Diabetes Gestacional: Prevención y Tratamiento
XXXIX Congreso Chileno de Medicina Interna 2018
Gloria López Stewart
Sin conflictos de Interés
Presentación Clínica
Diabetes gestacional (DG) Asociada a fetopatía, riesgo de madre e hijo de DM, HTA, Obesidad ECV
Tipo 1 (0,1%) Tipo 2 (2 – 5%)conocida o no Otros tipos de Diabetes.
(5-17%, 25%, en obesas)
Diabetes pregestacional (DPG) Asociada a embriopatía agravación complicaciones de DM y Patología obstétrica.
Resultados estudio HAPO: Riesgo continuo de glicemia
Diabetes Gestacional Definición tradicional: Cualquier alteración de la tolerancia a la glucosa que aparece o se detecta en el
embarazo. Conceptualmente: • Alteración glicémica que no alcanza los valores de Diabetes, que aparece
durante el embarazo, en una mujer metabólicamente normal antes de la gestación.
• Guías Clínicas latinoamericanas y chilenas por consenso, definir por niveles
de glucosa que aparecen en el flujograma diagnóstico OMS adoptó cifras derivadas de estudio HAPO, aceptadas en China, Uruguay,
Polonia y como una alternativa en USA.( un valor ≥92-180-153, cualquier altura embarazo y sin repetir)
• Reino Unido 2015, NICE recomienda criterio similar al nuestro, pero NO universal
¿Por qué es frecuente? • El embarazo es una condición diabetogénica (insulino
resistencia fisiológica que pone a prueba la capacidad secretora de insulina.
• Factores genéticos y ambientales favorecen la obesidad, la IR y las condiciones proinflamatorias que se asocian.
• La edad es diabetogénica y el promedio de edad de las embarazadas se ha desplazado.
Estado nutricional de embarazadas en Chile 2012
Grupos de edad (años)
Estado Nutricional
(IMC)
15a19
20-24
25-34
35ymás
Obesidad (30 y +)
13,2 22,6 29,4 33,8
Sobrepeso(25-29)
26,5 32,0 35,7 38,5
Normal(20-24)
48,7 38,8 31,8 26,1
Bajopeso(-20)
11,6 6,6 3,1 1,6
39,7
Fuente: Departamento de Estadísticas e Información de Salud, Minsal
Mediana de edad de embarazadas 2011: 31 años
Chile: País de sedentarias y que se alimentan mal. ENS 2016-2017
Nivel educacional y sospecha De Diabetes
<8 años (25,3%) >12años (7,7%)
Prevalenciadeconsumodefrutasyverdurasaldía
SedentarismoenelúlFmomes
<3veces >3veces
10%
90%
12,3%,
DM2
DetecciónDM2pregestacionalDgestacionalconGAArepeEdaCasosdeAltoRiesgoDiabetes:
PTGOprecoz
FlujogramadeDetecciónyDiagnósFco
PTGOatodaslasnormales:DG(-):Controlmaternal
normal
DG(+):Tratamiento
Apariciónnuevosfactoresderiesgo
PolihidroamniosMacrosomíafetal
Incrementoexcesivodepeso
Metas Glicémicas en el Embarazo GLICEMIA CAPILAR VALORES
Antes de desayuno 60-90 mg/dl
Antes de otras comidas 60-100 mg/dl
1 Hora después de las comidas <140 mg/dl
2 Horas después de las comidas < 120 mg/dl
2:00 a 4:00 AM > 60 mg/dl
Tratamiento de la diabetes gestacional
• Sin pérdida de tiempo; dificultades de función de una red de atención. Muchas diferencias entre la Guía Clínica y la práctica real.
• ¿Cómo? a) Alimentación saludable adecuada al embarazo y ganancia de peso
óptima. Fraccionada No adición calorías. Restricción calórica moderada en obesas,40-45% carbohidratos Indice Glicémico bajo.
b) Actividad física regulada. c) Automonitoreo glicémico para vigilar las metas del control. Mínimo 1
diario alternado. Privilegiar pp. Recomendación práctica 1 hpp d) Insulina si no se alcanzan las metas en tiempo breve e) Fármacos orales eventualmente, probablemente metformina.
Tratamiento No Farmacológico de la Diabetes Gestacional
• MétodosEstudiovariables• ↓UsodeInsulina• ↓Complicaciones
AlimentaciónconbajoíndiceglicémicoDietaMediterráneaRestriccióncalóricamoderadaenobesas
• ↓Uso,dosisyn°deinyeccionesInsulina
• <alzadepeso
ProgramasdeEjercicioaeróbicointensidadmoderada.Ejerciciosderesistencia.Combinados,controlados
• EfectossimilaresyalgunossinbeneficiosProgramascombinados
Alimentación+Ejercicio
Women and Birth 2018; 31(4 )232 - 238;Obstetrical and Gynecological Survey 2017; 72(8) 459 – 464
Women's Health 2013; 9:(6) 569 - 581
Iniciación de insulina de Diabetes Gestacional según perfil glicémico:
Una propuesta
Revista Médica Clínica Las Condes 2016;27:257-65
Resumen de Insulina en Diabetes Gestacional
• La frecuencia de su uso varía según la población, sistema de detección, severidad del trastorno y empleo de automonitoreo (3-40%)
• Esquemas y dosis variables: Lo lógico: rápida pre prandial; Más usado: NPH y doble mezcla con rápida • Dosis: la necesaria para la meta. Diferencias según Centro y población: 0,5 -1U/k/día y 0,1-03 U/k/día. ALAD
y Chile, esta última • Análogos rápidos son seguros. Falta experiencia con Glulisina • Análogos prolongados: Glargina no aprobada
• Levemir recientemente aprobada en embarazo
Metformina:Farmacocinética • Absorción intestino delgado, peak 2 horas, vida
media 6 horas (la formulación normal debe darse 2 o 3v/día
• No se metaboliza; se excreta activamente por el riñón. (clearance 3,5 veces >cl creatinina)
• Cruza la barrera placentaria (concentración fetal 50% de la de la madre) y a la leche materna en bajo% (0,38%)
METFORMINA: Cruza la placenta
Después del estudio MiG que mostró similares resultados perinatales,46% de paso a insulina, menor ganancia de peso, los
meta análisis han proporcionado información
Bassels,2015 Beneficios en la madre: < ganancia de peso (-1kg) < glucemia postprandial (-2mg/dl) < HTA inducida por embarazo, todo leve. Resultados en el hijo: < hipoglicemia severa (RR 0,6) Más parto pre término (RR 1.50) Intolerancia digestiva:2,5 a 45,7%
Feng,2016
Beneficios para la madre: < ganancia de peso (-2kg) < HTA inducida por el embarazo Resultados en el hijo: Sin diferencias con tratadas con insulina
BalsellsM,BMJ2015;350:h102
FengY,JMaternFetalNeonatalMed.2016;30(15):1874-81
Glibenclamida: para olvidar Comparada con Insulina • Meta análisis Balsells dobla riesgo de macrosomía e hipoglicemia
neonatal.(1) • Dos pequeños estudios controlados en India e Irán: sin
diferencias.(2-3)
• Estudio observacional retrospectivo en 9mil DG, 60% tratadas con glibenclamida, se asoció a:
– incremento significativo de macrosomía, hipoglicemia, ictericia e ingreso a UTI.(4)
– Definitivamente cruza la placenta. (5-6)
BeherashiMInternatJPrevenEveMed2016;7:88
MirzamoradiMActaMedicaIranica2015;53(2):97-15
HerbertMFClinPharmacolTher2009;85(6):607-614
SivanE.Diabetologia1995;38:753-757(1)BalsellsM,BMJ2015;350:h102
Prevención de Diabetes Gestacional y/o sus complicaciones
Alimentación/EjerciciooAmbosEmbarazadasconfactoresde
riesgo:obesas,Ant.FamiliaresDM,D.Gestacional:Resultados
variableslamayoría↓IncidenciaDGaprox.40%
Mehormina:NoprevieneDGenembarazadasconriesgo,incluyendoIR
ProbióEcos:Asociaciónentreconsumode
probióEcosybajaincidenciadeDG.EstudiosN°reducidoresultadosfavorablesy
otrossinuElidad.
SuplementosdeMioinositoleisómerosconacciónInsulinosensibilizantedemuestran
capacidadvariabledeprevenirDG,↓gananciadepeso.En
ensayosden°pequeñoefectoterapéuEco,reduciendonecesidad/
dosisdeinsulina
DiabetesCare2017;40:759–763;
JournalofWomen’sHealth2011;20,(10): .AmJObstetGynecol2018;219:300-306
DiabetesCare2015PublishAheadofPrint,publishedonlineJuly29NEnglJMed2016;374:434-43KoivusaloSB,DiabetesCareVol392016:24-30
JObstetGynecolRes2018;44:81-86
95%
50%
2%
30%
3%20%
0%
50%
100%
2010 2015
TratamientoDG
SOLODIET METF INS
8% 2%
2010 2015
HipoglicemiasRN
32
29
30
29
EDAD
IMC
2010 2015
Características de las diabéticas embarazadas Hospital Luis Tisné 2010-2015 ¿Qué cambió? Programa educativo, automonitoreo, visita diabetólogo Alto Riesgo
Macrosomía
14,9% 7,4%
Promedio
Promedio
Pero todo cambia, estudio en marcha…..30% delas gestantes en control son inmigrantes
130PTGO
24-28SEM
26AÑOS IMC26,4kg/m2
31%
11%
%Obesidad
CHILE
Extranjeras
Conclusiones La Diabetes Gestacional existe, es frecuente, debe buscarse y tratarse. El tratamiento es eficaz en reducción de morbilidad. Indispensable para el éxito: Equipo multidisciplinario Red de comunicación multidireccional funcionante. Automonitoreo glicémico que permita dinamizar el tratamiento. Las acciones terapéuticas y preventivas pueden modificar el futuro de las nuevas generaciones La evaluación y ajuste oportuno a los cambios son fundamentales.
Muchas Gracias por su atención!!!