Diagnostico
Exclusión de otros factores somáticos y trastornos psicológicos
Laparoscopia
◦Tratamiento Adhesiolisis
Laparoscopia
CAUSAS GINECOLÓGICASCAUSAS GINECOLÓGICASCongestión pélvica
Espasmo de la musculatura lisa pélvica y congestión venosa de ovarios y útero. Disfunción del sistema nervioso
vegetativo
Caracteriza por: Dolor hipogástrico y lumbar Dismenorrea secundaria. Dispareunia Hemorragia uterina anormal Fatiga crónica Datos de SII
CAUSAS CAUSAS GINECOLOGICASGINECOLOGICAS
Congestión pélvica
◦Diagnostico Venografía transuterina US doppler
◦Tratamiento Multidisciplinario
Terapia cognitiva AINE’s
CAUSAS GINECOLÓGICASCAUSAS GINECOLÓGICASSalpingooforitis
Secuela de Chlamydia o Mycoplasma
Manifestaciones Irregularidades menstruales Dismenorrea Dolor pélvico no cíclico Dispareunia
Diagnostico Cuadro clínico BH, VSG, cultivo de exudado cervical
CAUSAS GINECOLÓGICASCAUSAS GINECOLÓGICAS
Síndrome de ovario residual
◦Tejido cortical ovárico residual después de una disección.
◦Manifestaciones Dolor pélvico lateral Asocia a ovulación o fase lútea Aparecen 2-5 años después de
ooforectomía
◦Diagnostico US tumoración con características de
tejido ovárico
CAUSAS NO GINECOLÓGICASCAUSAS NO GINECOLÓGICAS
Gastrointestinales◦Síndrome de Intestino Irritable
Causa mas común de dolor pélvico crónico 60% de pacientes
Manifestaciones Dolor abdominal Distensión Flatulencia y meteorismo Periodos alternantes de diarrea y
estreñimiento Alteraciones de sintomatología con relación a
defecación
CAUSAS NO CAUSAS NO GINECOLÓGICASGINECOLÓGICASGastrointestinales
◦SII Diagnostico
Criterios Roma II
Tratamiento Programa multidisciplinario
Apoyo psicológico Nutrió logo Medico
CAUSAS NO GINECOLÓGICASCAUSAS NO GINECOLÓGICAS
Urológicas
◦Síndrome uretral Caracteriza por
Disuria Polaquiuria Pujo y tenesmo Ausencia de anomalías uretrales o
vesicales
Diagnostico de exclusión
Causas no ginecológicasCausas no ginecológicas
Urológicas◦Cistitis intersticial
Mujeres 40 – 60 años Etiología desconocida autoinmune Manifestaciones
Polaquiuria, disuria, hematuria y nicturia. Dolor suprapubico.
Diagnostico Cistoscopia
Hemorragia submucosa Mucosa “agrietada”
CAUSAS NO CAUSAS NO GINECOLÓGICASGINECOLÓGICAS
Otras causas◦Atrapamiento de nervio◦Dolor miofascial◦Lumbalgia
ESTRATEGIAS ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS DIAGNÓSTICAS Reconocimiento del Sx de dolor crónico
1. Duración de 6 meses o mas
2. Alivio incompleto con la mayoría de los tx
efectuados con anterioridad
3. Alt significativa de la función física en el
hogar o trabajo
4. Signos de depresión
5. Dolor fuera de proporción para la
enfermedad
6. Funciones familiares alteradas
ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS
Evaluación medica y psicológica simultanea
Anamnesis del dolorFocal: adherenciasDolor empeora durante día:
congestión pelviana
Examen físico AbdomenGenitales Puntos dolorosos
Información sobre el dolor
Hábitos de salud◦ Ejercicio, dieta,
toxicomaníasMecanismos de
enfrentar◦ Como maneja el dolor
Historia menstrual Interrogatorio por
aparatos y sistemas◦ Vejiga◦ Intestino
TRATAMIENTOTRATAMIENTOPacientes sin patología manifiesta
◦ Tratamiento multidisciplinario Ginecólogo Psicólogo Anestesiólogo
◦ Manejo integral Biológico
Medico Quirúrgico
Psicológico Social
TRATAMIENTO DEL DOLOR
Pacientes sin Enfermedad manifiesta o con Trastorno Patológico equívoco en relación a la producción del dolor.
TRATAMENTO MULTISCIPLINARIO (Ginecólogo, Psicólogo, Anestesiólogo)
TRATAMIENTO DEL DOLOR DEL PELVICO
Pacientes sin Enfermedad manifiesta o con Trastorno Patológico equívoco en relación a la producción del dolor.
Administración de ANTIDEPRESIVOTricíclico a dosis bajas.
Tratamiento de la CONDUCTACon la finalidad de:•Disminuir la dependenciadel medicamento contar el dolor.•Reducción del efecto del doloren el estilo de vida global de la paciente
TRATAMIENTO TRATAMIENTO
MEDICACIÓNMEDICACIÓNAnalgésicos
Paracetamol
Antidepresivos Triciclicos
Potencian efecto analgésicos
Fluoxetina
Ansiolíticos Alprazolam
Acetato de medroxi- progesterona Suprimir función ovárica
TRATAMIENTO DEL DOLOR PÉLVICO
Pacientes con Dolor Crónico
TRATAMIENTO TERAPÉUTICO de Sostén y Comprensivo
Citas de Vigilancia con Regularidad
Proposición de Vías para reducirLa incertidumbre e incrementarLas oportunidades para controlarEl dolor
TRATAMIENTO DEL DOLOR PELVICO
Pacientes con Depresión Severa, Dificultades Sexuales o Indicaciones de Traumatismos Anteriores
PSICOTERAPIA
•Técnicas de Relajación.•Tratamiento del Estrés.•Consejo Sexual y matrimonial.•Hipnosis.•Otros medios terapéuticos como la Acupuntura
TRATAMIENTO DEL DOLOR PELVICOPÉLVICO
Pacientes con Dolor Cíclico y no Cíclico que no reaccionan A los AINES ni a los Anticonceptivos orales.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
LAPAROSCOPIA
•Biopsia de Lesiones Endometriales•Cultivos si hay la sospecha de la infección.•Resección o Electrocoagulación de sitios de Endometriosis.•Sección transversal de ligamentos uterosacros (Llevan inervaciónAferente principal del Útero al Hipogastrio.•Resección laparoscópica del nervio.•Lisis de Adherencia o Adhesiólisis (En pacientes con AdherenciasPelvianas).
Estudios prospectivos y retrospectivos han sugerido que el DIAGNÓSTICO LAPAROSCÓPICO, provee un efecto Psicológico POSITIVO en el tratamiento del Dolor Pélvico.
TRATAMIENTO DEL DOLOR PÉLVICO
Pacientes con Dismenorrea Primaria o Secundaria, resistentea tratamiento tradicional y multidisciplinario Sin Dolor Visceral lateralizante.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
NEURECTOMÍA PRESACRA
Por Vía de los Segmentos T11 a L2 (Dolor proveniente del cuello uterino, Útero y partes proximales de las Trompas de Falopio).
TRATAMIENTO DEL DOLOR PÉLVICO
Pacientes con Dismenorrea Secundaria o Dolor crónicoA causa de Endometriosis o patologías uterinas como Adenomiosis o Congetión Pélvica que ya no deseen tenerMás hijos.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
HISTERECTOMIA
PREPAREProcedimiento efectuado Razón o IndicaciónEsperanza o Resultado deseadoProbabilidad de que se logre Alternativas no quirúrgicasRiesgos y Erogaciones o Gastos
En un Estudio la HISTERECTOMÍA para tratar a las mujeres con Dolor Pélvico Central (Incluso Dismenorrea, Dispareunia o Hipersensibilidad uterina) produjo ALIVIO del dolor en un 77% de los casos, y en 74% de las mujeres en estudio Prospectivo. No obstante un 25% de las mujeres en el estudio Restrospectivo notó PERSISTENSIA o Empeoramiento del dolor al año de vigilancia.