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DOLOR NEUROPÁTICO
GONZÁLEZ ORTÍZ INGRID VERÓNICA
HERNÁNDEZ CAMACHO KARINA
VÁZQUEZ BACILIO MAYRA
DEFINICIÓN •Dolor crónico causado por traumatismo o efermedad que
afecta los nervios periféricos
ETIOLOGÍA Metabólico
Hereditario
Tóxico-
medicamentoso
Infeccioso
Cáncer
Quemazón o
calambres
Sensación
extraña: agujas,
shock eléctrico
Dolor hiperbático. Sensación
sorda con un umbral
aumentado y mala
localización, aumenta hasta
un dolor insoportable con la
estimulación repetida
DISFUNCIÓN
SENSORIAL
DOLOR
PROVOCADO POR
EL ESTÍMULO
CLÍNICA
• Historia clínica. Es el dato más valioso para evaluar el dolor
• Examen físico
• ----Examen neurológico, con exploración somatosensorial
• Pruebas diagnosticas complementarias
Historia medica del dolor neuropatíco
Localización Intensidad Duración Característica
Territorio
nervioso
afectado
Extensión
extraterritoria
l
Cuestionarios del dolor neuropático
• Objetivos:
– Diferenciar el dolor neuropatico del no neuropatico.
• Escala del dolor de LANSS
• Cuestionario del dolor neuropático
– Medir las distintas características del dolor
neuropático.
La escala de dolor
de LANSS
(Leeds assessment
of neuropathic
symptoms and
signs)
Cuestionario DN4Dolor neuropático en 4 preguntas
Exploración neurológica
Sistema motor Examen somatosensorial SNA
Presentación del dolor neuropático
1) Dolor espontaneo continuo a modo de
quemazón, corriente eléctrica, paroxístico,
disestesias.
2) Dolor provocado como la alodinia o la
hiperalgesia, disestesias o parestesias.
Signos
Positivos
•Alodinia
•Hiperalgesia
Negativos
• Pérdida sensorial
• Debilidad muscular
• Atrofia muscular
Otros
• Edema
• Cambios en la
coloración de la piel
• Hiperhidrosis/
hipohidrosis
Fisiopatología
• Después de una lesión del sistema nervioso, se producen cambios funcionales desde el nervio periférico hasta el cerebro. Una mala adaptación a estos cambios puede tener consecuencias negativas como el dolor neuropático crónico.
Origen del dolor neuropáticoAlteraciones en
Terminaciones nerviosas
periféricasGanglio de la raíz dorsal
Asta posterior de la espina
dorsalCorteza somatosensorial
Cambios en las
neuronas
afectadas
Modificaciones en las
propiedades eléctricas
de las neuronas
normales
Fisiopatología
• Alteraciones en la despolarización
• Alteraciones en la liberación de
neurotransmisores
• Plasticidad neuronal
• Reorganización central de las vías
aferentes
• Pérdida de los mecanismo
inhibitorios
Argumentos fisiopatológicos
Las fibras sensoriales se sensibilizan por la
secreción de mediadores químicos y la formación
de un neuroma produce actividad ectópica
En el ganglio de la raíz dorsal, la regulación
positiva de los canales de sodio y los cambios en
la expresión de genes aumenta la excitabilidad
de las neuronas sensoriales
En el asta dorsal, la neurona de segundo orden se
sensibiliza. Las interneuronas inhibitorias pueden
degenerar, y la microglía se activa, lo cual
contribuye a aumentar la sensibilidad
Síndromes con dolor neuropático
• Síndrome doloroso
regional complejo
(SDRC)
– Tipo I: causado por
trauma o inmovilización
– Tipo II: causado por
lesiones de estructuras
nerviosas
Síndromes con dolor neuropático• Dolor del miembro fantasma
– Se ve en amputaciones traumáticas o terapéuticas.
– No está sólo limitado a los miembros, sino que ha sido descrito en diversas regiones del cuerpo (pacientes con cirugía abdominal o pélvica).
– 80-90% de los casos se resuelven a un año.
Se refiere como
hormigueo,
pinchazos,
quemazón
Síndromes con dolor neuropático
• Neuralgia postherpética
– En el 16% de los casos puede
involucrar más de un dermatoma.
– Período muy doloroso.
– Los pacientes se quejan de severo
escozor.
– Si el dolor no se resuelve en 3
meses (6 meses), la condición toma
características de cronicidad.
Neuralgia postherpética
• El dolor es constante, intenso y algunos pacientes lo describen como lancinante, otros como quemante y otros como una combinación de ambos.
• Muchos pacientes no pueden tolerar el contacto de la ropa y el dolor es agravado por corrientes de aire.
Síndromes con dolor neuropático
• Dolor neuropático inducido por quimioterapia– Es una neuropatía periférica.
– En la mayoría de los casos, la neuropatía comienza por los dedos de los pies pero puede extenderse a las cuatro extremidades y ser de tal intensidad que puede ser invalidante.
– Los pacientes se pueden quejar de dolor, pinchazos y agujas, vibración, y pérdida de propiocepción.
Síndromes con dolor neuropático
• Dolor neuropático inducido por radiación
– Pacientes que reciben radiación para el
tratamiento de cáncer de mama o linfoma
pueden desarrollar plexopatía del plexo
braquial hasta seis meses después de
terminado el tratamiento.
Dolor neuropático
en el paciente
diabéticoLa diabetes puede afectar a diversos órganos, produciendo
complicaciones que van a cursar con dolor.
La hiperglucemia disminuye la tolerancia al dolor al igual que
disminuye la acción analgésica de opioides.
Las alteraciones que la diabetes puede producir sobre las
fibras nerviosas (ya sea degeneración axonal o
desmielinización segmentaria, o coexistencia de ambas) son
las que van a determinar la mayoría de los procesos
dolorosos.
Tratamiento
Dolor neuropático
Tratamiento
• El objetivo inicial de todo tratamiento debiera ser lacura de la causa original del dolor, y por ende elmanejo de los factores que mantienen el dolor.
• Posteriormente orientarnos a un manejo que permitauna analgesia permanente y/o completa, o en sudefecto un alivio temporal y/o parcial del dolor.
El manejo del dolor neuropático
habitualmente requiere un equipo
multidisciplinario, que permita, resolver la
problemática del dolor desde diferentes
ángulos
Características tratamiento
1. Enfoque multidisciplinario 2. Tratamiento cinesiterápico3. Apoyo psicológico4. Tratamiento farmacológico 5. Técnicas especiales
o TENS (estimulación eléctrica transcutánea o de neuromodulación)
o Estimulación de cordones medulares posteriores
o Perfusión de fármacos pos vía intratecal
o Bloqueos anestésicos
Tratamiento escalonado
Antidepresivos
tricíclicos Antiepilépticos
Analgésicos
AINES y Opioides
Otros
Lidocaína IV,
mexiletina,
bacloten,
capsidol,
clonidina,
ketamina,
Antidepresivos tricíclicos
• Los mas eficaces son los que inhiben la recaptación de serotonina y noradrenalina: amitriptilina yclomipramina.
• La amitriptilina es que más efectos secundarios presenta, presenta hipotensión ortostática en un20% de los casos, produce impotencia, inhibición de la eyaculación y anorgasmia, reduce los nivelesde ácido valproico y anticonceptivos orales.
• Por el contrario, si hay alteraciones del sueño el uso de amitriptilina esta indicadon por lasomnolencia que produce
• En pacientes cardiópatas y ancianos es preferible usar nortriptilina.
• En pacientes prostáticos, glaucoma… usar clomipramina o desipramina.
La dosis de antidepresivos para el tratamiento
del dolor neuropático es menor que para el
tratamiento de la depresión
Antiepilépticos
• Son útiles en el dolor neuropático que cursa con paroxismos y en general entodos los cuadros de dolor neuropático.
• Los antiepilépticos de ultima generación sobre todo la gabapentina son losmejor tolerados pos los pacientes, siendo este de elección en los pacientesancianos.
• La fenitoina y la carbamazepina precisan de controles de niveles sanguíneosseriados, pero aún así la carbamazepina es el anticomicial de elección en laneuralgia del trigémino.
Tanto con los antidepresivos como con
los antiepilépticos, iniciar el
tratamiento con dosis bajas y
aumentar gradualmente
la dosis de antiepilépticos es mayor que para
el tratamiento de la epilepsia.
Analgésicos
• Deben utilizarse según la escalera de la OMS. En principio se había dicho que el dolor neuropático no responde a los opioides, únicamente conviene recordar que el dolor neuropático responde peor y precisa dosis más altas que el dolor nociceptivo.
• Sin embargo, existe un 40-60 % de pacientes en los cuales no son eficaces los opioides potentes.
• En estos casos estarían indicadas las técnicas de bloqueo simpático, técnicas de bloqueos anestésico, o técnicas de neuromodulación
Otros fármacos útiles DN
• Aparte de los fármacos descrito hasta ahora, los llamados
coadyuvantes pueden ser útiles en el tratamiento del
dolor neuropático.
Bloqueadores de los RC NMDA
• La ketamina es el fármaco prototipo.Produce anestesia disociativa.
• Sólo esta disponible en presentaciónparenteral y de uso hospitalario.
• Tanto por vía subcutánea en infusión o porvía oral , puede ser útil en el tratamientodel dolor neuropático cuando todas lasdemás actitudes terapéuticas hanfracasado.
• Dextrometorfano (Romilar ®), es unantitusigeno con débil acción sobre losreceptores NMDA
• Su presentación comercial no es a dosissuficiente para ser útil en el tratamientodel dolor neuropático.
Anestésicos locales
• Se usa la lidocaína IV.
• Mexiletina VO.
• Crema EMLA por vía tópica.
• Por ultimo, debemos tener presente que el tratamiento delos síndromes de dolor neuropático deberá estar basado enlos síntomas más que en la entidad nosológica en si misma.