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DISECCIÓN DE CUELLONIVELES GANGLIONARES CERVICALES
Dr. Giovanny Pérez R-IV CG
HCFFAA - IOHP
Generalidades del sistema
linfático
Tiene 3 componentes:
Capilares Revestimiento endotelial.
Vasos Tej. conectivo, músculo liso, tej. elástico
y endotelio.
Ganglios Seno (corteza y médula) y cápsula.
Cisterna de Quilo
(Pecquet) y Conducto
torácico.
La cabeza y el cuello
contienen el 30 % de
todos los ganglios
linfáticos del cuerpo.
Triángulos del cuello
Se han propuesto varias formas de
esquematizar la compleja anatomía de
estos linfáticos por las diferentes escuelas
de anatomía. Estas clasificaciones no son
banales, dada la importancia que tiene la
cirugía y el comportamiento oncológico de
los ganglios.
DESCRIPCION ANATOMICA
CLASICA DE PARIER Y CUNEO
Comprende una red
superficial que drena la
piel de cabeza y cuello, y
otra profunda que drena
la mucosa de la vía
aerodigestiva superior,
laringe y tiroides.
El sistema linfático de cabeza y cuello
se agrupa en 5 grupos linfáticos
ganglionares:
Círculo ganglionar pericervical: en collar (occipitales,
mastoideos, parotídeos, submaxilares y faciales, y
submentonianos).
Cadena yugular anterior: anterior a la lámina
pretraqueal y cerca de la terminación de la vena yugular
anterior.
Cadena yugular externa: desde los ganglios parotídeos
inferiores hasta la mitad del ECM.
Grupo lateral profundo: situado en la región ECM
y se ordena en 3 cadenas: (1) yugular interna, (2)
nervio espinal, y (3) cervical transversa.
Grupo cervical profundo yuxtavisceral:
Retrofaríngeos.
Prelaríngeos.
Pretraqueales.
DESCRIPCION ANATOMICA DE LA
ACADEMIA AMERICANA
Es la más usada.Propuesta en 1991 con el fin de unificar y estandarizar las diferentes cirugías dirigidas a las Mx cervicales en estadios tempranos.
6 niveles ganglionares para cada hemicuello, de acuerdo al territorio de drenaje.
Grupos Ganglionares del Cuello
I Submentoniano y submaxilar
II Yugular Superior
III Yugular Medio
IV Yugular Inferior
V Triángulo Posterior
VI Central
VII Mediastínico
Nivel I o Submentonianos y
submandibulares
Limitado por el cuerpo mandibular, vientre anterior del músculo digástrico contralateraly todo el músculo digástrico ipsilateral. Ganglios situados superiores al hueso hioides.
Areas de drenaje: labio, cavidad bucal y nariz.
Nivel II Yugulares internos superiores
Va desde el hioides o de la bifurcación carótida por abajo hasta la base del cráneo por arriba. El límite anterior es el borde posterior de la glándula submandibular y el posterior el borde posterior del ECM.
Incluye el grupo ganglionar yugulo-digástrico y tercio superior de la yugular interna y los ganglios periespinales.
Nivel III Yugulares internos medios
Va desde el hioides por arriba hasta
la unión del músculo omohioideo
con la vena yugular interna o la
membrana cricotiroidea, y desde el
borde posterior del ECM hasta el
borde lateral del esterno-hioideo.
Incluye los ganglios yugulares
medios entre la bifurcación carótida
y el músculo omohioideo, y por
detrás el borde posterior del ECM.
Sus áreas de drenajes son: la
laringe, faringe, tiroides y cavidad
oral.
Nivel IV Yugulares internos inferiores
Desde el arco cricoideo por
arriba hasta la clavícula, y
desde el borde posterior
del ECM hasta el borde
lateral del músculo
esterno-hioideo.
Su territorio de drenaje
abarca: laringe, orofaringe
e hipofaringe, tiroides y
esófago cervical.
Nivel V Triángulo posterior
Por detrás está el músculo trapecio, por abajo la clavícula, y por delante el borde posterior del ECM, va desde la base del cráneo hasta la clavícula.
Incluye los ganglios de la mitad inferior del nervio espinal accesorio y los ganglios supraclaviculares.
Territorio de drenaje: rinofaringe y orofaringe, parótida y oído.
Nivel VI Compartimiento central o
visceral
Es el área comprendida entre las dos carótidas. Son los ganglios que rodean las estructuras de la línea media del cuello, desde el hioides hasta la escotadura supraesternal, y lateralmente hasta el borde la vaina carotídea.
Incluye: ganglios pretraqueales, paratraqueales, precricoideos, peritiroideos. Territorios de drenaje: laringe y tiroides.
Nivel VII Ganglios mediastínicos
superiores
Situados por debajo
del manubrio esternal
y llegan hasta la vena
braquiocefálica. NO
pertenecen ya a la
región del cuello.
¿Por qué es tan importante
realizar un vaciamiento cervical?
Es un factor pronóstico. Esto se refleja en una disminución de 50% en la sobrevida por el sólo hecho de tener metástasis ganglionar.
Porque junto con la RxTx constituye parte esencial del Tx de los CA de cabeza y cuello.
El 50% de las metástasis ocultas miden <5 mm, lo que resulta imperceptible para un examen físico. Su hallazgo es una indicación absoluta para tratarlas, exista o no una lesión 1ria objetivada.
Tipos de incisiones
Tomar en cuenta:
Vascularización de los colgajos.
Campo amplio.
Que sea estética.
Que permita la realización de una traqueostomía.
Y dependerá del tipo de vaciamiento, sea bilateral
o no.
Las incisiones más comunes para la cirugía
cervical unilateral son: Roux-Berger, André,
McFee, Conley, Latyshevsky, Feind, Ariyan
(palo de hockey) o Molinari.
En cambio, para la cirugía cervical bilateral,
las más usadas son: tipo delantal (Apron flap),
McFee bilateral, o tipo supraomo-hioideo
bilateral.
Incisión en Apron Flap
Antecedentes de la DRC
Descrita inicialmente por
George Crile en 1906
para CA de vías
aerodigestivas
superiores (VADS).
En 1944 fue
popularizada y utilizada
en el Hospital Memorial
de Nueva York por
Hayes Martin.
La DRC descrita implica la escisión de todos los ganglios cervicales ipsilaterales al sitio del tumor localizados entre el borde inferior del maxilar inferior por arriba, la clavícula por debajo, la línea media en la región anterior y el borde anterior del músculo trapecio posteriormente, e incluye la VYI, el músculo ECM, el omohioideo y el nervioaccesorio espinal.
Actualmente a esta técnica se le conoce como DRC y es el estándar de oro con el que se comparan las diversas modificaciones que con el tiempo han sido descritas.
Los objetivos de la DRC son
tres:
1. Extirpar toda enfermedad ganglionar Mx.
2. Estadificar a los pacientes, detectando Mx
ganglionares ocultas en pacientes N0.
3. Ofrecer la menor morbilidad sin comprometer
los objetivos anteriores.
Con base en esto se puede clasificar a los
pacientes en:
A) Pacientes sin Mx ganglionares (N0)
Controversia.
B) Pacientes con cuello positivo (N+) DC.
Se acepta como principio oncológico que el cuello
debe recibir el mismo Tx que el tumor 1rio, así
que en pacientes con tumores de cabeza y
cuello con alto riesgo de Mx ocultas en los que
se decida iniciar la cirugía se debe efectuar DE.
La imposibilidad de seguimiento adecuado del
paciente es otra indicación de disección
electiva.
La Academia Americana de
Cirugía ORL, de Cabeza y Cuello
clasificó los vaciamientos en…
1. Vaciamiento radical
Es una linfadenectomía en bloque estándar,
desarrolla por Crile. Abarca los grupos
ganglionares I al V, junto al NE, VYI y ECM.
Indicado cuando hay un extenso compromiso
cervical Mx, o cuando hay ganglios
sospechosos con compromiso hacia el NE,
ECM y/o VYI.
2. Vaciamiento selectivo
Linfadenectomía de determinados grupos
ganglionares con preservación de estructuras
nobles. La cirugía se realiza en un
determinado territorio de drenaje según la
localización del tumor.
No se ha demostrado mejoría en cuanto a
morbilidad y supervivencia mediante las
técnicas selectivas respecto a las otras.
Necesita RxTx post Qx cuando es un cuello
(+) para Mx.
*En cuellos N0
a) Vaciamiento supra-omo-hioideo: grupos I, II y III. Está recomendado en CA de la cavidad oral, cuando hay necesidad de vaciamiento bilateral o al realizar una parotidectomía.
b) Vaciamiento lateral: grupos II, III y IV. Para CA de orofaringe, hipofaringe, región supraglótica y laringe.
c) Vaciamiento póstero lateral: grupos II, III, IV y V, complementado con ganglios suboccipitales y retroauriculares. Indicado en cáncer de piel o, sarcomas de cabeza o cuello.
d) Vaciamiento anterior: linfadenectomía del grupo VI. Para CA de tiroides y paratiroides, subglótico y de esófago cervical.
3. Vaciamiento radical modificado
Linfadenectomía en bloque de los grupos I al V, pero conservando ECM, VYI y NE. Desarrollada por Medina.
a) Tipo I: respeta el NE.
b) Tipo II: conserva el NE y VYI
c) Tipo III: preserva el NE, VYI y ECM. Para la literatura anglosajona este tipo de vaciamiento correspondería al Vaciamiento Funcional, propuesto por Suárez.
Las indicaciones para cada una son decisiones intraqx dependiendo del compromiso ganglionar.
4.Vaciamiento radical ampliado
Es una
linfadenectomía en
bloque,
complementado con
la extirpación de
linfonodos
adicionales u otras
estructuras.
5. Vaciamiento funcional
La mayor incidencia de
tumores de la línea media,
la necesidad de Cx en
cuellos N0 y la morbilidad
en la técnica de Crile
generó la necesidad de
desarrollar un nuevo
concepto de CC. Es así que
en 1962, Osvaldo Suárez,
otorrinolaringólogo
argentino desarrolló esta
técnica.
Se basa en la existencia de compartimientos fasciales en el cuello. El tejido linfático está en inmediata vecindad de las estructuras nobles del cuello, pero separadas de éstas por una barrera fascial. Está aconsejado en cirugías bilaterales o en cualquier cuello N0.
La recurrencia a 5 años en cuellos N0 es de 5,2%, con un riesgo de Mx en cuellos (-) a la inspección de un 30%, similar a los otros tipos de vaciamientos.
GRACIAS!
Fuentes bibliográficas
Deschams JH, Grinfeld D, Ortíz FE, Wilks AE. Cirugía. Semiología. Fisiopatología. Clínica. Argentina: Editorial El Ateneo, 1982: 482- 490
Artículo. La disección radical de cuello en el cáncer de vías aerodigestivas superiores (VADS). Indicaciones, extensión y radicalidad. Academia Mexicana de Cirugía
http://med.unne.edu.ar/revista/revista157/6_157.htm
http://www.sochiorl.cl/uploads/08(19).pdf
http://maxilofacialsanvicente.obolog.es/cancer-manejo-cuello-451338