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Desastre Vuelo 592 ValueJet
C u r s o : M a n t e n i m i e n t o
A e r o n á u t i c o
C a r r e r a : T . U . M . A
U n i v e r s i d a d : F e d e r i c o S a n t a
M a r i a
Integrantes:
- S e b a s t i á n T o l e d o
- M a u r i c i o Y a m a m o t o
- V í c t o r R a m o s
- F a b r i z i o S a l i n a s
Trabajo de investigación
Análisis del desastre aéreo de 1996 que impacto
toda la metodología de transportar cargas
peligrosas dentro de una aeronave
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Índice
I. Introducción: ............................................................................................................................. 2
II. Objetivos: ............................................................................................................................... 3
III. Desarrollo: ............................................................................................................................. 4
IV. Análisis de Errores: ............................................................................................................... 8
V. Conclusión: .............................................................................................................................. 10
VI. Bibliografía: ......................................................................................................................... 11
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I. Introducción:
En la industria aeroespacial civil siempre ha sido importante el reglón de la carga aérea por
la razón de que llega con más rapidez a su destino, es por eso que varias aerolíneas tienen
sus divisiones de Aero carga en donde aparatos fabricados exclusivamente para ese fin
llevan la carga aérea a sus destinos. Pero también, hay otras aerolíneas que no tienen
aviones especiales para carga aérea, y usan sus aviones de pasajeros para admitir en sus
secciones de equipaje algo de carga aérea peligrosa, y si sumado a eso los trabajadores
terrestres no lo saben o no están debidamente capacitados, evaden el reglamento para el
manejo de este tipo de carga, altamente peligrosa.
Para este caso en particular observaremos varias negligencias cometidas por parte de la
empresa externa de mantenimiento, el operador aéreo o aerolínea (Valuehet) y la autoridad
o ente regulador que en este caso es la F.A.A.
Cabe mencionar, que el análisis y conclusiones que serán mencionadas a continuación
serán presentados bajo el foco y perspectivas de futuros trabajadores del área de
mantenimiento utilizado el criterio y conocimientos adquiridos durante la carrera, y en
particular, del ramo “mantenimiento Aeronáutico”, en curso.
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II. Objetivos:
1. Investigar la cadena de errores que desencadenaron el accidente, analizando la
participación de todas las entidades involucradas en el siniestro.
2. Realizar un análisis de los errores más graves cometidos en este accidente,
enfocados desde la perspectiva de Mantenimiento y u Operaciones (según lo visto
en el curso de Mantenimiento Aeronáutico I y II hasta el momento)
3. Dar a conocer las negligencias más frecuentes a las cuales está expuesto cualquier
personal del área aeronáutica, y cómo puede afectar o repercutir a la organización
de cualquier operador aéreo.
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III. Desarrollo:
El accidente del vuelo 592 de ValuJet sobre los pantanos de Everglades en Miami, Florida
(11 de mayo de 1996), el cual costó la vida de 110 personas, es una divisoria de agua -un
antes y después- para la historia de la navegación aerocomercial y el manejo empresarial de
la misma. La causa ya se conoce: la explosión en su bodega, de tubos generadores de
oxígeno -se habían estibado 114- que eran enviados a la Sede Central de ValuJet en
Atlanta, Georgia, por estar vencidos. Dichos tubos, eran transportados sin los
procedimientos de seguridad necesarios, porque se los creía vacíos. No lo estaban. El
estupor y el espanto de las víctimas duró varios minutos, pero, en la industria del transporte
aéreo ambos continúan y lo harán por mucho tiempo. La razón de ello, no es sólo el
recuerdo de los 110 muertos, sino la impiadosa revelación de que la tragedia sucedió
porque todo el sistema falló: la capacitación, la organización, y el control. Según se ha
podido saber en las audiencias que la Junta de Seguridad del Transporte Nacional (NTSB),
de los Estados Unidos mantuvo con todos los involucrados y los funcionarios de la FAA.
La capitana Kubeck era veterana y tenía muchísima experiencia
desde que se inició en el negocio de la aviación desde abajo,
había sido instructora de vuelo, especialista en control de tráfico
aéreo, piloto de aviones de carga, trabajó para la Eastern Airlines
como primera oficial y por fin entró a trabajar en Valué Airlines
como capitana en un mundo dominado casi exclusivamente por
hombres.
Antes del despegue de ese día los trabajadores terrestres habían
metido en los compartimientos de carga y equipaje las valijas de
los pasajeros que irían ese día a su destino, y entre la carga
regular para entrega a destinatario habían unos cilindros que la
compañía Sabré Tech estaba enviando, eran unos generadores de
oxígeno pero que se había declarado en la documentación de carga aérea que estaban vacíos
y que por lo tanto no representaban peligro alguno para el vuelo en el que irían.
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Ya en el aire las cosas van por buen camino, las comunicaciones son las usuales y el avión
cobra cada vez más altura, y entonces a seis minutos de despegar, a las 14:10 es cuando
notan una especie de alerta de que había problemas en el sistema eléctrico, aquí parte de lo
que se dijo en esos cruciales momentos:
---Capitana Kubeck : ¿Qué es eso?
---Primer oficial Hazen. No lo sé...
---Capitana Kubeck: Eso parece algo del sistema eléctrico.
---Primer oficial Hazen: Parece que es el cargador de la batería.
---Capitana Kubeck: ¡Estamos perdiendo todo [los sistemas]
Y apenas unos segundos después de haber detectado el problema entró a la cabina una de
las sobrecargos muy alarmada indicando que se detectaba mucho humo en la sección de
pasajeros, de hecho, al abrir la puerta de la cabina se alcanza a escuchar los gritos de los
pasajeros diciendo ¡fuego... fuego!, y estos quedaron registrados en la grabadora de voz de
la cabina.
La capitana Kubeck instruye al primer oficial Hazen que lance la llamada de alerta
indicando la situación a bordo, este cumple e informa al control de Miami de que era
urgente el regreso a causa de posible incendio en el avión, los controladores aéreos
disponen de las medidas para el caso y
autorizan al vuelo 592 acercamiento a
discreción a Miami, todos los vuelos
entrantes y salientes fueron
suspendidos a causa de la emergencia.
Por desgracia los letales vapores
tóxicos hicieron su macabra obra
dejando inconscientes primero a
quienes estaban en la sección de
pasajeros y luego afectaron a los pilotos, al quedarse desmayados el avión se quedó sin
control, ejecutó un giro hasta quedar invertido y luego entró en picada, se cree que superó
la velocidad del sonido, estaban yendo derecho a los peligrosos pantanos de los Everglades.
El piloto de una avioneta que se hallaba cerca de la zona declararía después que vio cómo
el DC-9 se movió haciendo el giro y luego irse al suelo para después estrellarse en una
formidable explosión parecida a una pequeña bomba atómica, no le cupo a duda que todos
a bordo habían perecido.
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Al lugar acudieron investigadores de la Nacional Transportation Safety Board (Buró
nacional de seguridad en el transporte o NTSB), de la policía de Florida y algunos
voluntarios conocedores de la zona, no había mucho que ver, dada la violencia con que el
aparato se estrelló eran pocos los restos de tamaño suficiente como para poder llevar a cabo
la identificación de la causa de la tragedia, al mismo tiempo eran muy pocos los restos
humanos hallados enteros, y es que esa zona está infestada por caimanes hambrientos.
Tras mucho batallar logran ubicar las grabadoras de datos de vuelo y la de voz de cabina de
mandos para que sean analizadas y determinen qué fue lo que ocasionó esa tragedia, otros
investigadores se daban a la ingrata tarea
de recoger los pocos restos humanos
que quedaron al igual que los
escombros del avión para que sean
estudiados. Otros investigadores
interrogaron a los controladores de
Miami quienes mencionaron que el
vuelo 592 había dado alerta de
incendio y que tenía que regresar, así
es como obtuvieron el primer atisbo de la probable causa del accidente. Luego de analizar
los restos del aparato y la grabadora de datos de vuelo se llegó a la conclusión de que,
efectivamente, sí hubo fallo eléctrico en la sección de carga, pero ese fallo no fue causado
por el avión mismo, sino por otra causa externa.
Ese avión en especial ya tenía muchos años en el aire, antes había trabajado para la Delta
Airlines bajo la Matricula N1281L desde que salió de la armadora en 1969 (derecha), luego
de muchos años fue comprado por la Valujet Airlines que por cierto no tenía ningún avión
nuevo, toda su flota era muy vieja, de más de 20 años en promedio y este avión en especial
ya tenía 27 años de servicio.
La grabadora de datos de vuelo encontrada entre los restos reveló que el incendio se
inició por causas ajenas al avión, y examinando los restos del aparato se descubrió algo
muy ominoso. Los investigadores hallaron los cilindros generadores de oxígeno, y entonces
vino la pregunta: ¿acaso alguno de esos cilindros no estaba vacío después de todo?, aquello
estaba cobrando forma poco apoco.
Estos cilindros tienen un activador o, por llamarlo de otro modo, una especie de espoleta,
como la de las granadas de mano, así es como el
oxígeno se dispensa, pero si esta espoleta se activa de
manera accidental el oxígeno puede llegar a ser
altamente
explosivo, y los
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investigadores de la NTSB llegaron a la conclusión de que ninguno de esos cilindros estaba
protegido con tapas para cubrir esas espoletas, en consecuencia, alguno de esos cilindros se
activó de manera accidental iniciando un fuego que alcanzó a los demás cilindros, estos a
su vez estallaron en llamas y el fuego resultante llegó hasta unos neumáticos de refacción
que se llevaban en ese vuelo, el caucho al quemarse provocó los letales vapores tóxicos,
el fuego mismo alcanzó los recubrimientos del piso de la sección de pasajeros
derritiéndolos y produciendo aún más humo mortal, y como aún volaban a altura baja el
aire en la sección de carga se inflamó por completo haciendo que el fuego se extendiera con
una rapidez pasmosa.
De hecho, en la grabadora de voz de la cabina de mandos se alcanza a registrar una especie de
retumbos apagados provenientes de la sección de carga, eran los neumáticos que estaban a medio
inflar y que habían explotado a consecuencia del fuego que los había alcanzado. Ahora venía la
cuestión de quién fue el
responsable directo de que esos
cilindros estuvieran a bordo de
ese vuelo, y la principal culpable
resultó ser la empresa Sabre Tech,
se confrontó a esa empresa y se
descubrió que mintieron al declarar en el manifiesto de carga aérea que los cilindros estaban vacíos,
allí había una clara muestra de negligencia criminal. La investigación también alcanzó a los mismos
empleados de tierra de Valuéjet Airlines que embarcaron esa carga mortal, por no revisar
adecuadamente qué clase de carga se estaba embarcando. Los familiares de las victimas pedían que
rodaran cabezas, y el gran jurado federal no los hizo esperar mucho, en 1997 se llevó a cabo un
juicio sobre los eventos que desataron la tragedia del vuelo 592, declarando culpables a Daniel
González quien entonces se desempeñaba como supervisor de mantenimiento de Sabre Tech y dos
empleados más, Eugene Florence y Mauro Valenzuela, a estos tres se les hicieron cargos de
falsedad de declaraciones, negligencia y mal manejo de materiales peligrosos. A Sabre Tech se le
impuso una multa de 2 millones de dólares y además debían pagar otros 9 millones de dólares como
restitución de daños pero acabó por irse a la quiebra antes de pagar, al final resultaron absueltos
González y Florence, pero de Valenzuela se sabe que se dio a la fuga y aún está en calidad de
desaparecido.
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IV. Análisis de Errores:
1) Sabre Tech, la empresa contratada por ValuJet para realizar el mantenimiento a tres MD-
88, destinó cuatro Técnicos, uno de ellos contratado para atender el avión DC9-32 que
luego se estrellara. Como no pudieron hallar las tapas de protección reglamentarias
Como no pudieron hallar las tapas de protección reglamentarias, que evitan que los tubos se
activen en forma involuntaria, procedieron a cortar, atar o encintar con tela adhesiva, la
cuerda que accionaba el perno que provoca la descarga.
2) Un técnico contratado colocó en un lote de tubos vacios, con los tubos de oxigeno mal
sellados, que fueron a su vez embalados en una caja, con el rótulo "unserviciables"
(inservibles o inutilizables) por otro técnico.
3) Un empleado de embarque de Sabre Tech -por instrucción de su Supervisor- escribió en
la tarjeta de embarque "tubos de oxígeno vacíos". El Supervisor que firmó la tarjeta
declaró que al ver el rótulo de "unserviciables", pensó que los cartuchos estaban vacíos. Las
cajas, que contenían los tubos, fueron además identificadas como COMAT (material de la
compañía), y no como HAZMAT (material riesgoso).
4) El personal de rampa de ValuJet tampoco poseía demasiados conocimientos. El
entrenamiento consistía en un manual de cinco páginas y la experiencia en el trabajo. No
había instrucción en el aula.
5) Los Representantes Técnicos de ValuJet en Sabre Tech eran tres. Ellos debían cubrir tres
turnos al día, durante siete días a la semana. Una persona por vez estaba a cargo, y no
siempre -obviamente- en la pista. ValuJet reconoció que la tarea era agobiante y
"monumental".
6) Esa vigilancia de la aptitud o confiabilidad para el servicio de los aviones, era aún más
monumental, dado que los representantes invertían dos tercios de su tiempo asegurándose
que todos los trabajos fueran realizados a tiempo.
7) El Departamento de Control de Calidad de ValuJet, actuaba sólo después que el trabajo
había sido ejecutado, no inspeccionaba durante su realización, y esencialmente efectuaba
una revisión del papeleo.
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8) La implacable y todo poderosa FAA -al menos así se muestra al sur del Río Bravo- no se
comportó igual de inflexible y exigente con la empresa de su mismo país ValuJet. La
División de Mantenimiento de Aviones de la FAA, ubicada en Washington DC, preparó un
análisis sobre los antecedentes de seguridad de dicha línea aérea. En el mismo se
recomendaba la recertificación de la empresa, aduciendo que el programa de
mantenimiento podía ser inadecuado. Este análisis fue entregado en Febrero de 1996, tres
meses antes del accidente del vuelo 592, a los responsables de la FAA, sin embargo, fue
mantenido como confidencial y no revelado a las autoridades del control aéreo de Atlanta.
Sólo se dio a conocer cuatro días después del siniestro.
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V. Conclusiones:
Al analizar detenidamente el caso con toda la información recopilada desde el punto de vista de
mantenimiento y los conceptos aprendidos en clases, se concluyeron los siguientes puntos:
1. La responsabilidad para este accidente no recae solamente en las empresas Sabre
Tech (Servio de Mantto externo) y Valujet (operador), sino que también recae en
la F.A.A (autoridad local) por ser el ente regulador que vela principalmente
porque se cumplan las reglas y normas del código aeronáutico.
2. El área de gestión de calidad y el área de R.R.H.H. de la aerolínea valueJet no
hicieron bien su trabajo claramente, debido a que la primer área pasaron por alto
los “procedimiento de calidad” en cuanto al mantenimiento (calidad total,
gestión, aseguramiento y control de la calidad). Y la segunda área nombrada,
ejecuto una pésima administración del personal y una aberración en contra de la
seguridad al hacer que tres personas solamente, se encargaran de cubrir todos los
turnos de supervisión de la semana en que ocurrió el accidente.
3. El alcance que tuvo el accidente genero cambios importantes en las reglas y
normativas del transporte de carga aérea peligrosa, en todos los aviones
comerciales que transportaran pasajeros, y también solo de carga. Las dos
normativas mandatarias fueron:
a) La implementación obligatoria de detectores de humo y extintores dentro
de la zona de carga D (o zona donde se llevan las cargas peligrosas) de los
aviones. Aspecto que contemplarían todas las autoridades de diseño de ahí
en adelante, a la hora de fabricar dicha zona de los aviones.
b) También se levantaron reglas en contra de llevar cargas peligrosas en los
aviones.
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VI. Bibliografía:
http://www.aviones.com/web2011/seguridad_aerea/007_seg_aerea.html
http://es.wikipedia.org/wiki/Vuelo_592_de_ValuJet
http://grandesaccidentesaereos.blogspot.com/2011/04/neglicengia-criminal-en-el-caso-
del.html
http://www.cyclopaedia.es/wiki/Accidente-del-vuelo-592-de-valujet