Download - DMP CURS 2
-
7/26/2019 DMP CURS 2
1/16
DMP CURS 2
DIAGNOSTICUL PARACLINIC AL DISTROFIILOR
MUSCULARE PROGRESIVE
1. GENERALITI
n conturarea diagnosticului pozitiv al distrofiilor musculare progresive, explorrile
paraclinice aduc o serie de date deosebit de utile n completarea diagnosticului clinic. Printre
acestea putem aminti:
a. E.M.G miogen, fr reac ie de degenerescen electric b. Modificri E!Gc. Examenul anatomo"patologic #$istologie, $istoc$imie% & tabloul $istologic variind n
func ie de etapa miodistrofieid. Ecografia muscular & datorit rela iei dintre severitatea anomaliilor mezenc$imale
din mu c$i i ecogenitate. 'u toate acestea, o ecografie normal nu poate exclude o
boal neuromusculare. 'omputer tomografia muscular & valorile de atenuare #sczute% la '( sunt corelate cu
gradul de degenerare muscular i nlocuire grsoas. '("ul normal nu exclude boala.f. )ezonan a magnetic nuclear muscular & imaginile de rezonan magnetic asigur
cel mai bun contrast al esutului moale i o excelent diferen iere ntre parenc$imul
muscular, grsime, fibroz i edemg. Examenul de ser & cre te aldolaza, transaminazele, 'P!, *+
$. Examenul de urin & cre te creatinuria, scade creatininuria
-
-
7/26/2019 DMP CURS 2
2/16
2. ASPECTE PARTICULARE N DISTROFIA
MUSCULAR PROGRESIV
2.1. DISTROFIA MUSCULAR DUCHENNE
+iagnosticul clinic de distrofie muscular +uc$enne poate fi sus inut paraclinic prin:
ivele serice ale 'P!, ce sunt mult crescute n stadiile preclinice ale bolii 're terea ecogenit ii mu c$iului la examinarea cu ultrasunete. n stadiile
avansate, ecogenitatea muscular este n general crescut i cre te n paralel cu
pierderea for ei musculare. Gemenii sunt mai ecogeni dec/t solearul. Ecourile
osoase i ale fasciilor diminu modificrile miopatice pe electromiogram i
confirmat prin demonstrarea modificrilor patologice la biopsia muscular. '$iar n stadiile precoce ale bolii, nainte ca semnele clinice distinctive s apar,
mu c$iul arat de0a modificri $istologice #necroza fibrelor musculare, modificri
$ialine evidente, fibroz endomisial i regenerarea fibrelor%. Pe msur ce boala
progreseaz, regenerarea tinde s se reduc. n stadiul tardiv al bolii sunt nlocuite
aproape complet fibrele musculare extrafusale cu esut adipos i colagen.
Distrofie muscular Duchenne (A.M., , 1 ani!
1ibre musculare cu nuclei picnotici, axializa i
2
-
7/26/2019 DMP CURS 2
3/16
n stadiile precoce, '( arat $ipodensit i localizate la unii mu c$i. Primii afecta i
sunt va tii laterali i mediali, adductorii coapselor, bicepsul femural, fesierii i
gemenii. Moletul devine $ipertrofic sau pseudo$ipertrofic. (reptat ariile de
atenuare sczute se unesc i dau mu c$iului un aspect ters, neclar. 'roitorul i
dreptul intern, semitendinosul i semimembranosul i pstreaz de obicei structura
lor normal i se mresc de volum, p/n n stadiile finale c/nd devin de asemenea
$ipoden i. Mrimea mu c$iului este normal, doar u or sczut sau crescut n stadiile
timpurii, )M arat valori (-anormal de mari la nivelul coapselor, i u or
descrescute la nivelul tricepsului sural. 3alorile (-scad rapid cu progresia bolii. n
stadiile tardive, intensit ile crescute ale semnalelor ( - i ( 2indic lipomatoza
muscular.
2.2. DISTROFIA MUSCULAR BECKER
+atele paraclinice ce nso esc tabloul clinic n distrofia muscular 4ec5er sunt
urmtoarele:
're terea important a nivelului seric al 'P! n cazurile timpurii de distrofie
muscular 4ec5er. 6ceast cre tere poate fi nt/lnit i n distrofia +uc$enne,
diagnosticul diferen ial ntre cele dou tipuri de distrofii musculare neput/ndu"se
face n func ie de acest criteriu. +in punct de vedere anatomopatologic, modificrile aprute n aceast afec iune
sunt n general asemntoare celor din distrofia muscular +uc$enne #mici grupri
de fibre bazofile, fagocitoza i necroza fiind mai reduse ca n distrofia muscular
+uc$enne, nuclei interni mai numero i ca n distrofia muscular +uc$enne, reac ii
inflamatorii mai reduse ca n distrofia muscular +uc$enne, proliferare de grade
variabile a esutului con0unctiv%. 7cazional apar fibre 8m/ncate de molii9 sau fibrersucite. Gradul de diferen iere a diferitelor tipuri de fibre cu reac ia 6(P"azic de
rutin la p ,; este mai clar n distrofia muscular 4ec5er dec/t n distrofia
muscular +uc$enne.
-
7/26/2019 DMP CURS 2
4/16
Distrofie muscular "ec#er ( D.$., ,1% ani!
esut con0unctivo"adipos abundent ntre fibrele musculare atrofiate #8atrofie de grup9%.ucleii fibrelor musculare sunt mai numero i discret reac ie inflamatorie.
+istribu ia anomaliilor n distrofia muscular 4ec5er este similar cu cea din tipul
+uc$enne, dar sunt mai pu in pronun ate.Mu c$ii fesieri, ai coapsei, cu excep ia
croitorului, a dreptului intern, lungului adductor i la unii pacien i a
semitendinosului i semimembranosului, devin atrofici. =pre deosebire de tipul
+uc$enne, infiltrarea gras a moletului este mai u oar ca cea a mu c$ilor
paravertebrali.
;
-
7/26/2019 DMP CURS 2
5/16
2.3. DISTROFIA MUSCULAR FACIO-SCAPULO-HUMERAL IFORMA SCAPULO-PERONIER (EMERY DREIFUSS)
+iagnosticul paraclinic se bazeaz pe urmtoarele aspecte:
+in punct de vedere morfopatologic, se eviden iaz fibre musculare mici, angulare,
rsp/ndite singure sau n grupuri mici. n biopsii este evident necroza redus i
aspectul de fibre musculare 8m/ncate de molii9.
Distrofie muscular facio&sca'ulo&humeral ($.D., , 1 ani!
1ibre musculare de dimensiuni variate, unele cu aspect inelar
ucleii dispu i central sunt mari i rotunzi.
E!G"ul se caracterizeaz prin grade variate de bloc >i readucerea undelor P, mai
t/rziu urmate de aritmie atrial >i paralizie atrial. n unele cazuri modificrile
E!G pot fi prezente de timpuriu, dar n alte cazuri nici nu apar. Monitorizarea
7*(E) poate fi folositoare n sesizarea aritmiei >i pacema5er"ul poate fi
salvator. 'P! este doar moderat crescut n contrast cu cre>terea important din +istrofia
+uc$enne >i 4ec5er, nivelele rareori dep>ind sutele. 3aloarea '!P la purttori
?
-
7/26/2019 DMP CURS 2
6/16
pare a fi normal, dar Emer@ >i +reifuss au observat o u>oar cre>tere n ; din --
purttori studiaAi. EMG a fost considerat de obicei miopatic, dar unii autori au gsit modificri ce
pledau pentru denervare n unele cazuri. 'ea mai clar anomalie poate fi observat prin intermediul rezonan ei magnetice
nucleare la nivelul bicepsului, tricepsului >i mu>c$ilor centurii scapulare. 3alorile
(-sunt crescute n mu>c$ii drept femural >i biceps femural. Bntensitatea semnalului
pe =(B) >i imaginile de msurare (2 se coreleaz cu activitatea bolii. Ele se
normalizeaz dup un tratament cu succes.
2.4 DISTROFIA MUSCULAR OCULOFARINGIAN+iagnosticul clinic este completat de urmtoarele date paraclinice:
ivelele serice ale 'P! sunt crescute de 2 ori p/n la ? ori fa de valoarea
normal, n special la pacien ii cu disfunc ie semnificativ a membrelor. ivelele serice crescute la Bg6 >i BgG la indivizii clar afectaAi, dar nu >i la membrii
neafectaAi ai familiilor. EMG la nivelul mu>c$ilor cranieni afectaAi sau ai membrelor afectate arat fie
discrete semne ale unui proces miopatic ,fie un model amestecat miopatic >idegenerativ.
(estul cu edorfoniu este uneori folosit pentru a exclude miastenia gravid n
cazurile ,,sporadice9. (estele pentru evaluarea disfagiei constau n:
o (est de ng$iAire a CD ml ap rece ca g$eaAa #4oc$ard >i colaboratorii%o 1ibroscopia direct este folosit pentru a elimina leziunile faringelui,
laringelui >i esofaguluio Manometria #a0ut la nAelegerea procesului%o Bmaginile cu pr/nzuri de bariu arat dinamica mu>c$ilor faringienio =cintigrafia cu radionuclizi este c$iar mai bun, art/nd o nt/rziere uria>
n evacuarea faringian, la toate cazurile. ici unul dintre teste nu e specific, dar poate a0uta la selectarea pacienAilor pentru
tratamentul c$irurgical >i pentru dispensarizare mai eficient. 'ele mai multe informaAii asupra naturii >i particularitAii distrofiei musculare
oculo"faringiene sunt eviden iate fr dubii de studiile patologice ale biopsiei
musculare.
-
7/26/2019 DMP CURS 2
7/16
Distrofie muscular oculo&farin)ian ( *.S., , % ani!
Fnele fibre musculare sunt $ialinizate i prezint vacuole intracitoplasmatic #sgeata%
2.. DISTROFIA MUSCULAR CONGENITAL
+atele paraclinice completeaz tabloul clinic i constau n:
'P! poate fi moderat crescut, n special n fazele timpurii, dar poate fi i n
limitele normalului. +e obicei nu atinge nivelul din distrofia muscular
+uc$enne. EMG arat un model miopatic. Miosonografia copiilor afecta i arat de obicei cre terea considerabil a
ecogenit ii i 8umbrirea9 ecogenit ii osoase la nivelul extremit ilor
inferioare. n boala 8central core9 ecografia muscular arat ecogenitatemarcant crescut a musculaturii coapsei.
Bmaginile '( i )M arat n miopatia nemialin densitate sczut i cre terea
intensit ii semnalului, indic/nd cre terea con inutului n esut adipos a
flexorilor dorsali ai piciorului. n boala 8central core9, dup efectuarea '("ului
la nivelul coapsei pacien ilor, se vor eviden ia $ipodensit i n special n
mu c$ii croitori. 6spectele morfopatologice sunt specifice fiecrei entit i n parte:
o
4oala 8'entral core9: prin te$nici speciale se observ prezen a anumeroase arii ca un miez, lipsite de activitate enzimatic. Fneori
-
7/26/2019 DMP CURS 2
8/16
exist doar o singur arie pe o fibr sau alternativ pot exista 2, < sau
mai multe.o 4oala Multimiezurilor: multimiezurile se aseamn cu miezurile mici
nestructurate ce se extind pe mai pu in de -DD Hm i sunt astfel vizibile
ca arii de activitate sczut n preparatele 6(P"azice. =e mai observ o
predominan a fibrelor de tip -, dar multimiezurile se pot gsi n
ambele tipuri de fibre.o Miopatii 'entronucleare: prezen a a numero i nuclei centrali ntr"o
propor ie mare a fibrelor musculare.o +ispropor ia congenital a tipurilor de fibre: tipul - sau 26 de fibre este
semnificativ mai mare dec/t celalte tipuri de fibre. +iferen a ntre
diametrul mediu al celui mai mare tip de fibr i cel al celui mai mic tip
poate a0unge i p/n la -2I.o Miopatia emalin: si ia denumirea de la o structur cu con inut
proteic asemntor cu un baston, ce se gse te n aceast boal de
obicei n asociere cu material anormal al liniei J. +e i bastona ele pot
fi vzute n sec iuni colorate tricromic, ele nu sunt n mod obi nuit
aparente #vizibile% n preparatele KE.
C
-
7/26/2019 DMP CURS 2
9/16
2.!. DISTROFIA MIOTONIC
+iagnosticul este dificil de confirmat la copil, pentru c EMG nu arat descrcri
miotonice i biopsia muscular este de obicei normal.+in punct de vedere paraclinic, investiga iile au eviden iat:
're>teri ale enzimelor serice la toAi bolnavii Electromiografii cu traseu miogen >i cu prezenAa ,,salvelor miotonice9 la toAi
pacienAii cu miotonie =teinert Modificri osoase evidenAiate prin examene radiologice corespunztoare
#$iperostoz frontal intern, aplatizarea bolAii craniene, cifoscolioz, deformri
toracice% Examenul '( a evidenAiat microcefalie >i $iperostoz frontal intern
Examenul anatomopatologic al fragmentelor de biopsie muscular a prezentataspecte caracteristice ntregului sublot de pacien i cu miotonie =teinert:
1ibre musculare de variate dimensiuni, cu rare fibre atrofiate abundent
esut con0unctiv"adipos, care disociaz fibrele musculare
Miotonie Steinert (M.C., , 22 ani!
1ibre musculare de variate dimensiuni, cu rare fibre atrofiate abundent, esut con0unctivo"adipos, care disociaz fibrele musculare
'itoplasma fibrelor musculare este omogenizat, intens eozinofil, nucleii
sunt $ipercromatici i internaliza i # +i)ura %
-
7/26/2019 DMP CURS 2
10/16
Bnele striate #miofibrile ce pierd orientarea longitudinal >i devin circulare,
ncon0ur/nd un mnunc$i de fibre dispuse longitudinal% Mase sarcoplastice
Proliferare a Aesutului con0unctiv, mai redus ca n cazurile de +.M.4ec5er
Multiplicarea fibrelor intrafusale
-D
-
7/26/2019 DMP CURS 2
11/16
DIAGNOSTICUL POZITIV, DIFEREN IAL,
TRATAMENT I SFAT GENETIC N DISTROFIILE
MUSCULARE PROGRESIVE
1. DIAGNOSTICUL POZITIV
+iagnosticul pozitiv al distrofiilor musculare progresive se pune prin existenAa
sindromului clinic MB7GE #descris anterior%, examenele biologice, electrofiziologice
#EMG% modificate corespunztor mu>c$iului distrofic >i prin aspectele examenului $istologic:
6tingerea tuturor fibrelor musculare ale fasciculelor, dar inegal, cu aspect
vrgat 'entralizarea nucleilor #unii anormal $ipertrofiaAi% 1ibre necrozate >i fibre normale sau $ipertrofiate Proliferarea important de Aesut con0unctiv cu suprancrcare grsoas
6lte date ce pot completa diagnosticul pozitiv de distrofie muscular progresiv sunt
reprezentate de aspectele ultrastructurale specifice mu c$iului distrofic i imaginile ob inute
prin '( muscular, ecografie muscular i )M muscular.
2. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
+iagnostic diferenAial al miopatiilor se impune a fi fcut cu:
-. =indromul neurogen #amiotrofii distale, fasciculaAii musculare, )7( abolite, reacAie
idiomuscular pstrat, tulburri senzoriale, piramidale >i viteza conducerii nervoase
sczute%. Ex. polinevrite, poliradiculonevrite, poliomelit anterioar subacut sau
cronic, amiotrofia simpl tip Lerding offmann sau !ugelberg"Lelander
#fasciculaAii >i traseu miogen%.2. =indromul miastenic #deficit motor variabil accentuat dup efort >i spre sear,
ameliorat de anticolinesterazice%.
--
-
7/26/2019 DMP CURS 2
12/16
i sindrom piramidal%.
3. TRATAMENT
n urma stabilirii diagnosticului de certitudine al pacienAilor cu distrofie muscular
progresiv, pa>ii urmtori sunt reprezentaAi de tratamentul corespunztor. n practica medical
exist dou modalitAi de tratament asociate >i anume:
-. (ratamentul curativ n cadrul cruia se asociaz terapia medicamentoas,
recuperatorie >i c$irurgical2. (ratamentul profilactic #care const n sfat genetic corespunztor formelor
clinico"genetice de distrofie muscular progresiv%, acordat familiilor
pacienAilor dispensarizaAi cu aceast afecAiune.
3.1. TRATAMENT CURATI"
-
7/26/2019 DMP CURS 2
13/16
o 'arbamazepin, antidepresive triciclice si benzodiazepine #n distrofiile
musculare cu miotonie%.
i
distal lent progresiv din distrofia muscular oculofaringian #+M71%.BntervenAiile c$irurgicale sunt singurele mi0loace eficiente n ameliorarea celor 2
simptome ma0ore ale bolii.n prezent se folosesc dou tipuri de corec ie: )ezecAia aponevrozei ridictorului pleoapei cu o porAiune scurt din lungimea
mu>c$iului #n total -; & 2? mm%. =uspensia frontal a pleoapelor c/nd nu mai exist funcAie remanent a
ridictorului pleoapei.
7peraAia este contraindicat la pacienAii cu oftalmoplegie marcat, sindrom de Noc$i
uscat9 sau funcAie orbicular proast. 7 alternativ este folosirea intermitent a oc$elarilor cu
susAinere a pleoapei n timpul activitAilor precum conducerea, cititul etc.
+isfagia este o problem mai serioas >i poate fi ameninAtoare pentru viaA. Prima
operaAie raportat n caz de +M71 dateaz din -;.
u exist un consens cu privire la timpul cel mai potrivit de executare a miotoniei
mu>c$iului cricofaringian >i a altor fibre musculare anulare ale sfincterului esofagian superior.(otu>i simptome precum pierdere marcant n greutate n ultimele trei luni, necare aproape
fatal >i pneumonie recurent de aspiraAie trebuie s indice evaluarea c$irurgical. =fincterul
esofagian superior acAioneaz ca o barier pasiv disfuncAia #oboseala% mu>c$ilor faringieni
cauzeaz stagnarea bolusului n faringele inferior. =ecAionarea sfincterului a0ut n aproape
toate cazurile pe timp scurt. +in nefericire, simptomele vor aprea n aproximativ ?DI din
pacienAi dup ani, >i doar puAini sunt considerabil amelioraAi dup o perioad de -D ani.
'ontraindicaAiile c$irurgiei sunt disfonia sever >i sfincter esofagian inferior incompetent.+ilatarea sfincterului esofagian superior cu bu0ii nu a fost n mod excesiv folosit.
ntr"un mic studiu pilot cu urmrire de scurt durat, procedura a fost folosit in disfagie
precoce, cu bune rezultate temporare.
-
7/26/2019 DMP CURS 2
14/16
grup de cercettori din +epartamentul de eurologie 'alifornia, =an 1rancisco, au ncercat
c/teva experien e clinice pe bie i cu distrofie muscular progresiv pentru a evalua
posibilitatea i siguran a acestei metode. nainte de ini ierea implantrii de miobla ti s"au
evaluat efectele ciclosporinei 6 #'=6%, medicament imunosupresor, folosit n vederea
mbunt irii efectelor pozitive ale Prednisonului n distrofia muscular +uc$enne. 6utorii au
artat prin reac ia polimerazei P') c din miobla ti, deseori au rezultat copii de distrofin ce
au putut fi identificate n < din -D cazuri #bie i% la - lun de la transplant.'iclosporina 6 i prednisonul ar interfera cu producerea diferitelor cito5ine care
mpiedic regenerarea fibrelor musculare lezate. 6lternativ, ciclosporina 6 ar promova
expresia genei ce codific distrofina, iar metil prednisolona cre te expresia distrofinei n
culturile de miobla ti #printr"un mecanism molecular diferit%. +e i Prednisonul pare s creasc
masa muscular la bie ii cu distrofie muscular +uc$enne, 'iclosporina 6 excit, asupra
musculaturii sc$eletice, eliberarea crescut de 'adin rezervele intracelulare. +ac
'iclosporina 6 cre te calciul ce poate fi eliberat din reticulul sarcoplasmatic din mu c$ii
sc$eletici ai pacien ilor cu distrofie muscular +uc$enne, aceasta ar putea fi cauza cre terii
for ei musculare.7ricare ar fi mecanismul, acest efect apare benefic, ca o nou direc ie n dezvoltarea
procedurilor terapeutice.6nalizele )M efectuate nainte de implantare au artat o infiltrare grsoas
semnificativ a mu c$iului i esutului con0unctiv n cantitate crescut. u s"a observat nici o
sc$imbare semnificativ n compozi ia sau pe aria de sec iune a mu c$iului tibial anterior la -
lun si luni dup implantarea miobla tilor.u este clar ce factori sunt responsabili pentru eficien a sczut a transferului de
miobla ti n distrofia muscular progresiv. Pentru a investiga posibilitatea c aceste celule au
fost extravazate n urma ac iunii unor factori mecanici, s"a in0ectat o solu ie salin la un
subiect normal n aceea i manier ca i implantul de miobla ti. 1luidul s"a dispersat bine n
0urul traseului de in0ec ie i nu s"a observat extravazarea dup exerci iul muscular intens. 6stfel, pare improbabil o redistribu ie fizic a celulelor n afara mu c$iului.
3/rsta pacientului poate fi important deoarece < pacien i cu distrofin detectabil
erau printre cei mai tineri, cu cea mai redus fibroz muscular i nlocuire grsoas. esutul
con0unctiv crescut n mu c$ii distrofici, poate fi o barier mpotriva ma0orrii i fuziunii
miobla tilor.Posibilitatea unui re0et al miobla tilor trebuie luat n calcul, n urma raportrii recente
a formrii de 6' serici mpotriva miobla tilor i miotubilor.
-;
-
7/26/2019 DMP CURS 2
15/16
3.2. TRATAMENT PROFILACTIC
i poate de asemenea furniza o cale de diagnostic antenatal al
feAilor masculi #prin biopsie corionic% n sarcin timpurie.
-
7/26/2019 DMP CURS 2
16/16
=e face un test P') multiplex, pentru a detecta o dele ie i simultan c/teva 8'6"
repeat"loci9 n gena +M+, cu scopul de a exclude contaminarea matern i ca verificare a
$aplotipului. n unele cazuri este de asemeni necesar o analiz =out$ern & blot fie pentru a
detecta o dele ie, o duplica ie sau pentru a vizualiza o band 0onc ional. )ezultatul testului prenatal este disponibil ntr"o sptm/n, dou. ntr"un numr mic
de cazuri #2?I%, un risc crescut nu poate fi exclus, fie pentru c muta ia nu este cunoscut i a
aprut o ncruci are n gene #riscul depinde de pozi ia ncruci rii%, fie pentru c mama este
posibil s apar in unei linii germinale mozaicat #risc -;I%.4iopsia muscular fetal n fetusul de sex masculin cu risc a fost descris ca o
alternativ la diagnosticul prenatal pentru distrofia muscular +uc$enne. (otu i, aceast
te$nic nu este aplicat frecvent, datorit riscului pierderii produsului de concep ie #?I% i
pentru c biopsia trebuie s fie fcut t/rziu n timpul sarcinii.
4. SFAT GENETIC
n -2, prin metode de investigare molecular genetice, a fost identificat gena >i
produsul su proteic la purttorii din familiile afectate, cu precizie de ?"CI.
6poi, n -?, prin te$nici de biologie molecular au fost descoperi i mar5erii 6+
specifici, posibilitatea depistrii unui ft purttor al genei patogenice la o femeie purttoare de
gen patologic, n sptm/na a -;"a de sarcin, stabilind un diagnostic prenatal.
6cest diagnostic prenatal este foarte util n sfatul pe care medicul genetician >i
neurologul l pot acorda familiilor respective. n cazul prognosticului nefavorabil, sarcina
poate fi ntrerupt, n primul trimestru de sarcin.
'orecAia defectelor genetice la ft, prin metode de terapie genetic intrauterin sunt
propuse n perspectiva terapeutic a acestei afecAiuni.
-