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PAULA ARRUDA DO ESPIRITO SANTO
ORIENTAÇÃO : DRA ISABEL FONSECA
DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN NA PRÁTICA DO GASTROENTEROLOGISTA
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Caso clínico❖Mulher, branca, 31 anos, natural e moradora do RJ, professora, casada.
❖Há alguns anos quadro intermitente de distensão abdominal, dor abdominal difusa, fadiga e cefaleia. Nega alteração do hábito intestinal, perda ponderal ou outros sintomas. Os sintomas são piores quando ingere pão, bolos e cerveja e são aliviados quando diminui o consumo desses alimentos.
❖História patológica pregressa e história familiar: nada digno de nota.
❖Exame físico sem alterações.
DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN
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DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN
GLÚTEN
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DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN
DESORDENS RELACIONADAS
AO GLÚTEN
SENSIBILIDADE AO GLÚTEN
NÃO CELÍACA
ALERGIADOENÇA CELÍACA
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DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN
DESORDENS RELACIONADAS
AO GLÚTEN
SENSIBILIDADE AO GLÚTEN
NÃO CELÍACA
ALERGIADOENÇA CELÍACA
SÍNDROME DO
INTESTINO IRRITÁVEL
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Doença CelíacaPrevalência mundial estimada 0,5 a 1%
Maior risco: Familiares 1º grau, Sd Down, DM1 (3%), doenças autoimunes
Patogênese:
DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN
GLÚTENGENÉTICA
HLA TIPO II DQ2/DQ8
Aumento da permeabilidade intestinal mediada pela
gliadina
Reação imune mediada por céls T
Liberação de citocinas próinflamatórias
DANO À MUCOSA INTESTINAL
Caio G et al. Celiac disease: a comprehensive current review. BMC Medicine (2019) 17:142
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Doença Celíaca – quadro clínico no adulto
DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN
Caio G et al. Celiac disease: a comprehensive current review. BMC Medicine (2019) 17:142
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Doença Celíaca - diagnósticoSorologia
- anti transglutaminase tecidual IgA
- anti endomísio IgA
- anti gliadina deaminada IgG
Endoscopia digestiva alta
Biópsia duodenal
DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN
Leonard MM et al. Celiac disease and nonceliac gluten sensitivity a review. JAMA. 2017;318(7):647-656
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Doença Celíaca - diagnósticoSorologia
- anti transglutaminase tecidual IgA
- anti endomísio IgA
- anti gliadina deaminada IgG
Endoscopia digestiva alta
Biópsia duodenal
DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN
MARSH
1: infiltração linfocitária intraepitelial superior a 20 por cada 100 enterócitos
2: proliferação das criptas intestinais
3: atrofia parcial ou total das vilosidades intestinais e hipertrofia das criptas (A, B, C)
4: hipoplasia da constituição do intestino delgado
HLA DQ2/DQ8
Leonard MM et al. Celiac disease and nonceliac gluten sensitivity a review. JAMA. 2017;318(7):647-656
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Endoscopia Terapêutica, Acessado em 17/08/19.
![Page 11: DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN NA PRÁTICA DO …download.hucff.ufrj.br/.../Sessoes/desordensdogluten.pdf · 2019-08-26 · Elli L et al. Diagnosis of gluten related disorders:](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022042415/5f2fc4aa98d17c05b07a2cd4/html5/thumbnails/11.jpg)
ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease American Journal of Gastroenterology108(5):656-676, May 2013.
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Doença Celíaca - condutaDieta
Correção de carências nutricionais
Densitometria óssea (> 30 anos)
Acompanhamento sorológico anual
Nova biópsia em 2 anos
Rastreio de parentes de 1º grau
DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN
Caio G et al. Celiac disease: a comprehensive current review. BMC Medicine (2019) 17:142
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Doença Celíaca refratáriaAtrofia vilositária após 1 ano de dieta (e sorologia -)
Tipo 1◦ Linfócitos intraepiteliais normais
Tipo 2◦ Linfócitos intraepiteliais clonais aberrantes (CD3+CD8-)
◦ Maior risco de linfoma, enteropatia
◦ Sobrevida 5 anos: 44%-58%
DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN
Caio G et al. Celiac disease: a comprehensive current review. BMC Medicine (2019) 17:142
Complicações:HipoesplenismoAdenocarcinomaLinfoma intestinalJejunite ulcerativa
DOENÇA ATIVA
DOENÇAS ASSOCIADAS
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Alergia ao trigoPrevalência: 0,4 a 9%
Início dos sintomas: infância
❖Asma ocupacional (“do padeiro”)
❖Alergia alimentar
❖Alergia de contato
❖Anafilaxia induzida pelo exercício
DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN
DIAGNÓSTICO
IgE séricoespecífico
Baixa especificidade
Teste cutâneo Baixa sensibilidade e especificidade
Testes provocativos
Padrão ouroAlto risco
Elli L et al. Diagnosis of gluten related disorders: Celiac disease, wheat allergy and non-celiac gluten sensitivity. World J Gastroenterol 2015 June 21; 21(23): 7110-7119
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Sensibilidade ao glúten não-celíaca1980 – série de 8 casos
Prevalência não pode ser estabelecida claramente
Patogênese mal compreendida◦ Aparente contribuição de receptores toll-like
◦ Predisposição genética? – HLA DR4, DR2
◦ Papel de outros componentes do trigo – ATIs (Amylase-Trypsin-Inhibitors)
◦ Papel da microbiota intestinal – disbiose relacionada ao consumo de glúten
Sem critérios sorológicos/histopatológicos
HLA DQ2/DQ8 positivo em 50%, antigliagina IgG positiva em 56%
DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN
Khan A et al. Non celiac and wheat sensitivity. 2019. Clin Gastr and Hepat.
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Sensibilidade ao glúten não-celíaca - diagnóstico
DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN
Efeito nocebo!
Khan A et al. Non celiac and wheat sensitivity. 2019. Clin Gastr and Hepat. Caio G et al. Celiac disease: a comprehensive current review. BMC Medicine (2019) 17:142
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Síndrome do intestino irritável e glúten80% dos pacientes com SII possuem gatilhos alimentares (FODMAPs)
2016 (Holanda): 37% de pessoas que se declaram intolerantes ao glúten preenchem critérios de Roma III (vs 9% grupo controle)
2017 (Itália): 44%
Mecanismo patogênico incerto
(aumento da sensibilidade visceral?)
DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN
Soares R. Irritable bowel syndrome, food intolerance and non- celiac gluten sensitivity. A new clinical challenge. ArqGastroenterol 2018. v. 55 nº 4
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Quadro clínico
DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN
Igbinedion SO et al. Non-celiac gluten sensitivity: all wheat attack is not celiac. World J Gastroenterol 2017 October 28; 23(40): 7201-7210
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Diagnóstico
DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN
Elli L et al. Diagnosis of gluten related disorders: Celiac disease, wheat allergy and non-celiac gluten sensitivity. World J Gastroenterol 2015 June 21; 21(23): 7110-7119
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DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN
Khan A et al. Non celiac and wheat sensitivity. 2019. Clin Gastr and Hepat.
![Page 21: DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN NA PRÁTICA DO …download.hucff.ufrj.br/.../Sessoes/desordensdogluten.pdf · 2019-08-26 · Elli L et al. Diagnosis of gluten related disorders:](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022042415/5f2fc4aa98d17c05b07a2cd4/html5/thumbnails/21.jpg)
Voltando ao caso…Laboratório (em vigência de dieta rica em glúten):
Endoscopia digestiva alta: normal. Biópsias duodenais sem alterações.
DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN
HB 13 VHS 6mm Anti-transglutaminase tecidual IgA (-)
HT 36 P Total 7,2 Anti-transglutaminase tecidual IgG (-)
LEUCO 7800 Alb 4,0 Anti-endomísio IgA (-)
PLAQ 210k TGO/TGP 18/21 Anti-gliadina IgG (-)
UR 31 FA/GGT 80/30 HLA-DQ2 / HLA-DQ8 (-)
CR 0,6 IgE trigo Normal Dosagem IgA Normal
DIAGNÓSTICO:SENSIBILIDADE AO
GLÚTEN NÃO CELÍACA
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Dieta isenta em glúten – papel da mídiaPesquisa de opinião em 2015 nos EUA: 20% estão em dieta
Crescimento anual das vendas: 34% entre 2009 – 2014
Em 2016: U$15bi gastos em alimentos gluten-free
DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN
Igbinedion SO et al. Non-celiac gluten sensitivity: all wheat attack is not celiac. World J Gastroenterol 2017 October 28; 23(40): 7201-7210
![Page 23: DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN NA PRÁTICA DO …download.hucff.ufrj.br/.../Sessoes/desordensdogluten.pdf · 2019-08-26 · Elli L et al. Diagnosis of gluten related disorders:](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022042415/5f2fc4aa98d17c05b07a2cd4/html5/thumbnails/23.jpg)
Dieta isenta em glúten - perigosDietas isentas em glúten normalmente contém menos fibras - maior risco de constipação
Deficiências em minerais (Ca, Fe, Mg, Zn, vitaminas)
Maior quantidade de arsênio, gordura hidrogenada, valor calórico
DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN
Saber indicar a dieta!
Diez-Sampedro A et al. A Gluten-Free Diet, Not an Appropriate Choice without a Medical Diagnosis. Journal of Nutrition and Metabolism 2019, 2438934.
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Mensagens finais
❖As desordens relacionadas ao glúten fazem parte do dia-a-dia do gastroenterologista
❖Cada distúrbio tem suas peculiaridades no diagnóstico, prognóstico e manejo
❖É importante saber identificar, confirmar o diagnóstico e conduzir cada uma delas
❖Dieta isenta em glúten não deve ser feita em indivíduos sem evidência de doença
DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN