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DIAGNÓSTICO VASCULAR NO INVASIVO: DE DONDE VENIMOS,
HACIA DÓNDE VAMOS.
Jorge Juan Samsó José María Escribano Ferrer
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular
Hospital Universitari Vall d’Hebró. Barcelona
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Parks M 806: La Reliquia del pasado…
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EL Eco-döppler: El astro Rey
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EL LABORATORIO DE DIAGNÓSTICO VASCULAR
...
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SÍNDROME VARICOSO
¿La clínica es suficiente?
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Flebografía en varices
El gran lío…
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SÍNDROME VARICOSO Exploraciones no Invasivas
• Presiones ambulatorias • Fotopletismografía • Neumopletismografía • Döppler • Eco-döppler
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INSUFICIENCIA VENOSA Medición de la presión postejercicio
>20”
• Permite cuantificar la insuficiencia venosa
• Exploración invasiva
• Utilizada en investigación
• No utilizada en la práctica clínica
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INSUFICIENCIA VENOSA Fotopletismografía (PPG)
• Imposibilidad de fijar la línea 0
• Actualmente no utilizada
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INSUFICIENCIA VENOSA Neumopletismografía
• Permitiría “cuantificar” la insuficiencia venosa
• Dispersión de valores
• El gran fiasco…
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INSUFICIENCIA VENOSA Döppler continuo
• Permite detectar el reflujo
• Falta de resolución espacial
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INSUFICIENCIA VENOSA Eco-döppler
• Permite detectar el reflujo
• Excelente resolución espacial
• Permite establecer la cartografía hemodinámica de la insuficiencia venosa
• Exploración de referencia
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ECO-DÖPPLER VENOSO: Cartografía venosa
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TROMBOSIS VENOSA: Diagnóstico clínico
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TROMBOSIS VENOSA
Flebografía
• Exploración invasiva
• Exploración cara
• Disponibilidad limitada
• No exenta de complicaciones
• No adecuada como cribaje
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TROMBOSIS VENOSA: Exploraciones no invasivas
• Termografía • Pletismografía de oclusión venosa • Isótopos radiactivos • Flebografía isotópica • Dímero D • Döppler continuo • Eco-döppler
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TROMBOSIS VENOSA
Termografía
• Baja Sensibilidad
• Baja especificidad
• Abandonada
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TROMBOSIS VENOSA: Pletismografía de oclusión venosa
– Anillo de mercurio – Impedancia – Neumopletismografía
Oclusión venosa
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TROMBOSIS VENOSA: Pletismografía de oclusión venosa
– Exploración objetiva – Baja sensibilidad en la TVP
distal y trombosis no oclusivas
– Incapaz de determinar localización del trombo
– En la actualidad no utilizada
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TROMBOSIS VENOSA: Dímero D
• Alta sensibilidad • Baja especificidad • ¿Método de filtraje?
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TROMBOSIS VENOSA: Isótopos radiactivos:
Fibrinógeno I-125. Plasmina Tc-99
• Alta Sensibilidad en trombosis distales
• Baja sensibilidad en trombosis proximales
• Se propuso combinarlo con la pletismografía
• Manejo engorroso • En la actualidad no utilizados
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TROMBOSIS VENOSA: Flebografía isotópica
• Se realiza con Tc-99 • Baja resolución • En la actualidad abandonada
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TROMBOSIS VENOSA: Döppler continuo
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TROMBOSIS VENOSA: Döppler continuo
– Exploración subjetiva, “casi artística”…
– Baja sensibilidad en la TVP distal y trombos no oclusivos
– Desplazada por el Eco-döppler
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TROMBOSIS VENOSA
Eco-döppler
• Signos directos
• Visualización trombo
• Ausencia de compresibilidad
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TROMBOSIS VENOSA
Eco-döppler
• Signos indirectos
• Pérdida de modulación respiratoria
• Compresiones y descompresiones proximales y distales
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PATOLOGÍA ARTERIAL DE EEII
Exploración clínica
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PATOLOGÍA ARTERIAL DE EEII Arteriografía
Reservada para aquellos casos de indicación quirúrgica
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PATOLOGÍA ARTERIAL DE EEII Arteriografía
Indicada en algunos casos en el diagnóstico diferencial de los síndromes de isquemia aguda
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PATOLOGÍA ARTERIAL DE EEII Exploraciones no Invasivas
– Neumopletismografía – Pletismografía de anillo de mercurio – Pletismografía de impedancia – Fotopletismografía – Láser Döppler – Radioisótopos – Döppler continuo – Angiografía ultrasónica – Eco-Döppler
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PATOLOGÍA ARTERIAL DE EEII Oscilometría
• Examen topográfico
• Se practicaba de rutina
• En desuso hoy ?
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PATOLOGÍA ARTERIAL DE EEII Oscilografía
• El terrible aparato del Prof. Gesenius
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PATOLOGÍA ARTERIAL DE EEII Neumopletismografía: PVR
• Análisis pseudocuantitativo • Usada en laboratorios de “papel couché”
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PATOLOGÍA ARTERIAL DE EEII Pletismografía de anillo de mercurio
• Muy sensible
• Test de hiperemia
• Presiones digitales
• Captores frágiles
• Poco utilizada
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PATOLOGÍA ARTERIAL DE EEII Fotopletismografía (PPG)
• Mide la saturación de Oxígeno de la dermis
• Menor sensibilidad que la de anillo de mercurio
• Mayor resistencia de los captores
• Poco utilizada
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PATOLOGÍA ARTERIAL DE EEII Pletismografía de impedancia
• Permite calcular el volumen de perfusión tisular
• Poca utilidad práctica
• En desuso
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PATOLOGÍA ARTERIAL DE EEII Láser Döppler
• Permite cuantificar el flujo tisular
• Gran variabilidad
• Actualmete no utilizado
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PATOLOGÍA ARTERIAL DE EEII Aclaramiento por Xe
• Para estudio de flujo muscular en claudicantes
• Utilizada en investigación farmacológica
• No utilizada en la práctica clínica
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PATOLOGÍA ARTERIAL DE EEII Arteriografía por Tc 99
• Mala calidad de imágenes • Manejo engorroso • Abandonada en la actualidad
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PATOLOGÍA ARTERIAL DE EEII Döppler continuo
Índice tobillo/brazo • Permite una valoración
hemodinámica global de la extremidad.
• Marcador de riesgo cardiovascular
• Programas de cribaje
• Limitación en pacientes con calcificaciones arteriales.
• Muy útil en la evaluación y seguimiento de los pacientes con isquemia crónica
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PATOLOGÍA ARTERIAL DE EEII Döppler continuo
• Permite una idea cualitativa de la topografía lesional
• Limitación en pacientes con calcificaciones arteriales.
• Suficiente para la evaluacíón de pacientes claudicantes no quirúrgicos
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PATOLOGÍA ARTERIAL DE EEII Prueba de esfuerzo
• Objetiva la claudicación intermitente
• Diferencia la claudicación de origen vascular
• Control evolutivo “fino”
• Exploración engorrosa
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PATOLOGÍA ARTERIAL DE EEII Angiografía ultrasónica
• “Mapa de velocidades” obtenida mediante döppler
• Limitada por a presencia de calcificaciones
• Desplazada por el Eco-döppler
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PATOLOGÍA ARTERIAL DE EEII Eco-döppler
• Exploración no invasiva de referencia en pacientes quirúrugicos
• Cartografía hemodinámica arterial de las eeii
• Determina la mejor arteria receptora para un bypass
• Control de permeabilidad de bypass y angioplastia con o sin stent
• Puede suplir a la arteriografía
• Limitaciones: calcificaciones arteriales
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ANGIORESOANACIA ¿Sustituye a la arteriografía de
contraste? Ventajas • No invasiva
• Información sobre la topografía lesional
Inconvenientes • Cara
• Disponibilidad limitada
• Magnifica las lesiones
• No está validada con la arteriografía
• “No está en nuestras manos”
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TRONCOS SUPRAAÓRTICOS Exploración clínica
• Palpación
• Auscultación
Sensibilidad y especificidad limitadas
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TRONCOS SUPRAAÓRTICOS Angiografía
• Bellas imágenes
• Exploración invasiva
• Cara
• Disponibilidad limitada
• No útil como cribaje
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TRONCOS SUPRAAÓRTICOS Exploraciones no Invasivas
• Oculopletismografía de Kartchner
• Oculopletismografía de Gee
• Oculopletismografía supraorbitaria
• Fonoangiograma carotídeo
• Döppler continuo
• Döppler transcraneal
• Angiografía ultrasónica
• Eco-döppler
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TRONCOS SUPRAAÓRTICOS Oculo-pletismografía de Karchner
• Sensibilidad y especificidad limitadas
• No distingue adecuadamente la carótida interna de la externa
• No distingue adecuadamente las lesiones bilaterales
• No distingue lesiones extra de las intracraneales
• Actualmente en desuso
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TRONCOS SUPRAAÓRTICOS Oculo-pletismografía de Gee
• Sensibilidad y especificidad limitadas
• No distingue adecuadamente las lesiones bilaterales
• No distingue lesiones extra de las intracraneales
• Riesgo de hemorragias subconjuntivales
• Actualmente en desuso
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TRONCOS SUPRAAÓRTICOS Oculo-pletismografía supraorbitaria
• Sensibilidad y especificidad limitadas
• No distingue lesiones extra de las intracraneales
• Actualmente en desuso
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TRONCOS SUPRAAÓRTICOS Fonoangiograma carotídeo
• Sensibilidad y especificidad limitadas
• No distingue lesiones de carótida interna de la externa
• Actualmente en desuso
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TRONCOS SUPRAAÓRTICOS Döppler continuo
• Exploración subjetiva. “Casi artística”
• Muy útil en las lesiones proximales de los TSA
• Permite examinar las arterias periorbitarias
• Dificultad en la interpretación de elongaciones y bucles
• Superada por el Eco-döppler
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TRONCOS SUPRAAÓRTICOS Döppler transcraneal
• Permite diagnosticar lesiones intracraneales
• Valoración del colateralidad
• Estudio de los hits
• Cálculo de la reserva cerebral
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TRONCOS SUPRAAÓRTICOS Angiografía ultrasónica
• “Mapa de velocidades” obtenida mediante döppler
• Limitada por a presencia de calcificaciones
• Desplazada por el Eco-döppler
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TRONCOS SUPRAAÓRTICOS Eco-döppler
• Permite categorizar la estenosis carotídea con döppler pulsado • Permite una valoración cualitativa de la estructura y superficie de la placa
• Validada con angiografía
• Amplia disponibilidad
• Exploración subjetiva
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TRONCOS SUPRAAÓRTICOS Eco-döppler
• La utilización del döppler color y el “Power döppler” contribuyen a una mayor información de la interfase con la superficie de la placa
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TRONCOS SUPRAAÓRTICOS Angio Rm y Angio TAC
• Utilización conjunta con Eco-döppler • Exploración cara • Disponibilidad limitada • Magnifica las lesiones • No validada con angiografía • No está en nuestras manos
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DIAGNÓSTICO VASCULAR NO INVASIVO Reflexiones
• El Laboratorio de Diagnóstico Vascular (LDV) es un ente plenamente consolidado en nuestra especialidad.
• El Eco-döppler es la tecnología básica del LDV.
• El Döppler continuo y el tapiz rodante son útiles complementarios adecuados para el LDV
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DIAGNÓSTICO VASCULAR NO INVASIVO Hacia donde vamos:
Eco-döppler: Innovaciones futuras
1. Mejor resolución: Estudio de pequeños vasos 2. Desarrollo de los armónicos tisulares: metabolismo tisular 3. Ecogenicidad hemática 4. Mejorar el problema de las calcificaciones 5. Desarrollo del Eco-Döppler tridimensional 6. Desarrollo de los ecocontrastes 7. Mejora de la ergonomicidad
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DIAGNÓSTICO VASCULAR NO INVASIVO Hacia donde vamos:
Modelos organizativos
1. Modelo “polivalente”
2. Modelo “europeo”
3. Modelo “anglosajón”
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DIAGNÓSTICO VASCULAR NO INVASIVO Hacia donde vamos: Reflexión final La evolución del Diagnóstico Vascular
No Invasivo radica no solo en las innovaciones tecnológicas futuras, sino sobre todo en la depuración de sus indicaciones y en el desarrollo de sus modelos organizativos
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DIAGNÓSTICO VASCULAR NO INVASIVO Hacia donde vamos: Epílogo
¿Existe el dios desconocido?