1. Dermatosis reaccionales.Yannik E. Mondragon Arce.R2 Medicina FamiliarSeseq.

2. La piel es un rgano extenso provisto de clulas que paritcipan en larespuesta inmune por lo que es capaz de responder a las agresiones con unagran diversidad de cuadros clnicos, de ah que hablar de dermatosis reaccionales implica uno de los temas mas amplios de la dermatologa. INCLUYE: Dermatitis atpica, dermatitis del rea del paal, dermatitis por contacto,prurigos y sndrome urticariano. LA MAS COMUN LA DERMATITIS POR CONTACTO. 3. DERMATITIS POR CONTACTO. Se da este nombre a la enfermedad reaccional de la piel causada por laexposicin de sta a sustancias exgenas. Sinonimia:Se le ha llamado tambin eccema de contacto, sin embargo en virtud de que eltrmino eccema es descriptivo de un aspecto morfolgico exudativo y de queesta entidad puede cursar con estados no eccematosos, preferimos utilizar eltrmino dermatitis. 4. Epidemiologia. Constituye del 5-10% consulta dermatolgica y se estima que representa el50% de toda la patologa ocupacional. Afecta ambos sexos y todos los grupos etarios; los contactantes msfrecuentes son el nquel para la poblacin general y el cromo, este ltimo esel alrgeno ms importante en las dermatitis ocupacionales. La topografa ms frecuente son las manos. Factores predisponentes: el tipo de piel del paciente, la zona afectada, lasdermatosis previas, la constitucin gentica y el ambiente. 5. Fuente: De acuerdo a su fuente de exposicin, la dermatitis por contactopuede ser: Por aplicacin directa (la ms comn) Dermatitis ectpica: Trmino acuado por Fisher para des-cribir los casosen que el alergeno llega a la piel afectada de otros sitios donde fue aplicado,como en el caso de la resina toluensulfonamida, presente en los barnices deuas y que produce dermatitis de prpados. Por objetos contaminados: Como papeles que al estar en contacto conmonedas en una caja registradora transportan el nquel de las monedas a lasmanos del usuario. Dermatitis del consorte: Cuando una sustancia aplicada en una personaproduce efecto contactante en otra, habitualmente en la pareja. 6. FENOMENO de IDE. Es la aparicin de lesiones caractersticas de dermatitis por contacto alrgicaen algn lugar distante al sitio de aplicacin de la sustancia, se produce porunin del antgeno a las Protenas circulantes del husped, con aparicin delesiones a distancia. Nitrofuranos lo ocasionan con frecuencia. La fisiopatologa es por activacin a distancia de la respuesta inmune celular. 7. Dermatitis por contacto sistmica:Despus de la administracin sistmica de una sustancia a la cual se estabapreviamente sensibilizado, puede aparecer una dermatitis generalizada idntica ala dermatitis alrgica por contacto original, pero en forma ms extensa y dedisposicin simtrica. Aerotransportada: En donde la sustancia en cuestin, llega a la piel pornebulizacin llevada a travs del aire. 4-6. 8. FISIOPATOLOGIA. Desde el punto de vista de la fisiopatologa, las dermatitis por contacto hansido clasificadas para su estudio en varios grupos, que son:1. D x C irritativa2. D x C alrgica (por sensibilizacin)3. Fototxicas y fotoalrgicas (con participacin de la luz)4. Reacciones de tipo inmediato (urticaria de contacto) 9. DERMATITIS POR CONTACTOIRRITATIVA. Es ms frecuente en atpicos los agentes irritantes clsicos son los custicos (cidos o lcalis fuertes), no requieren de exposicinprevia su efecto es rpido, el tiempo de exposicin y la concentracin del custico influye en la magnitud delefecto as como su concentracin. A Mayor tiempo, mayor concentracin o ambos, mayor intensidad de reaccin. El estado previo de la piel es muy importante, son ms resistentes las pieles seborreicas que las secas. Dentro de los irritantes ms frecuentes se encuentran las sustancias vesicantes de animales o plantas(medusa, ciempis). Cuando afecta manos, es preciso tener en cuenta como diagnstico diferencial a la psoriasis, ladermatitis atpica, dermatofitosis y dermatitis por contacto alrgica. 10. DERMATITIS POR CONTACTO PORSENSIBILIZACIN. Existen sujetos genticamente predispuestos a sufrir este tipo de fenmenos, en estecaso es necesario que exista una exposicin sensibilizante, un periodo de latenciay una exposicin desencadenante, ya que el mecanismo de dao en este caso es poractivacin de la respuesta inmune celular (linfocitos T). En esta variedad de dermatitis por contacto, no importa la Dosis aplicada ni eltiempo de exposicin para que se desencadene la respuesta. La dermatitis por contacto alrgica constituye el 31% de las dermatitis por contacto,el 24% de las Dermatitis de manos y el 24% de todas las dermatosis ocupacionales. Encontramos sustancias sensibilizantes en medicamentos, cosmticos, limpiadorescaseros (esencia de pino), industria, objetos de uso personal (aretes, cadenas), etc. 11. DERMATITIS POR CONTACTOFOTOTOXICAS. Son el equivalente de la reaccin a irritantes, pero con participacin de la luz UV para activaral contactante. Pueden presentarse en cualquier sujeto, se presentan en forma aguda se manifiestan Por eritema, edema y ocasionalmente vesculas o ampollas, alinvolucionar dejan hiperpigmentacin y descamacin. Estas lesiones suelen estar limitadas a la zona expuesta a la Radiacin lumnica (UV-B), enella la irradiacin de la molcula del contactante libera radicales libres que lesionan la piel. El prototipo de estas reacciones es la ocasionada por psoralenos y el ejemplo clnico mscomn es la fitofotodermatosis.. 12. DERMATITIS POR CONTACTOFOTOALRGICA. Frecuencia de este tipo de dermatosis es mucho menor. Su mecanismo de accin es ms complejo, ya que constituye una modalidad de larespuesta inmunolgica, en donde es preciso que la molcula de La sustanciaqumica en cuestin absorba fotones, convirtindose en una molculafotomodificada . Dicha molcula tiende a Unirse a protenas del husped membranas celulares,dando lugar a un complejo antignico que desencadena una respuesta Inmune detipo celular, con la aparicin de lesiones caractersticas de una dermatitis porcontacto alrgica. 13. Diagnostico. La base del diagnstico es un interrogatorio cuidadoso, que incluye: los antecedentes de otras patologas cutneas previas Ocupacin aseo de la piel objetos de uso personal ambiente de trabajo causas de exacerbacin y mejora y Tratamientos previos. Las pruebas epicutneas son un recurso diseado para complementar el estudio del paciente en quien sesospecha dermatitis por contacto alrgica, para determinar el agente contactante especfico. 14. TRATAMIENTO. Es fundamental eliminar el contactante evitar irritantes, protegerse del sol, tratar el estado de la piel mediantesecantes, lubricantes, queratolticos y reductores la utilizacin de esteroides tpicos cuando estn indicados. Los esteroides sistmicos se reservan para casos excepcionalmente severos. 15. DERMATITIS POR CONTACTOOCUPACIONAL. padecimiento cutneo en que los materiales utilizados en su trabajo son la causa de sta o elmotivo de exacerbacin de una dermatosis previa. Representan el 50% de todas las dermatitis por contacto y la mayor parte de ellas involucralas manos. Es la enfermedad laboral ms frecuente y se estima Que 1 de cada 100 obreros la presenta. Predomina en varones entre los 20 y los 40 aos de edad y Los oficios con mayor problema de dermatitis por contacto son los de la construccin,peluquera, panadera, curtidores, plsticos, mdicos y paramdicos, dentistas y las artesgrficas. 16. Desde el punto de vista de la fisiopatologa las D x C ocupacionales se clasificanen: 1. Dermatitis por contacto por irritantes. 2. Dermatitis por contacto por sensibilizantes. 3. Dermatitis fototxicas. 4. Dermatitis fotoalrgicas 5. Toxicodermatolgicas (plata, arsnico) 6. Con alteraciones de la Pigmentacin (hipo o hiperpigmentacin). 17. DERMATITIS POR CONTACTO PORIRRITANTES. El 80% de las dermatitis de manos son irritativas y ocurren por el contacto repetido yrelativamente prolongado con sustancias que tienen ese carcter, se presentan en formaprogresiva. En ocasiones podemos observar dos estados evolutivos, en el Primero se afecta laintegridad de la piel, con prdida de los Mecanismos de defensa locales (pH cido, integridadde la capa crnea), aumentando la posibilidad de penetracin de sustancias nocivas, por loque se producen resequedad y grietas. Estas alteraciones se presentan en la capa crnea y remiten al suspender el Contacto con lasustancia que las origin. Si el estmulo contina la piel se afecta ms profundamente, se torna eccematosa, con unadermatitis por contacto irritativa. 18. La topografa de las lesiones es caracterstica Se ubica bsicamente en palmas, respetando el dorso, pero puede afectarantebrazos y brazos o incluso otras regiones, que se exponen en formacontinua y repetida a irritantes. Debemos tomar en cuenta que el diagnostico es por exclusin, cuando yavimos que no hay fenmeno de sensibilizacin. 19. IRRITANTES MAS FRECUENTES. DISOLVENTES ORGANICOS. Muy utilizados en la industria. a) solventes de alquitrn de hulla (hidrocarburos aromticos) benceno, tolueno, xileno yetilbenceno b) solventes derivados del petrleo (hidrocarburos alifticos) gasolina, gas nafta, bencina,queroseno, diesel, cumeno. c) hidrocarburos clorinados tetracloruro de carbono, tricloroetano, tetracloroetano,tricloroetileno, dicloruro de etileno. d) solventes derivados del alcohol metlico, formaldehdo, alcohol etlico e) otros solventes como ter etlico, acetona y metilcetona, disulfuro de carbono,dimetilsulfonato, propilenglicol, xido de etileno, acetato de amilo, estireno y trementina. 20. JABONES. El jabn no causa efecto perjudicial sobre la piel normal, sin embargo puededaar la piel previamente alterada. Los jabones se encuentran formados principalmente por grasas vegetales oanimales y lcalis, hidrxido de sodio (utilizado en la fabricacin de jabonesindustriales fuertes), as como hidrxido de potasio (que se utiliza en lafabricacin de Jabones lquidos). En la fabricacin de shampoos se utiliza Otro tipo de lcalis, como elhidrxido de amonio y la trietanolamina; otros componentes de los jabonesson colorantes, perfumes, surfactantes, antispticos y abrasivos. 21. DETERGENTES. son compuestos de naturaleza sinttica, con composicin qumica estructuralsimilar a la de los jabones, la cual puede ser variada en su fabricacin. Existen diferentes tipos de detergentes: Aninicos, constituidos principalmente por sulfonatos. Catinicos, constituidos por iones de bromo y cloro. No aninicos, que no se ionizan en soluciones acuosas. Existen actualmente otros detergentes que contienen blanqueadores pticosy otros adicionados de enzimas proteolticas, son los llamados detergentesbiolgicos. 22. Dermatitis por contacto por sensibilizantes. Topogrficamente las lesiones se localizan en manos, en el dorso de las mismas,pudiendo posteriormente diseminarse a antebrazos y otras localizaciones, pudiendoestablecerse un fenmeno de ides. La morfologa de estas lesiones es al inicio eritema, que da paso a edema oinfiltracin, apareciendo luego vesculas que es lo ms caracterstico de estasdermatitis; estas lesiones van seguidas de exudacin (lesiones de aspecto numular),en donde pueden observarse costras melicricas. En una fase ulterior podemos apreciar hiperqueratosis y grietas. Aparece 6 a 48 hrs despus del contacto. 23. Los sensibilizantes ms frecuentes son cromo (cemento, artes grficas,tenera), nquel y cobalto que suelen dar sensibilizacin simultnea, hule(incluyendo aditivos, aceleradores y vulcanizadores), resinas epxicas que seproducen bsicamente por el material no polimerizado y por endurecedoresde resina, plsticos no epxicos, resinas de formaldehdo. Desde el punto de vista clnico Tienen caractersticas despigmentantes ysensibilizantes. 24. Diagnostico. El interrogatorio es la base del diagnstico y debe ser efectuado en formaacuciosa para no descuidar ningn aspecto que pueda ser fundamental. Datos importantes a interrogar son el tiempo de evolucin, forma dediseminacin y grado de severidad de las lesiones en los brotes anteriores, ascomo los tratamientos previos que puedan ocasionar exacerbacin opersistencia de la dermatosis. Las pruebas epicutneas estn indicadas ante la sospecha de D x C porsensibilizantes. 25. Tratamiento. El tratamiento del paciente ser establecido como el de cualquier dermatitispor contacto. evitando el alergeno y los irritantes tratando el estado de la piel (secando la piel hmeda y Lubricando la seca,etc.). Adems de medidas especficas de proteccin (guantes, mandil, careta,gogles, etc) pueden ayudar. 26. DERMATITIS ATOPICA. Enfermedad recurrente e inflamatoria de la piel caracterstica de la infancia 60% se presentan en menores de un ao. 90% antes delos 5 aos de edad. Se manifiesta principalmente por prurito intenso, eritema, descamacin ysecundariamente por escoriaciones, liquenificacion e hiperpigmentacion. Afecta 5% de poblacin general y 10-15% poblacin peditrica. 27. Causas. Es primariamente inducida por alrgenos o simplemente una enfermedadinflamatoria de lapiel, que se asocia a rinitis alergica y asma. Etiologia multifactorial. Interrelacion genetica ( psicolgico, fisiolgico,inmunolgico) ambiental ( diettica, frmacos, clima, alergnica,contaminantes) Despues del 2do aos de vida se relacin a eposicion a aeroalergenos comoacaros de polvo, hongos, polen. 28. Factores que exacerban cuadro: Infecciones cutneas; a travs de superantigenos ocasionanactivacin policlonal y aumento de produccin de IgE. Alteraciones emocionales, ansiedad, stres, Exposicion alrgenos Uso de jabones lociones irritantes. 29. Fisiopatogenia. Compleja ya que existe datos de dermatitis alrgica por contcto, datos dehipersensibilidad retardada y de hipersensibilidad inmediata mediada por IgE. Desbalance en niveles de citosinas, favorecen prod de IL 4 y 5. la IL4 aumenta IgE. Las cel Langerhans favorecen unin complejo IgE antgeno haciendo maseficiente la presentacin de estos complejos a los linfocitos T. una vezactivados estos liberan mediadores inflamatorios in situ. 30. Cuadro clnico. Las lesiones tienen distribucin tpica. En menores de 2 aos las lesiones son papulovesiculares y exudativaslocalizndose en mejillas, muecas, superficies extensoras, cuero cabelludo yregin postauricular. Entre los 2 y 12 aos de edad, son lesiones maculopapulares, escoriadas,secas, datos de cronicidad como hiperpigmentacion, liquenificacionpresentandonse en superficies flexoras como codo , rodillas, cuello, muecas. 31. En adolescentes y adultos, lesiones son papulares eritematosas, liquenificadasy xeroticas, predominan en cara, manos, pies y superficies flexoras. 32. Criterios hanifin y rajka.MAYORES Prurito intenso, predominio nocturno. Morfologia tpica (depende edad) Historia evolucion crnica conexacerbaciones y remisiones. Historia familiar o personal de atopia.MENORES. Inicio temprano de enfermedad Eritema o palidez facial Ojeras, plieques infraorbitarios Queratosis pilar Prurito con la sudoracin Queilitis Dermografismo Xerosis, ictiosis, influencia de factores ambientales o emocionales. Queratocono IgE elevada 33. Diagnostico. Historia clnica 3 criterios mayores y 3 menores. Determinacion de IgE Dx diferencial: tia, escabiasis, dermatitis seborreica, eczema numular. 34. Tratamiento. Aliviar sntomas Prevenir complicaciones , infecciones, recaidas Manejo interal: cuidado depiel, tx antiinflamatorio, identificar factores que exacerban. Corticoesteroide potencia leve en DA leve, potencia moderada en DA moderada y potenteen DA grave. Antihistaminicos (loratadina, clorfenamina,) Uso de antibitico tpico en sobreinfeccin de piel Tacrolimus pimecrolimus tpico en caso de DA moderada a grave Evitar uso de irritantes. 35. DERMATITIS AREA DEL PAAL. Se entiende por dermatitis del paal, en sentido amplio, cualquier enfermedadcutnea que se manifi este nica o primordialmente en la zona cubierta por el paal. Proceso inflamatorio en rea del paal debido a proceso cutneo irritativo einflamatorio por condiciones de humedad, maceracin, friccion y contacto conorina heces y otras sustancias. Prevalencia 7% a 35% en cualquier momento de la lactancia. Igual en ambos sexos. 6 a 12 meses de edad. 36. Clinica. Dermatitis irritativa de zonas convexas: genitales externos, nalgas y zonaperineal. Presenta eritema en W, eritema confluente afecta pliegues haysignos de exudacin. Dermatitis erosiva ulcerciones superficiales ensacabocados (sifiloides de jaquet). Dermatitis irritativa lateral: afecta zona lateral de las nalgas, donde el paalno absorbe. 37. Dermatitis irritativa por qumicos: produce irritacin cutnea primaria porsustancias antispticas, detergentes, custicos o perfumes en zona del paal. Dermatitis irritativa perineal: irritacin en zona anal y perianal porcontacto prolongado o repetitivo con heces, o friccion excesiva conproductos de limpieza (toallitas, jabones) 38. Complicaciones. Sobreinfeccion por CANDIDA ALBICANS. Semanifiesta como eritema intenso tinte rojo violceo conformacin de papulas y papulo-pustulas perifricas. 39. Diagnostico. Clinico No hay prueba confirmatoria Dx diferencial: seborreica, psoriasis del paal, miliariarubra, DA, imptigo., herpes simple, sfilis congentica, 40. Tratamiento. Higiene adecuada. Jabon neutro, secar adecuadamente. Cambios frecuentes de paales y algunas horas al dia sin paal. Pastas al agua con oxido de zinc como protector de piel. Calor seco. Uso de paales extra absorbentes. Antimicotico en sobreinfeccin por candida.