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Diarrea Del Viajero
Dra. Evelyn Silva HUniversidad de Valparaíso
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OBJETIVOS
• Recordar epidemiología de la diarrea del viajero (TD)
• Conocer nuevas herramientas para prevención • Conocer nuevas herramientas para prevención y tratamiento de diarrea del viajero
• Conocer vacunas en desarrollo para la prevención de esta patología
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DEFINICION
• > 3 deposiciones no formadas en 24 hrs., Acompañadas de otros síntomas: cólicos, nauseas, fiebre ,sangre ,vómitos o urgencia fecalurgencia fecal
• Leve: 1-2 deposiciones no formadas sin síntomas adicionales
• Moderada: 1-2 deposiciones no formadas con síntomas adicionales o > 3 deposiciones alteradas sin otros síntomas
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EPIDEMIOLOGIA
• 30-40% de los viajeros a países en desarrollo presentan TD ,entonces 15 -20 millones de viajeros experimentaran diarrea del viajero cada añodiarrea del viajero cada año(40.000 TD /día)
• Afortunadamente con una mortalidad bastante baja, pero causa disconfort e incluso cambio de los planes de viaje
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Principal Factor De Riesgo Es La Zona De Viaje
– Alto: naciones no industrializadas de África, Asia y Latinoamérica (20-90 % de TD por cada 2 semanas de estadía)cada 2 semanas de estadía)
– Intermedio: Caribe, Israel, sur de Europa, Sudáfrica, China, Japón y Australia (8-20%) , Chile y Argentina
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En Chile...
• Diarrea 10.2% del total de viajeros encuestados
42 % de los viajeros que enfermaronenfermaron
Encuesta realizada a viajeros que recibieron consejería pre-viaje en centro del viajero PUC
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Otros Factores De Riesgo
• Estación del año del viaje• Tipo de hotel• Tipo de viaje (aventura, “all inclusive”,cruceros) • Origen del viajero y viajes recientes• Edad : los niños y adultos mayores , tanto como ID• Edad : los niños y adultos mayores , tanto como ID
tienen mas riesgo de enfermar gravemente• Susceptibilidad genética• Perdida de protección gástrica por ingesta de fármacos
o por cirugía• Falta de precaución en la ingesta
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ETIOLOGIA
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Profilaxis
• DIETARIO– Consumir solo agua envasada– Evitar comidas en la calle– Evitar leche y productos lácteos no pasteurizadoslácteos no pasteurizados
– Evitar Hielo– Evitar cervezas artesanales– “ vino es factor protector”, (vino envasado)
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Fuente de infección
Infecciones posibles
Medidas preventivas
Alimento y agua contaminada
Diarrea del viajeroHepatitis AFiebre tifoidea
Usar comida y agua seguraEvitar comidas crudas o semi-cocidasFiebre tifoidea
ColéraPolio
cocidasLavar y/ o pelar frutas y vegetalesVacunas: hepatitis , tifoidea, colera, ETEC
Thompson M, clinics Fam,1-2004
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Profilaxis
• No dietario– Antimicrobianos– Sales de bismuto– Lactobacillus– Lactobacillus– VACUNAS
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antimicrobianos
• No se promueve su uso en forma profiláctica porque:– Potenciales RAM frente a
una patología relativamente menor.
• Se recomienda en casos especiales:– Viajeros que no pueden
interrumpir sus actividades – Pacientes con mayor
susceptibilidad, relativamente menor.– Entrega al viajero una falsa
sensación de seguridad.– Puede aumentar la
generación de cepas resistentes a atb y alteración de la flora intestinal.
– Puede provocar interacción medicamentosa.
susceptibilidad, gastrectomía, aclorhidria, inmunosuprimidos
– En estos casos se recomienda tratamiento para viajes de corta duración
– Tratamiento con fármacos de pobre absorción
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Agentes No antimicrobianos
• Sales de bismuto saliciladas– Protección de 62-65 % al usar 4 veces al día, pero en dosis altas
– Si bien se puede usar como tratamiento tiene su mayor eficacia como agente de prevenciónmayor eficacia como agente de prevención
– Propiedades antibióticas , adsorbentes y antisecretoras
– RAM: • Alta cantidad de salicilatos • La sal de bismuto es negra ( melena)• Cationes bivalentes que interfieren en absorción de doxicilina por ejemplo
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• Lactobacillus
– Se adhiere a la mucosa intestinal y además podría producir sustancias antibacterianaspodría producir sustancias antibacterianas
– 47- 49 % protección, muy variable según región geográfica
– No registra RAM importantes
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QUIMIOPROFILAXIS
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Tratamiento
• PREVENCION y tratamiento de la DESHIDRATACION
• SRO
• AGENTES ANTIDIARREICOS Y ANTIBIOTICOS– Loperamida y otros agentes • SRO agentes antiespasmódicos
– Sales de bismuto– Agentes antimicrobianos
– Antibióticos de pobre absorción
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• Loperamida: – Útil en combinación con agentes antimicrobianos para reducir la duración del cuadro
– Reduce en 60% el numero y la duración de – Reduce en 60% el numero y la duración de las diarrea
– Dosis de 4 mg. Iniciales seguidos de 2 mg. Despues de cada deposición liquida (máximo 16 mg ó 8 cápsulas)
– No esta recomendado su uso en lactantes
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Tratamiento antibiótico
• Estudios (Cochrane) han confirmado que el uso de antibióticos disminuye la duración y severidad de los síntomas
• Cotrimoxazol: alta resistencia¡¡• Cotrimoxazol: alta resistencia¡¡• Ciprofloxacino: resistencia en aumento de campylobacter, ETEC aun sensible, considerar diferencias entre R in vitro y en vivo.
• Azitromicina: muy buena alternativa ,no muestra
aún tan altas tasas de resistencia
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De pobre absorción: RIFAXIMINA
• Múltiples estudios demostraron su eficacia en comparación a los otros antibióticos en uso
• Al ser de pobre absorción es seguro para uso en niños y embarazadas, mínimos efectos en niños y embarazadas, mínimos efectos adversos (sintomas GI y diarrea) y no generaría resistencia bacteriana
• Podria no ser útil para bacterias que invaden la mucosa, Ej: Shigella y Salmonella, por lo tanto no se recomienda en diarreas disentéricas
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Vacunas
• Difícil seguir estrictamente todas las indicaciones de prevención
• Imposible prevenir todas • Imposible prevenir todas las causas de diarrea con ATB profilácticos
• Además hay que considerar las resistencias y las causas virales de TD
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Vacunas
• Hay que considerar tasas de incidencias e impacto de la vacunación
• Otro problema esta dado por los múltiples agentes y serotipos de las bacterias entéricas patógenas serotipos de las bacterias entéricas patógenas
• Si consideramos un promedio de eficacia de 50-60 % y si la bacteria da cuenta de un 20 % de las TD, entonces la vacuna entregara solo un 10 –12 % de protección
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Las Vacunas Del Viajero Y La “Maldición De Moctezuma”
• Vacuna ECET
• Vacuna Coléra
• Vacuna Salmonella typhi
• Vacuna hepatitis A
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ETEC• Bacteria más frecuente
(20-40 %), (como germen único)
• Uso de vacuna en viajeros en los cuales viajeros en los cuales una TD puede tener complicaciones– Niños– Ancianos, inmuno
deprimidos– Individuos que no
pueden suspender sus actividades
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Enterotoxigenic E. coli (ETEC)
.1. Provoca diarrea acuosa ,
abundante, especialmente en viajeros.
2. Expresa como antígenos, factores de colonización (CFA, adhesinas) que (CFA, adhesinas) que permiten a la bacteria colonizar la superficie epitelial del intestino delgado.
3. Expresa dos tipos de toxinas termo lábil (LT) y termo estable (ST) que son responsables de la diarrea.
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• Objetivo es inducir inmunidad intestinal ya que ETEC es germen que se ubica solo en intestino delgado, requiere de adhesión y colonización para producir diarrea
• Por esto los Ag mas importantes son los factores de colonización y las dos toxinas de esta bacteria
• La CTB se considera como un antigeno relevante para la vacuna de ETEC
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•La subunidad B de la LT (CTB) es muy similar a la toxina del V. cholerae tanto estructuralmente como inmunológicamente
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Vacunas actualmente en estudio
• Vacuna de células completas , oral– Cinco cepas que expresan varios factores de colonización y la CTB recombinante
– Esta vacuna se experimento en Bangladesh y Egipto y en sujetos suecos no expuestosy en sujetos suecos no expuestos
– Estudios iniciales mostraron que la vacuna induce altos niveles de inmunidad en las mucosas tanto para factores de colonización como para CTB
– Con buena tolerancia y mínimos efectos adversos
• Pero un estudio preliminar muestra que en niños (egipcios) existió una muy baja eficacia protectiva
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• Vacuna oral , viva atenuada• Cepas que no son capaces de producir toxinas pero
pueden generar Ac• Forma atenuada E1392/75-2A, estudios de fase I
muestran respuesta a dos de las cepas en estudio
Turner A , Infect Immun 2001
• Estudios preliminares muestran que 2 de las cepas atenuadas son capaces de inducir respuesta IgA y son seguras ( PTL-003 y PTL 002 )
• Vacuna oral , con una dosis• PTL-003 induce respuesta IgA para algunos factores de
colonización de hasta 90%McKenzie R, Infect Inmun Feb-2006
Turner A , Infect Immun 2001
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Vacuna WC/ rBS Oral Cholera(DukOral)
• Única vacuna que ha demostrado efectividad en estudios fase III.
• Tiene dos componentes.– CTB no toxica , que induce IgA intestinal.– CTB no toxica , que induce IgA intestinal.– Bacterias muertas de V cholera.
• Vibrio cholerae O1 Inaba, biotipo clásico.• Vibrio cholerae O1 Inaba , biotipo El Tor.• Vibrio cholerae O1 Ogawa , biotipo clásico ( inactivado por calor y por formalina).
Steffen R, J Travel Medicine 2005, 12
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Vacuna WC/ rBS Oral Cholera(DukOral)
• Induce inmunidad para cólera y para ETEC.
• Vacuna oral, 2 dosis , separadas por al • Vacuna oral, 2 dosis , separadas por al menos 1 semana.
• Indicada a partir de los dos años.
Steffen R, J Travel Medicine 2005, 12
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Vacuna WC/ rBS Oral Cholera(DukOral)
• Esta vacuna ha mostrado protección cercana a 67 % contra TD por ETEC , pero no es posible determinar su protección por más de 3 meses (útil si se administra según riesgo de exposición).(útil si se administra según riesgo de exposición).
• Otro estudio mostró eficacia 71 % para ETEC y otros agentes asociados, especialmente Salmonella
Steffen R, J Travel Medicine 2005, 12
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Estudios de prueba
– En Bangladesh, 67 % eficacia– Viajeros de Finlandia a Morocco , 60-71%– Estudio 1992 en US estudiantes que van a México... 50 % – Estudio 1992 en US estudiantes que van a México... 50 %
de protección, con efectividad 7 días después de la 2º dosis
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¿Costo/ Efectividad De La Vacuna?
• 7.5 a 10 millones de viajeros con TD.
• 20 % por ETEC = 1,5 a 2 millones.
• 60 % de eficacia de la vacuna= 0,9 a 1,2 millones de TD pudieran ser prevenidas cada año.
• Con un costo probablemente menor que el de la hepatitis A.
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Fiebre Tifoidea
• Incidencia de 30/100.000 viajeros /mes en sur de Asia, la tasa de letalidad es solo de 0.3 %, podría ser mas indicada en zonas de mayor riesgo
• Existen dos tipos– Vivotif , oral, germen atenuado > 6 años– Typhim Vi, parenteral , vacuna de polisacárido capsular > 2 años
– Ambas con eficacia de protección 70 %– Eficacia acumulada a 3 años de 51 y 55 %
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Fiebre Tifoidea
• Se recomienda solo a:– Viajeros en zonas de alta endemicidad ( India y África central) , con incidencia de más de 200 casos / 1 millón de viajeros 200 casos / 1 millón de viajeros
– Viajeros en situaciones especiales , como los que van a visitar familiares quienes tendrán contacto mas estrecho con la población
– Con estadía > 1 mes
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Distribución de hepatitis A en el mundo
Anti-HAV prevalence
High
Intermediate
Low
Very lowSource: Centers for Disease Control
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Vacuna Hepatitis A
• Vacuna inactivada ,para uso en mayores de dos años, im. , Se recomienda dos dosis separadas por 6 a 12 meses
• Seroconversión 98,9 % después de la 1º vacuna• Seroconversión 98,9 % después de la 1º vacuna• Una sola dosis puede proteger por al menos 1 año
• Eficacia de protección por sobre 94 % y estudios sugieren efectividad por 20-25 años
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• Recomendada para individuos mayores de un año que viajan a áreas de alta endemicidad de hepatitis A
• Se recomienda 4 semanas antes del viaje( hasta 14 dias antes)
• Considerar no vacunar en sujetos que ya pueden tener serologia positiva o en caso de antecedente claro de hepatitis previa
Chen L, travel medicine, Clin family , Dec 2005
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Vacuna Hepatitis A Y Hepatitis B
• Se administra a 0-1-6 meses
Ac hepatitis A (%)
Ac hepatitis B (%)
1 dosis 94.3 33.7
• Existe la alternativa “rápida” que es 0,7,21 días y un refuerzo a los 12 meses
1 dosis 94.3 33.7
2 dosis 99 84completo 100 99.5
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Vacuna CombinadaHepatitis A – Fiebre Tifoidea
VIATIM ó VIVAXIM
• Estrategia para aumentar la cobertura y adherencia a vacunación
• Vacuna muy bien tolerada y adecuada mente inmunogénica para ambas patologías inmunogénica para ambas patologías
– Compuesta por una jeringa bi cameral que contiene • Antigeno de polisacarido S typhi Vi • 160 unidades ELISA de antigenos inactivado de VHA
– Vacuna I.M– RAM: dolor leve a moderado 89,9%– Induración y edema, eritema y equimosis ( 40 %)– Reacciones leves y pasajeras
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Overbosch D, J travel Med 2005; 12
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Vacuna CombinadaHepatitis A – Fiebre Tifoidea
VIVAXIM
• Se demuestra que una dosis de VIVAXIM entrega protección contra hepatitis A y fiebre tifoidea en forma similar a la administración de estas en forma separada
• Un refuerzo a los 3 años podría ser necesario en vista de la poca protección de la vacuna Tiphy Vi pasado ese tiempo
Overbosh D, J Travel Med 2005; 12 319-326
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