DIABETES MELLITUSProfesora Lilia del Riesgo

La diabetes mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas que se caracterizan por el fenotipo hiperglucémico. Su clasificación ha variado desde hace varias décadas, sin embargo actualmente se consideran dos tipos principales: la diabetes tipo I en la cual no se segrega insulina por el páncreas y la diabetes tipo II caracterizada por disminución y resistencia periférica a la insulina, aunque existe la diabetes gestacional y la diabetes secundaria a otras enfermedades, en particular endocrinas.

Existen síntomas y signos comunes tanto a la diabetes tipo I como a la tipo II, estos son:Poliuria, polidipsia, polifagia e hiperfagia; mientras que la pérdida de peso es común en la tipo I y el aumento de peso previo a la enfermedad es común en la tipo II.

En la diabetes mellitus no controlada, la hiperglucemia implica el paso de líquido desde los compartimentos intercelular y celular hacia el espacio vascular, lo cual induce, asimismo, la poliuria y la deshidratación y esta lleva al otro síntoma característico que es la polidipsia.

En la diabetes mellitus no controlada, las funciones reguladoras de la insulina no se llevan a cabo, bien porque no se produce esta hormona en el páncreas ( diabetes mellitus tipo I) o porque su producción es insuficiente o existen alteraciones en su interacción con sus receptores o la señalización en los tejidos diana (diabetes mellitus tipo II) ; esto es causa de numerosas alteraciones metabólicas: la hiperglucemia ( por activación de procesos tales como la glucogenólisis y la gluconeogénesis que en condiciones fisiológicas son reprimidos o inactivados por la insulina, así como, inactivación de la glicólisis, de la vía de las pentosas-P y ausencia o disminución de la translocación de los GLUT4 en tejido adiposo y muscular, proceso mediado por la señalización de la insulina en condiciones fisiológicas), la hiperlipemia ( por activación de la lipolisis e inactivación de la lipasa de lipoproteínas (LPL) del endotelio muscular y adiposo, aumento de la beta-oxidación de los ácidos grasos con incremento hepático de la cetogénesis, procesos regulados de manera contraria por la insulina en condiciones de salud, e inactivación de la lipogénesis y la esteroidogénesis, que en condiciones de salud son activados por la insulina), también se produce aumento de la proteolisis y el catabolismo de los aminoácidos cuyos esqueletos carbonados pasan a la gluconeogénesis, lo que aumenta la producción de amonio y consecuentemente de urea, siendo esto causa de un balance nitrogenado negativo en los pacientes. Recordemos que la insulina a nivel del páncreas inhibe la secreción de glucagón, al no llevarse a cabo este efecto, se segrega glucagón en proporciones no reguladas lo cual incrementa numerosos procesos ya señalados, que en condiciones fisiológicas son inhibidos por la insulina.

En los pacientes con diabetes mellitus tipo I la pérdida de peso se produce por el aumento marcado de la lipolisis, con la consiguiente llegada de ácidos grasos al hepatocito que pasan a la beta-oxidación y debido a la salida de oxaloacetato del Ciclo de Krebs por el incremento de la gluconeogénesis, el exceso de Acetil-CoA que se produce por la beta-oxidación de ácidos grasos pasa a la síntesis de cuerpos cetónicos; en estos pacientes se presenta la cetoacidosis como complicación, de manera frecuente.

También en los pacientes con diabetes mellitus tipo I la hiperfagia puede explicarse por la marcada pérdida de peso que lleva a la disminución de la leptinemia y por lo tanto a la falta de inhibición del neuropéptido Y (NPY) en el hipotálamo, péptido orexigénico.

Los pacientes con diabetes tipo II frecuentemente son obesos antes de presentarse los síntomas y signos de la enfermedad, la obesidad como enfermedad metabólica tiene como característica el aumento del tejido adiposo blanco y la distribución aumentada de este tejido en abdomen, perivisceral y en tejidos cuya función no es el almacenamiento de TAG, tales como el músculo cardíaco, esquelético y el hígado.

Los adipocitos aumentan en tamaño y modifican su funcionalidad, disminuye la secreción de adiponectina ( hormona que en condiciones de salud aumenta la sensibilidad de receptores a la insulina y la captación y oxidación de ácidos grasos en hígado y músculo cardíaco, además de efectos regulatorios beneficiosos a nivel vascular, tales como disminución de la transformación a macrófagos y aumento de la síntesis de NO) y aumenta la leptinemia que induce modificaciones regulatorias a nivel pancreático, disminuyendo la síntesis y secreción de insulina, lo que progresivamente favorece la resistencia esta hormona en sus tejidos diana; pero ese aumento de leptina se acompaña de resistencia a esta hormona a nivel del hipotálamo por lo cual no se lleva a cabo su efecto anorexigénico pues no inhibe la secreción del NPY, efecto que asimismo se produce por la falta de acción de la insulina.

Diferentes resultados de investigaciones reportan que las alteraciones del metabolismo del tejido adiposo en la diabetes mellitus incrementa la liberación de ácidos grasos (AG) del adipocito y su mayor llegada al hígado aumenta en este tejido la síntesis de VLDL que agrava la hiperlipemia en estos pacientes; en tejido muscular esos ácidos grasos pasan a la síntesis de DAG, molécula que activa la proteín quinasa C (PKC) que cataliza la fosforilación de residuos de serina y treonina en los IRS, bloqueando de este modo la señalización normal de la insulina en sus tejidos diana; este efecto también se ha asociado al acúmulo de intermediarios activados de la oxidación de los ácidos grasos que bloquean esta vía de señalización y por lo tanto los efectos de la insulina de translocación de los GLUT y de regulación de los procesos en este tejido, estas alteraciones se han asociado al incremento de llegada de ácidos grasos a este tejido que sobrepasa la capacidad oxidativa de las mitocondrias.

Otras de las alteraciones reportadas es el incremento del estrés oxidativo en el adipocito y en el organismo en general que se ha asociado a nivel del miocito con un aumento de la carbonilación de las proteínas mitocondriales que conlleva su disfunción.

Una complicación común en los pacientes con diabetes mellitus tipo I y tipo II es la vasculopatía. Esta complicación tiene varios factores asociados, por una parte la hiperglucemia mantenida induce la glicosilación no enzimática de proteínas tanto a nivel plasmático como las de membranas sobre todo del endotelio de los vasos de pequeño y mediano calibre, estos cambios favorecen la disfunción endotelial que compromete especialmente a tejidos muy vascularizados tales como la retina y el riñón produciendo a mediano y largo plazo las complicaciones más frecuentes: retinopatía y nefropatía diabéticas.

La glicosilación de las proteínas también contribuye a alteraciones en los procesos de cicatrización que sumado a la mayor probabilidad de sepsis dada por las cifras elevadas de glucemia y mantenidas en el tiempo, sumada a la depresión de la respuesta inmune por la hipercortisolemia común en respuesta al estrés energético de los pacientes diabéticos, pueden producir severos trastornos circulatorios sobre todo en miembros inferiores.

La vasculopatía diabética también está favorecida por la hipertrigliceridemia de estos pacientes debido a la falla en la activación de la LPL que produce el aumento de quilomicrones y VLDL ricas en TAG, este aumento plasmático lleva a la transferencia de TAG desde las VLDL a las LDL, las cuales se convierten en LDL ricas en TAG llamadas pequeñas y densas, estos cambios en la composición de las LDL las hace más susceptibles a la oxidación por los ROS convirtiéndose en LDLox las cuales son captadas por los macrófagos a nivel del endotelio, lo que favorece el desarrollo de la aterogénesis en estos pacientes.

REFERENCIAS

-Diabetes Care. 2015. The Journal of Clinical and applied research and education. VOLUME 38 | SUPPLEMENT 1. WWW.DIABETES.ORG/DIABETESCARE.

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