Download - Diagnóstico de la muerte encefálica
![Page 1: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/1.jpg)
Diagnóstico de laMuerte Encefálica
Dr. Luis A. Ramos GómezCoordinador de Trasplantes
Hospital General de La Palma
![Page 2: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/2.jpg)
Secuencias posibles hacia la muerte
Muerte cerebral
Parada cardiaca Parada respiratoria
![Page 3: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/3.jpg)
Escenarios habituales en el diagnóstico de la muerte
Criteriosneurológicos
U.C.I.
Criterioscadavéricos
Tanatorio
Criterioscardiorrespiratorios
Hospital
C. Machado. Brain Death: A reappraisal, 2007
![Page 4: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/4.jpg)
Muerte por criterios cardiorrespiratorios
• Cese del latido cardiaco- Auscultación
• Cese de la respiración - Ausencia de vaho al colocar un
espejo bajo la nariz- Auscultación
• Abandono corporal del alma- No levantarse tras ser llamado
tres veces por su nombreRené Laënnec (1781-1826)
![Page 5: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/5.jpg)
Muerte por criterios neurológicos
• Técnicas de resucitación cardiopulmonar
• Ventilación mecánica
• Unidades de Cuidados Intensivos
- Wertheimer P, Jouvet M, Descotes J. “A propos du diagnostic de la mort du systemenerveux dans les comas avec arret respiratoire traitéspar respiration artificielle”. Press Med 1959; 67:87-88.
- Mollaret P, Goulon M. “Le coma dépassé”. Rev Neurol 1959; 101:3-15.
P. Mollaret
P. Wertheimer
![Page 6: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/6.jpg)
Informe de Harvard
Se define el “coma irreversible” como nuevo criterio de muerte
Agosto 1968
JAMA 1968; 205:337-340
![Page 7: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/7.jpg)
Criterios neurológicos de muerte“muerte cerebral vs muerte encefálica”
• Muerte encefálica (“brain death”)
- Pérdida irreversible de todas las funciones encefálicas- Criterios de Harvard, Comisión Presidencial, AAN, SEN,
SEMICYUC…
• Muerte del tronco encefálico (“brain-stem death”)
- Pérdida irreversible de la función del tronco encefálico
- Criterios de Minnesota, Código del Reino Unido
• Muerte de la corteza cerebral (“cortical death”)
- Pérdida irreversible de las funciones corticales superiores
- Algunos autores
![Page 8: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/8.jpg)
Acta uniforme sobre la determinación de la muerte
Un individuo está muerto si presenta:
ü Cese irreversible de las funciones cardiocirculatoria y respiratoria
o
ü Cese irreversible de todas las funciones encefálicas
La determinación de la muerte se hará de acuerdo con los estándares médicos aceptados
Consenso de expertos de neurología, neurocirugía, medicina interna, pediatría, cuidados intensivos, medicina legal y forense, juristas,
filósofos y representantes de las confesiones religiosas más difundidas Julio 1981
“Puede haber varias formas de morir, pero sólo hay una forma de estar muerto”
![Page 9: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/9.jpg)
Evolución histórica de los criterios de muerte encefálica
• 1968. Criterios de Harvard- JAMA 1968; 205:85-88.
• 1968. Criterios Australianos- BMJ 1968; 3:493-494.
• 1971. Criterios de Minnesota- J Neurosurg 1971; 35:211-218.
• 1976. Código del Reino Unido- BMJ 1976; 2:1187-1188.
• 1981. Informe Comisión Presidencial- JAMA 1981; 246:2184-2186.
• 1993. SEN. Diactamen Candanchú- Quadern Caps 1994; 20:45-46.
• 1995. AAN. Guías de práctica clínica- Neurology 1995; 45:1012-1014.
• 1999. CNCG. Guías de práctica clínica- Can J Neurol Sci 1999; 26:64-66.
• 2000. SEMICYUC. Conferencia de consenso- Medicina Intensiva 2000; 24:95-197.
• 2000. Real Decreto 2070/1999, 30 diciembre- BOE nº 3, 4 enero de 2000; Anexo I.
• 2010. AAN. Guías de práctica clínica (update)- Neurology 2010; 74:1911-1918.
• 2012. Real Decreto 1723/2012, 29 diciembre- BOE nº 313, 29 diciembre de 2012; Anexo I.
![Page 10: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/10.jpg)
Concepto de muerte encefálica
• Cese completo e irreversible de las funciones de todas las estructuras neurológicas intracraneales:- Hemisferios cerebrales- Tronco encefálico- Cerebelo
• Reconocido como la muerte del individuo por la comunidad científica y por la mayoría de las legislaciones
“La función del cerebro como un todo representa con mayor exactitud la esencia de la vida que la función cardiopulmonar persistente sin función cerebral”
Estructuras situadas por encima del foramen magnum
![Page 11: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/11.jpg)
l Bomba de CEC + Oxigenador
l Mantiene el flujo sanguíneo encefálico en PCR
![Page 12: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/12.jpg)
Fisiopatología de la muerte encefálica
Lesión
Edema
é PIC
ê FSC
Herniación encefálica
Infarto encefálico
![Page 13: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/13.jpg)
Herniación encefálica
Wijdicks EFM. Brain Death, 2011
![Page 14: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/14.jpg)
Tormenta simpática
• Taquicardia sinusal
• Arritmias cardiacas
• Hipertensión arterial
• Vasoconstricción
• Aumento del gasto cardiaco
• Hipertermia
![Page 15: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/15.jpg)
Necrosis encefálica
Agamanolis DP. Neuropathology, 2010
“Cerebro de respirador”
![Page 16: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/16.jpg)
Bases para el diagnóstico de la muerte encefálica
“El muerto por muerte encefálica es el muerto más muerto de todos los muertos”
1. Existencia de unas condiciones previasa. Diagnóstico etiológico, confirmado por técnicas de neuroimagen
b. Cumplimiento de unos prerrequisitos
2. Exploración clínica neurológica que demuestre el cese completo e irreversible de las funciones encefálicas
3. Utilización de pruebas instrumentales confirmatorias
![Page 17: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/17.jpg)
Diagnóstico etiológico de la muerte encefálica
• Lesión encefálica destructiva y grave - ACVA hemorrágico o isquémico- Traumatismo craneoencefálico- Encefalopatía anóxica- Tumor primario del SNC- Infección del SNC
• Evidencia clínica o por neuroimagen de lesión encefálica estructural- Infección SNC con TAC normal à LCR
“Coma arreactivo de etiología estructural conocida”
![Page 18: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/18.jpg)
Evidencia por neuroimagen de la causa de la muerte encefálica
![Page 19: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/19.jpg)
Requisitos previos al diagnóstico de la muerte encefálica
• Paciente ingresado en U.C.I.
• Ventilación mecánica: no activación del ventilador
• Estabilidad circulatoria: PAS > 100 mmHg
• Oxigenación y ventilación adecuadas
• Corrección de la hipotermia: TC ≥ 32ºC
• Mantenimiento de la homeostasis hidroelectrolítica, acido-básica y endocrina
• Ausencia de tóxicos, fármacos depresores del SNC y relajantes musculares
“Ningún paciente hipotérmico debe considerarse como muerto hasta que esté caliente y muerto”
Cl fármaco = 5 x t1/2
![Page 20: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/20.jpg)
![Page 21: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/21.jpg)
Exploración neurológica
Completa, sistemática y rigurosa- ≥ 4 h tras la sospecha clínica inicial
• Ausencia de función de la corteza cerebral- Coma profundo arreactivo
• Ausencia de función del tronco encefálico- Desaparición de todos los reflejos
troncoencefálicos- Ausencia de función del centro
respiratorio
Corteza cerebral
Tronco encefálicoCerebelo
Mesencéfalo
Protuberancia
Bulbo
F. magnum
Médula espinal
![Page 22: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/22.jpg)
Ausencia de función cortical
• Paciente desnudo y totalmente expuesto
• Hipotonía generalizada
• Coma profundo: GCS = 3
• Ausencia de respuesta motora o vegetativa a estímulos nociceptivos
• No descerebración ni decorticación
• No convulsiones ni escalofríos
• Pueden existir reflejos de origen medular
![Page 23: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/23.jpg)
Aplicación de estímulos nociceptivos
Plum F, Posner JB. Diagnosis of Stupor and Coma, 2007
![Page 24: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/24.jpg)
Actividad motora de origen medular
• Actividad motora refleja- Reflejos osteotendinosos- Reflejos cutáneos- Reflejo plantar flexor/extensor- Reflejos tonicocervicales- Reflejo extensión-pronación braquial
• Actividad motora espontánea- Signo del dedo del pie ondulante- Signo de Lázaro- Mioclonías, fasciculaciones- Mioquimias faciales
![Page 25: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/25.jpg)
Reflejo extensión-pronación braquial
Espontáneo Inducido
![Page 26: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/26.jpg)
Signo de Lázaro
Espontáneo Inducido
![Page 27: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/27.jpg)
Ausencia de función troncoencefálica
• Examen pupilar
• Reflejo fotomotor
• Reflejo corneal
• Reflejo facial
• Reflejo oculocefálico
• Reflejo oculovestibular
• Reflejo faríngeo
• Reflejo tusígeno
• Reflejo cardiaco
• Apnea
Craneal
Caudal
Bilateral
Secuencial
![Page 28: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/28.jpg)
Vías nerviosas en los reflejos del tronco encefálico
Reflejo Vía aferente Vía eferente Nivel anatómicoExamenpupilar Nervio óptico (II) Motor ocular común (III) Mesencéfalo
Fotomotor Nervio óptico (II) Motor ocular común (III) Mesencéfalo
Corneal Trigémino (V) Facial (VII) Protuberancia
Facial Trigémino (V) Facial (VII) Protuberancia
Oculocefálico Auditivo (VIII)• Motor ocular común (III)
• Motor ocular externo (VI)Unión bulbo-protuberancial
Oculovestibular Auditivo (VIII)• Motor ocular común (III)
• Motor ocular externo (VI)Unión bulbo-protuberancial
Faríngeo Glosofaríngeo (IX) Vago (X) Bulbo raquídeo
Tusígeno• Glosofaríngeo (IX)
• Vago (X)Vago (X) Bulbo raquídeo
Cardiaco Vago (X) y sus núcleos Bulbo raquídeo
Apnea Centro respiratorio Bulbo raquídeo
![Page 29: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/29.jpg)
Examen pupilar
• Exploración: - Apertura de ambos párpados
• Hallazgos en ME: - Midriasis bilateral (4-6 mm) o
pupilas de tamaño medio, redondas u ovales
![Page 30: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/30.jpg)
Reflejo fotomotor
• Exploración: - Estimulación pupilar bilateral con
luz brillante
• Respuesta en ME: - Arreactividad pupilar bilateral
![Page 31: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/31.jpg)
Reflejo corneal
• Exploración: - Estimulación corneal con una
gasa o torunda de algodón
• Respuesta en ME: - No parpadeo ni lagrimeo
![Page 32: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/32.jpg)
Reflejo facial
• Exploración: - Estimulación dolorosa en la
cara
• Respuesta en ME: - No movimiento facial ni
corporal
![Page 33: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/33.jpg)
Reflejo oculocefálico
• Exploración: - Giro horizontal rápido de la
cabeza a ambos lados
• Respuesta en ME: - Ojos inmóviles
![Page 34: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/34.jpg)
Reflejo oculovestibular
• Exploración: - Irrigación timpánica bilateral
con suero frío
• Respuesta en ME: - Ojos inmóviles
![Page 35: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/35.jpg)
Reflejo faríngeo
• Exploración: - Estimulación orofaríngea
con un depresor lingual
• Respuesta: - No inducción de náuseas
ni deglución
![Page 36: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/36.jpg)
Reflejo tusígeno
• Exploración: - Estimulación traqueal con
una sonda de aspiración
• Respuesta: - No inducción de tos
![Page 37: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/37.jpg)
Reflejo cardiaco
• Exploración: - Atropina: 0,04 mg/kg i.v.
§ Vía distinta a las catecolaminas§ Tras valorar el tamaño pupilar
• Respuesta:- Incremento de FC ≤ 10%
![Page 38: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/38.jpg)
Apnea
• Condiciones previas:- Normotermia: ≥ 36ºC- Normotensión: PAS ≥ 100 mmHg- Preoxigenación 10 min (FiO2 = 1, PEEP = 5 cmH2O): PaO2 ≥ 200 mmHg- Normocapnia 5 min (FR = 10 rpm o Vt = 10 ml/kg): PaCO2 = 35-45 mmHg
• Exploración: - Desconexión del ventilador y oxigenación por difusión:
§ Catéter endotraqueal a nivel de la carina con flujo de O2 = 6 l/min§ Pieza en T con reservorio: FiO2 = 1, PEEP = 10 cmH2O, y flujo de O2 = 12-15 l/min
- Incremento de PaCO2: 3-4 mmHg/min§ En normotermia à T. Apnea (min) = (60-PaCO2 basal)/2 ≈ 8-10 min
• Respuesta: - Ausencia de movimientos respiratorios espontáneos
§ PaCO2 final: ≥ 60 mmHg o é 20 mmHg sobre PaCO2 basal y pH < 7,30
![Page 39: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/39.jpg)
Técnicas del test de apnea
![Page 40: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/40.jpg)
Test de apnea con capnografía
Antes del test de apnea Durante el test de apnea
![Page 41: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/41.jpg)
Resultados del test de apnea
• Test de apnea positivo- Ausencia de movimientos respiratorios espontáneos- PaCO2 final ≥ 60 mmHg o é 20 mmHg sobre PaCO2 basal y pH < 7,30
• Test de apnea negativo- Presencia de movimientos respiratorios espontáneos- Repetir el test a las 24 h
• Test de apnea indeterminado- Interrupción del test por hipotensión (PAS < 90 mmHg), arritmias o
desaturación (SaO2 < 85% durante 30 segundos)- PaCO2 final < 60 mmHg o é < 20 mmHg sobre PaCO2 basal- El test puede repetirse tras estabilización durante 10-15 min
![Page 42: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/42.jpg)
Test de apnea positivo
Antes del test de apnea Tras 10 minutos de apnea
![Page 43: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/43.jpg)
Periodo de observación
• Comprobación de la irreversibilidad del proceso
• Indicado cuando el diagnóstico es exclusivamente clínico:- 6 h: en casos de daño encefálico estructural- 24 h: cuando la causa es una encefalopatía anóxica- Variable: si se han utilizado fármacos neurodepresores
• Modificable según la etiología y la gravedad de la lesión causal
• Puede acortarse u omitirse con pruebas confirmatorias
RD 1723/2012, 28 diciembre
![Page 44: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/44.jpg)
Circunstancias que dificultan el diagnóstico clínico
• Traumatismo craneofacial
• Anomalías pupilares previas
• Intolerancia al test de apnea
• Hipotermia
• Fiebre
• Shock
• Trastornos metabólicos graves
• Retención crónica de CO2
• Fármacos depresores del SNC
• Relajantes musculares
• Causa del coma no establecida
• Lesión encefálica tratable
• Corto periodo de observación
• Niños < 1 año
![Page 45: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/45.jpg)
Pruebas instrumentales confirmatorias
• Pruebas que evalúan la ausencia de función neuronal- Electroencefalograma (EEG)- Potenciales evocados somatosensoriales (PES)
• Pruebas que estiman el cese del flujo sanguíneo intracraneal- Sonografía Doppler transcraneal (DTC)- Arteriografía cerebral de los 4 vasos- Angiotomografía computarizada multicorte- Angiorresonancia magnética- Angiogammagrafía con 99mTc-HMPAO (SPECT)
• Pruebas complementarias que alertan sobre la muerte encefálica- Índice biespectral (BIS)- Neuromonitorización multimodal- Análisis de la variabilidad de la frecuencia cardiaca (HRV)
![Page 46: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/46.jpg)
Indicaciones de las pruebas confirmatorias
No son obligatorias, salvo en las siguientes circunstancias:
• Situaciones que dificultan o complican el diagnóstico clínico de muerte encefálica
• Ausencia de lesión encefálica destructiva demostrada clínicamente o por estudios de neuroimagen
• Lesión causal de localización primariamente infratentorial
• Acortamiento o eliminación del periodo de observación entre dos exploraciones neurológicas
RD 1723/2012, 28 diciembre
![Page 47: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/47.jpg)
Pruebas neurofisiológicasElectroencefalograma
www.ccnonline.org CriticalCareNurse Vol 33, No. 6, DECEMBER 2013 37
Figure 6 Electroencephalography (EEG) tracings of a patient who is responsive and interactive with the environment (A) and apatient with brain death (B). Each tracing encompasses a 20-second interval of EEG data collection. Electrocardiographic (EKG)artifact is prominent in B.
Fp1-F7
A
B
F7-T3T3-T5T5-O1
Fp2-F8F8-T4T4-T6T6-O2
Fp1-F3F3-C3C3-P3P3-O1
Fp2-F4F4-C4C4-P4P4-O2Fz-CzCz-PzA1-CzCz-A2*EKG
Fp1-A1F7-A1T3-A1T5-A1O1-A1
Fp2-A2F8-A2T4-A2T6-A2O2-A2F3-A1C3-A1P3-A1F4-A2C4-A2P4-A2Fz-CzCz-PzA1-CzCz-A2*EKG
www.ccnonline.org CriticalCareNurse Vol 33, No. 6, DECEMBER 2013 37
Figure 6 Electroencephalography (EEG) tracings of a patient who is responsive and interactive with the environment (A) and apatient with brain death (B). Each tracing encompasses a 20-second interval of EEG data collection. Electrocardiographic (EKG)artifact is prominent in B.
Fp1-F7
A
B
F7-T3T3-T5T5-O1
Fp2-F8F8-T4T4-T6T6-O2
Fp1-F3F3-C3C3-P3P3-O1
Fp2-F4F4-C4C4-P4P4-O2Fz-CzCz-PzA1-CzCz-A2*EKG
Fp1-A1F7-A1T3-A1T5-A1O1-A1
Fp2-A2F8-A2T4-A2T6-A2O2-A2F3-A1C3-A1P3-A1F4-A2C4-A2P4-A2Fz-CzCz-PzA1-CzCz-A2*EKG
Normal Muerte encefálica
![Page 48: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/48.jpg)
Requisitos técnicos del EEG para el diagnóstico de la muerte encefálica
• Equipo de registro adecuado y operador cualificado
• 8 pares de electrodos de superficie + 1 de referencia: Fp1, Fp2, C3, C4, T3, T4, O1, O2
• Distancia interelectrodo: al menos 10 cm
• Sensibilidad: hasta 2 μV/mm
• Impedancia de electrodos: 100-10.000 Ω
• Filtros: < 1 Hz y > 30 Hz
• Al menos 30 minutos de registro continuo
• Evaluar reactividad mediante estímulos externos: auditivo, somatosensorial o visual
• Registro ECG simultáneo
ACNS. J Clin Neurophysiol, 2006
30 minutos
![Page 49: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/49.jpg)
Pruebas neurofisiológicasPotenciales evocados somatosensoriales
• PES del nervio mediano- Desaparición de ondas
intracraneales (N20-P22)- Persistencia de ondas del
plexo braquial y médula espinal
• No se interfieren por fármacos neurodepresores
Facco E et al. Clin Neurophysiol, 2002
![Page 50: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/50.jpg)
Pruebas de FSCDoppler transcraneal
Monteiro LM et al. Intensive Care Med, 2006
![Page 51: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/51.jpg)
Requisitos del DTC para el diagnóstico de la muerte encefálica
• Suficiente experiencia del operador
• Estabilidad hemodinámica y gasométrica del paciente
• Patrón de flujo constante por arteria insonada durante al menos 30 seg
• Registro del estudio en papel o soporte informático recuperable
• Dos exploraciones realizadas por el mismo operador con intervalo de 30 min
• Insonación bilateral, al menos de ambas ACM
• Constatar parada circulatoria cerebral anterior y posterior
• Puede persistir flujo sanguíneo intracraneal si el cráneo está abierto
Calleja S et al. Neurología, 2007
![Page 52: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/52.jpg)
Pruebas de FSCAngioTAC multicorte con estudio de perfusión
Normal Muerte encefálica
Escudero D et al. Med Intensiva, 2007
![Page 53: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/53.jpg)
Pruebas de FSCAngiogammagrafía cerebral
(99mTc-HMPAO-SPECT)
Normal Muerte encefálica
Facco E et al. Intensive Care Med, 1998
![Page 54: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/54.jpg)
Pruebas complementariasÍndice Biespectral
Benoit V et al. Intensive Care Med, 2002
TS
BIS
ICS
EMG
EEG
![Page 55: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/55.jpg)
Pruebas complementariasNeuromonitorización multimodal
![Page 56: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/56.jpg)
Documentación básica para el registro del diagnóstico de la muerte encefálica
!!!
Servicio Canario de la Salud
HOSPITAL GENERAL DE LA PALMA COORDINACION DE TRASPLANTES Buenavista s/nº. 38713 Breña Alta La Palma. Santa Cruz de Tenerife
Teléfono: 922185434 Fax: 922185565
DIAGNOSTICO CLINICO DE MUERTE ENCEFALICA (Real Decreto 1723/2012 de 28 de diciembre. Anexo I)
Nombre y Apellidos. .................................................................................................... Edad ............................ Domicilio ........................................................................................................................................................... Causa de la muerte .......................................................................................................................................... • Coma de etiología conocida ................................... Evidencia clínica Neuroimagen
• Irreversibilidad de la lesión ...................................................................................................... ________
• Estabilidad hemodinámica ....................................................................................................... ________
• Oxigenación y ventilación adecuadas ...................................................................................... ________
• Ausencia de trastornos metabólicos graves ............................................................................ ________
• Temperatura corporal ≥ 35º C ................................................................................................. ________
• Ausencia de fármacos depresores del S.N.C .......................................................................... ________
• Ausencia de relajantes musculares ......................................................................................... ________
• Coma arreactivo a cualquier estímulo craneal ......................................................................... ________
• Hipotonía muscular .................................................................................................................. ________
• Ausencia de reflejos troncoencefálicos:
− Midriasis bilateral arreactiva (pupilas > 4 mm) ................................................................. ________
− Ausencia de reflejo fotomotor ........................................................................................... ________
− Ausencia de reflejo corneal .............................................................................................. ________
− Ausencia de reflejos oculocefálicos .................................................................................. ________
− Ausencia de reflejos oculovestibulares ............................................................................. ________
− Ausencia de reflejo nauseoso ........................................................................................... ________
− Ausencia de reflejo tusígeno ............................................................................................ ________
− Ausencia de función vagal ................................................................................................ ________
Dosis total de atropina i.v (0,04 mg/kg). ...................................................... ________
− Ausencia de respiración espontánea ................................................................................ ________
PaCO2 previa al test de apnea .................................................................... ________
PaCO2 al final del test de apnea ................................................................. ________
Tiempo de apnea (minutos) ......................................................................... ________
Estos signos clínicos están presentes de forma simultánea desde las .................. horas del día.. ............. de ............................. de 2.0 ..............
Breña Alta, a .................. de ................................ de 2.0 ..............
Fdo. Dr./Dra: .........................................................................................
!!!
Servicio Canario de la Salud
HOSPITAL GENERAL DE LA PALMA COORDINACION DE TRASPLANTES Buenavista s/nº. 38713 Breña Alta La Palma. Santa Cruz de Tenerife
Teléfono: 922185434 Fax: 922185565
CERTIFICACION DE PRUEBAS INSTRUMENTALES PARA EL DIAGNOSTICO DE MUERTE ENCEFALICA
Dr./Dra. ............................................................................................................................ Médico especialista en Neurología con Nº de Colegiado .......................... CERTIFICA: Que a D./Dña. ................................................................................................................... se le ha practicado ....................................... y ............................................ como prue-bas instrumentales confirmatorias de muerte encefálica, de acuerdo a las condiciones técnicas establecidas en la Reglamentación vigente (Anexo 1 del Real Decreto 1723/2012 de 28 de diciembre, BOE de 29 de diciembre de 2012). Resultados: Prueba instrumental 1: ..................................................................................................... .......................................................................................................................................... Prueba instrumental 2: ..................................................................................................... .......................................................................................................................................... Dichas pruebas CONFIRMAN el diagnóstico de Muerte Encefálica a ................ horas del día ..................... de ............................. de 20 .............................
Fdo: Dr./Dra. ...............................................................
Coordinador de Trasplantes del Hospital General de La Palma
Servicio Canario de la Salud
HOSPITAL GENERAL DE LA PALMA COORDINACION DE TRASPLANTES Buenavista s/nº. 38713 Breña Alta La Palma. Santa Cruz de Tenerife e-mail: [email protected]
Teléfono: 922185434 Fax: 922185565 CERTIFICADO DE DEFUNCION POR MUERTE
ENCEFALICA
Dr./Dra. ............................................................................................................................ Médico especialista en Neurología, con Nº de Colegiado ..................................
Firma: .............................................
Dr./Dra. ............................................................................................................................ Médico responsable del enfermo y especialista en Medicina Intensiva, con Nº de Colegiado .......................................
Firma: .............................................
Dr./Dra. ............................................................................................................................ Médico especialista en .................................. , con Nº de Colegiado ...............................
Firma: .............................................
DECLARAMOS: Que habiendo explorado clínicamente a D./Dña. .............................................................
de ............. años de edad, así como habiéndose realizado las pruebas confirmatorias
preceptivas en los supuestos regulados por el Anexo I del Real Decreto 1723/2012
de 28 de diciembre (BOE de 29 de diciembre de 2012), presenta de acuerdo con el
protocolo que consta en su historia clínica, signos de MUERTE ENCEFÁLICA,
siendo por tanto imposible su recuperación.
Por ello CERTIFICAMOS su defunción a las ....... horas del .......... de ............... de ...........
Breña Alta, a ............ de ........................... de 2.0 .............
RD 1723/2012, 28 diciembre
![Page 57: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/57.jpg)
Bases legales del diagnóstico de la muerte encefálica
BOE nº 63, 13 marzo 1980 BOE nº 3, 4 enero 2000
BOE nº 313, 28 diciembre 2012
![Page 58: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/58.jpg)
Criterios legalmente exigibles para el diagnóstico de la muerte encefálica
• Dos exploraciones neurológicas compatibles, realizadas con un intervalo de 6 horas (daño estructural) o 24 horas (daño anóxico)
O
• Una exploración neurológica compatible más una prueba confirmatoria concluyente
RD 1723/2012, 28 diciembre
![Page 59: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/59.jpg)
Actitud tras el diagnóstico de la muerte encefálica
• La ME es la muerte del individuo a todos los efectos, debiéndose diferenciar los criterios científicos, que son universales, de los legales, socioculturales y religiosos que pueden variar.
• El diagnóstico de ME es un acto clínico, competencia exclusiva del médico, y no debe estar condicionado por la voluntad de los familiares.
• Los criterios diagnósticos de ME son únicos, independientemente de si existe o no donación de órganos para trasplante.
• El cumplimiento de todos los requisitos para el diagnóstico de ME no es obligatorio en sujetos que no vayan a ser donantes de órganos.
• El médico responsable debe comunicar a la familia el diagnóstico de muerte de una manera clara, inequívoca y comprensible.
• En caso de donación de órganos se exige un certificado firmado por tres médicos, debiendo ser uno de ellos neurólogo o neurocirujano, y en ningún caso los facultativos firmantes podrán formar parte del equipo extractor o trasplantador.
• En situaciones de muerte violenta, se requiere autorización judicial para la extracción de órganos.
• Si no existiera donación de órganos, una vez informada la familia, se retirarán inmediatamente todas las medidas de soporte, incluida la ventilación mecánica.
• La hora del fallecimiento registrada en el certificado de defunción es aquella en que se completó el diagnóstico de ME, sea clínico (apnea) o instrumental (confirmación).
“Tras el diagnóstico de muerte encefálica, se considera al paciente fallecido y este deja de ser persona, médica, legal y jurídicamente”
![Page 60: Diagnóstico de la muerte encefálica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022021500/587c486b1a28ab5a1d8b80eb/html5/thumbnails/60.jpg)
Gracias