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Departamento de Ciencias Médicas
Facultad de Medicina de Albacete
“Tromboprofilaxis con bemiparina en cirugía
bariátrica monitorizando la actividad anti-Factor Xa”
Memoria presentada para optar al Grado de Doctor por la Universidad de Castilla-La
Mancha
Virginia Muñoz Atienza
Diciembre 2015
Directores de Tesis: Tutor de Tesis:
Dr. Jesús Martín Fernández Dr. Pedro Cascales Sánchez
Dra. Aurora Gil Rendo
3
El Dr. Jesús Martín Fernández, Jefe de Servicio de Cirugía General y del Aparato
Digestivo del Hospital General Universitario de Ciudad Real y la Dra. Aurora Gil
Rendo, Facultativa Especialista de Área del Servicio de Cirugía General y del Aparato
Digestivo del Hospital General Universitario de Ciudad Real,
CERTIFICAN:
Que bajo su dirección y supervisión, la presente Tesis Doctoral titulada
“Tromboprofilaxis con bemiparina en cirugía bariátrica monitorizando la actividad anti-
factorXa”, ha sido realizada por Virginia Muñoz Atienza, reuniendo la calidad y el rigor
científico necesarios para ser defendida en la Universidad de Castilla-La Mancha como
requisito para optar al grado de Doctor.
Fdo.: Dr. Jesús Martín Fernández Fdo.: Dra. Aurora Gil Rendo
5
“La vida no es fácil, para ninguno de nosotros. Pero… ¡qué importa! Hay que
perseverar y, sobre todo, tener confianza en uno mismo. Hay que sentirse dotado para
realizar alguna cosa y que esa cosa hay que alcanzarla, cueste lo que cueste”.
Marie Curie.
7
AGRADECIMIENTOS
La realización de esta tesis doctoral ha sido posible gracias a la colaboración
desinterasada y comprensión de muchas personas, por ello, quiero expresar mi
agradecimiento:
Al Doctor Pedro Cáscales, tutor de esta tesis, por el apoyo que me prestó desde el
primer momento para que llevase a cabo este proyecto.
Al Doctor Jesús Martín, director de esta tesis y Jefe de Servicio de Cirugía General del
Hospital General Universitario de Ciudad Real, por la confianza que depositó en mí, sus
apreciados y relevantes aportes, comentarios y sugerencias durante el desarrollo de esta
investigación.
A la Doctora Aurora Gil, codirectora de esta tesis, compañera e imprescindible cirujana
del Servicio de Cirugía General del Hospital General Universitario de Ciudad Real, por
su constante y paciente seguimiento y asistencia, compartiendo su tiempo de manera
generosa en todo el proceso de elaboración del presente trabajo.
Al Doctor Mariano Amo, por su desinteresada colaboración y asistencia profesional en
el desarrollo de la base de datos y estudio estadístico de esta tesis.
A la Doctora Paloma Núñez, por su aporte en la creación original de las ilustraciones y
gráficos representados en esta tesis.
8
A la Doctora Belén Hernández, Jefa de Servicio de Hematología, así como a todo su
equipo, por su importante aporte y participación activa en la determinación de los
parámetros analíticos de este estudio.
A mis compañeros del Servicio de Cirugía General del Hospital General Universitario
de Ciudad Real por su apoyo y valiosa colaboración que, de un modo u otro, han
respaldado este esfuerzo.
A las Enfermeras, Auxiliares y demás personal de la planta, quirófano y consultas de
Cirugía General por su permanente disposición y desinteresada ayuda.
A los pacientes, sin cuya colaboración no hubiera podido realizarse este proyecto.
A mi familia, que me lo ha dado todo. A Luis, que me apoya y alienta.
11
ÍNDICE GENERAL
ÍNDICE DE TABLAS.................................................................................................... 15
ÍNDICE DE ILUSTRACIONES.................................................................................... 17
ÍNDICE DE GRÁFICOS ............................................................................................... 19
ABREVIATURAS ......................................................................................................... 21
INTRODUCCIÓN. ESTADO ACTUAL DEL TEMA.................................................. 29
1. ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA Y CIRUGÍA BARIÁTRICA........... 31
1.1. Introducción a la Obesidad y la Cirugía Bariátrica: ................................... 31
1.2. La Enfermedad Tromboembólica Venosa en la Cirugía Bariátrica: .......... 36
2. MÉTODOS DE PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD
TROMBOEMBÓLICA EN CIRUGÍA BARIÁTRICA............................................. 49
2.1. Métodos Mecánicos.................................................................................... 50
2.1.a. Medias de compresión graduada ........................................................ 52
2.1.b. Compresión neumática intermitente (CNI) ........................................ 53
2.1.c. Bomba de pie (BP) ............................................................................. 54
2.2. Métodos Farmacológicos............................................................................ 54
2.2.a. La cascada de la Coagulación............................................................. 54
2.2.b. Heparina sódica o no fraccionada (HNF) ........................................... 56
12
2.2.c. Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) ....................................... 58
2.2.C.1. La Bemiparina ................................................................................ 61
2.2.c.2. Pautas de dosificación y tratamiento en Cirugía Bariátrica............ 63
2.2.d. Otros fármacos.................................................................................... 66
2.3. Métodos combinados.................................................................................. 67
2.4. Filtros de vena cava .................................................................................... 67
2.5. Conclusiones............................................................................................... 68
3. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA
EN CIRUGÍA BARIÁTRICA.................................................................................... 70
3.1. Técnica de exploración de la Ecografía Doppler........................................ 73
RESUMEN Y JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO........................................................ 75
HIPÓTESIS .................................................................................................................... 81
OBJETIVOS................................................................................................................... 85
1. OBJETIVOS PRINCIPALES ............................................................................ 87
2. OBJETIVOS SECUNDARIOS.......................................................................... 87
MATERIAL Y MÉTODO.............................................................................................. 89
1. DISEÑO DEL ESTUDIO................................................................................... 91
2. MUESTRA ......................................................................................................... 91
2.1. Duración del período de reclutamiento ...................................................... 91
13
2.2. Duración del período de seguimiento......................................................... 92
2.3. Recogida de datos....................................................................................... 92
2.4. Sujetos del estudio ...................................................................................... 92
2.5. Tecnología utilizada ................................................................................... 93
2.6. Desarrollo del estudio................................................................................. 95
2.7. Evaluación de la respuesta.......................................................................... 99
2.8. Análisis estadístico ................................................................................... 102
2.9. Limitaciones y dificultades del estudio .................................................... 104
2.10. Utilidad práctica de los resultados del estudio ................................. 105
RESULTADOS ............................................................................................................ 109
DISCUSIÓN................................................................................................................. 141
CONCLUSIONES........................................................................................................ 181
RESUMEN ................................................................................................................... 187
ANEXOS...................................................................................................................... 195
1. ASPECTOS ÉTICOS ....................................................................................... 197
2. HOJA DE RECOGIDA DE DATOS ............................................................... 198
3. CONSENTIMIENTO INFORMADO.............................................................. 205
4. INFORME DEL COMITÉ ÉTICO DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA........... 210
BIBLIOGRAFÍA.......................................................................................................... 213
15
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla Título Página
1. Clasificación de la obesidad según IMC 31
2. Factores de riesgo individuales 37-38
3.Factores de riesgo independientes asociados a ETV sintomática ymortalidad postoperatoria
39
4. Estratificación del nivel de riesgo de ETV en pacientes quirúrgicos 40
5.Modelo de estratificación del riesgo de ETV en cirugía segúnCaprini. Puntación de riesgo
41
6.Modelo de estratificación del riesgo de ETV en cirugía segúnCaprini. Categorias de riesgo
42
7. Tabla de incidencias TVP/EP 47
8. Ventajas y limitaciones de los métodos mecánicos 50-51
9. Heparinas comercializadas en España y sus características 58
10. Comparación entre HNF y HBPM 59
11.Tabla resumen de estudios sobre tromboprofilaxis en cirugíabariátrica
65
12. Comorbilidades y factores de riesgo 113
13. Complicaciones en postoperatorio inmediato 117
14. Valores de AFXa1º y AFXa2ºen casos de hemorragia 121
15. Registros de AFXa por encima de rango 122-124
16. Tabla de contingencia AFXa1º_CG*AFXa2º_CG 125
17. Correlación de medias IMC / AFXa1º 125-126
18. Correlación de medianas entre IMC / AFXa1º / AFXa2º 126-127
19. Correlación de medianas NºComorbolidades / NºFR 128
20. Tabla de contingencia IMC_CG / AFXa1º_CG 129
21. Tabla de contingencia IMC_CG / AFXa2º_CG 129
22. Estadísticos descriptivos. Variable dependiente AFXa1º 131
23. Comparación por pares. Variable dependiente AFXa1º 132
16
24. Relación AFXa2º y NºFR con ETV/HEMO 133
25. Variables de la ecuación 134
26. Variables 134
27. Tabla de contingencia NºFR*ETV/HEMO 135-136
28.Regresión logística para la variable Complicación. Variablescuantitativas
136-137
29.Evaluación de la evidencia sobre la obesidad como factores deriesgo en pacientes bariátricos
147-149
30. Eficacia de profilaxis ETV en cirugía bariátrica 149-151
17
ÍNDICE DE ILUSTRACIONES
Ilustración Título Página
1. Bypass gástrico 34
2. Gastrectomía tubular 35
3. La modulación fenotípica del tejido adiposo 44
4. Adipoquinas anti y pro-inflamatorias 45
5. Posición quirúrgica del paciente: Anti-Trendelemburg forzado 46
6. Sistema de compresión neumática Kendall SDC 700 53
7. Mecanismo de coagulación 55
8. Esquema representativo de los diferentes lugares de unión deHNF
57
9. Esquema representativo de los diferentes lugares de unión deHBPM
60
10. Estructura química de la bemiparina 61
11. Coagulómetro 94
12. Sistema de compresión neumática Kendall SDC 700 95
19
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico Título Página
1. Frecuencia por sexos, edad e IMC 111
2. Frecuencia categorías IMC 112
3. Comorbilidades y FR protrombóticos 114
4. Intervenciones quirúrgicas 115
5. Complicaciones 118
6. Frecuencia agrupada de eventos trombóticos y hemorrágicos 119
7. Valores AFXa1º / AFXa2º 122
8. Curva AFXa1º / IMC 132
9. Estancia hospitalaria 138
23
ABREVIATURAS
- AAS: ácido acetilsalicílico
- ACCP: American College of Chest Physician
- AFXa: actividad anti-Factor X activado
- AFX1º: primera determinación de AFXa
- AFXa2º: segunda determinación de AFXa
- AT: antitrombina
- AUC: área bajo la curva
- BP: bomba de pie
- CB: cirugía bariátrica
- CH: concentrado de hematíes
- ClCr: aclaramiento de creatinina
- cm: centímetros
- CNI: compresión neumática intermitente
- Cr: creatinina
- DM2: diabetes mellitus tipo 2
- dpo: día postoperatorio
- Emáx: efecto máximo
24
- ERGE: enfermedad por reflujo gastroesófagico
- ETV: enfermedad tromboembólica
- EP: embolia pulmonar
- FR: factores de riesgo
- FMO: fallo multiorgánico
- FVC: filtro de vena cava
- h: horas
- Hb: hemoglobina
- HBPM: heparina de bajo peso molecular
- HNF: heparina no fraccionada
- HTA: hipertensión arterial
- IC: intervalo de confianza
- IMC: índice de masa corporal
- IQx: intervención quirúrgica
- kD: kilodaltons
- Kg: kilogramos
- m2: metros cuadrados
- MCE: medias de compresión elásticas
- MCG: medias de compresión graduada
25
- mg: miligramos
- mHz: megahercios
- ml: mililitros
- mmHg: milímetros de mercurio
- MM.II: miembros inferiores
- NO: óxido nítrico
- OM: obesidad mórbida
- OR: odd ratio
- PCT: peso corporal total
- RL: regresión logística
- RMN: resonancia magnética nuclear
- RR: riesgo relativo
- SAOS: síndrome de apnea obstructiva del sueño
- SRIS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
- t1/2: vida media
- TC: tomografía computerizada
- TEV: tromboembolismo venoso
- TFPI: inhibidor del factor tisular
- TTPA: tiempo de tromboplastina parcial activada
Introducción. Estado actual del tema
31
1. ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA Y CIRUGÍA BARIÁTRICA
1.1. Introducción a la Obesidad y la Cirugía Bariátrica:
La prevalencia de la obesidad va en aumento en todas las poblaciones y grupos
de edad. En el mundo occidental la incidencia de obesidad mórbida (OM) ha presentado
un aumento espectacular y es uno de los principales problemas de salud pública. En
España la prevalencia de obesidad en la población adulta (25-60 años) es del 14.5%.
Debido a los fallos en el tratamiento dietético y la limitada eficacia de los tratamientos
farmacológicos, se han buscado alternativas terapéuticas para conseguir la pérdida de
peso y reducir las comorbilidades severas asociadas a la obesidad. Hasta ahora, el
tratamiento quirúrgico, conocido como cirugía bariátrica, es el único tratamiento que
puede mejorar estas expectativas a largo plazo en pacientes con OM (1).
Se habla de obesidad cuando el índice de masa corporal (IMC) es superior a 30
Kg/m2 y de obesidad mórbida (OM) cuando el IMC es mayor de 40 Kg/m2 (2).
IMC (Kg/m2) Tipo de Obesidad
30-34.9
35-39.9
40-49.9
50-59.9
> 60
Tipo I (leve)
Tipo II (moderado-premórbido)
Tipo III (grave-mórbido)
Tipo IV (extrema-superobesidad)
Tipo V (super-superobesidad)
Tabla 1 Clasificación de la Obesidad según IMC
Introducción. Estado actual del tema
32
La cirugía bariátrica (CB) tiene como objetivo prevenir la morbimortalidad
ligada a la obesidad, reducir las comorbilidades asociadas y mejorar la calidad de vida, a
través de una pérdida de peso suficiente y mantenida en el tiempo y con un mínimo de
complicaciones. La cirugía bariátrica puede estar indicada en pacientes en los que haya
fracasado el tratamiento conservador supervisado, con un IMC igual o superior a 40
Kg/m2 o a 35 Kg/m2 si se asocian comorbilidades (2).
Criterios de selección (2):
- IMC ≥40 Kg/m2, exceso de peso de 45 Kg, o sobrepeso del 100%
respecto del peso ideal, mantenido durante más de 5 años; o bien IMC
entre 35 y 40 con enfermedad grave asociada secundaria a su obesidad.
- Presencia de serias secuelas debido a su enfermedad.
- Fracaso del tratamiento médico o dietético correctamente realizado.
- Edad comprendida entre los 15 y 55 años.
- Ausencia de enfermedades endocrinas que justifiquen su obesidad.
- Existencia de un estado psicológico adecuado y ausencia de adicciones y
de trastornos psiquiátricos severos.
- Entorno familiar y social favorable a la intervención quirúrgica.
- Riesgo quirúrgico y anestésico aceptable.
Hoy en día no hay ninguna técnica quirúrgica para el tratamiento de la obesidad
mórbida que se pueda considerar como “patrón oro”. Cada técnica ofrece diferentes
posibilidades y resultados con distintas cifras de morbimortalidad. Lo que parece
evidente es que la laparoscopia está marcando la pauta en la cirugía bariátrica, por
Introducción. Estado actual del tema
33
varias razones: disminución de la morbilidad asociada a la pared abdominal, incisiones
menores, menos dolor, mayor confort postoperatorio y menor estancia hospitalaria. Los
resultados de pérdida de peso y de mejoría de las comorbilidades son iguales por vía
abierta o laparoscópica. En cuanto a la técnica quirúrgica, entre todas las que se han
utilizado (restrictivas, malabsortivas y mixtas), el bypass gástrico se viene consolidando
como una opción excelente para mantener los resultados a medio y largo plazo, con
efectos secundarios poco importantes, aunque la técnica de elección dependerá de cada
caso en particular (2). En el último registro mundial el bypass gástrico se estima en un
46.6% del total de cirugías bariátricas, seguida del tubular gástrico (27.8%) cuyo uso ha
aumentado exponencialmente en los últimos años (3).
- Bypass Gástrico:
Técnica que combina una restricción importante al crear un bolsón gástrico en la
curvatura menor separado del resto del estómago, de muy poca capacidad, con un
bypass del intestino (componente malabsortivo). Es el procedimiento bariátrico más
realizado en el mundo. Consigue un 70% de exceso de peso perdido, aunque con ligero
aumento de peso con el tiempo y posterior mantenimiento. Su morbilidad está en torno
al 8%, con una mortalidad sobre el 1-1.5%. Las principales complicaciones asociadas
son: estenosis de la anastomosis gastroyeyunal, anemia, úlcera de anastomosis, déficit
de vitamina B12 y hernias internas. Precisa de una limitación dietética en cantidad. Los
pacientes presentan una excelente calidad de vida. Mejora o resuelve comorbilidades
muy importantes (2).
Introducción. Estado actual del tema
34
Ilustración 1. Bypass Gástrico
- Gastrectomía Tubular:
Es una técnica puramente restrictiva, que presenta baja morbilidad. Las
indicaciones van aumentando conforme se va adquiriendo experiencia. Inicialmente se
propuso como primer paso quirúrgico en los pacientes de alto riesgo quirúrgico: IMC >
60 Kg/m2; IMC > 50 Kg/m2 con patología cardiopulmonar severa. En un segundo
tiempo quirúrgico se puede realizar una técnica malabsortiva (bypass gástrico). Provoca
una buena pérdida de peso y con mejoría de comorbilidades. Es de reciente aplicación,
por lo que carece de análisis de resultados en pérdida de peso a largo plazo (2).
Introducción. Estado actual del tema
35
Ilustración 2. Gastrectomía tubular
- Otras técnicas quirúrgicas también empleadas son:
Banda gástrica ajustable: representa un 17% de las indicaciones de
cirugía bariátrica a nivel mundial (3). Técnica restrictiva, actúa induciendo
en el paciente una saciedad precoz y duradera. Hoy en día, hay una gran
variabilidad en los resultados, tanto en términos de exceso de peso perdido
como en la tasa de complicaciones. El seguimiento adecuado
postoperatorio por grupos multidisciplinares es decisivo en esta técnica
para obtener unos resultados aceptables. La pérdida de peso a 3-5 años es
significativamente inferior a la obtenida con el bypass o el tubular (2).
Introducción. Estado actual del tema
36
Derivación biliopancreática: Técnica descrita por Nicola Scopinaro en
1979. Es una técnica mixta que combina restricción al crear un reservorio
gástrico limitado y malabsorción al realizar un largo bypass en Y de Roux.
Es la técnica más efectiva para la pérdida de peso, sin embargo es una
intervención complicada, de gran magnitud e irreversible, además de dar
problemas metabólicos tardíos más importantes (4).
Cruce duodenal: es una operación mixta, alternativa a la derivación
biliopancreática de Scopinaro, en la que la gastrectomía distal es
reemplazada por la gastrectomía vertical y el asa común es alargada a 100
cm. Con respecto a la derivación biliopancreática mantiene el píloro y no
produce dumping. El asa común es más larga con un componente
malabsortivo menos agresivo. Es la técnica con mayor índice de efectos
nutritivos colaterales (2).
1.2. La Enfermedad Tromboembólica Venosa en la Cirugía
Bariátrica:
La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) supone un importante problema
de salud, con más de un millón de episodios o muertes al año en Europa, y más de un
millón de pacientes quirúrgicos en España con riesgo de ETV (5). La recomendación de
tromboprofilaxis inicialmente se basa en la estratificación del nivel de riesgo de ETV, y
por tanto, del conocimiento de los factores individuales (6).
Introducción. Estado actual del tema
37
Existen numerosas situaciones favorecedoras o factores de riesgo de ETV,
frecuentemente asociados (etiología multifactorial). Se consideran situaciones
favorecedoras de ETV las recogidas en la clásica triada de Virchow (1856): daño
parietal, alteración hemodinámica y modificación de la coagulabilidad sanguínea, y la
gran interrelación entre ellos (6).
Los factores de riesgo individuales se dividen en intrínsecos (predisponentes) y
extrínsecos (desencadenantes). Los primeros se subdividen en genéticos y adquiridos;
generalmente son permanentes aunque algunos pueden ser modificables, por ejemplo, la
obesidad. Por el contrario, los factores desencadenantes suelen ser transitorios: la
cirugía es uno de ellos. La interacción de factores induce la aparición de eventos
tromboembólicos, sobre todo en pacientes donde no se cumplen los protocolos
profilácticos (6) (Tabla 2).
Intrínsecos:
• Edad avanzada*,**
• ETV previa
• Neoplasia maligna**
• Insuficiencia cardíaca o respiratoria
• Enfermedad inflamatoria intestinal**
• Síndrome nefrótico**
• Trastornos mieloproliferativos**
• Hemoglobinuria paroxística nocturna**
Introducción. Estado actual del tema
38
Intrínsecos:
• Obesidad*
• Tabaquismo**
• Venas varicosas*
• Parálisis extremidades inferiores*
• Trombofilia heredada o adquirida**
• Apnea obstructiva del sueño**
Desencadenantes:
• Cirugía*,**,***
• Traumatismo (grave o extremidad inferior)*,***
• Inmovilidad prolongada*
• Embarazo y puerperio**
• Tratamiento hormonal sustitutivo o anticonceptivos orales con estrógenos**
• Moduladores selectivos de los receptores estrogénicos**
• Agentes estimuladores de la eritropoyesis**
• Tratamiento antineoplásico (hormonal, quimioterapia o radioterapia)**,***
• Enfermedad médica aguda*,**
• Cateterismo venoso central***
• Infección de la herida**
Tabla 2: Factores de riesgo individuales. (*) Relacionados con estasis venoso; (**) Relacionados con
hipercoagulabilidad. (***)Relacionados con el daño endotelial. ETV: Enfermedad tromboembólica
venosa.
Introducción. Estado actual del tema
39
Dado que los factores de riesgo de ETV son numerosos e interaccionan entre
ellos, es interesante resaltar el estudio de Gangireddy et al.: con una muestra de 75.771
pacientes quirúrgicos (de cirugía general, digestiva, vascular, torácica y ortopédica)
describen los factores de riesgo, independientes, asociados a ETV sintomática
postoperatoria (7).
Trombosis venosa profunda Embolia pulmonar Mortalidad
Albúmina*
Diabetes mellitus*
Duración intervención
Infección urinaria*
Neumonía*
Transfusión >4 unidades*
Edad
Infección urinaria*
Corticoides
Transfusión >4 unidades*
Neumonía*
Parada cardíaca*
Las referidas con * y:
Insuficiencia cardíaca
congestiva
Hemodiálisis
Infarto de miocardio
Insuficiencia renal aguda
ETV
Tabla 3: Factores de riesgo independientes asociados a ETV sintomática postoperatoria y
mortalidad postoperatoria, según Gangireddy et al. (2007) (7). *Variables que se asocian con un
aumento de la mortalidad
Para poder valorar de la manera más objetiva el riesgo de ETV y facilitar la toma
de decisiones para el adecuado tratamiento, se han creado varios modelos de
estratificación de riesgo: modelos matemáticos (exactos pero difíciles de aplicar en la
práctica diaria) y modelos de valoración de riesgo en función de los factores
predisponentes individuales de cada paciente y el riesgo asociado a su enfermedad o
procedimiento (8, 9). En la última y 9ª conferencia de la American College of Chest
Introducción. Estado actual del tema
40
Physician (ACCP) recomiendan el empleo de estos últimos en pacientes quirúrgicos,
refiriendo dos en concreto: modelo de Rogers y modelo de Caprini. Se tratan de
sistemas de puntuación cuya suma predice el riesgo de sufrir una ETV en el
postoperatorio. Según éstos, en la puntuación final los pacientes se clasifican en muy
bajo, bajo, moderado y alto riesgo. Estas clasificaciones permiten tomar decisiones
profilácticas (10).
Nivel de riesgo Características TVP sin profilaxisOpciones de
tromboprofilaxis
BajoCirugía menor en
pacientes activos<10%
No específica.
Deambulación
precoz
Moderado
Cirugía general,
ginecológica abierta,
urológica
10-40%
HBPM
Tromboprofilaxis
mecánica (si
elevado riesgo de
sangrado)
AltoArtroplastia de
cadera/rodilla40-80%
HBPM
Tromboprofilaxis
mecánica (si
elevado riesgo de
sangrado)
Tabla 4: Estratificación del nivel de riesgo de ETV en pacientes quirúrgicos (Geerts et al. 2008) (9).
TVP: trombosis venosa profunda, HBPM: heparina de bajo peso molecular.
Introducción. Estado actual del tema
41
El modelo de Rogers está validado para cirugía mayor general, torácica y
vascular. El de Caprini posee mayor validación, incluso externa, y es el más extendido
en la práctica clínica.
Factores de riesgo de 1
punto
Factores de riesgo
de 2 puntos
Factores de riesgo de 3
puntos
Factores de
riesgo de 5
puntos
-Edad 41-60 años
-Cirugía menor
-Obesidad (IMC >25)
-Edema de piernas
-Varices
-Septicemia (<1 mes)
-Neumopatía grave (<1
mes)
-Función pulmonar
reducida
-Infarto agudo de
miocardio
-Insuficiencia cardíaca
congestiva (<1 mes)
-Enfermedad
inflamatoria intestinal
-Enfermedad médica que
obliga al encamamiento
-Edad 61-74 años
-Cirugía por
artroscopia
-Cirugía mayor
(>45 minutos)
-Cirugía
laparoscópica
(>45 años)
-Neoplasia
maligna
-Paciente
encamado (>72
horas)
-Escayola (< 1
mes)
-Catéter venoso
central
-Edad >74 años
-Historia de ETV
-Historia familiar de ETV
-Factor V Leiden positivo
-Mutación 20210A
protrombina
-Anticoagulante lúpico
positivo
-Anticuerpo
anticardiolipina
-Hiperhomocisteinemia
-Trombocitopenia inducida
por heparina
-Otras trombofilias
-Ictus (<1 mes)
-Artroplastia
electiva de
cadera y rodilla
-Fractura pelvis,
de cadera y
rodilla (<1 mes)
-Trauma
medular agudo
(<1 mes)
Tabla 5: Modelo de estratificación del riesgo de ETV en cirugía según Caprini (11). Puntuación de
factores de riesgo.
Introducción. Estado actual del tema
42
Nivel de riesgoCirugía general y digestiva,
urológicas y vascular
Cirugía plástica y
reconstructiva
Muy bajo
Bajo
Moderado
Alto
0 puntos
1-2
3-4
>4
0-2 puntos
3-4
5-6
>6
Tabla 6. Modelo de estratificación del riesgo de ETV en cirugía según Caprini (11). Categorías de
riesgo.
La obesidad supone un importante factor de riesgo para sufrir enfermedades
cardiovasculares, como la patología coronaria, hipertensión y ETV. Estudios
epidemiológicos sitúan la incidencia de trombosis venosa profunda (TVP) y embolia
pulmonar (EP) sintomáticas entre 0.76% y 2.02% en los obesos, frente a 0.34% y
0.86% en los no obesos (12).
La incidencia de EP en el postoperatorio de estos pacientes es la segunda causa
de muerte tras la sepsis por fallo anastomótico y habitualmente se presenta de forma
solapada y con poca sintomatología, llegando a diagnosticarse en ocasiones sólo
mediante la autopsia (13-15). El paciente sometido a cirugía bariátrica presenta un riesgo
de tromboembolismo venoso (TEV) moderado-alto (16). Las condiciones asociadas a la
obesidad como son el estasis venoso crónico en extremidades inferiores, el síndrome de
apnea obstructiva del sueño (SAOS), el síndrome de obesidad-hipoventilación, la
enfermedad articular degenerativa dolorosa que reduce la movilidad, o la policitemia
asociada a la hipoxemia crónica contribuyen a aumentar el riesgo de ETV en estos
Introducción. Estado actual del tema
43
pacientes (17) y muchos de ellos reúnen hasta 3 ó 4 de estos factores de riesgo añadido
(18).
Actualmente hay evidencia de que el tejido adiposo funciona como un órgano
endocrino, que secreta diversas sustancias bioactivas. La expresión desregulada de estos
factores, causada por el exceso de adiposidad y la disfunción de los adipocitos, se ha
vinculado a la patogénesis de enfermedades por respuestas inmunes alteradas,
respuestas pro-inflamatorias y disfunción metabólica. Un desequilibrio de adipoquinas
pro y anti-inflamatorias secretadas por el tejido adiposo contribuye a la disfunción
metabólica. Con una obesidad limitada, es probable que el tejido conserve una función
metabólica relativamente normal y bajos niveles de activación de las células inmunes y
función vascular suficiente. Sin embargo, los cambios cualitativos en el tejido adiposo,
pueden promover la transición a un fenotipo metabólicamente disfuncional. En los
estados de la obesidad, el tejido adiposo genera grandes cantidades de factores pro-
inflamatorios y disfunción vascular en comparación con los individuos normopeso (19).
Introducción. Estado actual del tema
44
Ilustración 3. La modulación fenotípica de tejido adiposo.
Los mediadores de respuestas proinflamatorias promueven la disfunción
endotelial, resistencia a la insulina, e inician las diversas etapas de la aterogénesis:
disfunción endotelial, la iniciación de la placa ateroesclerótica, su progresión y final
ruptura. Otros productos de los adipocitos como el óxido nítrico (NO) y la adiponectina
confieren protección, pero estos disminuyen con el aumento de los niveles de la
obesidad (20).
Introducción. Estado actual del tema
45
Ilustración 4 Adipoquinas anti y pro-inflamatorias.
Por lo tanto, la actividad endocrina del tejido adiposo está implicada en la
alteración de la regulación de la coagulación y sistemas fibrinolíticos, favoreciendo una
mayor concentración plasmática de factores protrombóticos en los pacientes obesos (19,
21, 22).
También son factores trombogénicos la cirugía de larga duración con acceso
laparoscópico, neumoperitoneo (trabajando con una presión intraabdominal superior a
15 mmHg) y posición anti-Trendelemburg ya que aumentan la presión de ventilación y
dificultan el retorno venoso, favoreciendo la hipoventilación y el estasis venoso en
miembros inferiores (23).
Introducción. Estado actual del tema
46
Ilustración 5. Posición quirúrgica del paciente: Anti-Trendelemburg forzado
Los porcentajes de incidencia de ETV varían de unas series a otras dependiendo
de la técnica quirúrgica empleada, carácter prospectivo o retrospectivo del estudio y,
lógicamente, de la utilización de profilaxis antitrombótica. En este sentido, la mayoría
Introducción. Estado actual del tema
47
de los estudios publicados se limitan a reflejar la incidencia de ETV sintomática
confirmada, que representa una fracción del número total de casos que existen en la
realidad, puesto que muchas TVP y EP no provocan síntomas, y cuando lo hacen, éstos
son atribuidos a otras causas.
Los rangos de incidencia de ETV tras cirugía bariátrica publicados en pacientes
que mayoritariamente habían recibido algún tipo de profilaxis son:
Incidencia
TVP 1.2-1.6%
EP 0.8-3.2%
EP fatal 0.03-0.3%
Mortalidad global 0.1-2%
Tabla 7. Tabla de incidencias. TVP: tromboembolismo venoso. EP: embolismo pulmonar.
Llama la atención que la incidencia de EP fatal es similar a la que se presenta en
la actualidad tras artroplastia de cadera, intervención considerada de muy alto riesgo
tromboembólico. Se han identificado varios factores de riesgo independientes de sufrir
ETV postoperatoria tras cirugía bariátrica: insuficiencia venosa crónica, IMC > 60
Kg/m2, obesidad abdominal, síndrome de apnea del sueño, historia de ETV previa,
tabaquismo, fuga anastomótica, edad > 50 años y género varón (24, 25).
En relación con el tipo de abordaje, laparoscópico o abierto, hay estudios que
demuestran que durante el bypass gástrico por vía laparoscópica podría existir un mayor
Introducción. Estado actual del tema
48
riesgo trombótico, al producirse más estasis venosa en los miembros inferiores que tras
el abordaje por laparotomía, como consecuencia del efecto del neumoperitoneo y de la
posición del paciente durante la intervención (26). Sin embargo, una revisión de casos de
la literatura revela que la incidencia de EP sintomática fue más elevada (0.8%) tras
bypass gástrico por vía abierta en comparación con el abordaje laparoscópico (0.4%),
aunque estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (27).
A modo de resumen, podemos concluir que el riesgo de ETV postoperatoria tras
cirugía bariátrica se puede considerar como moderado-alto. Ahora bien, la presencia de
alguno o varios de los factores de riesgo situarían a los pacientes en una categoría de
muy alto riesgo.
Introducción. Estado actual del tema
49
2. MÉTODOS DE PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA
EN CIRUGÍA BARIÁTRICA
La tromboprofilaxis de la ETV debe emplearse siempre en todo paciente
quirúrgico, en función del nivel de riesgo trombogénico. Además de la deambulación
precoz y las medidas farmacológicas (heparinas y otros tratamientos anticoagulantes),
hay que considerar como medidas profilácticas la tromboprofilaxis mecánica, que
incluye las medias de compresión graduada (MCG) y los dispositivos de compresión
neumática intermitente (CNI). En pacientes bariátricos, que reúnen muchos factores de
riesgo trombogénico, hay grupos de autores que incluso indican un filtro en vena cava
preoperatorio con el objetivo de disminuir la incidencia de ETV (24).
Dado que no existen apenas estudios prospectivos comparativos con respecto a
la eficacia de diferentes métodos para la profilaxis de la ETV en cirugía bariátrica, las
recomendaciones al respecto se basan en estudios de cohortes, así como en cierta
extrapolación de las recomendaciones existentes para la cirugía general abdominal.
Los diferentes métodos tromboprofilácticos evaluados en los estudios publicados
para pacientes quirúrgicos disponibles, incluyen los mecánicos –fundamentalmente
CNI– y los métodos farmacológicos, entre los que destaca la heparina no fraccionada o
sódica (HNF) y las heparinas de bajo peso molecular (HBPM). También se han
realizado estudios analizando el papel de los filtros de vena cava en casos de muy alto
riesgo.
Introducción. Estado actual del tema
50
2.1. Métodos Mecánicos
Todas las medidas físicas que favorecen el retorno sanguíneo son beneficiosas.
La deambulación precoz e intensiva debe formar parte de la rutina de los cuidados
postoperatorios. Sin embargo, estas medidas son insuficientes para prevenir una ETV en
pacientes de riesgo (6).
Los métodos mecánicos específicos incluyen las medias de compresión elástica
(MCE), los dispositivos de compresión neumática intermitente (CNI) y aquellos que
facilitan el drenaje venoso del pie: bomba del pie (BP). Todos ellos incrementan la
velocidad del flujo en las venas de las piernas y, por tanto, reducen el estasis venoso (9,
28). La estimulación eléctrica de los músculos de la pierna tiene el gran inconveniente de
provocar dolor en los pacientes no anestesiados y por ello se ha abandonado, aunque es
igualmente eficaz en aumentar la velocidad del flujo venoso.
El principal atractivo de estos métodos es la carencia de potencial hemorrágico.
Por tanto, estas modalidades se contemplan para pacientes con gran riesgo de
hemorragia (Tabla 8).
Ventajas
- No aumenta el riesgo de hemorragia.
- Puede ser utilizado en pacientes con alto riesgo de sangrado.
- Su eficacia ha sido demostrada en diferentes grupos de pacientes.
- Puede aumentar la efectividad de la tromboprofilaxis farmacológica.
- Puede reducir el edema de las piernas.
Introducción. Estado actual del tema
51
Limitaciones
- Existen pocos estudios y pequeños que se comparen con tromboprofilaxis
farmacológica.
- Limita la deambulación precoz.
- No está establecido el estándar de tamaño, presión o rasgos fisiológicos.
- Muchos aparatos mecánicos no han sido nunca usados en un ensayo clínico.
- Muchos ensayos clínicos no han sido doble ciego.
- En los grupos de alto riesgo es menos efectivo que la tromboprofilaxis
farmacológica.
- Tiene un mayor efecto en reducir la TVP distal (pantorrilla) que la proximal.
- Su efecto es desconocido sobre la reducción de la EP y la muerte.
- Escaso cumplimiento por parte de los pacientes y el personal médico.
- Los ensayos clínicos pueden sobreestimar la protección comparada con el uso de
práctica clínica.
- Existe un coste asociado a la compra, mantenimiento, limpieza, etc., de los
diferentes aparatos.
Tabla 8: Ventajas y limitaciones de los métodos mecánicos. Chest, 2008 (9)
Una revisión sistemática ha demostrado que los métodos mecánicos reducen el
riesgo de TVP, más a nivel de la pantorrilla que a nivel proximal, y estos beneficios son
similares para las diversas opciones (MCE, CNI o BP) y en todo tipo de cirugía. No se
ha demostrado que la profilaxis mecánica disminuya el riesgo de muerte o de EP (29).
Introducción. Estado actual del tema
52
Otras revisiones sistemáticas y metanálisis en pacientes médicos y quirúrgicos.
de riesgo para desarrollar ETV, refieren que los métodos mecánicos de tromboprofilaxis
tienen una limitada evidencia y su indicación permanece incierta (30).
Los métodos mecánicos se deben emplear con precaución en los pacientes con
insuficiencia arterial, estando contraindicados en casos de isquemia crítica o neuropatía
periférica grave (28).
Las recomendaciones de la ACCP sobre los métodos de profilaxis mecánica en
la ETV son (9, 10, 31):
- Están indicados en pacientes de alto riesgo de hemorragia (nivel de
evidencia grado 1A). Si este riesgo es temporal, contemplar el momento
del paso a métodos farmacológicos.
- Son útiles en combinación aditiva con métodos farmacológicos o
anticoagulantes (nivel de evidencia grado 2A).
- Existe la necesidad de vigilar el grado de cumplimiento por parte del
paciente (nivel de evidencia grado 1A).
2.1.a. Medias de compresión graduada
Las medias elásticas (MCE) para profilaxis deben ejercer una compresión
decreciente, de aproximadamente 18-23 mmHg en el tobillo y 8-10 mmHg en el hueco
poplíteo.
Introducción. Estado actual del tema
53
Un metanálisis refiere que reducen el riesgo relativo de aparición de TVP
postoperatoria en un 52% en comparación con la no utilización de profilaxis en todo
tipo de paciente (32). Presenta un nivel de evidencia 1A (29, 33).
2.1.b. Compresión neumática intermitente (CNI)
Los sistemas de compresión neumática realizan compresión periódica de los
músculos de la pantorrilla y del muslo, inflando a presiones de 35-40 mmHg. Se aplican
antes y durante la cirugía y son posteriormente reemplazadas por las MCE, pues causa
un cierto disconfort en el paciente e impide la deambulación (Ilustración 6).
Dos metanálisis en pacientes de cirugía general han demostrado que la CNI de los
miembros inferiores reduce significativamente la incidencia de TVP postoperatoria (34,
35).
Ilustración 6. Sistema de compresión secuencial Kendall SCD 700 (Imagen tomada de Kendall, casa
comercializadora del producto)
Introducción. Estado actual del tema
54
2.1.c. Bomba de pie (BP)
Son sistemas para impulsar la sangre venosa desde el pie, aunque puede ser
dolorosa en pacientes conscientes e impiden su deambulación. Sólo han sido empleadas
en cirugía ortopédica. Su eficacia máxima está en reducir TVP asintomáticas. Al igual
que la CNI están contraindicadas en presencia de TVP (28).
2.2. Métodos Farmacológicos
Son los métodos más eficaces y utilizados. Son seguros, pero no están exentos
de complicaciones, fundamentalmente hemorrágicas, y por ese motivo su
administración está contraindicada en algunos pacientes. La eficacia, expresada como
tasas de reducción de riesgo de ETV de diferentes fármacos antitrombóticos en cirugía
general, según Geerts et al. son: Aspirina (20%), Heparina a bajas dosis (68%), y
HBPM (76%) (36).
2.2.a. La cascada de la Coagulación
La coagulación de la sangre está mediada por la activación secuencial de una
serie de factores de coagulación, proteínas sintetizadas en el hígado que se encuentran
en el plasma de forma inactiva. La activación secuencial de los factores de la
coagulación que resulta en la conversión de fibrinógeno a fibrina se conoce como
cascada de coagulación, de la que forman parte tres etapas (Ilustración 7):
- Formación del activador de protrombina (factor Xa)
- Conversión de protrombina en trombina por el activador de protrombina.
Introducción. Estado actual del tema
55
- Conversión del fibrinógeno soluble en fibrina insoluble gracias a la
trombina.
Ilustración 7. Mecanismo de coagulación
Existen dos vías para la formación de trombina (Ilustración 7): vía de
coagulación intrínseca y vía de coagulación extrínseca.
En la vía intrínseca los factores requeridos para la coagulación están presentes
en la circulación y se inicia cuando una “superficie extraña” entra en contacto con
componentes de la sangre, dando lugar a la formación del trombo en cuestión de
Introducción. Estado actual del tema
56
minutos. La reacción inicial es la conversión del factor XII inactivo a factor XII activo
(XIIa). Éste activa al factor XI, y el factor XI activo activa al factor IX. El factor IX
activado forma un complejo con el factor VIII activo, el cual es activado cuando se
separa del factor de Willebrand. El complejo IXa-VIIIa activa al factor X. Para la
activación completa del factor X son necesarios fosfolípidos de plaquetas (PL)
agregadas y calcio (Ca2+) (37).
La vía extrínseca es más rápida puesto que se produce en segundos, se
desencadena por la liberación y exposición de tromboplastina tisular (factor tisular de
tejidos dañados, factor III); éste y el factor VII activan a los factores IX y X (37). El resto
es común a ambas vías, obteniéndose trombina y finalmente fibrina insoluble. Estas
reacciones se aceleran por el feedback positivo provocado por la trombina.
2.2.b. Heparina sódica o no fraccionada (HNF)
Solamente 1/3 de la dosis de la HNF administrada tiene efectos anticoagulantes.
Existen contraindicaciones absolutas y relativas, muchas de ellas comunes al
empleo de otros anticoagulantes (3). En ausencia o disminución de AT (antitrombina), la
HNF no ejerce su acción.
Cumple con las características de ser un buen método profiláctico (efectiva,
sencilla, económica, escasos riesgos y aplicable a muchos pacientes). La administración
de pequeñas dosis (a veces con dosis ajustada al peso) de heparina antes de que el
traumatismo active el factor X, constituye una buena profilaxis de la TVP, sin peligro
Introducción. Estado actual del tema
57
para el paciente, puesto que no tendría efecto sobre el tiempo de coagulación, ya que
sólo inhibe la formación del factor X y finalmente impide la formación de trombina (6).
Ilustración 8. Esquema representativo de los diferentes lugares de unión de la heparina no
fraccionada (HNF)
Su manera de administración en pacientes quirúrgicos es mediante inyección
subcutánea, a dosis fija de 5.000UI, comenzando 2-4 horas antes de la intervención y
continuando con las mismas dosis cada 8-12 horas, hasta la total deambulación del
paciente o el alta hospitalaria (7-10 días).
Frente a no profilaxis, la HNF reduce el riesgo de TVP postoperatoria al 9%
(frente al 22%), la incidencia de EP sintomática a 1.3% (frente al 9%) y EP mortal del
0.8% al 0.3%. Por contrapartida, se asocia a un aumento del 60% de complicaciones
hemorrágicas, de escasa repercusión clínica (6).
Introducción. Estado actual del tema
58
2.2.c. Heparinas de bajo peso molecular (HBPM)
Su efecto biológico más importante consiste en presentar una elevada actividad
anti-factor X activado (AFXa) junto a una relativa baja actividad antitrombínica (anti-
IIa). Es decir, tiene una buena eficacia antitrombótica con débil efecto anticoagulante
global y por consiguiente, menor efecto hemorrágico. Otros aspectos de gran
importancia que ejercen son: escasa interacción con las plaquetas (no provoca
trombopenia secundaria), menor actividad lipídica, vida media más prolongada y una
gran biodisponibilidad (necesitan menor dosis para conseguir igual efectividad, siendo
suficiente una sola inyección subcutánea al día).
En la actualidad es el método profiláctico por excelencia y de referencia para
valorar los nuevos antitrombóticos.
Fármaco Método obtenciónPeso
MolecularAnti-Xa:IIa
Vida
media
BemiparinaEsterificación y
Fragmentación alcalina3.600 Dalton 8,0:1 5,3h
Dalteparina Ácido nitroso 5.700 Dalton 2,3:1 2,0h
EnoxaparinaBencilación y
Fragmentación alcalina4.500 Dalton 3,3:1 4,5h
Nadroparina Ácido nitroso 4.300 Dalton 3,0:1 2,5h
Tinzaparina Heparinasa 6.500 Dalton 1,9:1 2,0h
Tabla 9. HBPM comercializadas en España y sus características
Introducción. Estado actual del tema
59
Características HNF HBPM
Peso molecular 12-15.000 4-6.500
Unidades sacáridas 40-50 13-22
Actividad anti-Xa +++ +++
Actividad anti-IIa +++ +/-
Anti Xa/IIa 1/1 2-4/1
Adherencia a proteínas +++ Vn
Adherencia a endotelio Sí Débil
Biodisponibilidad 30% 90%
Inhibición plaquetar +++ +
Sangrado microvascular +++ +
Aclaramiento dosis /
dependienteSí No
Vida media 1,5h 3h
Tabla 10. Comparación entre HNF y HBPM
Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) se emplean más en
tromboprofilaxis que la heparina no fraccionada (HNF), sus diferencias en
biodisponibilidad y ventajas farmacocinéticas explican su éxito en la aplicación clínica.
Las HBPM presentan mejor biodisponibilidad (90-100%) tras su inyección vía
subcutánea y mayor vida media. Además tienen la ventaja de tener menor peso
molecular y menor afinidad por diversas proteínas y células endoteliales (38).
Introducción. Estado actual del tema
60
Las HBPM se pueden administrar a dosis fijas o ajustadas al peso corporal total
(PCT). El test más empleado para la monitorización del efecto antitrombótico de las
HBPM es la determinación de la actividad anti-factor X activado (AFXa) mediante un
método cromogénico. La determinación de AFXa depende sobre todo del tipo de
HBPM, la dosis empleada y el PCT del paciente. Se recomienda su determinación en
pacientes con insuficiencia renal severa, obesos, embarazadas, niños y neonatos (38, 39).
Ilustración 9. Esquema representativo de los diferentes lugares de las heparinas de bajo peso
molecular (HBPM).
La escasez de estudios con pacientes obesos, y especialmente con IMC > 50
Kg/m2, hace que en esta población se realice la monitorización de AFXa cuatro horas
después de la administración subcutánea de la HBPM (40). Se recomienda porque el
volumen intravascular no guarda una relación lineal con el PCT, por lo tanto, el empleo
de HBPM ajustadas al peso en pacientes obesos puede causar una sobredosificación.
Por el contrario, el empleo de dosis fijas de HBPM en pacientes obesos puede derivar
en una infradosificación.
Introducción. Estado actual del tema
61
2.2.c.1. La Bemiparina
Es una HBPM obtenida por fraccionamiento de la HNF por un método de
depolimerización por beta-eliminación en medio no acuoso, con una estructura química
que le confiere unas características farmacológicas y clínicas que la distinguen del resto
de HBPM. Tiene un peso molecular medio de 3.6kD, el más bajo de todas las HBPM, y
es la de mayor porcentaje de cadenas de peso molecular menor de 6 kD (41).
Ilustración 10. Estructura química de la Bemiparina.
La bemiparina tiene una acción antitrombina mínima, mientras que la actividad
anti-Xa es mayor que en otras HBPM, lo que conlleva que la relación anti-Xa/anti-IIa
sea, aproximadamente, de 8:1, claramente superior a la de otras HBPM conocidas. El
aumento de la relación anti-Xa/anti-IIa se ha relacionado con una mayor acción
antitrombótica sin aumentar el riesgo hemorrágico. Además, se ha demostrado que la
bemiparina es más eficaz que la HNF y la dalteparina en la modulación de la expresión,
liberación y actividad del inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI) en la superficie
celular de células endoteliales in vitro comparado con células control, y los niveles de
Introducción. Estado actual del tema
62
TFPI son mayores en los pacientes que reciben bemiparina frente a los tratados con
HNF. Aumenta las pérdidas sanguíneas, de una manera dosis-dependiente, en un
modelo de hemorragia de mucosa gástrica en ratas. Tiene una actividad anti-IIa mínima
y sin significado clínico, incluso a dosis superiores a 5.000UI, y no prolonga de manera
significativa los test de coagulación del tipo del TTPA, tiempo de protrombina o tiempo
de trombina en voluntarios sanos y en pacientes (41).
Al igual que se ha demostrado para otras HBPM, la actividad anti-Xa de la
bemiparina es neutralizada parcialmente por el sulfato de protamina.
El perfil farmacocinético de la bemiparina, como el de las restantes HBPM, se
ha determinado de manera indirecta mediante la medida de la actividad de anti-Xa. En
cuanto a la absorción y la distribución, se ha visto que la bemiparina, administrada por
vía subcutánea (s.c.) se absorbe de manera rápida a la circulación sistémica, apareciendo
el pico de efecto máximo entre 2 y 6 horas después de la administración. El efecto
máximo (Emáx) de la actividad anti-Xa y el área bajo la curva (AUC) de la bemiparina
aumentan de manera dosis-dependiente. Su vida media (t1/2) varía entre 5.2 y 5.4 horas,
y persisten niveles de actividad anti-Xa medibles en plasma más de 18 horas después de
su administración, por lo que la administración de una única dosis diaria es suficiente
tanto en la profilaxis como en el tratamiento. La vida media de la bemiparina es más
larga que la otras HBPM existentes en el mercado. La biodisponibilidad de la
bemiparina es del 96%. No se detectó actividad anti-IIa tras la administración por vía
s.c. de bemiparina a las dosis habituales. El efecto sobre el TFPI no es dosis-
dependiente tras la administración s.c. de bemiparina. El efecto Emáx del TFPI aparece
Introducción. Estado actual del tema
63
más precozmente que el de la actividad anti-Xa y retorna a los valores normales basales
de manera más rápida (41).
No hay datos disponibles respecto al metabolismo de la bemiparina, aunque
algunos resultados sugieren que la bemiparina, como otras HBPM, se elimina por vía
renal. No se ha descrito hasta el momento el posible efecto de la alteración de la función
renal sobre la eliminación de la bemiparina. Existen datos muy escasos acerca del uso
de bemiparina en poblaciones especiales, aunque algunos ensayos clínicos que han
incluido poblaciones de pacientes con insuficiencia renal crónica leve o moderada, edad
avanzada o con pesos extremos (<50 / >100 Kg) no han demostrado diferencias en la
respuesta a las dosis habituales de bemiparina. La falta de datos hace que, como para
otras HBPM, sea necesario ser prudentes y determinar los niveles de anti-Xa en
pacientes con alguna de estas situaciones (41).
2.2.c.2. Pautas de dosificación y tratamiento en Cirugía Bariátrica
La HBPM, al igual que ha ocurrido en otras especialidades quirúrgicas, se ha
convertido en el método más utilizado para la profilaxis de la ETV en cirugía bariátrica.
Los niveles de actividad anti-Xa adecuados en plasma para profilaxis de ETV se sitúan
entre 0.18 y 0.44 UI/ml a las 3-4 horas de inyectar HBPM (6).
No existen estudios prospectivos al respecto en cirugía bariátrica, por lo que en
la actualidad se recomiendan las pautas contempladas en las fichas técnicas de cada
HBPM para cirugía general. Se estima necesario –hasta que se disponga de estudios
Introducción. Estado actual del tema
64
adecuados– comenzar la administración de HBPM a dosis de alto riesgo (> 3.500UI)
unas 10-12h antes de la intervención (42).
Estudios recientes demuestran que el inicio de la tromboprofilaxis postoperatoria
(6h después de la intervención) parece igual de eficaz y segura que la tromboprofilaxis
de inicio preoperatorio en cirugía oncológica (1) y ortopédica (10, 43), facilitando a su vez
la anestesia neuroaxial, ya que su inicio postoperatorio reduce el riesgo de hematoma
espinal tras punción.
De acuerdo con el registro español RIETE (Registro Informatizado de la
Enfermedad Tromboembólica), alrededor del 14% de los pacientes diagnosticados en
España por presentar ETV sintomática habían sido intervenidos quirúrgicamente en las
8 semanas previas al inicio de la sintomatología clínica. La mitad de estos pacientes con
ETV eran pacientes quirúrgicos (cirugía general, ginecología, urología y neurocirugía)
(44).
La duración exacta y la magnitud del riesgo de ETV post-cirugía no está claro.
El período de mayor riesgo de ETV después la cirugía bariátrica se extiende mucho más
allá del ingreso hospitalario y hasta 30 días después de la cirugía. Varios estudios han
demostrado que un porcentaje considerable de los pacientes que sufren ETV sintomática
postoperatoria tras cirugía bariátrica lo hacen tras el alta hospitalaria y tras haber
interrumpido la profilaxis. La alta frecuencia de ETV hasta 6 meses después de la
cirugía bariátrica sugiere que la profilaxis ampliada debería ser considerada en pacientes
con mayor riesgo (21, 24, 25, 45-47).
Introducción. Estado actual del tema
65
EstudioSAPALA
(24)
CARMODY
(21)
ABOU-
NUKTA
(45)
GONZÁLEZ
(25)
STEEL
(47)
CHAN
(46)
PublicaciónObes Surg
2003
J Am Coll
Surg
2006
Surg Obes
Relat Dis
2006
Surg Obes
Relat Dis
2006
Obes Surg
2011
Surg
Obes
Relat
Dis
2013
Estudio
N=5554
CB
1979-2003
N=3861
CB
1980-2004
N=1225
RYGB
1998-2003
N= 660
RYGB
N=17434
CB
N=500
CB
Seguimiento 30 días 60 días 30 días 30 días
Alta
1 mes
6meses
3 meses
Eventos
recogidos
12 ETV
0.21%
33 ETV
0.85%
11 ETV
0.9%
9 tras alta
23 ETV
3.5%
Alta: 0.88%
1 m: 2.17%
6 m: 2.99%
6 EP
0.6%
Tabla 11. Tabla resumen de estudios sobre tromboprofilaxis en cirugía bariátrica. ETV: evento
tromboembólico. CB: cirugía bariátrica. RYGB: by-pass gástrico. EP: embolismo pulmonar
Aunque no existan estudios prospectivos que hayan evaluado la duración de la
profilaxis tras cirugía bariátrica, algunos investigadores recomiendan prolongar tras el
alta hospitalaria la administración de heparina en casos con varios factores de riesgo, al
igual que se hace tras la cirugía oncológica abdominal (48).
Introducción. Estado actual del tema
66
2.2.d. Otros fármacos
- Fondaparinux: inhibe selectivamente al FXa sin inhibir la trombina (FIIa)
ni otros factores de la coagulación. No precisa ajustes de dosis por edad
ni sexo. No prolonga ningún tiempo de coagulación, por lo que no
precisa de controles de laboratorio. En profilaxis quirúrgica no
ortopédica ha quedado recomendado sólo cuando las heparinas están
contraindicadas.
- Antivitaminas K: Son los clásicos anticoagulantes orales, acenocumarol
(Sintrom®) y warfarina. Consigue un equilibrio entre la síntesis y
eliminación de los factores de coagulación (II, VII, IX y X) y de los
inhibidores (proteínas C y S). Son eficaces en reducir los episodios de
ETV, pero su efecto es impredecible e incrementan el riesgo
hemorrágico postoperatorio.
- Antiagregantes plaquetarios: ácido acetil salicílico (AAS) y otros
antiagregantes antiplaquetarios (trifusal, clopidogrel, etc.) son muy
eficaces en reducir eventos cardiovasculares en pacientes
arterioscleróticos. Los datos indican que los agentes antiplaquetarios
confieren cierta protección contra la ETV en pacientes hospitalizados, sin
embargo, no es recomendable su utilización aislada como profilaxis de la
ETV (9).
Introducción. Estado actual del tema
67
2.3. Métodos combinados
El empleo combinado de métodos farmacológicos y mecánicos aumenta la
eficacia antitrombótica (sinergia) al complementar sus mecanismos de actuación sobre
el estasis venoso e hipercoagulabilidad (49).
Revisiones sistemáticas concluyen que los métodos mecánicos combinados con
los farmacológicos reducen significativamente el riesgo de ETV en cirugía general (29, 32,
50, 51).
Por tanto, se recomienda la combinación de métodos farmacológicos y
mecánicos en pacientes quirúrgicos de muy alto riesgo tromboembólico (8, 31).
2.4. Filtros de vena cava
La indicación de los filtros de vena cava (FVC), habitualmente en la cava
inferior, como profilaxis primaria en cirugía es discutible.
Dado que la mayoría de los episodios de EP se presentan en los primeros 30 días
tras la cirugía bariátrica, los filtros temporales podrían representar una opción (21),
aunque ante la experiencia disponible, el American College of Hematology y la ACCP
concluyen que la evidencia es insuficiente para recomendar los filtros de cava en la
prevención primaria de la ETV en cirugía bariátrica (10, 31).
Introducción. Estado actual del tema
68
2.5. Conclusiones
- Los métodos mecánicos no se recomiendan como único método en
pacientes sometidos a cirugía bariátrica de alto riesgo tromboembólico;
sin embargo, pueden complementar la acción de métodos
farmacológicos, cuando son utilizados de forma combinada. Representan
un recurso aceptable en pacientes que presentan contraindicaciones para
la utilización de fármacos (10).
- La profilaxis farmacológica se considera el método de elección para los
pacientes sin contraindicaciones para su uso. En principio, la HNF y las
HBPM tienen una eficacia similar, si bien, las HBPM poseen la ventaja
de una dosificación más cómoda –una o dos veces al día–, una mejor
biodisponibilidad, y un menor riesgo de provocar trombocitopenia
inducida por heparina. Las recomendaciones de la ACCP sugieren la
utilización de HNF, HBPM o fondaparinux, de forma aislada o en
combinación con los métodos mecánicos (9).
- Los filtros de vena cava inferior pueden representar una opción
interesante en casos de muy alto riesgo, sobre todo si existen
contraindicaciones para el uso de fármacos o en aquellos casos que
desarrollan una ETV postoperatoria precoz y no responden bien el
tratamiento farmacológico.
Una reciente encuesta llevada a cabo a los miembros de la Society of American
Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) revela que más del 90% de los
Introducción. Estado actual del tema
69
cirujanos utiliza profilaxis farmacológica en los pacientes sometidos a cirugía bariátrica
(52). Mientras que la mayoría de los que usan HNF la inician preoperatoriamente, el 49%
utilizan HBPM empezando postoperatoriamente. El 43% continúan la profilaxis
farmacológica tras el alta y el 28% utilizan filtros de cava.
La American Society of Bariatric Surgery ha publicado recomendaciones para la
profilaxis antitrombótica en las que se señala que estos pacientes tienen alto riesgo de
presentación de ETV y que, por tanto, todos deberían recibir profilaxis, siendo
preferible utilizar fármacos.
La 9ª edición de las guías de la ACCP también sugiere utilizar dosis más
elevadas en estos pacientes que en los no obesos, aunque no especifican su cuantía al no
existir estudios concluyentes al respecto. Una reciente revisión de la literatura sobre
cirugía bariátrica laparoscópica describe que la utilización de pautas fijas de HBPM
serían preferibles a las pautas ajustadas al peso del paciente, en las que el riesgo de
complicaciones hemorrágicas se elevaría en caso de IMC muy alto (53).
Introducción. Estado actual del tema
70
3. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA
EN CIRUGÍA BARIÁTRICA
Es fundamental realizar un adecuado estudio diagnóstico ante la sospecha de
TVP que permita descartar con la mayor seguridad posible el episodio trombótico y se
disminuyan los riesgos del tratamiento anticoagulante y las secuelas del retraso
diagnóstico.
A lo largo de los años han surgido diferentes estrategias diagnósticas: test
baratos, sencillos y disponibles, que reservan las pruebas más especiales para las
situaciones especiales que las requieran. En nuestro medio, la aproximación diagnóstica
de TVP se realiza a partir de la probabilidad clínica, el dímero D y la Ecografía Doppler
como prueba de elección.
La ecografía doppler es el método más utilizado para el diagnóstico de TVP
debido a su carácter no invasivo, disponibilidad y alta tasa de sensibilidad y
especificidad. Para los territorios venosos proximales (ilíacas, femorales y poplíteas) ha
demostrado tasas de sensibilidad entre 89-100% y especificidad entre 94-99% en
pacientes sintomáticos. En pacientes asintomáticos, se mantiene dicha especificidad,
pero desciende la sensibilidad a valores entre 42-62%. Para territorios venosos distales
(sóleo, gemelar, tibioperoneo), la sensibilidad y especificidad puede variar entre 73-
75% según trabajos con análisis de subgrupos, y 93-99% en revisiones sistemáticas (54).
Ha demostrado ser una prueba segura, generalizable, disponible, versátil, sin
contraindicaciones ni complicaciones y bien tolerada por el paciente. Por otro lado,
Introducción. Estado actual del tema
71
tiene la limitación de ser una exploración observador-dependiente y limitada por las
características anatómicas del paciente (variables anatómicas, obesos, calcificaciones
vasculares).
La venografía era el estándar de referencia para el diagnóstico de trombosis
venosa profunda. En esta prueba se inyecta contrate yodado intravenoso en una vena
dorsal del pie para delimitar todo el sistema venoso profundo de los miembros inferiores
(MM.II). La TVP se diagnostica por un defecto de replección de llenado intraluminal.
En hasta un 20% hay una visualización inadecuada de un segmento venoso. El no
relleno de un segmento venoso, a pesar de la inyección repetida, puede ser sospechoso
pero no diagnóstico de TVP. Otros inconvenientes de esta prueba son el alto coste,
escasa disponibilidad, incómodo para el paciente, contraindicado en caso de
insuficiencia renal o alergia a contraste yodado y sujeto a un grado de variabilidad de
interpretación por ser una prueba observador-dependiente. Estas limitaciones, hacen de
la venografía una prueba no apta para el uso rutinario en pacientes con sospecha de TVP
(55).
La ecografía por compresión en 2 puntos se ha convertido en el método
diagnóstico para la detección de TVP, desplazando a la venografía ascendente, que
hasta ahora era el estándar oro (54).
La Tomografía Computerizada (TC) conlleva la inyección de contraste yodado,
por lo tanto los mismos inconvenientes a este respecto que la venografía. Se puede
combinar con la TC pulmonar en casos de sospecha de TVP y EP (55). En pacientes muy
obesos podemos tener complicado su uso debido a las limitaciones de espacio del
aparataje.
Introducción. Estado actual del tema
72
La Resonancia Magnética Computerizada (RMN) permite visualizar el flujo
sanguíneo sin necesidad de contraste o con el uso del contraste gadolinio intravenoso,
con menos contraindicaciones que los yodados. Puede visualizar directamente el trombo
intraluminal. A pesar de ser una técnica poco invasiva, la RMN no está accesible de
forma rutinaria en la práctica clínica para este propósito (55). Tiene igual inconveniente
en cuanto a limitaciones de espacio que la TC.
Las recomendaciones de las guías para el diagnóstico y tratamiento de la TVP
sugieren (55):
- En pacientes con baja probabilidad clínica de TVP, se recomienda
evaluación inicial con dímero D y ecografía proximal de MM.II, con
grado de evidencia 2B; sin otra prueba diagnóstica, venografía (grado
1B) ni ecografía distal (grado 2B).
- En los pacientes con probabilidad moderada, se recomienda como prueba
inicial el dímero D y la ecografía proximal o de todo el miembro (grado
1B), sin ninguna otra prueba diagnóstica ni venografía (grado 1B).
- En pacientes con alta probabilidad, se recomienda la ecografía por
compresión de territorios proximales o generalizada de toda la pierna, sin
ninguna otra prueba o venografía (grado 1B).
Introducción. Estado actual del tema
73
3.1. Técnica de exploración de la Ecografía Doppler
Con el paciente en decúbito supino, colocaremos la extremidad a explorar
ligeramente en abducción y rotación externa con la rodilla levemente flexionada.
Iniciaremos la exploración colocando una sonda de alta frecuencia (5-7.5 MHz)
transversalmente en la región inguinal buscando la confluencia de la vena femoral
común con el cayado de la vena safena interna (54). Observaremos las características de
la vena buscando:
- El signo principal de normalidad: el total colapso de la luz con la
compresión.
- La permeabilidad de la vena femoral profunda, uno de los sistemas de
drenaje accesorios más importantes.
A nivel de la fosa poplítea, localizamos la vena poplítea, realizando
compresiones progresivas buscando de nuevo el colapso de la venosa como signo de
normalidad.
Resumen y justificación del estudio
77
RESUMEN Y JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO
La incidencia aproximada de ETV tras cirugía de la obesidad mórbida está entre
0.2% – 3.5% (aproximadamente de 2% para TVP y menos de 1% en EP). Los obesos
mórbidos son pacientes que reúnen varios factores de riesgo para ETV. El EP es la
segunda causa de muerte evitable después de la sepsis por fallo anastomótico en la
cirugía de la obesidad mórbida. La prevención primaria es la clave para disminuir la
incidencia de ETV en la cirugía bariátrica. Los resultados de los estudios en población
general no pueden ser extrapolados a estos pacientes ya que debido a las dificultades en
la farmacocinética y en los métodos diagnósticos los obesos mórbidos suelen ser
pacientes excluidos de estudios generales. Por la escasez de estudios prospectivos, las
guías de tromboprofilaxis no dictan recomendaciones específicas sobre el tipo de
fármaco, dosis o duración óptima con la que debe realizarse la profilaxis
tromboembólica en este tipo de pacientes. Por todo ello, la pauta antitrombótica va a
depender muchas veces de la experiencia de cada grupo y la comodidad para su
utilización. Son necesarios más estudios para evaluar cuál es la dosis adecuada de
HBPM que permita la máxima eficacia y el menor riesgo de sangrado en los obesos
mórbidos sometidos a cirugía bariátrica. Tratándose de una población con pesos
extremos sería interesante además monitorizar los niveles de AFXa y correlacionarlos
con la eficacia antitrombótica y la incidencia de sangrado postoperatorios. En la
literatura no está suficientemente clara la utilidad de la determinación de AFXa, pero las
guías clínicas recomiendan monitorizar dichos niveles en pacientes con IMC > 50
Kg/m2. Partiendo de la evidencia científica y las ventajas en la utilización de
bemiparina, creemos de interés la realización de un estudio de tromboprofilaxis en este
Resumen y justificación del estudio
78
tipo de pacientes con bemiparina a dosis mayores de las habituales y monitorizando la
actividad anti-factor X activado, tal y como se recomienda en la última reunión de
consenso de la ACCP. Actualmente no existe ningún estudio publicado con bemiparina
en cirugía bariátrica.
Los resultados obtenidos en este proyecto serán susceptibles de publicación en
las revistas de mayor impacto, según la Journal Citation Reports (JCR), especializadas
en cirugía bariátrica, como “Obesity Surgery” y “Surgery for Obesity and Related
Disease”.
Hipótesis
83
HIPÓTESIS
El empleo de bemiparina 5000UI cada 24 horas en pacientes obesos mórbidos
sometidos a cirugía bariátrica permite alcanzar el rango terapéutico de AFXa.
Objetivos
87
1. OBJETIVOS PRINCIPALES
- Comparar los pacientes con niveles anti-FXa dentro y fuera del rango
terapéutico.
- Determinar si existen diferencias significativas en cuanto a IMC,
incidencia de hemorragias y accidentes tromboembólicos en relación con
los niveles de AFXa.
2. OBJETIVOS SECUNDARIOS
- Determinar la incidencia de fenómenos hemorrágicos y tromboembólicos
y comparar con estudios en la literatura con otras HBPM.
- Valorar la eficacia y seguridad de la administración de bemiparina
5000UI/día durante un mes como pauta de tromboprofilaxis tras cirugía
bariátrica.
Material y Método
91
1. DISEÑO DEL ESTUDIO
Estudio experimental no aleatorizado sin grupo control:
- Estudio de cohortes para determinar la utilidad de la medición de niveles
de AFXa.
- Estudio descriptivo de incidencia de tromboembolismo pulmonar (EP) y
hemorragia tras cirugía bariátrica en la que se realiza la tromboprofilaxis
con bemiparina 5000UI.
2. MUESTRA
El tamaño de muestra calculado para estimar la frecuencia de pacientes que
alcancen niveles terapéuticos de AFXa, con un intervalo de confianza del 95%, fue de
122 pacientes.
2.1. Duración del período de reclutamiento
La duración del periodo de reclutamiento de pacientes obesos mórbidos
sometidos a cirugía bariátrica que cumplían los criterios de inclusión, fue de 2 años,
desde septiembre de 2012 hasta septiembre de 2014.
Material y Método
92
2.2. Duración del período de seguimi ento
El seguimiento del paciente se inicia en la visita 0 en el Servicio de Cirugía,
donde es incluido en lista de espera para la intervención quirúrgica y el sujeto nos da su
consentimiento para participar en el estudio. Este seguimiento continuó durante el
ingreso hospitalario y finalizó en la última consulta que se realiza al mes tras el alta
hospitalaria.
2.3. Recogida de datos
Se creó una base de datos informatizada en la que se introdujeron todas las
variables seleccionadas para confeccionar las hojas de recogida de datos.
El estudio se llevó a cabo salvaguardando la identidad del sujeto del ensayo y la
protección de sus datos, de acuerdo con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre,
de Protección de Datos de Carácter Personal.
2.4. Sujetos del estudio
Se siguieron de manera prospectiva y observacional una cohorte de pacientes
obesos mórbidos que cumplían los criterios de inclusión para ser sometidos a cirugía
bariátrica:
- IMC ≥ 40 Kg/m2
- ≥ 35 Kg/m2 con comorbilidades graves asociadas.
Material y Método
93
Todos los pacientes estaban adecuadamente informados y autorizaron su
inclusión en el estudio.
Criterios de exclusión:
- Historia previa de TVP o EP.
- Estado de hipercoagulabilidad conocido.
- Tratamiento con dicumarínicos (Sintrom®).
- Cardiopatía isquémica o patología vascular que precise de tratamiento
con antiagregantes plaquetarios.
- Hipersensibilidad a HNF o HBPM o historia de plaquetopenia inducida
por heparina.
- Insuficiencia renal (Cr >1.6).
- Insuficiencia venosa con estasis severo en MMII.
- Eco-doppler de MMII preoperatorio patológico con evidencia de TVP.
2.5. Tecnología uti l izada
- Coagulómetro ACL TOP 3G (V.2.8.2.)® para la determinación
plasmática de la actividad anti-factor X activado mediante una técnica de
sustrato cromogénico sintético (Ilustración 11).
Material y Método
94
Ilustración 11. Coagulómetro (Imagen tomada ACL TOP, casa comercializadora del producto)
- ECÓGRAFO dotado de Doppler para el estudio del sistema venoso
profundo de MMII.
- AngioTC ante la sospecha clínica de tromboembolismo pulmonar, para
descartar o confirmar su presencia.
- Dispositivo de compresión neumática intermitente. El dispositivo usado
es el sistema de compresión secuencial Kendall SCD 700®, compuesto
por un controlador, los juegos de mangueras y las botas de compresión
(Ilustración 12). Cuando el ciclo de compresión alcanza la presión
configurada de 45 mmHg, el controlador mide el tiempo necesario para
que las extremidades se rellenen de sangre de nuevo y espera ese lapso
de tiempo antes de iniciar la siguiente compresión.
Material y Método
95
Ilustración 12. Sistema de compresión secuencial Kendall SCD 700 (Imagen tomada de Kendall,
casa comercializadora del producto)
2.6. Desarrol lo del estudio
Las etapas de desarrollo del proyecto y distribución de tareas dentro del grupo
investigador se realizaron en lo que denominamos VISITAS (V): momentos en los que
intervenimos sobre el conjunto de pacientes obesos sometidos a cirugía bariátrica:
- V0: CONSULTA DE CIRUGÍA: consulta de Cirugía Bariátrica.
Se evaluó a los pacientes por primera vez y establecimos la indicación para ser
sometidos a cirugía bariátrica. Se inicia el estudio preoperatorio. Confirmamos que
Material y Método
96
cumplían los criterios de inclusión para nuestro estudio. Se informó al paciente del
objetivo del estudio de forma verbal y escrita (Anexo 2) y nos entrega su conformidad
para la inclusión.
- V1: CONSULTA DE CIRUGÍA.
Completado el estudio preoperatorio y la valoración anestésica, es el momento
en el que el paciente se incluyó en lista de espera quirúrgica. Se solicitó la ecografía
doppler de MMII preoperatoria que se realiza en el mes previo a la fecha de
intervención.
- V2: RADIOLOGÍA.
Se realizó la ecografía doppler de MMII preoperatoria para descartar la
existencia de TVP subclínica o insuficiencia venosa severa de estasis, que serían
criterios de exclusión de nuestro estudio.
- V3: INGRESO HOSPITALARIO EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA
GENERAL.
Los pacientes ingresaron el día antes de la intervención quirúrgica, momento en
el que se administró profilaxis tromboembólica preoperatoria con una dosis de
bemiparina 3500UI sc.
Material y Método
97
Las intervenciones que se llevaron a cabo fueron bypass gástrico en Y de Roux o
gastroplastia tubular, vía laparoscópica o laparotómica, en función del IMC, edad y
comorbilidades del paciente. Según criterios establecidos en nuestra unidad, los
pacientes con IMC >55 Kg/m2, edad >60 años y numerosas comorbilidades de riesgo
cardioembólico se realiza gastroplastia tubular.
A lo largo de toda la intervención se emplearon los dispositivos de compresión
neumática intermitente, independientemente de la duración de la misma.
Durante todo el ingreso, la principal medida física de prevención del
tromboembolismo es la deambulación precoz en todos los pacientes desde el momento
que regresan a planta tras la cirugía.
La tromboprofilaxis farmacológica se inició después de la operación, en el
primer día postoperatorio, a las 8:00h de la mañana, con la primera dosis de bemiparina
5000UI sc. La profilaxis consiste en una inyección subcutánea diaria de 5000UI de
bemiparina a las 8:00h de la mañana durante los siguientes 30 días tras el procedimiento
quirúrgico.
HEMATOLOGÍA: El segundo y tercer día del postoperatorio se
realizó la determinación cuantitativa de la actividad plasmática anti-factor
X activado (AFXa) a las 3-4h de la administración de la bemiparina
5000UI. La muestra de sangre se extrajo en un tubo con citrato y se
entregó en el laboratorio de hematología donde se determina mediante
método cromogénico y se expresa la AFXa en UI/ml. Se considera como
valor de referencia para el rango terapéutico 0.3-0,5 UI/ml. Se efectuó una
Material y Método
98
analítica de control para monitorizar el hematocrito, recuento plaquetario,
pruebas de coagulación y función renal.
RADIOLOGÍA: Únicamente en los pacientes sintomáticos, en función
de los signos o síntomas que presenten, se realizaron las pruebas
diagnósticas necesarias para descartar cualquier tipo de complicación
tromboembólica.
o Si presentaban edema, eritema, calor, dolor en MMII o signo de Homans
se realizaba una eco-doppler de MMII urgente para descartar TVP.
o Si presentaban los siguientes síntomas o signos clínicos: dolor torácico,
disnea, ansiedad, tos, hemoptisis, síncope, astenia, taquipnea,
taquicardia, crepitantes, fiebre o cianosis, sospecha de un accidente
tromboembólico se practicaba:
- Analítica urgente completa incluyendo gasometría arterial y
dímero D.
- ANGIOTC torácico urgente para descartar embolismo
pulmonar.
Al alta, se prescribió bemiparina 5000UI subcutánea cada 24h hasta completar
30 días de tratamiento.
Material y Método
99
- V4: CONSULTA DE CIRUGÍA, al mes de la intervención:
Llevamos a cabo revisión postoperatoria rutinaria, exploración exhaustiva e
interrogatorio buscando signos de sangrado o trombosis. Se valoró el cumplimiento de
la profilaxis tromboembólica por parte del paciente (adherencia).
RADIOLOGÍA: Se realiza eco-doppler venoso de MMII de control al
mes de la intervención.
2.7. Evaluación de la respuesta
Las variables recogidas y analizadas fueron tanto cualitativas como cuantitativas
y las definimos a continuación:
a. Relacionadas con el paciente:
- Edad, sexo, peso, talla, índice cintura-cadera, IMC.
- Comorbilidades asociadas a la obesidad mórbida: hipertensión arterial,
diabetes mellitus, SAOS, enfermedad cardiovascular, dislipemia,
osteoartropatía, esteatosis hepática, colelitiasis, reflujo gastroesofágico,
alteraciones menstruales, infertilidad, incontinencia urinaria, varices,
hipertensión intracraneal benigna, otras.
- Factores de riesgo asociados para ETV: IMC > 60, SAOS, obesidad
troncular, tabaco, estasis venoso en MMII, inmovilización prolongada,
otros.
b. Relacionadas con la intervención quirúrgica y evolución postoperatoria:
Material y Método
100
- Tipo de cirugía: bypass gástrico o gastrectomía tubular, y su abordaje:
abierto o laparoscópico. Tiempo del procedimiento quirúrgico.
- La tromboprofilaxis mecánica empleada durante la operación y
postoperatorio: medias elásticas, dispositivos de compresión neumática
intermitente y deambulación precoz.
- Incidencias quirúrgicas o anestésicas ocurridas durante la intervención,
como: sangrado intraoperatorio, dificultades de ventilación o alteraciones
hemodinámicas.
- Tiempo de estancia en reanimación y días de ingreso hospitalario.
- Otras complicaciones postquirúrgicas distintas a la hemorragia o
trombosis: sepsis abdominal, fístula, dehiscencia, absceso intraabdominal
o de herida quirúrgica, neumonía, atelectasia, derrame pleural, edema
agudo de pulmón, infección de orina, infección de catéter venoso, entre
otras.
- Parámetros analíticos: hemograma para monitorizar el hematocrito y
recuento plaquetar, pruebas de coagulación y función renal.
c. Determinación cuantitativa de los niveles plasmáticos de AFXa tres-cuatro horas
después de la segunda y tercera dosis postoperatoria de bemiparina 5000UI.
Se consideran terapéuticos los niveles comprendidos entre 0.3-0.5 UI/ml. Esta
determinación se realiza en el coagulómetro ACL TOP 3G (V.2.8.2.)® mediante una
técnica de sustrato cromogénico sintético en el laboratorio de hematología.
Material y Método
101
d. Para evaluar la incidencia de tromboembolismo pulmonar y hemorragia en obesos
mórbidos sometidos a cirugía bariátrica en los que se emplea bemiparina 5000UI
cada 24h durante un mes como profilaxis, tuvimos en cuenta:
- La incidencia de trombosis venosa profunda confirmada mediante eo-
doppler de MMII en el postoperatorio de pacientes sintomáticos o
asintomáticos.
- La incidencia de embolismo pulmonar confirmada por angioTC torácico,
o en el caso de embolismo pulmonar fatal por los hallazgos de la
necropsia.
- La incidencia de accidentes hemorrágicos graves o leves recogidos en la
historia clínica a partir de datos clínicos y analíticos:
Se consideró hemorragia GRAVE:
- Hemorragia de un órgano crítico (retroperitoneal o intracraneal).
- Hemorragia que obliga a reintervención o endoscopia.
- Disminución en dos puntos del nivel de hemoglobina (Hb) (excluyendo
hemodilución postoperatoria).
- Necesidad de 2 ó más transfusiones de concentrados de hematíes (CH).
- Hemorragia que obliga a interrumpir la tromboprofilaxis.
Se consideró hemorragia LEVE: cuando no cumpla criterios de
hemorragia grave:
- Hematoma en herida o sitio de punción.
- Disminución de la Hb menor de 2 puntos.
- No requiere transfusión / 1 CH.
Material y Método
102
El episodio hemorrágico fue evaluado según los siguientes datos:
- Tipo de manifestación clínica: palidez, frialdad, sudoración,
hematemesis, melena, rectorragia, hematoquecia, epistaxis, equimosis,
hematoma subcutáneo, hematoma drenado por herida, hematuria,
hemoperitoneo o hematoma retroperitoneal.
- Repercusión hemodinámica: taquicardia, hipotensión, oliguria, shock.
- Repercusión analítica.
- Número y tipo de trasfusiones.
- Método diagnóstico utilizado: clínica, ecografía abdominal, TC,
endoscopia, laparoscopia, laparotomía, necropsia.
- Actitud terapéutica tomada: conservadora (observación), endoscopia
terapéutica, embolización, reintervención (hallazgos, procedimiento
realizado).
2.8. Anális is estadístico
Los datos del estudio, previa cumplimentación de la hoja de recogida de datos
(Anexo I), se han volcado en la base de datos, respetándose la confidencialidad y el
acceso a la misma en estricto cumplimiento de la ley de protección de datos y
autonomía del paciente. El análisis estadístico se ha llevado a cabo utilizando el
programa SPSS (v. 19). Se realiza una depuración de los mismos (categorías o rangos
preestablecidos, comprobaciones lógicas) para minimizar errores.
Material y Método
103
- Estadística descriptiva.
Las variables cuantitativas se expresan mediante la media, desviación típica, la
mediana y los percentiles 25, 50 y 75. Las variables cualitativas se expresan en
frecuencias y porcentajes.
- Análisis univariante.
Se estudia la normalidad de las variables cuantitativas mediante el test de
Kolmogorov-Smirnov. Para la comparación de las variables cuantitativas se aplican los
tests de t de Student para grupos independientes o U de Mann-Whitney, según si dichas
variables siguen una distribución normal o no. Para la comparación de variables
cualitativas se aplica el test de Chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher, si alguna de
las frecuencias esperada es menor de 5.
Para estudiar la posible influencia del alcance de niveles terapéuticos de AFXa
sobre el riesgo de sufrir tromboembolismo o hemorragia, se calcularán las odds ratio
(OR) correspondientes mediante modelos de regresión logística (RL).
- Análisis multivariante.
Las variables significativamente relacionadas con la consecución/alcance de
niveles terapéuticos de AFXa se determinan mediante un modelo de RL multivariante
que permite obtener la OR ajustados (IC 95%) de cada variable.
Material y Método
104
2.9. Limitaciones y dif icultades del estudio
- Falta de cooperación del personal sanitario en la administración puntual
de la dosis de bemiparina y la extracción de las muestras de sangre 3-4
horas después para la determinación de AFXa, principalmente justificado
por la carga asistencial.
- Dificultad para la realización del eco-doppler a cada paciente debido a la
presión asistencial y falta de asistencia de los pacientes a sus citas.
- Falta de adhesión de los pacientes al tratamiento farmacológico
tromboprofiláctico tras el alta.
- La principal limitación es la baja incidencia de fenómenos
tromboembólicas, lo que hace que para sacar conclusiones válidas sobre
seguridad y eficacia del fármaco se precise un número altísimo de
pacientes tratados. El número relativamente pequeño de pacientes
intervenidos al año de cirugía bariátrica en un sólo centro es una
limitación a la hora de determinar la incidencia de un efecto adverso tan
infrecuente. Este hecho explica la escasez de estudios publicados sobre
tromboprofilaxis en esta población, que en su mayoría son
multicéntricos.
Por el contrario, la planificación y el diseño del estudio hacen que no se espere
la existencia de sesgos de información ni de mala especificación, controlando con el
análisis el posible sesgo de confusión, lo que dota al estudio de una gran validez interna.
Dado que el Hospital General Universitario de Ciudad Real es el hospital de referencia
Material y Método
105
para la cirugía bariátrica en la mayor parte del área de salud, la cohorte está formada por
todos los pacientes del área que cumplen los criterios de inclusión, y con ello se evita el
sesgo de selección y aumenta la validez externa del estudio, ya que la composición de la
cohorte se supone similar a la de otros muchos hospitales.
2.10. Util idad práctica de los resultados del est udio
- Si existe una correlación entre los niveles no terapéuticos de AFXa y los
accidentes hemorrágicos y tromboembólicos, podría generalizarse su uso
en la monitorización de la tromboprofilaxis de esta población de alto
riesgo e incluso ajustar la dosis de HBPM en cada paciente según el nivel
de AFXa y su IMC.
- La realización de una adecuada historia clínica que valore todos los
factores de riesgo trombogénico del paciente y la realización de un Eco-
Doppler preoperatorio permitiría identificar a aquellos pacientes con
mayor riesgo tromboembólico.
- La realización de dos eco-doppler perioperatorios permitiría identificar
cuál es la verdadera incidencia de TVP asintomática en este tipo de
pacientes.
- Aquellos pacientes con riesgo tromboembólico más elevado (por sus
comorbilidades, IMC o antecedentes personales de TVP o EP) y aquellos
con evidencia de TVP en el Eco-doppler preoperatorio –a pesar de ser
excluidos del estudio- serían valorados por el servicio de hematología
para determinar las medidas profilácticas o terapéuticas más adecuadas,
Material y Método
106
hacer despistaje de trombofilia si procede o indicar un filtro en cava
preoperatorio si fuera necesario.
- Si se confirma que el empleo de bemiparina 5000UI, dosis única, diaria,
durante un mes, no conlleva mayor riesgo de EP o hemorragia, éste
podría ser el estudio inicial previo a un multicéntrico de
seguridad/eficacia con mayor número de pacientes. Por tanto, se podría
recomendar esta profilaxis, con las ventajas que, a priori, conlleva:
tratarse de una dosis única diaria y facilitar la adhesión del paciente al
tratamiento tras el alta.
Resultados
111
Se han recogido los datos demográficos y clínicos de 122 pacientes obesos
mórbidos consecutivos sometidos a cirugía bariátrica, y que cumplían los criterios de
inclusión del proyecto, en el Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo del
Hospital General Universitario de Ciudad Real durante un período de 2 años
(septiembre 2012 – septiembre 2014).
La frecuencia por sexos fue de 64.8% mujeres (79/122) y 35.2% varones
(43/122). La edad media fue de 42 años (mínima 20 años; máxima 60 años) (Gráfico 1).
Gráfico 1. Frecuencia por sexos, edad e IMC.
Resultados
112
El índice de masa corporal (IMC) medio fue de 48.4 Kg/m2 (37-69 Kg/m2). Se
categorizaron tres intervalos: < 50 Kg/m2 (obesidad mórbida), entre 50 y 60 Kg/m2
(superobesidad mórbida) y > 60 Kg/m2 (obesidad extrema).
El 59% de la serie se encontraba en el primero de los grupos (mórbidos), y
solamente un 8.2% pertenecen al tercer grupo de pesos extremos (Gráfico 2).
Gráfico 2. Frecuencia de categorías de IMC
También se registraron las comorbilidades y factores de riesgo (FR) de
trombosis de los pacientes estudiados, utilizando la tabla de Comorbilidades (Tabla 12).
Se expresaron los resultados numéricamente: número de comorbilidades y número de
FR que presentaba cada paciente.
Resultados
113
COMORBILIDADES
ASOCIADASFACTORES DE RIESGO PROTROMBÓTICOS
- Diabetes
- HTA
- SAOS
- Enfermedad cardiovascular
- Dislipemia
- Colelitiasis
- ERGE
- Esteatosis hepática
- Varices
- Infertilidad, alteraciones
menstruales
- Incontinencia urinaria de
esfuerzo
- Hipertensión intracraneal
benigna
- Trombofilia filiada
- Historia previa de TVP o EP
- Tabaquismo
- IMC > 60 kg/m2
- Edad > 50 años
- Insuficiencia venosa de MMII
- Dificultad para la deambulación por el exceso de
peso y problemas articulares
- Policitemia secundaria a hipoxemia crónica
- Síndrome Obesidad-Hipoventilación
- SAOS
- Obesidad troncal
- Fuga anastomótica
- Reintervención
- Estado de hipercoagulabilidad asociado a la
obesidad
- Cirugía abdominal de larga duración
- Abordaje laparoscópico
- Posición Trendelemburg inverso durante la
intervención
Tabla 12. Comorbilidades y Factores de Riesgo. (HTA: hipertensión arterial. SAOS: síndrome de
apnea obstructiva del sueño. ERGE: enfermedad por reflujo gastro-esofágico. TVP: trombosis
venosa profunda. EP: embolismo pulmonar. IMC: índice de masa corporal. MMII: miembros
inferiores).
Resultados
114
Observamos que la mayoría de los pacientes tienen entre cero y dos
comorbilidades (22 pacientes [18%], 32 pacientes [26.2%] y 26 pacientes [21.3%],
respectivamente), y entre dos y cuatro FR protrombóticos (40 pacientes [32.8%], 37
pacientes [30.3%] y 23 pacientes [18.9%], respectivamente) (Gráfico 3).
Gráfico 3. Comorbilidades y FR protrombóticos
Se realizó Eco-doppler de MMII preoperatorio a 93 pacientes sobre el total de
122 (76.2%). El 23.8% restante no acudió a la realización del mismo. Solamente se
encontraron hallazgos de insuficiencia valvular del sistema venoso periférico distal y
síndrome varicoso en el 16.4% (20/93). No se identificaron signos ni síntomas de
trombosis venosa profunda.
Resultados
115
En nuestro centro se realizan dos tipos de técnicas de cirugía bariátrica: bypass
gástrico y tubular gástrico, mediante acceso laparoscópico. Se han llevado a cabo 91
procedimientos tipo by-pass, frente a 31 tubulares gástricos (para IMC ≥55 Kg/m2 o
IMC ≥ 50 Kg/m2 con severas comorbilidades o edad avanzada) (Gráfico 4). El tiempo
medio por procedimiento fue de 90 minutos.
Gráfico 4. Intervenciones quirúrgicas
A todos los pacientes se les colocó el dispositivo de compresión neumática
intermitente durante toda la intervención. A las 24 horas tras la cirugía, todos los
pacientes iniciaban la deambulación.
Resultados
116
En todos los pacientes se iniciaba la tromboprofilaxis farmacológica con
Bemiparina 5000UI desde el primer día del postoperatorio, a las 8:00 horas de la
mañana, y se administraba cada 24 horas, hasta 30 días de tratamiento.
Al segundo y tercer día postoperatorio se realizaba la extracción sanguínea para
determinación de la actividad del anti-Factor Xa (AFXa), pasadas 3-4h de la inyección
subcutánea de heparina. Las muestras se enviaban al laboratorio de hematología para su
procesamiento en el mismo día.
Se recogieron 106 determinaciones de AFXa1º y 122 de AFXa2º del total de 122
pacientes. Esto supone un 13% de pérdidas para los valores de AFXa1º. Estas pérdidas
son consecuencia de no realizar en el momento oportuno y de manera adecuada la
extracción de sangre o por errores en el procesamiento de la muestra en el laboratorio.
Durante su estancia hospitalaria, se recogieron todas las complicaciones sufridas
por cada paciente, según se representan en la Tabla 13. Solo el 17.2% de los pacientes
sufrieron alguna de ellas (21/122): 11 de ellas fueron de carácter leve (infección de
herida, infección del tracto urinario) y 10 graves, de las cuales 9 requirieron
reintervención urgente por dehiscencia anastomótica (Gráfico 5).
Resultados
117
COMPLICACIONES EN POSTOPERATORIO INMEDIATO
GRAVES LEVES
Sepsis. SRIS. FMO.
Fístula
Dehiscencia anastomótica
Absceso intraabdominal
Sepsis de catéter
Evisceración
Lesión esplénica
Oclusión intestinal
Complicaciones respiratorias: Atelectasia /
Neumonía / Derrame pleural
Infección herida quirúrgica
Infección del tracto urinario
Tabla 13. Complicaciones. (SRIS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. FMO: fallo
multiorgánico).
Resultados
118
Gráfico 5. Complicaciones
Las complicaciones hemorrágicas y trombóticas (trombosis venosa profunda-
TVP y embolismo pulmonar - EP), se detallaron como eventos independientes del resto
de complicaciones (Gráfico 6).
Resultados
119
Gráfico 6. Frecuencia agrupada de eventos trombótico y hemorrágico. (ETV_HEMO: grupo de
eventos tanto hemorrágicos como trombóticos).
Solo a un paciente se le supone un evento trombótico (0.8%): EP masivo fatal,
tras suceder éxitus en su domicilio al 10º día postoperatorio. Dicho diagnóstico no lo
pudimos confirmar al no disponer de la conformidad de la familia para realizar la
autopsia. Se trataba de un varón de 43 años, con comorbilidades de HTA, dislipemia y
bronquitis crónica, sin antecedentes trombóticos, con IMC de 46 Kg/m2. La ecografía-
doppler preoperatoria resultó sin hallazgos patológicos. Se realizó un bypass gástrico
por vía laparoscópica, sin incidencias durante la intervención, quirúrgicas ni anestésicas.
La estancia hospitalaria fue de 4 días sin registrarse complicaciones y con pauta de
tratamiento profiláctico con bemiparina 5000UI durante todo el ingreso y al alta. En este
paciente se registraron unos niveles de AFXa1º y AFXa2º de 0.35UI/ml y 0.11UI/ml,
Resultados
120
respectivamente. Por tanto, dentro de rango para la primera determinación y por debajo
de rango en la segunda.
No realizamos ningún AngioTC, al no registrarse sospechas de EP en ningún
paciente.
En cuanto a los episodios hemorrágicos, se observaron en 11 pacientes (9%): 7
de ellos fueron de carácter grave y 4 leves (en los casos leves, su clínica de presentación
fue mayor débito hemorrágico por el drenaje intraabdominal).
De los siete eventos de hemorragia grave: cuatro de ellos ocurrieron en el seno
de dehiscencia anastomótica con necesidad de reintervención, 2 precisaron de
endoscopia digestiva alta con diagnóstico de sangrado de la línea anastomótica
mecánica gastroyeyunal y actitud terapéutica hemostática en el mismo procedimiento, y
el restante como hematoma de la vaina de los rectos.
Los niveles registrados en estos pacientes de AFXa1º y AFXa2º se presentan en
la Tabla 14. Solo hay un valor de AFXa en el límite alto del rango en este grupo
(0.55UI/ml) en la segunda determinación: una paciente con hemorragia grave
secundaria a hematoma de la vaina de los rectos, al 9º dpo, sin repercusión
hemodinámica. Se procedió a la suspensión preventiva de la heparina (ver
características del paciente en Tabla 15).
Resultados
121
Tipo Hemorragia AFXa1º (UI/ml) AFXa2º (UI/ml)
Leve No registrado No registrado
Leve 0.22 0.33
Leve 0.14 0.18
Leve 0.37 0.23
Grave 0.27 0.33
Grave 0.27 0.55*
Grave 0.3 0.34
Grave 0.2 0.18
Grave No registrado No registrado
Grave 0.17 0.33
Tabla 14. Valores de AFXa1º y AFXa2º en casos de hemorragia (* Valor de AFXa por encima de
rango. Ver características del paciente en Tabla 15).
Se categorizaron los resultados analíticos de AFXa en tres grupos, en función del
valor rango, considerado correcto para una adecuada tromboprofilaxis: entre 0.3 y 0.5
UI/ml, por debajo de rango: <0.3 UI/ml y por encima de rango para valores mayores de
0.5 UI/ml.
La mayoría de los pacientes se encontraban por debajo del rango terapéutico
(<0.3 UI/ml): un 65.6% de los pacientes en la primera determinación (AFXa1º) y el
74.6% en la segunda (AFXa2º).
Resultados
122
Sólo alcanzaron rango terapéutico el 17.2% de los sujetos en la determinación
del primer día y el 23.8% en el segunda. Siete valores se registraron por encima de
rango (5 en la primera determinación, 2 en la segunda) (Gráfico 7).
Gráfico 7. Valores AFXa1º / AFXa2º
Los 7 registros de AFXa por encima de rango se representan en la Tabla 15:
AFXa1º AFXa2º Características del paciente
0.82 0.21
♂ 60 años. IMC 60 Kg/m2
3 Comorbilidades / 4FR
Doppler pre/postop: normal
Resultados
123
AFXa1º AFXa2º Características del paciente
Tubular. Sin complicación
7 días estancia hospitalaria
0.7 0.46
♀ 43 años. IMC 42 Kg/m2
2 Comorbilidades / 3FR
Doppler preop/postop: sd varicoso
ByPass. Sin complicación
5 días estancia hospitalaria
0.53 0.28
♀ 40 años. IMC 59 Kg/m2
3 Comorbilidades / 3FR
Doppler pre/postop: normal
Tubular. Sin complicación
5 días estancia hospitalaria
0.51 0.62
♀ 38 años. IMC 44 Kg/m2
4 Comorbilidades / 3FR
Doppler pre/postop: normal
Bypass. Sin complicación
6 días estancia hospitalaria
0.27 0.55
♀ 46 años. IMC 50 Kg/m2
3 Comorbilidades / 2FR
Doppler pre/postop: normal
Bypass. Hemorragia*
Resultados
124
AFXa1º AFXa2º Características del paciente
6 días estancia hospitalaria
0.59 0.36
♀ 45 años. IMC 41.6Kg/m2
1 Comorbilidad / 3FR
Doppler preop: normal
Bypass. Sin complicación
5 días estancia hospitalaria
Tabla 15. Registros de AFXa por encima de rango (*: ver datos de hemorragia en la Tabla 14).
sexo peso talla
IMC
En el análisis inferencial, para estudiar la hipótesis de igualdad de medias entre
AFXa1º y AFXa2º se utilizó el test de Wilcoxon debido a que se tratan de muestras
dependientes y no se verifica la hipótesis de normalidad. Se obtuvieron diferencias
significativas entre ambas medias (p=0.019), lo que muestra que hay un descenso
significativo en el valor de AFXa en la segunda medida con respecto a la primera.
Si efectuamos el análisis de las variables categóricas de AFXa1º y AFXa2º
(agrupando los valores de AFXa en rangos) a través de la tabla de contingencia (valores
observados en el cruce de las categorías) y sus estadísticos, obtuvimos p-valor=0.450,
luego no hay evidencia significativa de dependencia entre ellas. En este caso es la
misma variable medida en dos momentos distintos, luego se analizó la relación entre
ambas variables a través del test de McNemar (Tabla 16).
Resultados
125
AFXa2º_CG
Menor que 0.3 0.3-0.5 Mayor que 0.5Total
Menor que 0.3 63 16 1 80
0.3-0.5 13 8 0 21AFXa1º_CG
Mayor que 0.5 2 2 1 5
Total 78 26 2 106
Tabla 16. Tabla de contingencia AFXa1º_CG * AFXa2º_CG
Para el estudio de correlación lineal entre variables, se aplicó coeficiente de
correlación de Pearson para las medias que siguen la normal y Rho de Spearman para
las medianas de las variables que no siguen la normal.
Existe una correlación negativa entre las medias del valor IMC y AFXa1º, es
decir, una relación inversamente proporcional (p=0.053). Esto supondría la probabilidad
de niveles de AFXa1º menores según aumente el IMC. No hay evidencia significativa
de correlación entre IMC y AFXa2º, pero los valores obtenidos están cerca de la
significatividad (p=0.080) (Tabla 17).
IMC AFXa 1º
Correlación de Pearson 1 -0,191
Sig. (bilateral) 0,053IMC
N 119 103
AFXa 1º Correlación de Pearson -0,191 1
Resultados
126
IMC AFXa 1º
Sig. (bilateral) 0,053
N 103 106
Tabla 17. Correlación de medias. IMC: índice de masa corporal. AFXa1ª: primera determinación
de AFXa
Hay un relación positiva y significativa entre las medianas de AFXa1º y AFXa2º
(0.554, p<0.001) (Tabla 18), y entre el número de comorbilidades y el número de
factores de riesgo (0.418, p<0.001) (Tabla 19). Por lo que se podría preveer que un
mayor número de comorbilidades presentadas conllevaría más factores de riesgo
protrombóticos. Existe también una relación positiva, con valor cercano a la
significatividad, (p=0.08) entre el IMC y el número de factores de riesgo, por lo que los
pacientes con mayor IMC podrían tener más probabilidad de presentar mayor número
de factores de riesgo protrombóticos (Tabla 18).
IMC AFXa 1º AFXa 2º
Coeficiente
de
correlación
1,000 -0,319** -0,161
Sig.
(bilateral). 0,001 0,080
Rho
de
Spearman IMC
N 119 103 119
Resultados
127
Coeficiente
de
correlación
-0,319** 1,000 0,558**
Sig.
(bilateral)0,001 . 0,000
AFXa 1º
N 103 106 106
Coeficiente
de
correlación
-0,161 0,558** 1,000
Sig.
(bilateral)0,080 0,000 .
AFXa 2º
N 119 106 122
Coeficiente
de
correlación
0,127 0,150 0,067
Sig.
(bilateral)0,171 0,125 0,468
Nº
COMORBILIDADES
N 118 106 121
Coeficiente
de
correlación
0,243 0,031 -0,144
Sig.
(bilateral)0,008 0,755 0,114
Nº FR
N 118 106 121
Tabla 18. Correlaciones de medianas entre IMC, AFXa1º, AFXa2º. (** p<0.01).
Resultados
128
Nº
COMORBILIDADESNº FR
Coeficiente de
correlación0,127 0,243**
Sig. (bilateral) 0,171 0,008IMC
N 118 118
Coeficiente de
correlación0,150 0,031
Sig. (bilateral) 0,125 0,755AFXa 1º
N 106 106
Coeficiente de
correlación0,067 -0,144
Sig. (bilateral) 0,468 0,114AFXa 2º
N 121 121
Coeficiente de
correlación1,000 0,418**
Sig. (bilateral) . 0,000
Nº
COMORBILIDADES
N 121 121
Coeficiente de
correlación0,418** 1,000
Sig. (bilateral) 0,000 .
Rho de
Spearman
Nº FR
N 121 121
Tabla 19. Correlaciones entre medianas: número de comorbilidades, número de factores de riesgo
(** p<0.01).
Resultados
129
Cuando se analizaron las variables categóricas de AFXa1º y AFXa2º con IMC a
través de la tabla de contingencia (valores observados en el cruce de las categorías) y
sus estadísticos (en este es caso variables cualitativas ordinales, a través del coeficiente
de correlación de Spearman) se observó una relación significativa entre IMC y AFXa1º
(p=0.001). No así para AFXa2º. (Tablas 20 y 21)
IMC_CG
Menor que 50 50-60 Mayor que 60Total
Menor que 0.3 38 32 8 78
0.3-0.5 20 0 0 20AFXa1º_CG
Mayor que 0.5 3 1 1 5
Total 61 33 9 103
Tabla 20. Tabla de contingencia IMC_CG / AFXa1º_CG
IMC_CG
Menor que 50 50-60 Mayor que 60Total
Menor que 0.3 50 30 8 88
0.3-0.5 21 6 2 29AFXa2º_CG
Mayor que 0.5 1 1 0 2
Total 72 37 10 119
Tabla 21. Tabla de contingencia IMC_CG / AFXa2º_CG
Resultados
130
También realizamos análisis de comparación de medias de las variables
cuantitativas de AFXa1º y AFXa2º con las variables cualitativas ETV_HEMO
(agrupación de eventos ETV y/o hemorragia) y Complicación. Como AFXa1º sigue una
distribución normal se utiliza el test de la T de Student. Para AFXa2º se utiliza el test no
paramétrico de la U de Mann-Whitney.
- No existen relación significativa entre AFXa1º (p=0.653) y AFXa2º (p=
0.205) con los episodios de trombosis y hemorragia agrupados.
- No existen relación significativa entre AFXa1º (p=0.428) y AFXa2º
(p=0.596) con las complicaciones registradas (utilizando los valores de
las medias)
En la comparación de medias para el análisis de las variables cuantitativas de
AFXa1º y AFXa2º con la variable cualitativa IMC_CG (división de IMC en rangos:
<50, 50-60, >60 Kg/m2), al tener más de dos grupos, es necesario realizar el análisis de
la varianza (ANOVA) cuando la variable sigue una distribución normal (AFXa1º). En el
caso de AFXa2º tenemos que usar el test no paramétrico de Kruskal-Wallis, al no seguir
la distribución normal.
Las categorías de IMC son grupos con mucha variabilidad (desviación típica
0.2) debido al escaso número de pacientes en global, y en especial, los registrados en el
grupo con IMC mayor de 60 Kg/m2 (9 pacientes) (Tabla 22).
Resultados
131
IMC_CG Media Desviación típica N
Menor que 50 0,2431 0,13730 61
50-60 0,1748 0,09431 33
Mayor que 60 0,2611 0,21809 9
Total 0,2228 0,13686 103
Tabla 22. Estadísticos descriptivos. Variable dependiente: AFXa1º.
Se encontraron diferencias significativas entre los grupos de IMC con respecto al
valor de AFXa1º (p=0.046), no así para AFXa2º (p=0.657). Los análisis post-hoc
mostraron diferencias significativas entre el grupo de <50 y 50-60, donde se observa
como el valor de AFXa1º decrece al aumentar el IMC (Tabla 23) (Gráfico 8).
Con respecto al grupo IMC >60 no se encontraron diferencias significativas y en
la media se observa un incremento del AFXa1º (Gráfico 8). Este hecho se puede deber
al escaso número de pacientes en este grupo, y podría ser adecuado un estudio con un
aumento del tamaño muestral del grupo.
Estos resultados no los encontramos con la segunda determinación de AFXa
(AFXa2º) (p=0.657).
Resultados
132
Intervalo de confianza al 95 % para
la diferenciaa(I)
IMC_CG
(J)
IMC_CG
Diferencia de
medias (I-J)Error típ. Sig.a
Límite inferior Límite superior
50-60 0,068* 0,029 0,020 0,011 0,126Menor que
50 Mayor que
60-0,018 0,048 0,708 -0,113 0,077
Menor que
50-0,068* 0,029 0,020 -0,126 -0,011
50-60Mayor que
60-0,086 0,050 0,090 -0,186 0,014
Menor que
500,018 0,048 0,708 -0,077 0,113Mayor que
6050-60 0,086 0,050 0,090 -0,014 0,186
Tabla 23. Comparación por pares. Variable dependiente: AFXa1º. Basadas en la medias
marginales estimadas. a. Ajuste para comparaciones múltiples: Diferencia menos significativa (equivalente a
la ausencia de ajuste).
Gráfico 8. Curva AFXa1º / IMC
Resultados
133
Utilizamos la regresión logística para analizar la relación conjunta de la variable
dependiente nominal: ETV_HEMO (binaria en este caso) con un conjunto de variables
independientes: IMC, Nº Comorbilidades, AFXa1º, AFXa2º, IQx y Nº FR. El interés de
esta prueba se centra en el valor, significatividad e intervalo de confianza del exponente
de la estimación del coeficiente del modelo, ya que coincide con el valor del odds ratio
de la variable.
Hay una relación significativa entre NºFR y AFXa2º como predictores de evento
ETV/HEMO. Existe una aproximación a la significatividad para IMC con ETV_HEMO
(p=0.051) (Tablas 24-26).
B E.T. Wald gl Sig.Exp(B)
ODDS RATIO
AFXa2º 4,743 2,402 3,899 1 0,048 114,804Paso 1a
Constante -3,302 0,714 21,399 1 0,000 0,037
NºFR -0,617 0,313 3,894 1 0,048 0,540
AFXa2º 4,893 2,473 3,915 1 0,048 133,301Paso
2b
Constante -1,729 0,983 3,094 1 0,079 0,178
Tabla 24. Relación AFXa2º y NºFR con ETV/HEMO
Resultados
134
I.C. 95% para EXP(B)
Inferior Superior
AFXa2º 1,036 12721,695Paso 1a
Constante
NºFR 0,293 0,996
AFXa2º 1,047 16964,365Paso 2a
Constante
Tabla 25. Variables en la ecuación.
Puntuación gl Sig.
IMC 1,511 1 0,219
NºCOMORBILIDADES 0,000 1 0,989
NºFR 3,949 1 0,047
IQX 1,058 1 0,304
Variables
AFXa1º 0,553 1 0,457
Paso 1
Estadísticos globales 8,588 5 0,127
IMC3,816 1 0,051
NºCOMORBILIDADES 1,353 1 0,245
IQX 2,296 1 0,130
Variables
AFXa1º 0,351 1 0,554
Paso 2
Estadísticos globales 5,389 4 0,250
Tabla 26. Variables.
Resultados
135
Para el análisis de regresión logística de la variable ETV_HEMO con las
variables categóricas AFXa1º, AFXa2º e IMC, no hay relaciones significativas.
Se muestra la tabla de contingencia entre NºFR y ETV_HEMO (Tabla 27) para
explicar por qué aparece como factor protector el aumento del número de factores de
riesgo cuando se puede pensar que debería ocurrir lo contrario. Esto se explica porque el
grupo de pacientes con mayor número de FR (6-7) es muy reducido, y por lo tanto, los
que menos eventos ETV/HEMO registrarían.
ETV_HEMO
No SíTotal
Recuento 3 1 40
Frecuencia esperada 3,6 0,4 4,0
Recuento 1 0 11
Frecuencia esperada 0,9 0,1 1,0
Recuento 33 7 402
Frecuencia esperada 36,0 4,0 40,0
Recuento 35 2 373
Frecuencia esperada 33,3 3,7 37,0
Recuento 22 1 234
Frecuencia esperada 20,7 2,3 23,0
Nº FR
5 Recuento 7 1 8
Resultados
136
Frecuencia esperada 7,2 0,8 8,0
Recuento 4 0 46
Frecuencia esperada 3,6 0,4 4,0
Recuento 4 0 47
Frecuencia esperada 3,6 0,4 4,0
Recuento 109 12 121Total
Frecuencia esperada 109,0 12,0 121,0
Tabla 27. Tabla de contingencia Nº FR * ETV_HEMO
En la regresión logística para la variable Complicación con respecto a las demás,
no aparece ninguna como significativa en el modelo. A pesar de ello, la relación entre
complicaciones con el IMC y con IQx están cercanas a la significación: p=0.059 y
p=0.083, respectivamente (Tabla 28). No analizamos los diferentes tipos de
intervención de manera independiente en esta regresión logística.
Puntuación gl Sig.
IMC 3,573 1 0,059
NºCOMORBILIDADES 0,963 1 0,327
NºFR 0,001 1 0,975
IQX 3,012 1 0,083
AFXa1º 0,532 1 0,466
Paso 0
Variables
AFXa2º 0,549 1 0,459
Resultados
137
Puntuación gl Sig.
IMC 3,573 1 0,059
NºCOMORBILIDADES 0,963 1 0,327
NºFR 0,001 1 0,975
IQX 3,012 1 0,083
AFXa1º 0,532 1 0,466
Variables
AFXa2º 0,549 1 0,459
Estadísticos globales 7,226 6 0,300
Tabla 28. Regresión logística para la variable Complicación. Variables cuantitativas
Si consideramos las variables categóricas de AFXa e IMC en lugar de las
cuantitativas, no hay relación significativa de ninguna de las variables con la variable
Complicación.
Intentamos establecer fuerza de asociación entre los episodios de trombosis y
hemorragia con los factores de riesgo, AFXa1º, AFXa2º e IMC sin obtener resultados
significativos (aplicamos Test Chi-Cuadrado para valores paramétricos: valor en casillas
> 5, y Test exacto de Fisher para los no paramétricos: valor < 5).
La estancia media hospitalaria fue de cinco días (el 41% de los casos), seguida
de cuatro (el 17.2%) y seis días (12.3%) (Gráfico 9).
Resultados
138
Gráfico 9. Estancia hospitalaria
El cumplimiento terapéutico de tromboprofilaxis con bemiparina 5000UI cada
24 horas tras el alta hospitalaria durante un mes fue del 81,97%. Los 22 pacientes que
interrumpieron la adherencia alegaron como principal causa la incomodidad para la
administración (desconocimiento para autoinyectarse la heparina y dificultades para la
accesibilidad a los servicios de atención primaria).
Solamente acudió el 46% de los pacientes a realizarse la ecografía-doppler de
MMII de control al mes de la intervención. Todos los hallazgos fueron equivalentes
respecto de la primera ecografía preoperatoria. Algunos pacientes justificaron su
ausencia por la distancia desde su domicilio a nuestro centro y las múltiples visitas a
otras consultas hospitalarias, por lo que eran reacios a más desplazamientos.
Discusión
143
La obesidad mórbida se ha convertido en una enfermedad de elevada prevalencia
en el mundo occidental en la actualidad, y la cirugía bariátrica el tratamiento con
mejores resultados a largo plazo. Durante los últimos 15 años, ha habido un aumento
exponencial en la tasa de procedimientos bariátricos, realizándose más de 100.000
operaciones de obesidad mórbida en Estados Unidos anualmente (9). La ETV tras ésta
intervención es la segunda causa de muerte evitable en estos pacientes. La prevención
primaria debe ser nuestra principal herramienta para disminuir su incidencia. La
incidencia de ETV después de cirugía bariátrica varía ampliamente debido a las
diferencias en las muestras de estudio, uso de tromboprofilaxis y manera de expresar los
resultados.
Debido a los escasos estudios prospectivos, las recomendaciones de las guías
clínicas para la prevención de ETV asociado a cirugía bariátrica aún no han dictado
recomendaciones claras para esta población. Hoy en día, la experiencia de cada grupo
de trabajo establece sus propias pautas de profilaxis.
En este proyecto, estudio de cohortes prospectivo no controlado, analizamos
nuestros resultados con pauta de tromboprofilaxis con Bemiparina 5000UI cada 24h
sobre una serie de 122 pacientes obesos mórbidos que se sometieron a cirugía bariátrica,
basada en la determinación de niveles de Anti-FXa en rango terapéutico (entre 0.3-
05UI/ml) como medidor de eficacia del tratamiento, y eco-doppler pre y postoperatorio
para tratar de diagnosticar TVP de pacientes asintomáticos.
Son numerosos los trabajos que muestran su preocupación por la prevención de
la ETV en los pacientes quirúrgicos, y por tanto, se conocen los factores de riesgo
Discusión
144
predisponentes. De ellos, Gangireddy et al. (7) tiene una de las serias más largas con 75
mil pacientes quirúrgicos recogidos en un período de 5 años. Establece como factores
preoperatorios asociados a ETV sintomática: la edad avanzada, sexo varón, uso de
corticoesteroides, EPOC, cáncer diseminado, reciente pérdida de peso,
hipoalbuminemia y anemia, no así la diabetes mellitus; y en el postoperatorio: el infarto
de miocardio, transfusión de hematíes, coma, neumonía e infección en el tracto urinario.
También se ha estudiado a pacientes obesos no quirúrgicos y quirúrgicos no
bariátricos. El trabajo más reciente lo presenta Wang et al. (56) en pacientes obesos
mórbidos con dosis de tromboprofilaxis farmacológicas superiores a las de no obesos.
Comparó los resultados de ETV tras el aumento de dosis de HNF y enoxaparina en un
estudio retrospectivo multicéntrico de más de 9000 pacientes con pesos superiores a
100Kg e IMC >40 Kg/m2, observando un descenso de 0.71% de ETV sin incremento de
episodios hemorrágicos, lo que supuso una reducción de casi el 50% de ETV en obesos
mórbidos.
Anualmente los principales expertos en tromboprofilaxis a nivel mundial revisan
las recomendaciones para prevención y tratamiento de ETV presentando sus guías
clínicas, que los médicos usan en su práctica diaria. American College of Chest
Physicians es la más importante agrupación, y en su novena y última revisión de 2012
presenta nuevamente con claridad sus recomendaciones de tromboprofilaxis en el
paciente médico y quirúrgico.
Discusión
145
Utilizan los modelos de estratificación de riesgo de ETV de Rogers (57) y Caprini
(11), y establecen que en cirugía abdomino-pélvica (10):
- Con bajo riesgo, escala de Caprini 0: no precisa tromboprofilaxis
mecánica ni farmacológica específica, sólo deambulación precoz (Grado
2C).
- Con bajo riesgo, escala de Caprini 1-2: profilaxis mecánica,
preferiblemente compresión neumática intermitente (Grado 2C).
- Con moderado riesgo, escala de Caprini 3-4, sin riesgo de
complicaciones hemorrágicas: HBPM, HNF o profilaxis mecánica,
preferiblemente CNI (Grado 2B).
- Con riesgo moderado, escala de Caprini 3-4, con riesgo de
complicaciones hemorrágicas graves: profilaxis mecánica (CNI) (Grado
2C).
- Con alto riesgo, escala de Caprini >5, sin alto riesgo de complicaciones
hemorrágicas severas: tromboprofilaxis farmacológica con HBPM o
HNF (Grado 1B) y profilaxis mecánica con medias elásticas o CNI
(Grado 2C).
- Con alto riesgo, sometidos a cirugía por cáncer, sin riesgo de
complicaciones hemorrágicas: prolongar la tromboprofilaxis
farmacológica 4 semanas (Grado 1B).
- No se recomienda el filtro de vena cava como método de profilaxis
primaria (Grado 2C).
Discusión
146
Si bien estas recomendaciones están muy estandarizadas y extendidas, los
mismos expertos aún no sugieren intervenciones con evidencia en cirugía bariátrica: el
régimen óptimo, la dosis, el momento y la duración de la tromboprofilaxis en cirugía
bariátrica es desconocida. Crean un apartado especial, reconociendo el mayor riesgo de
ETV del obeso, el estasis perioperatorio y el estado de hipercoagulabilidad superiores
tras cirugía bariátrica.
Todo esto ayuda a identificar a estos pacientes como un grupo con un riesgo
especialmente alto, clasificados con escala de Caprini >4, pero sin poder aplicárseles
una tromboprofilaxis equiparable a la de otros grupos de pacientes no obesos o
quirúrgicos no bariátricos. Por tanto, sus recomendaciones son muy genéricas (9):
- Tromboprofilaxis de rutina con HBPM, HNF 3 dosis diarias,
fondaparinux, o una combinación de un método farmacológico con el
uso óptimo de CNI.
- Sugieren HBPM o HNF a dosis superiores a las usuales de resto de
pacientes (Grado 2C).
En nuestra serie, la mayoría de los pacientes presenta alguna de las
comorbilidades de riesgo para ETV generales del paciente quirúrgico que refería
Gangireddy (7), siendo los factores preoperatorios más frecuentes: EPOC en el 45%,
sexo varón el 35% y edad mayor de 50 años el 30%. Apenas registramos los episodios
de riesgo generales referidos en el postoperatorio (ITU 4%). El elevado IMC como
factor de riesgo de ETV está presente en toda nuestra serie: el 59% con IMC entre 40 y
50 Kg/m2, el 30% entre 50-60 Kg/m2 y el 8% por encima de 60 Kg/m2.
Discusión
147
Hasta ahora solo nos remitíamos a una revisión sistemática presentada por
Rocha et al. (18) en 2006 de 37 estudios clínicos en pacientes médicos y bariátricos
(Tabla 29 y 30) desde 1976 a 2006, que concluye que la obesidad es un factor de riesgo
para ETV en ambos grupos, y que la variabilidad en la farmacocinética y la dificultad
para llevar a cabo los test diagnósticos que confirmen o excluyan ETV en obesos, tiene
como consecuencia que los métodos de profilaxis de ETV en no obesos no pueden ser
extrapolados a los pacientes bariátricos.
Autor / AñoDiseño del
estudioPacientes, N Evidencia, RR/OR
Nivel de
evidencia
Eriksson (58)/
1977
Cohortes
retrospectivo
Pacientes tras
CB con
profilaxis, 328
Incidencia de TVP
sintomática de 1.2%
y EP de 1.2% (0.3%
fatal)
2B
Printen (59)/
1978
Cohortes
retrospectivo
Pacientes tras
CB, 564
Incidencia de EP
sintomática: 1.2%
(0.7%) fatal)
2B
Thompson (60)Cohortes
retrospectivo
Pacientes tras
CB, 149
Incidencia de EP
sintomática de cero2B
Mason (61)/
1992
Cohortes
prospectivo
Registro de
pacientes tras
CB, 3174
Incidencia de TVP
sintomática de 0.3%
y EP de 0.03%
2B
Bajardi (62)/
1993
Cohortes
retrospectivo
Pacientes tras
CB, 53
Incidencia de TVP
sintomática de 1.6&
y EP de 3.2% (1.8%
fatal)
3B
Discusión
148
Autor / AñoDiseño del
estudioPacientes, N Evidencia, RR/OR
Nivel de
evidencia
Sugerman (14) /
2001
Cohortes
prospectivo
Pacientes tras
CB con y sin
enfermedad
vascular
periférica, 1918
Incidencia de TVP
fatal de 0.3%. RR
19.5 (IC 95% 3.7-
103.8) en obesos con
enfermedad vascular
periférica
1B
Melinek (15)/
2002
Cohortes
retrospectivo
Serie de
autopsias en
pacientes tras
CB, 10
Incidencia de EP
fatal de 30% y
evidencia de EP en
microscopía de 80%
1C
Westling (63)/
2002
Cohortes
prospectivo
Pacientes tras
CB y screening
con eco-doppler
en pre y
postoperatorio,
116
Incidencia de TVP de
1.7% y EP de 0.85%1B
Podnos (27)/
2003
Revisión
sistemática
10 estudios de
CB
laparoscópica
con 3464
pacientes y 8
estudios de CB
abierta con 2771
pacientes
Incidencia de EP
sintomática: 0.41%
con CB
laparoscópica y
0.78% con CB
abierta
3A
Sapala (24)/
2003
Cohortes
retrospectivo
Pacientes tras
CB, 5554
Incidencia de EP
fatal de 0.21%.2B
Omalu (64)/ Cohortes Registro de Mortalidad de 0.5%: 2B
Discusión
149
Autor / AñoDiseño del
estudioPacientes, N Evidencia, RR/OR
Nivel de
evidencia
2004 prospectivo pacientes tras
CB, 3097
13% por EP
Carbajo (65)/
2005
Cohortes
retrospectivo
Pacientes tras
CB, 209
Incidencia de EP
fatal de 0.5%3B
Tabla 29. Evaluación de la evidencia sobre la obesidad como factor de riesgo en pacientes
bariátricos (18) (CB: cirugía bariátrica, TVP: trombosis venosa profunda, EP: embolismo
pulmonar).
Autor / AñoDiseño del
estudioPacientes, N Evidencia, RR/OR
Nivel de
evidencia
Kalfarentzos(66)/ 2001
Randomizado
controlado
Pacientes tras CB,
randomizando
5700UI o 9500UI
de nadroparina, 60
Incidencia de TVP
cero en ambos
grupos.
Hemorragia de
6.7% en grupo de
mayor dosis
2B
Schouten (67)/
2002
Estudio
prospectivo
no controlado
Pacientes tras CB
con profilaxis de
30mg 12-12h o
40mg 12-12h de
enoxaparina, 481
Incidencia de TVP
sintomática de
5.4% con
enoxaparina 30mg,
y 0.6% con 40mg.
Hemorragia en 1%
y 0.25%,
respectivamente
2B
González (68)/ Estudio Pacientes tras CB Incidencia de TVP 2B
Discusión
150
Autor / AñoDiseño del
estudioPacientes, N Evidencia, RR/OR
Nivel de
evidencia
2004 prospectivo
no controlado
con CNI, 380 sintomática de
0.26%
Shepherd (69)/
2003
Estudio
prospectivo
no controlado
Pacientes tras CB
con profilaxis con
perfusión continua
de heparina
(niveles de anti-
FXa de 0.11-
0.25uni/ml)
durante
perioperatorio, 700
Incidencia
objetivamente
confirmada de EP
sintomática de
0.4% y sin
episodios de TVP.
Hemorragia
postoperatoria de
2.3%, requiriendo
transfusiones el 1%
2B
Miler (70)/ 2004Cohortes
retrospectivo
Pacientes tras CB
con profilaxis de
HNF 5000UI o
75000UI 8-8h, 255
Incidencia de TVP
1.2%
Hemorragia en
postoperatorio
2.4%
2C
Hamad (71)/
2005
Cohortes
retrospectivo
multicéntrico
Pacientes tras CB
con profilaxis con
Enoxaparina 30
mg (diario o 12-
12h) o 40mg
(diario o 12-12h) o
no profilaxis, 668
Incidencia
objetivamente
confirmada EP
sintomática 0.9%,
TVP 0.1%; mayor
incidencia en grupo
de no profilaxis.
Hemorragia 0.9%
2C
Quebbemann Estudio Pacientes tras CB Incidencia 2B
Discusión
151
Autor / AñoDiseño del
estudioPacientes, N Evidencia, RR/OR
Nivel de
evidencia
(72) prospectivo
no controlado
con profilaxis con
infusión continua
de heparina a
400U/h desde
período
perioperatorio
hasta alta, 882
objetivamente
confirmada de TVP
sintomática 0.1%
Hemorragia 1.3%
Shepherd (73)/
2004
Estudio
prospectivo,
no controlado
Pacientes tras CB
reciben profilaxis
con HNF infusión
continua (AFXa
0.15-0.20UI/ml)
durante período
postoperatorio, 19
No eventos
confirmados
objetivamente,
TVP sintomática.
Hemorragia mayor
en 10.5%
2B
Tabla 30. Eficacia de profilaxis ETV en cirugía bariátrica (CB) y niveles de recomendación (18)
Hay 11 estudios de cohortes (Tabla 29) que estiman una incidencia media de
ETV y EP sintomáticas de 2.4% y 0.3%, respectivamente, en los que la mayoría de los
pacientes recibieron algún tipo de profilaxis, más comúnmente una combinación de
métodos mecánicos y farmacológicos.
Algunos de éstos, son estudios con un muy alto número de pacientes y el nivel
de evidencia más frecuente encontrado es 2B. Son de destacar trabajos con nivel 1B y
1C. Sugerman et al. (14) determinó, con nivel de evidencia 1B, los riesgos y beneficios
de la pérdida de peso tras bypass gástrico sobre el estasis venoso severo en obesidad
mórbida, sobre un total de 1.976 pacientes. Presentaban un IMC medio 61 +/- 12 Kg/m2
Discusión
152
y como comorbilidades más frecuentes: síndrome de hipoventilación obesidad,
síndrome de la apnea del sueño, HTA, RGE, DM2, pseudotumor cerebral e
incontinencia urinaria. Con un seguimiento de 4 años, los pacientes perdieron un 55%
del exceso de peso y las úlceras por estasis venoso resueltas en todos ellos; a pesar de lo
cual 2 pacientes sufrieron EP.
Melinek et al. (15) documentó los hallazgos en necropsias de pacientes fallecidos
después de un procedimiento de bypass gástrico por obesidad mórbida. Estudiaron 10
pacientes con una edad media de 48 años e índice de masa corporal medio de 54 Kg/m2.
Cinco muertes fueron directamente atribuibles a complicaciones técnicas y otras cinco
se atribuyeron a las condiciones comórbidas subyacentes: un caso por cirrosis y
hemorragia pulmonar, y tres a causa de embolia pulmonar. Sin embargo, 8 de 10
pacientes tenían evidencia microscópica de la embolia pulmonar, a pesar de la profilaxis
de la trombosis venosa profunda. Clínicamente, sólo en el 20% de los pacientes existía
sospecha de embolia pulmonar, pero en la autopsia, el 80% de los pacientes la
presentan. Por lo que concluye que en los pacientes con obesidad mórbida sometidos a
cirugía bariátrica hay una tasa inesperadamente alta de embolia pulmonar, clínicamente
silente, que contribuyen a la morbilidad y la mortalidad, con un nivel de evidencia 1C.
Por último, Westling et al. (63) investigó de manera prospectiva la incidencia de
TVP después de cirugía para obesidad mórbida en una serie de 116 pacientes, sometidos
a bypass gástrico. El índice de masa corporal y la edad media fueron de 42 Kg/m2 y 35
años, respectivamente. Realizaron ecografía doppler de MMII antes y después de la
operación. Ningún paciente presentó síntomas o signos de TVP después de la operación,
y la ecografía solo mostró signos de trombosis unilateral en 2 pacientes (1,7%), que
Discusión
153
repetida la ecografía después de 1 semana, mostró una resolución completa. En un
paciente con resistencia a proteína C activada se confirmó embolia pulmonar menor
mediante angiografía. Con un nivel de evidencia 1B, su indicencia de TVP en esta
población es baja, y cree sobreestimado el riesgo de ETV en cirugía bariátrica. Sus
métodos de tromboprofilaxis farmacológica no fueron homogéneos: 100 pacientes
recibieron dextranos, 10 enoxaparina 20mg/24h y 6 una combinación de ambos, solo
durante la estancia hospitalaria y no utilizaron sistemas de compresión.
La ecografía doppler proporciona información tanto fisiológica como anatómica,
y varios estudios han demostrado sensibilidades y especificidades que van de 89% a
100% en la detección de TVP sintomática de la extremidad inferior, utilizando la
venografía con contraste como “gold standard” (74-76).
En un meta-análisis realizado por Wells et al. (77) sobre control ecográfico de
TVP en pacientes asintomáticos tras cirugía ortopédica, observó una sensibilidad del
62% y especificidad del 97% en estudios con sesgos mínimos, y en los estudios con más
sesgos la sensibilidad fue del 95% y la especificidad del 100%.
En las ecografías-doppler que realizamos tanto en el preoperatorio como
postoperatorio no descubrimos TVP asintomática. Como es habitual en estos sujetos, los
hallazgos más frecuentes asociados a la obesidad que registramos son: los cambios
tróficos en la piel de MMII e insuficiencia venosa periférica distal, con predominio de
venas varicosas.
En la ecografía doppler tenemos la limitación de ser observador-dependiente y la
dificultad técnica por las características anatómicas de los pacientes obesos. Si bien,
Discusión
154
más del 76% de los pacientes aceptaron la realización del doppler preoperatorio, pero
sólo un 46% colaboró en el del postoperatorio. Esto nos deja con una limitación de
pacientes no examinados, que pudiesen haber padecido eventos subclínicos de TVP no
registrados, pero en ningún caso sintomático. Además, obtuvimos una alta adherencia al
tratamiento con heparina ambulatoria, con más del 80% de los pacientes cumplidores.
Los estudios sobre cirugía bariátrica y ETV con mayor número de pacientes lo
reportan Mason (61) y Sapala (24) con 3174 y 5554 pacientes, respectivamente. El primero
de ellos recoge el Registro Nacional de Cirugía Bariátrica de 5 provincias canadienses y
15 estados norteamericanos, en los que la TVP fue la 3ª complicación más frecuente
(0.35%) y la EP fatal la 8ª (0.03%) (61). En cambio, Sapala et al. (24) registra 12 eventos
de EP fatal (0,21%); todos, excepto 1, se produjeron dentro de los 30 días siguientes a la
cirugía. Identificó que las comorbilidades que aumentan el riesgo ETV eran las
siguientes: enfermedades por estasis venosa de MMII, síndrome de apnea del sueño,
IMC ≥ 60 Kg/m2, obesidad troncular y el síndrome de hipoventilación por obesidad /
sueño.
El trabajo multicéntrico más reciente, publicado en el año 2015, lo presenta
Jamal et al. (78): retrospectivo, con una base de 4.293 pacientes sometidos a diversas
técnicas de cirugía bariátrica entre los años 2005 y 2013. Utilizan sistemáticamente
profilaxis mecánica y farmacológica, con pauta extendida de 2-4 semanas tras el alta
hospitalaria únicamente en pacientes de riesgo (IMC > 50 Kg/m2, linfedema,
hipertensión pulmonar y discapacidad para la deambulación). Registraron 57 casos de
ETV (1.3%): EP en 39 pacientes (0.9% y 1 caso mortal) y TVP en 18 (0.4%). Según la
Discusión
155
técnica quirúrgica, tras el by-pass gástrico se produjeron el 1.1% de los ETV, en la
gastrectomía tubular el 2.9%, en la banda gástrica el 0.2% y en segundos
procedimientos bariátricos el 6.4%. El tiempo medio para el diagnóstico de ETV fue de
24 días: 8 casos ocurrieron durante el ingreso y 17 tras el alta en pacientes con
profilaxis. El estudio multivariante reveló que la edad avanzada, el mayor IMC, la
cirugía abierta y segundas intervenciones bariátricas eran factores predictivos de ETV
(p<0.05).
En el International Bariatric Surgery Registry, la EP fue la causa más común de
éxitus en el postoperatorio, suponiendo el 30% de todas las muertes. Reconocen los
siguientes factores de riego para ETV tras cirugía bariátrica: IMC alto, edad avanzada,
sexo varón, EPOC, SAOS y antecedentes de ETV (79).
En el análisis de incidencia de ETV de nuestro proyecto, no encontramos ningún
evento sintomático ni asintomático de TVP confirmado con eco-doppler ni EP
diagnosticada objetivamente por prueba de imagen o autopsia. Por ello, no hemos
analizado los FR asociados a dichos eventos. Sí que presentamos un único caso de
éxitus sin causa confirmada, en el que sospechamos EP fatal. Registramos 11 eventos
hemorrágicos: 4 leves y 7 graves (4 secundarios a dehiscencia anastomótica, 2 sangrado
de anastomosis y 1 hematoma de la vaina de los rectos). Esto supone un 0% de ETV
(0.8% si considerásemos el caso de éxitus) y 9% de hemorragias. Las guías clínicas de
la Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad considera óptima una mortalidad <1%.
Discusión
156
Aunque nosotros no hemos trabajado con grupo control tratado con menor dosis
de heparina, Schouten et al. (67) sí utilizó enoxaparina en cirugía bariátrica en diferentes
pautas, no encontrando aumento de la incidencia de sangrados mayores en el grupo
tratado con mayor dosis y reduciendo su incidencia de complicaciones
tromboembólicas, lo que podría apoyar nuestra teoría de intensificar la tromboprofilaxis
en algunos casos.
El uso profiláctico de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) reduce
significativamente el riesgo de trombosis venosa en pacientes sometidos a cirugía
ortopédica o general. La morbilidad de los pacientes obesos y el número limitado de
ensayos comparativos son demasiado escasos para permitir un consenso sobre dosis y
frecuencias efectivas. Por ello, el número de trabajos con diferentes tipos y pautas de
tratamiento con heparinas es extenso (Tabla 30). Hemos visto cómo se publican trabajos
que van desde el uso de HNF en infusión continua (72, 73) o pauta fija diaria (69, 70),
escasos estudios randomizados con diferentes HBPM (66), no randomizados (67),
restrospectivos (70) o multicéntricos (71). Pero ninguno de ellos son ensayos clínicos
randomizados, doble ciego, comparativos, y no presentan niveles de evidencia
superiores a 2B, a pesar de analizar un elevado número de pacientes en alguno de ellos.
Lo que tienen en común todos ellos, es que la profilaxis farmacológica es de obligado
uso en cirugía bariátrica y que el uso de dosis superiores o el aumento de la frecuencia
de administración ofrece buenos resultados en prevención de ETV sin aumento de los
eventos hemorrágicos.
Discusión
157
La misma dosis de heparina subcutánea no es óptima para todos los pacientes
debido a que la farmacocinética de la heparina depende del espesor de la capa adiposa,
entre otras variables dependientes del paciente. Por ello, el uso de la determinación de
AFXa para monitorizar la dosis para una adecuada tromboprofilaxis con HBPM se
justifica con más motivo en los obesos mórbidos (39), aunque conocemos las
limitaciones de la técnica derivadas de los diferentes mecanismos de acción de las
distintas heparinas y a la relación de actividad Anti Factor II y el Anti Factor Xa. Hoy
en día, en el proceso de fabricación de las HBPM se reduce la actividad anti-IIa, en
relación con la actividad anti-Xa, pero esta relación varía entre las preparaciones de
HBPM. Por lo tanto, el grado de anticoagulación inducida por diferentes HBPM puede
no ser comparable a la concentración anti-Xa en plasma. Además, el mecanismo exacto
de la acción antitrombótica de las HBPM no se entiende completamente y de hecho
puede no depender solamente de las actividades anti-Xa y anti IIa. Por otro lado, el uso
de las HBPM se ha estandarizado y hay pruebas de que esto ha dado lugar a una
sobreestimación del anti-Xa y subestimación de la actividad anti-IIa (39).
En este contexto no es de extrañar que el anti-Xa pueda parecer que tiene escaso
valor predictivo de sangrado o trombosis en los sujetos que reciben una HBPM.
El seguimiento de la administración HBPM usando anti-Xa podría proporcionar
una imagen incompleta del efecto anticoagulante y un pobre predictor de la eficacia
antitrombótica y el riesgo de hemorragia.
Las limitaciones en el seguimiento del efecto terapéutico de las HBPM con anti-
Xa se ven agravadas por la variabilidad y comparativas entre los ensayos disponibles,
que es pobre, con diferentes pautas, tipos de heparinas con relación antiXa-antiII
Discusión
158
distintas o momento en el que se realiza la determinación. Con el fin de mejorar la
precisión, los ensayos deben ser llevados a cabo por equipos de trabajo específicos en
HBPM.
En vista de la falta de un método ideal para la monitorización de HBPM, es una
suerte que los ensayos aleatorios hayan demostrado la eficacia y seguridad de la HBPM
cuando se administra en dosis fijas y sin vigilancia de laboratorio para el tratamiento de
ETV. Se concluye que la monitorización no es necesaria de rutina para la
tromboprofilaxis y el tratamiento con una HBPM (80). Sin embargo, los ensayos clínicos
han excluido a los sujetos con mayor riesgo de sangrado, obesos y aquellos con
insuficiencia renal grave, y los resultados no pueden generalizarse para tales individuos.
La monitorización de anti-FXa puede proporcionar orientación de la dosis en estas
situaciones. Se recomienda que se use un método cromogénico de anti-FXa.
Las concentraciones plasmáticas máximas de la HBPM ocurren típicamente tras
1-5 h de la administración de una dosis (pico máximo que varía ligeramente entre las
HBPM), con niveles máximos de AFXa después de 4h de una dosis. Se han medido en
varios estudios, y las concentraciones plasmáticas máximas variaron ampliamente. Las
concentraciones en plasma inmediatamente antes de la administración de una dosis es
de promedio de 0,1 IU/ml. En general, la medición del nivel de heparina cerca de su
pico (4h) parece tener una correlación más fuerte con seguridad y eficacia que los
niveles valle obtenidos justo antes de la administración de la siguiente dosis (81).
El Subcomité para el control de la anticoagulación del Comité Científico y
Estandarizado de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia ha hecho la
siguiente recomendación sobre el seguimiento de la heparina (82):
Discusión
159
- El uso de anti-FXa puede proporcionar alguna pista sobre la
farmacocinética de HBPM cuando se usan para tratar la trombosis en
aquellos en los que la dosis estándar o ajustada al peso es probable que
sea poco fiable: los sujetos con insuficiencia renal grave, los obesos, las
embarazadas, los recién nacidos y lactantes.
- Anti-Xa también puede ser valor en la investigación de sangrados
inesperados en un sujeto que recibe una HBPM.
Estas recomendaciones se basan en estudios clínicos y datos observacionales.
Antes que en cirugía bariátrica, se han llevado estudios con determinación de
AFXa en pacientesno quirúrgicos. Freeman et al. (83) comparan tres regímenes de
dosificación de enoxaparina para lograr niveles óptimos de anti-factor Xa en pacientes
con enfermedades médicas (n=31) con obesidad extrema (IMC+/-40 Kg/m2). Los
pacientes recibían: dosis fija (FD) de enoxaparina 40 mg al día (n=11), dosis más baja
(LD) de enoxaparina 0,4 mg/Kg (n=9), y dosis más alta (HD) enoxaparina 0,5 mg/Kg
(n=11). El IMC medio de toda la cohorte fue 62.1 Kg/m2 (rango 40.5-82.4) y peso
medio de 176 Kg (rango 115 - 256 Kg). Los niveles de AFXa fueron significativamente
mayores en el grupo HD en comparación con los otros dos. Los pacientes en el grupo de
HD lograron niveles óptimos de anti-Factor Xa con mayor frecuencia (p < 0.05). Los
niveles AFXa no se correlacionaron con la edad, peso, índice de masa corporal, o
aclaramiento de creatinina. No hubo eventos adversos (por ejemplo, sangrado,
trombosis, trombocitopenia).
Discusión
160
En un trabajo para documentar la eficacia de tromboprofilaxis en una unidad de
cuidados intensivos en pacientes obesos mórbidos (IMC ≥ 35 Kg/m2 o peso ≥150 Kg),
ajustaron la pauta de enoxaparina al peso (0,5 mg/Kg, vía s.c., cada 12 horas), utilizando
anti-factor Xa para determinar la dosis terapéutica. Se administró un rango de
dosificación de enoxaparina ajustada al peso entre 50-120 mg dos veces al día (mediana
60 mg). El IMC medio fue de 46,4 Kg/m2. El nivel de anti-factor de nivel Xa medio,
después de la tercera dosis, fue de 0,34 UI/ml (rango 0,20-0,59 UI/ml). Los pacientes
recibieron una media de 18 dosis. Dos casos requirieron un aumento o disminución en
la dosificación basado en anti-factor Xa. La morbilidad relacionada con esta
dosificación incluyó un solo evento de sangrado endotraqueal menor y una sola
trombosis venosa profunda, que era probable que estuviese presente desde antes del
tratamiento. La dosificación con enoxaparina basada en el peso en pacientes con
obesidad mórbida fue eficaz para lograr niveles anti-factor Xa dentro del rango
profiláctico adecuado. Este régimen redujo la tasa de ETV y no se informaron efectos
adversos adicionales (84).
En el estudio de Leizorovicz et al. (1993) (85), en el que a 1290 sujetos se les
asignaron al azar a una HBPM o HNF como tromboprofilaxis para cirugía general, los
niveles de anti-Xa se correlacionaron con el peso corporal, muy débilmente con la
actividad antitrombótica (p = 0,045) y no se correlacionó significativamente con la
incidencia de hemorragia.
En un estudio de tratamiento de la trombosis venosa utilizando una HBPM, con
ajuste de la dosis para conseguir niveles entre 0.05 y 1 UI/ml de anti-Xa parecía que no
Discusión
161
mejoraba la eficacia ni la seguridad, aunque sí sugirió alguna relación entre el grado de
coagulación, la inhibición y eficacia antitrombótica por una relación entre la mejoría en
la puntuación de Marder (sistema de puntuación para describir la carga trombótica en
venografía para la TVP) y los niveles anti-Xa y anti-IIa (86).
Se ha publicado recientemente una revisión crítica de la literatura respecto a la
medición de la actividad anti-FXa para monitorizar HBPM en la obesidad (87).
A partir de esta revisión, la relación entre la concentración de AFXa y el
resultado clínico no está clara. Lograr concentraciones de anti-Xa dentro del rango
terapéutico especificado por los fabricantes de medicamentos, no predijo los eventos
clínicos en los pacientes. Dosificar la HBPM sobre la base de peso corporal total para el
tratamiento de la ETV producía concentraciones anti-Xa predecibles y diferencias en las
tasas de trombosis o hemorragia. Para la prevención de ETV, con regímenes de dosis
fijas de HBPM, las concentraciones anti-Xa son inferiores en pacientes obesos y
aumenta el riesgo de ETV; por lo tanto, deberían usarse dosis más altas de HBPM. En
cualquier caso, deberían considerarse factores de riesgo para la trombosis y hemorragia
individuales para cada paciente, y la HBPM puede dosificarse sobre la base de estos
factores.
Con los datos disponibles en la actualidad, la determinación de la concentración
de anti-Xa no afectaría significativamente al proceso de toma de decisiones.
Esta revisión incluyó estudios con datos de farmacocinética de varias HBPM
(tinzaparina, bemiparina, nadroparina, logiparina, enoxaparina, parnaparina) teniendo en
cuenta la obesidad, la función renal y la edad avanzada (88). En la mayoría de los
pacientes pueden utilizarse, para profilaxis o tratamiento, dosis estandarizadas de
Discusión
162
HBPM sin la necesidad de seguimiento o ajuste de los regímenes. Para los pacientes con
insuficiencia renal severa (aclaramiento de creatinina [ClCr] <30 ml/min), la dosis de
HBPM deben ser ajustados o utilizar HNF. Se observan diferencias en el grado de
acumulación de las diferentes HBPM en pacientes con insuficiencia renal
moderada/grave y, por lo tanto, el grado de ajuste de sus dosis puede diferir entre las
distintas HBPM. La vigilancia del efecto anticoagulante de las HBPM, en general, no es
necesario, pero debe ser considerada en pacientes con obesidad mórbida (peso >190 Kg,
IMC ≥ 40 Kg/m2), insuficiencia renal grave, y con insuficiencia renal moderada con uso
prolongado de HBPM (>10 días). Se necesitan datos adicionales sobre la dosis
específica en pacientes obesos y con insuficiencia renal, que a menudo son excluidos de
los ensayos clínicos más grandes. Las recomendaciones prácticas se realizan en base a
la evidencia disponible y a las opiniones clínicas de autores.
Existen limitaciones en la evidencia disponible. Primero, la mayoría de los
estudios han tratado la obesidad como un parámetro binario sencillo (si/no). Para la
interpretación de los estudios de pacientes con obesidad es importante tener en cuenta
una definición o utilizar un umbral para identificar el grupo de interés. La mayoría de la
evidencia fue obtenida a partir de estudios de cohortes y algunos análisis de subgrupos
en estudios randomizados. La ausencia de aleatorización aumenta el riesgo de factores
de confusión. No se han realizado hasta la fecha estudios randomizados con pacientes
sólo obesos. El número de pacientes incluidos en los estudios publicados han sido
relativamente pequeños, y dada la baja incidencia de trombosis y hemorragia, son
demasiado escasos para que estudios no controlados puedan generar resultados
estadísticamente significativos. Los estudios registrados fueron llevados a cabo en
diferentes períodos, y para algunas desde la década de 1990, por lo tanto, la tecnología y
Discusión
163
las intervenciones habrían sido diversas, y estas diferencias podrían representar factores
de confusión. En la mayoría de los estudios los pacientes obesos incluidos presentan un
peso >100 Kg y con IMC > 30 Kg/m2, con una escasez de datos para pacientes más
obesos. No se incluyen en estas revisiones datos sobre la disfunción renal, ETV
secundaria a enfermedad maligna, embarazo, lesión de la médula espinal, trauma y
coagulopatías hereditarias. Un paciente obeso con una de estas condiciones comórbidas,
aumenta el riesgo de trombosis o altera la eliminación de HBPM, y se debe considerar
si la medición de AFXa proporcionaría más información.
En conclusión, la concentración de anti-Xa no se asocia con los resultados
clínicos. En las personas obesas, el volumen de distribución de HBPM es proporcional a
la dosis y al peso corporal total. Además, la eliminación de HBPM sigue una
farmacocinética de primer orden y no difiere significativamente entre individuos de
pesos normales y obesos. En los estudios clínicos para la tromboprofilaxis en cirugía
bariátrica, cirugía ortopédica, cirugía general, los pacientes médicos y en el tratamiento
de la TVP y el síndrome coronario agudo, la concentración de AFXa puede predecirse a
partir de la dosis diaria y del peso corporal total del paciente. No hubo diferencias en la
clínica para los participantes obesos y no obesos. Deben considerarse los factores de
riesgo específicos de cada paciente para trombosis y hemorragia. Por lo tanto, la
medición rutinaria de las concentraciones de anti-Xa en pacientes obesos con el
propósito del seguimiento de la eficacia clínica de la HBPM no se justifica sobre la base
de la evidencia actual. Sin embargo, la predicción de la dosificación de HBPM basada
en el peso corporal total plantearía futuros estudios.
Discusión
164
Shepherd et al. (69) en su trabajo de 2003, ajustaron las dosis de HNF para lograr
niveles de AFXa terapéuticos entre 0.11-0.25 unidades/ml sobre una serie de 700
pacientes sometidos a bypass gástrico laparoscópico que no tenía antecedentes de
tromboembolismo. No diagnosticaron ninguna TVP, pero 3 pacientes (0,4%)
presentaron EP no fatal. Se registraron sangrados en el 2,3% de los pacientes, pero sólo
la mitad precisó transfusión de hemoderivados (1%). Para conseguir niveles
terapéuticos de AFXa, las dosis de heparina no fraccionada resultaban mayores a las
habituales; sin embargo, las tasas de hemorragia y tromboembolismo fueron muy bajas
y no hubo éxitus.
El estudio aleatorizado de Kalfarentzos et al. (66) administra nadroparina a
diferentes dosis en 60 pacientes consecutivos sometidos a bypass gástrico, repartidos en
2 brazos: 0,6 ml (5.700 UI) y 1,0 ml (9.500 UI), antes de la cirugía y luego una vez al
día después de la operación hasta el alta. El IMC medio para el brazo 1 es de 48.8+/-8
Kg/m2 y 48.6+/-7.3 Kg/m2 en el brazo 2. Monitorizaron AFXa los días 1, 3 y 5 del
postoperatorio, sin diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos.
Aunque no especifica su rango óptimo, registra niveles infraterapéuticos en la mayoría
de las mediciones (niveles 0.09-0.2 UI/ml en los de menor dosis; 0.14-0.44 UI/ml en los
de mayor dosis). No se observaron ETV antes o después de la operación, ni en los 3 y 6
meses de seguimiento. No se produjeron eventos hemorrágicos mayores en los
pacientes que recibieron la dosis más baja en comparación con los dos registrados en los
que recibieron la dosis más alta, pero sin diferencias significativas. Por lo que no hay
diferencias significativas entre las dosificaciones de nadroparina en relación a la
seguridad, la tolerancia y la profilaxis tromboembólica.
Discusión
165
Borkgren-Okonek et al. (17) evaluó pautas superiores de enoxaparina según IMC
y con duración extendida en 223 pacientes tras bypass gástrico, con determinación de
AFXa. Era un ensayo abierto y prospectivo, de seguridad y eficacia en episodios de
sangrado y ETV. Administró enoxaparina 40mg/12h para IMC ≤ 50 Kg/m2 (n=124) o
60mg/12h en IMC > 50 Kg/m2 (n=99) durante la hospitalización y hasta 10 días tras el
alta. Monitorizó los niveles de AFXa, estableciendo el rango terapéutico entre 0.2-
0.4IU/ml +/- 10% después de la tercera dosis de heparina. El tiempo medio quirúrgico
fue de 99 +/-30 minutos, la estancia media hospitalaria de 3 días y el 74% de los
pacientes se encontraba en rango terapéutico de AFXa al tercer día de tratamiento. Solo
un paciente presentó TVP, y 4 pacientes episodios de sangrado mayor con necesidad de
transfusión sin relación con niveles elevados de AFXa. Por tanto, concluye que dosis
mayores de enoxaparina ajustada según IMC y mantenida hasta más allá del alta
hospitalaria, es bien tolerada por el paciente y eficaz como profilaxis de ETV tras
cirugía bariátrica, sin relación con los niveles de AFXa registrados.
Un estudio similar al nuestro, describe los efectos postoperatorios monitorizando
AFXa en 135 pacientes con obesidad mórbida sometidos a cirugía bariátrica con
dalteparina 7.500UI al día después de una derivación biliopancreática con cruce
duodenal (89). Los niveles AFXa se midieron 4 h después de la cuarta administración. El
IMC promedio fue 53,7 Kg/m2. Sólo el 60% alcanzaron niveles óptimos de AFXa (0,2-
0,5 UI/ml), el 30.4% niveles infraterapéuticos y 9.6% por encima de rango. Las
muestras de sangre se obtuvieron en el momento adecuado sólo en el 62,2% de los
pacientes. No hubo diferencias en cuanto a edad, IMC, creatinina sérica ni aclaramiento
Discusión
166
de creatinina entre los distintos grupos. Sí se encontraron diferencias significativas en
cuanto al IMC con los niveles infraterapéuticos de AFXa (p=0.0310). El análisis de
correlación de Pearson indicaba una relación lineal inversa entre AFXa y el peso
corporal (r=0,19441; p=0,0239). No se documentó ningún evento tromboembólico
durante el período de estudio, sin embargo, sí se produjeron tres eventos hemorrágicos
(2,2%). Estos acontecimientos no estaban relacionados con el nivel de AFXa.
Otro estudio, pero en este caso con parnaparina, evaluaba los parámetros
farmacodinámicos de dos dosificaciones en pacientes sometidos a cirugía bariátrica (90).
Estudio abierto, multicéntrico y piloto, aleatorizaron para recibir 4250 UI/día (n=36; 30
mujeres; edad media: 38 años; mediana del IMC: 46,7 Kg/m2) o 6.400 UI/día (n=30; 24
mujeres; edad media: 42 años; mediana del IMC: 43,7 Kg/m2) de parnaparina s.c entre 7
y 11 días. Los efectos farmacodinámicos se analizaron mediante la medición de la
actividad anti factor Xa en el día 0 (12 horas después de la primera inyección
parnaparina), día 4 y día 6 después de la cirugía (antes y 4 horas después de la
administración parnaparina). En el 98,3% de los pacientes que recibieron 4.250 UI/día
los niveles de pico de anti-Xa estaban en el rango de 0,1-0,4 UI/ml. Se observaron
niveles más altos de anti-Xa en los pacientes que recibieron 6.400 UI/día: en el 62,3%
de estos pacientes los niveles de pico de anti-Xa fueron > 0,4 UI/ml. Los niveles de
anti-Xa medidos 4 horas después de la inyección en los días 4 y 6 no se correlacionaron
estadísticamente con el IMC para cualquiera de las dosis de parnaparina (p=0,077 y
p=0,401 para 4250 y 6400 UI/día, respectivamente).
Discusión
167
El estudio de Celik (91) encuentra relación significativa entre el IMC y los niveles
de AFXa. Administra dosis fijas de enoxaparina 40mg/12h tras cirugía bariátrica
(bypass gástrico por vía laparoscópica) durante 14 días, y realiza la extracción de AFXa
a las 3-5h tras la inyección de heparina. Con un total de 51 pacientes recogidos, crea tres
categorías de pacientes: peso <110 Kg (grupo 1, n=17, IMC=36), 110-150 Kg (grupo 2,
n=18, IMC=40) y >150 Kg (grupo 3, n=16, IMC=49). El rango terapéutico establecido
para AFXa fue 0,37 +/- 0.14 IU/ml. El grupo 1 fue el que alcanzó niveles de AFXa más
altos, y el grupo 3 los más bajos. No se detectaron niveles infraterapéuticos en el grupo
1; sí se detectaron, en cambio, en el grupo 3 (38%). También fue el grupo 1 el que con
más frecuencia registró niveles supraterapéuticos (36%). No ocurrieron ETV ni eventos
hemorrágicos mayores. Con análisis de regresión multivariante, el IMC (IMC medio
42.2+/-7 Kg/m2) fue mejor predictor de los niveles de AFXa (IC95% -0.717; 0.993,
p<0.001) que el peso corporal. Los pacientes con excesivo peso no estarían
adecuadamente tratados usando tromboprofilaxis con dosis fijas de enoxaparina, y los
de menor peso tendrían incrementado el riesgo de sangrado.
Nuestras determinaciones de AFXa se mantienen en rango infraterapéutico en
más del 80% de los casos (65% en AFXa1º y 74% en AFXa2º), y, apenas un 20%
alcanza niveles óptimos, porcentaje superior al registrado por Simoneau et al. No
encontramos relación significativa entre dichos niveles y los eventos hemorrágicos, al
igual que refiere Borkgren-Okonek. Seriamos los niveles de AFXa en el 2º y 3º día de
tratamiento, frente al 3º de Borkgren y el 4º de Simoneau. Una idea para reflexionar es
si nuestros pacientes alcanzarían niveles óptimos midiendo AFXa en días sucesivos.
Discusión
168
A pesar de ello, no se han objetivado clínica ni radiológicamente ETV. Ya
hemos comentado el caso de éxitus sin autopsia confirmatoria de que se tratase de un
EP fatal, aunque era nuestra sospecha clínica. Los niveles de AFXa en este sujeto
estaban en rango y era cumplidor del tratamiento tromboprofiláctico pautado al alta. Si
consideramos este caso como evento tromboembólico, tendríamos una incidencia de
ETV con esta pauta de heparina del 0.8%; pero debido a esa falta de confirmación
objetiva, sería más correcto si lo consideramos del 0%.
En el análisis inferencial entre AFXa del segundo y tercer día postoperatorio
(AFXa1º y AFXa2º, respectivamente), objetivamos un descenso en los niveles de la 2ª
determinación respecto a los de la 1ª, y con significación estadística (p=0.019); y sin
dependencia entre ellas (p=0.450). Si los niveles de AFXa fueran en descenso en días
sucesivos de tratamiento, podría ser debido a que la dosis de heparina no fuera
suficiente. También tendríamos que plantearnos si la determinación de AFXa es el
mejor método para valorar la eficacia de dicho fármaco; pero hasta el momento, es el
único método validado del que disponemos.
Analizando la correlación entre el número de FR y comorbilidades
preoperatorias, encontramos una relación significativa positiva, p <0.001: pacientes
portadores de un mayor número de comorbilidades presentarían también mayor número
de FR protrombóticos. Existe, por otro lado, también una relación directamente
proporcional entre el IMC y el número de Fr protrombóticos (p=0.008): los pacientes
con pesos más extremos tendrían mayores FR para sufrir ETV.
Hemos observado que los pacientes con IMC mayores presentan niveles de
AFXa en la primera determinación (AFXa1º) menores en el análisis de medias
Discusión
169
(p=0.053), categorizando AFXa1º en rangos (p=0.001), y categorizando IMC en rangos
(p=0.046). Respecto a éste último resultado, es de destacar cómo los niveles van en
descenso en el grupo de IMC <50 Kg/m2 y en el grupo de 50-60 Kg/m2. En cambio,
existe una limitación en el grupo de IMC >60 Kg/m2 (súper-súper obesos), en los que
no se sigue esta tendencia; pero en nuestro caso se justifica por el bajo número de
pacientes recogidos en este grupo. Si aumentásemos ésta serie de pacientes con pesos
extremos, tal vez podríamos describir una continuidad de la curva, en la que los
pacientes con IMC más altos tendrían niveles de AFXa más bajos y precisasen mayores
dosis de heparina para una adecuada tromboprofilaxis. Teniendo en cuenta lo
infrecuente de esta población específica, es probable que precisásemos de estudios
multicéntricos para recoger una serie significativa. En nuestro centro, y tras 2 años de
reclutamiento de pacientes para este estudio, solo recogimos 10.
Esta relación no la hallamos con los valores de la segunda determinación de
AFXa (AFXa2º); sí obtenemos una tendencia a la significación en la relación de medias
(p=0.080). Puede que estos resultados estén en correlación con la disminución de
niveles de AFXa registrados en la 2ª determinación. Éste hallazgo podría dar lugar a
otras líneas de investigación interesantes:
- Si se mantiene en el tiempo ese descenso de AFXa, la dosis de heparina
administrada podría no ser la apropiada.
- O, si por el contrario, la heparina tarda más de 3 días en alcanzar dosis
terapéuticas. Por lo tanto, los primeros días habría más riesgo de ETV y
sería más adecuados medir niveles a partir del 3ºdpo para valorar la
correcta dosificación.
Discusión
170
Por otro lado, la agrupación conjunta de complicaciones hemorrágicas y
trombóticas (concepto expresado como ETV_HEMO), no guarda una relación
significativa con las variables: Comorbilidades, IQx y AFXa1º.
Sí tiene una tendencia a la significatividad con el IMC, p= 0.051. Es posible que se
obtuviera la significatividad estadística al ampliar el número de pacientes, tras lo cual,
tal vez pudiésemos concluir que los pacientes con IMC más altos tienen más riesgo de
sufrir eventos trombóticos y hemorrágicos, observación que sí hemos registrado de
manera indirecta por la relación significativa entre el IMC y AFXa, anteriormente
comentada.
El número de FR y el nivel de AFXa2º han resultado predictores de la variable
ETV_HEMO (agrupación de complicaciones trombóticas y hemorrágicas), con
significación estadística (p =0.048). Por lo tanto, los pacientes con mayores factores de
riesgo y valores menores de AFXa en la segunda determinación, tendrían más riesgo de
sufrir una complicación trombóticas y/o hemorrágica.
Sin embargo, no hemos podido establecer fuerza de asociación significativa
(odds ratio) de AFXa1º, AFXa2º e IMC con la complicación ETV_HEMO.
En conclusión, conocer el número de factores de riesgo, comorbilidades de los
pacientes y su IMC, nos permitiría reconocer a los sujetos de mayor riesgo trombótico
en función de los niveles de AFXa, y por lo tanto, los que más se beneficiarían de
tromboprofilaxis farmacológica con heparina a mayor dosis o diferente pauta.
Discusión
171
En nuestra serie el IMC medio fue de 48 Kg/m2, con 1 ó 2 comorbilidades y 2 ó
3 FR, por lo que a priori, no serían de muy alto riesgo con estos parámetros que se
hallan en el término medio.
Sobre las complicaciones mayores y menores presentadas por nuestro pacientes
(sepsis, SRIS, FMO, fístula, dehiscencia anastomótica, absceso intraabdominal,
infección herida quirúrgica, infección del tracto urinario, sepsis de catéter,
complicaciones respiratorias, evisceración, lesión esplénica, oclusión intestinal),
registramos una tendencia a la significatividad en relación con el IMC (p=0.059) y la
intervención quirúrgica (pero sin analizar cada procedimiento quirúrgico
individualmente). No podemos ofrecer resultados firmes, pero podría expresar un mayor
riesgo de sufrir complicaciones, tanto médicas como quirúrgicas, los IMC más elevados
y con dependencia del tipo de intervención llevada a cabo. Nuestro datos aportan una
morbilidad del 0.8% para las intervenciones de cirugía bariátrica. Las guías clínicas de
la Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad considera óptima una morbilidad
<10%.
El efecto adverso más frecuente de la sobredosificación de heparina es la
hemorragia. Registramos 11 casos de hemorragia: 4 de ellos de carácter leve y 7 graves.
Consideramos hemorragia leve: hematoma en herida o sitio de punción, disminución de
Hb <2 puntos y que no requiere transfusión o 1 CH. En estos pacientes sólo
evidenciamos un mayor débito hemático por el drenaje intraabdominal, sin repercusión
clínica ni analítica. De las 7 hemorragias graves, 4 de ellas fueron secundarias a
sangrado anastomótico por dehiscencia gastroyeyunal, que precisaron reintervención
Discusión
172
quirúrgica. Otros 2 casos debutaron con hemorragia digestiva alta por sangrado de línea
de grapado mecánico con realización de endoscopia digestiva alta diagnóstica y
terapéutica, y el último caso presentó hematoma de la vaina de los rectos. Por lo tanto,
la incidencia de eventos hemorrágicos en nuestro estudio es del 9%, pero si excluimos
los casos de dehiscencia como desencadenante (4 de ellos), la incidencia real de eventos
hemorragicos totales es del 5% (hemorragia menor 3%, hemorragia mayor 2%). Todos
los pacientes (a excepción de un registro AFXa1º = 0.55 UI/ml) presentaban niveles de
AFXa por debajo de rango terapéutico. Solo un 5% de todos los registros de AFXa se
encontraban por encima de rango, y ninguno de los pacientes restantes presentó
complicaciones hemorrágicas.
Podríamos concluir que en nuestra serie el uso de bemiparina a dosis superiores
a las habituales, 5000UI/24h, podría proteger de eventos trombóticos (0%) sin aumentar
el riesgo de hemorragia mayor (2%). Hemos destacado cómo los niveles de AFXa están
por debajo de rango en la mayoría de los pacientes. Hasta el momento, este parámetro
es el único validado para medir el efecto de las HBPM. No encontramos relación
significativa entre sus niveles y los eventos hemorrágicos y trombóticos, ni con las
demás complicaciones postoperatorias mayores y menores registradas.
Después de estos hallazgos, cabría preguntarse en este momento, si tal vez las
pautas de heparina deberían individualizarse en función de las características de cada
paciente.
Una vez reconocidos los pacientes de cirugía bariátrica como población especial
de alto riesgo, se ha planteado el uso de FVC como método preventivo. Es éste un tema
Discusión
173
polémico, del que recientemente Rowland et al. (92) hizo una revisión de la literatura
sobre las indicaciones de uso y evidencia de las recomendaciones. Con una incidencia
de uso aproximada del 2% en prodecimientos bariátricos, se encontraron 18 estudios de
cohortes controlados (93-106). Los datos publicados sobre la seguridad y la eficacia del
uso de FVC es muy heterogéneo y no hay evidencia que sugiera que los beneficios
potenciales de los filtros superen los riesgos significativos de la terapia. La mayoría
coinciden en que es necesaria investigación adicional para probar la efectividad de los
filtros en cirugía bariátrica, y que son los pacientes con superobesidad (IMC > 60
Kg/m2) los que más se pueden beneficiar de éste procedimiento.
Birkmeyer et al. (93) llevó a cabo un estudio de cohortes multicéntrico con grupos
emparejados de pacientes sometidos a cirugía bariátrica, evidenciando que los pacientes
que recibieron FVC tenían mayores tasas de EP (0,84% vs. 0,46%; OR=2,0; IC95%
0,6-6,5; p=0,232), TVP (1,2% vs. 0,37 %; OR=3,3; IC95% 01/01 a 10/01, p=0,039),
complicaciones graves (5,8% vs. 3,8%; OR=1,6; IC95% 1,0-2,4; p=0,031), incapacidad
permanente (1,2% vs. 0,37%; OR=4,3; IC95% 1,2-15,6; p=0,028), y éxitus (0,7% vs.
0,09%; OR=7,0; IC95% 0,9-57,3; p=0,068). Consideran que su uso debe ser restringido.
En cambio, Gargiulo et al. (94) colocó FVC en 58 pacientes que se sometían a by-
pass gástrico vía abierta (IMC >55 Kg/m2). En sus resultados, la tasa EP perioperatoria
se redujo de un 13% a 0% (IC95% 0% -8,7%), la mortalidad perioperatoria se redujo de
un 10% a 0% (IC95% 0% -8,7%). Por lo que concluye que la colocación de FVC para la
prevención de EP en pacientes con obesidad mórbida sometidos a cirugía bariátrica es
Discusión
174
factible, además del uso de heparina subcutánea y dispositivos de compresión mecánica
secuencial.
En nuestro estudio no incluimos esta técnica como método profiláctico de ETV
en pacientes sometidos a cirugía bariátrica.
Borkgren-Okonek (17) también evalúa el tiempo quirúrgico en su trabajo. El
parámetro “tiempo quirúrgico” también ha sido examinado por varios autores, como
Chan et al. (46), que lo considera factor de riesgo independiente de ETV (RR 0.0002 por
minuto, p=0,009) y va ligado al grado de obesidad de manera directamente proporcional
(el mayor IMC se asoció con un mayor tiempo operatorio).
Diversos autores también investigan diferencias respecto a los accesos
laparoscópicos versus cirugía abierta, no encontrándose diferencias significativas en la
frecuencia de embolia pulmonar (27). Hoy en día el acceso laparoscópico es el gold
standard para la cirugía bariátrica.
Es conocido en la literatura el aumento de riesgo que supone la obesidad, el tipo
de acceso quirúrgico y el tiempo de duración de la intervención, para complicaciones
como infección de herida quirúrgica y complicaciones respiratorias en el postoperatorio
inmediato (24-27)
Todos los procedimientos quirúrgicos llevados a cabo en nuestro proyecto son
con acceso laparoscópico. No tenemos un registro comparativo de ETV según acceso
quirúrgico, aunque no se evidenciaron ETV en el presente estudio. Únicamente
Discusión
175
utilizamos la laparotomía como vía de abordaje en los caso de reintervenciones con
shock séptico secundario a dehiscencia o fístula anastomótica (el 7% de esta serie).
La curva de aprendizaje durante años de nuestros cirujanos, hace que los tiempos
quirúrgicos, tanto para el bypass como para el tubular, sean muy cortos, con una media
de 90 minutos por intervención, a pesar de que los IMC más elevados conllevan
mayores dificultades técnicas. Reducimos así otro factor de riesgo de complicaciones,
no solo médicas, si no también el riesgo trombótico asociado a la intervención: la
posición en Tendelemburg inverso que limita el retorno venoso de MMII, y el
neumoperitoneo, que a altas presiones y durante tiempos prolongados, comprime la
vena cava inferior y dificulta el retorno venoso al corazón (46, 68). Además, a nuestros
pacientes se les aplicó otra medida efectiva en la prevención intraoperatoria, como son
los sistemas de compresión neumática intermitente. Una limitación en su uso es la
escasa variabilidad de tallas en las medias y sistemas, teniendo en cuenta las
dimensiones, en ocasiones desproporcionadas, de estos pacientes. En este campo, las
casas comerciales deberían hacer un esfuerzo en ofrecer mejores recursos.
Esta última discusión, podría llevarnos a pensar que la laparoscopia es un FR de
trombosis, pero tal y como hemos desarrollado, no hemos encontrado estudios que lo
demuestren.
Sí hemos comentado que la deambulación precoz es uno de los métodos
tromboprofilácticos más efectivos. Todas las medidas comentadas, llevadas a cabo tanto
en el pre como en el intraoperatorio, facilitarán al paciente una movilización más
temprana; medidas como la información previa, tiempos quirúrgicos y anestésicos
Discusión
176
cortos, con accesos laparoscópicos que disminuyen la convalecencia y encamamiento,
y, de esta manera facilitar la autonomía personal del paciente y favorecer el alta
hospitalaria.
Por todo ello, insistimos a nuestros pacientes para que colaboren con la
movilización y la deambulación tras 24h de postoperatorio. Nuestra media de estancia
hospitalaria está entre los 4 y 6 días para este tipo de intervenciones quirúrgicas.
Debido a que la mayoría de los ETV ocurren tras finalizar la tromboprofilaxis y
hasta semanas después del alta hospitalaria, son necesarios estudios que evalúen la
extensión del tratamiento (71). Ya conocemos las recomendaciones de expertos al
respecto después de la cirugía mayor abdominal o pélvica con tromboprofilaxis
prolongada con HBPM, reduciendo significativamente el riesgo de ETV sin aumentar
las complicaciones hemorrágicas (10, 50).
En nuestro trabajo hemos extendendido la tromboprofilaxis farmacológica con
bemiparina 5000UI/24h tras el alta hospitalaria hasta completar 1 mes del
postoperatorio. A pesar de que no existen recomendaciones, varios estudios han
demostrado que un porcentaje considerable de estos pacientes sufren ETV sintomática
tras el alta hospitalaria y tras haber interrumpido la profilaxis.
En la serie de Carmody et al. (21), con mas de 3.800 pacientes, el intervalo medio
entre la intervención y el momento del diagnostico de EP fue de 13,2 días, ocurriendo
Discusión
177
un tercio de los casos tras el alta hospitalaria. Por otra parte, el estudio PROBE (71), que
incluyó 668 pacientes a los que se administraron diferentes pautas de dosificación de
enoxaparina, 7 sufrieron EP sintomático postoperatoria y en todos ellos, menos en uno,
el EP ocurrió tras haber cesado la profilaxis con esta HBPM.
Magee et al. (107) evalúa su experiencia en más de 700 pacientes, que recibieron
dalteparina a dosis de 2.500UI antes de la intervención seguidas de 5.000UI diarias,
administradas durante una semana en pacientes con banda gástrica ajustable, y 21 días
en el resto de intervenciones. A los 6 meses de seguimiento no encontraron ningún caso
de ETV sintomática. Tres pacientes sufrieron complicaciones hemorrágicas en el
postoperatorio inmediato.
Steel et al. (47) presenta el mayor número de pacientes (más de 17 mil), con un
seguimiento de 12 meses tras bypass gástrico. Registra que cerca del 74% de los
episodios de ETV ocurren tras el alta, con un ratio acumulado de 2.17% al mes y 2.99%
a los 6 meses postcirugía, identificando como factores de riesgo el sexo varón, edad ≥55
años, fumadores y ETV previo.
Aunque no existan estudios prospectivos que hayan evaluado la duración de la
profilaxis tras cirugía bariátrica, algunos investigadores recomiendan prolongar la
administración de HBPM 3-4 semanas tras la intervención en pacientes con varios
factores de riesgo, al igual que se hace tras la cirugía oncológica abdominal (48).
Prolongando la profilaxis en nuestro grupo de pacientes hasta 30 días tras la
intervención quirúrgica, más duradera que la referida por otros autores, fueron
Discusión
178
cumplidores del tratamiento el 80%. No objetivamos clínica ni ecográficamente ninguna
TVP sintomática ni asintomática ni episodio hemorrágico mayor.
Conclusiones
183
1. El empleo de bemiparina 5000UI s.c. cada 24 horas en pacientes sometidos a
cirugía bariátrica permitió alcanzar el rango terapéutico de AFXa en apenas un
20% de ellos. Más del 65% de los pacientes se encuentraban en rango
infraterapéutico en la primera determinación de AFXa, y el 74% en la segunda
determinación.
2. Los pacientes con AFXa por debajo del rango terapéutico tenían IMC más altos
(p=0.053). Los grupos de IMC <50 Kg/m2 y entre 50-60 Kg/m2 tenían primeras
determinaciones de AFXa (AFXa1º) más bajas (p=0.046). No guarda la misma
relación con la segunda determinación (AFXa2º) ni con el rango de pesos más
extremos (>60 Kg/m2).
3. No existió una correlación entre los niveles de AFXa y las complicaciones (no
trombóticas ni hemorrágicas) presentadas en el postoperatorio. No encontramos
una relación significativa entre los valores de AFXa y los eventos trombóticos ni
hemorrágicos ocurridos. Los pacientes con niveles de AFXa por encima de
rango terapéutico no presentaron mayor riesgo de sangrado.
4. Los pacientes con IMC más extremos mostraban una mayor riesgo de desarrollar
eventos trombóticos o hemorrágicos (p=0.051).
5. Objetivamos una incidencia del ETV del 0%. El índice global de eventos
hemorrágicos fue de 8.9%: fueron episodios leves 3.2% y episodios graves
5.7%. La incidencia global de ETV registrada en la literatura para cirugía
bariátrica es del 5% (2.4% TVP y 0.1% EP). Nuestros resultados se encuentran
por debajo de la media recogida en la literatura.
Conclusiones
184
6. La dosis y pauta de tratamiento con bemiparina 5000UI cada 24 horas durante
30 días en pacientes obesos mórbidos sometidos a cirugía bariátrica parece
proteger de ETV, sin aumentar el riesgo de sangrado. Pero no podemos sacar
conclusiones respecto a seguridad y eficacia de la pauta con bemiparina 5000UI
cada 24 horas, ya que sería preciso aumentar el número de pacientes del estudio
y plantear un estudio dirigido a tal efecto.
Resumen
189
Para la prevención del tromboembolismo venoso en cirugía bariátrica no se
conoce por completo el fármaco óptimo, la dosis y la duración de la terapia
farmacológica. Sin embargo, la profilaxis mecánica combinada con alguna forma de
heparina, en la mayoría de los casos con heparina de bajo peso molecular, es altamente
recomendada.
El riesgo de ETV en pacientes obesos mórbidos sometidos a cirugía bariátrica es
elevada: La frecuencia de complicación tromboembólica tras la cirugía bariátrica,
incluyendo trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar es alta, entre 2,4% y
0,1%, respectivamente, siendo la principal causa de muerte dentro de los primeros 30
días tras un procedimiento bariátrico.
La mayoría de los pacientes que se someten a cirugía bariátrica tienen dos
factores de riesgo de ETV: la obesidad y la cirugía, y uno o más de otros factores de
riesgo protrombóticos.
Siempre que sea posible, se deben combinar múltiples estrategias. La profilaxis
mecánica sola nunca es suficiente. La deambulación temprana siempre debe fomentarse,
además de las medidas de profilaxis mecánica. La 9ª Reunión de la American College of
Chest Physician en terapia antitrombótica y trombolítica recomiendan combinar la
profilaxis farmacológica con el uso de medias de compresión graduadas y/o dispositivos
de sistemas de compresión neumática intermitente en pacientes sometidos a cirugía
general de alto riesgo, sin poder aplicar una tromboprofilaxis equiparable a los grupos
de pacientes obesos mórbidos y sometidos a procedimientos de cirugía bariátrica.
Reconocidos estos pacientes como un grupo con riesgo especialmente alto, clasificados
Resumen
190
con escala de Caprini >4, sus recomendaciones son: tromboprofilaxis farmacológica de
rutina, a dosis superior a las usuales, combinada con el uso óptimo de CNI.
La forma y la duración de la profilaxis farmacológica óptima contra ETV en
pacientes con obesidad mórbida son desconocidas. Se recomienda profilaxis con una
HBPM, pero hay una falta general de consenso sobre el momento, la dosis y la duración
del tratamiento. Hasta el momento no se han llevado a cabo ensayos clínicos
controlados aleatorios que evalúen la terapia óptima.
Cuando se utiliza HBPM a dosis fijas, hay una fuerte correlación negativa entre
el peso corporal total y el efecto anticoagulante de la HBPM ajustada al peso. La
determinación de la dosis según niveles de AFXa puede ser mejor que las dosis fijas
para pacientes obesos.
Se plantea una profilaxis farmacológica extendida en pacientes sometidos a
cirugía bariátrica, en particular aquellos con múltiples factores de riesgo de ETV. La
mayoría de los episodios de ETV se registran después del cese de la profilaxis, por lo
tanto, la profilaxis prolongada podría tener grandes beneficios. Sin embargo, no hay
estudios que hayan evaluado la dosis óptima y la duración del tratamiento.
El objetivo de nuestro estudio fue evaluar los niveles de AFXa tras la
administración de dosis fijas de HBPM, relacionando estos niveles obtenidos, en rango
terapéutico o no, con los eventos trombóticos y hemorrágicos ocurridos, el IMC y el
resto de comorbilidades y factores de riesgos presentados por pacientes obesos
mórbidos sometidos a cirugía bariátrica. Fue un estudio prospectivo, abierto, de 122
pacientes (79% mujeres, edad media 42 años). Con un IMC medio 48.4 Kg/m2, (<50
Resumen
191
Kg/m2: 59%, 50-60 Kg/m2: 32.8%, >60 Kg/m2: 8.2%). Se llevaron a cabo los
procedimientos quirúrgicos de bypass gástrico (74.6%) y tubular gástrico (25.4%) por
vía laparoscópica. Nuestros pacientes presentaban entre 0 y 2 comorbilidades, y entre 2
y 4 factores de riesgo protrombóticos.
Administramos bemiparina 5000UI s.c. cada 24h desde al primer día
postoperatorio y prolongándola durante 30 días. Los niveles AFXa fueron determinados
en el 2º y 3º día postoperatorio, tras 3-4h de la administración de la heparina. Se
encontraron dentro del rango terapéutico (entre 0.3-0.5 UI/ml) 50 pacientes, 71 en rango
subterapéutico (<0.3 UI/ml) y 7 por encima de rango (>0.5 UI/ml). No encontramos
relación significativa entre los niveles de AFXa y los eventos hemorrágicos ni
tromboembólicos.
A la profilaxis farmacológica, sumamos la utilización de sistemas de compresión
neumática durante la intervención quirúrgica e incentivamos la deambulación precoz
desde el postoperatorio inmediato.
El promedio de duración de la cirugía fue 90 minutos, y la duración media de la
hospitalización de 5 días.
En ningún paciente objetivamos ETV. Realizamos ecografía doppler
preoperatoria (en el 76%) y al mes de la intervención (en el 46%) sin diagnosticar TVP
subclínicas. Siete pacientes registraron episodios hemorrágicos graves (5.7%: 4 casos
secundarios a dehiscencia de anastomosis, 2 sangrados de la línea de grapado de
Resumen
192
anastomosis y 1 caso de hematoma de la vaina de los rectos anteriores). La hemorragia
no se asoció con los niveles de AFXa por encima de rango terapéutico (<0.5 UI/ml).
Hemos encontrado correlación negativa y significativa entre el IMC y AFXa
(AFXa1º p=0.053, AFXa2º p=0.080), lo que nos permitiría concluir que los pacientes
con pesos más elevados no alcanzarían rango terapéutico de AFXa con la
administración de bemiparina 5000UI/24h. Además, esta relación se mantiene para las
categorías de IMC <50 Kg/m2 y 50-60 Kg/m2.
También hallamos correlación significativa y positiva, entre el número de
comorbilidades y el núemro de FR protrombóticos (p=0.001), y entre el IMC y el
número de FR (p=0.080). En los pacientes con mayor número de comorbilidades
también predispondrían a mayor número de factores de riesgo protrombóticos, y mayor
riesgo, por lo tanto, de sufrir ETV. Hecho que igualmente ocurría en los pacientes con
pesos más elevados.
En la revisión de la literatura que hemos llevado a cabo, no hemos encontrado
ensayos clínicos randomizados ni recomendaciones de expertos sobre el adecuado
tratamiento tromboprofiláctico en obesos mórbidos tras cirugía bariátrica. Los estudios
registrados, con multitud de pautas y tipos de heparinas, apenas llegan en nivel de
recomendación 2B. La mayoría de las publicaciones no encuentra una relación entre los
niveles de AFXa y ETV y hemorragias. A pesar de la gran variabilidad en la
Resumen
193
dosificación de distintas heparinas (tanto HNF como HBPM) presentan un perfil de
seguridad protegiendo de ETV sin aumentar el riesgo de sangrado.
Nuestra pauta de bemiparina 5000UI/24h durante 30 días tras cirugía de la
obesidad, parece proteger a nuestros pacientes de ETV, sin aumentar el riesgo de
hemorragia mayor. La morbimortalidad de nuestros pacientes se encuentra por debajo
de los niveles considerados como óptimos por la Sociedad Española de Cirugía de la
Obesidad. Hacen falta ensayos clínicos con mayor número de sujetos para llevar a cabo
un estudio de seguridad y eficacia farmacológica. Se podría plantear continuar este
proyecto como estudio multicéntrico para alcanzar una serie con el tamaño adecuado.
Anexos
197
1. ASPECTOS ÉTICOS
El presente estudio se llevó a cabo siguiendo rigurosamente las recomendaciones
éticas internacionales para la investigación y ensayos clínicos en humanos recogidas en
la declaración de Helsinki [56] (revisada en Tokio en 1975 y en Venecia en 1983) y
siguiendo las recomendaciones del Ministerio de Sanidad y Consumo español en
materia de estudios clínicos [57].
Anexos
198
2. HOJA DE RECOGIDA DE DATOS
Datos de filiación:
Edad: Sexo: IMC: Perímetro abdominal:
Peso: Talla: Índice cintura-cadera:
COMORBILIDADES ASOCIADAS:
- Diabetes
- HTA
- SAOS
- Enfermedad cardiovascular
- Dislipemia
- Colelitiasis
- ERGE
- Esteatosis hepática
- Varices
- Infertilidad, alteraciones
menstruales
- Incontinencia urinaria de
esfuerzo
- Hipertensión intracraneal
benigna
FACTORES DE RIESGO PROTROMBÓTICOS:
- Historia previa de TVP o EP
- Trombofilia filiada
- Tabaquismo
- IMC>60 Kg/m2
- Edad>50 años
- Insuficiencia venosa de MMII
- Dificultad para la deambulación
por el exceso de peso y problemas
articulares
- Policitemia secundaria a hipoxemia
crónica
- Sd.Obesidad-Hipoventilación
- SAOS
Anexos
199
- Obesidad troncal
- Fuga anastomótica
- Reintervención
- Estado de hipercoagulabilidad
asociado a la obesidad
- Cirugía abdominal de larga
duración
- Abordaje laparoscópico
- Posición Trendelemburg inverso
durante la intervención
TTO DOMICILIARIO:
ECO-DOPLER PREOPERATORIO:
TROMBOPROFILAXIS MECÁNICA INTRAOPERATORIA:
Vendaje EEII Medias elásticas Compresión neumática intermitente
TIPO DE INTERVENCIÓN:
Bypass gástrico en Y de Roux Gastrectomía tubular Otra:
ABORDAJE: - Laparoscópico / Abierto / Otro:
- Presión del neumoperitoneo:
TIEMPO QUIRÚRGICO:
Anexos
200
COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS
- Anestésicas:
(Alteraciones ventilatorias, alteraciones hemodinámicas, otras)
- Quirúrgicas:
(Reconversión a cirugía abierta, motivo. Sangrados. Dificultades técnicas)
INGRESO EN REA / UCI: Duración:
TROMBOPROFILAXIS MECÁNICA POSTOPERATORIA:
- Medias elásticas:
- Compresión neumática intermitente. Nº de días:
- Deambulación precoz. Día de inicio:
TROMBOPROFILAXIS FARMACOLÓGICA
- 1ª dosis de HIBOR 5000:
- 2ª dosis de HIBOR 5000:
- Frecuencia:
- Anti- Factor Xa: (ver tabla adjunta)
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS:
1. PRECOCES:
- Sepsis. SRIS. FMO. - Fístula
Anexos
201
- Dehiscencia anastomótica
- Absceso intraabdominal
- Infección herida quirúrgica
- HEMORRAGIA*
- Infección del tracto urinario
- Sepsis de catéter
- Complicaciones respiratorias:
o Atelectasia
o Neumonía
o Derrame pleural
- TVP / TEP**
- Evisceración
- Rotura esplénica
- Oclusión intestinal
REINTERVENCIÓN: Motivo: Hallazgos: Tratamiento:
*EVENTO HEMORRÁGICO: Día postoperatorio:
LEVE: hematoma en herida o sitio de punción, disminución de la Hb menor de 2
puntos o no requiere trasfusión / 1 CH.
GRAVE: hemorragia de un órgano crítico (retroperitoneal o intracraneal),
hemorragia que obliga a reintervención o endoscopia, disminución en dos puntos del
nivel de Hb, necesidad de 2 ó más transfusiones, hemorragia que obliga a interrumpir la
tromboprofilaxis.
- Manifestación clínica: Palidez. Frialdad. Sudoración. Hematemesis.
Melena. Rectorragia. Hematoquecia. Epistaxis. Equimosis. Hematoma
subcutáneo. Hematoma drenado por herida. Hematuria. Hemoperitoneo.
Hemoretroperitoneo. Otro.
Anexos
202
- Repercusión hemodinámica: Taquicardia. Hipotensión. Oliguria. Sangre
oculta en heces.
- Otro:
- Repercusión analítica (ver tabla adjunta)
- Diagnóstico: Clínica. Ecografía abdominal. TC. Endoscopia.
Laparoscopia. Laparotomía. Necropsia. Otro:
- Actitud terapéutica: Conservadora. Endoscopia terapéutica.
Embolización. Reintervención (laparoscopia/laparotomía), hallazgos.
- Número y tipo de transfusiones:
**EVENTO TROMBOEMBÓLICO: Día postoperatorio:
Síntomas y signos:
- TVP: Asintomática. Calor-dolor-rubor pantorrilla. Homans
- EP: Asintomático. Dolor torácico. Disnea. Ansiedad. Tos. Hemoptisis.
Síncope. Astenia. Taquipnea. Taquicardia. Crepitantes. Fiebre. Cianosis.
Analítica: gasometría, dímero D
Diagnóstico:
- ECO-Doppler :
- Venografía de contraste:
- AngioTC:
- Gammagrafía ventilación/perfusión:
- Necropsia (EP fatal):
Anexos
203
Actitud terapéutica: Anticoagulación. Ingreso en UCI. Intubación y medidas de soporte
ventilatorio. Fibrinolisis. Otras:
2. TARDÍAS:
- Estenosis de la anastomosis - Comunicación gastro-gástrica
- Úlcera de boca anastomótica - Colelitiasis
- Eventración - Vómitos (>3/semana)
- Diarrea - Dumping
- Malaabsorción
- Desnutrición
DURACIÓN DE LA HOSPITALIZACIÓN:
TROMBOPROFILAXIS TRAS EL ALTA:
REINGRESO Fecha: Motivo:
ECO- DOPPLER A LOS 30 DÍAS:
Anexos
204
DETERMINACIONES ANALÍTICAS:
- Anti- Factor Xa: (HIBOR 5000 UI a las 8.00h a.m. Determinación tras 3-
4 h)
2º D.P.O
3º D.P.O
- Hemograma –Función renal – Coagulación:
Día
p.o.Ltos. Hb. Hto. Plaq. TP AP Urea Creatinina
Anexos
205
3. CONSENTIMIENTO INFORMADO
Consentimiento informado:
- Hoja de información para el participante en un estudio de investigación
TÍTULO: “Tromboprofilaxis con bemiparina en cirugía bariátrica monitorizando
la actividad anti-Factor Xa”
INVESTIGADOR PRINCIPAL: Dra. Virginia Muñoz Atienza, F.E.A. del Servicio de
Cirugía General y Aparato Digestivo del Hospital General Universitario de Ciudad
Real. España.
Este documento tiene por objeto ofrecerle información sobre un estudio de
investigación en el que se le invita a participar. Este estudio se realizará en el Hospital
General Universitario de Ciudad Real y está aprobado por el Comité Ético de
Investigación Clínica de este centro.
Antes de decidir si participa o no, debe conocer y comprender cada uno de los
siguientes apartados. Este proceso se conoce como consentimiento informado. Siéntase
con absoluta libertad para preguntar sobre cualquier aspecto que le ayude a aclarar sus
dudas al respecto. Una vez que haya comprendido el estudio y si usted desea participar,
entonces se le pedirá que firme este documento.
La participación en este estudio es completamente voluntaria. Usted puede
decidir no participar o si acepta intervenir, cambiar de parecer, retirando el
consentimiento en cualquier momento sin la necesidad de dar explicaciones. Su
decisión no afectará a la relación con su médico ni a la asistencia sanitaria a la que usted
Anexos
206
tiene derecho. Por favor, lea detenidamente este documento y haga todas las preguntas
que crea convenientes.
Usted va a ser sometido a una intervención de cirugía bariátrica por obesidad
mórbida. Como ya le han explicado antes de dar su consentimiento para la misma, una
de las complicaciones más graves es la trombosis venosa profunda en las extremidades
inferiores y el tromboembolismo pulmonar. La prevención primaria es la clave para
disminuir la incidencia de tromboembolismo y el fallecimiento a causa del mismo. Para
evitar estos eventos tromboembólicos que su obesidad, patología asociada e
intervención favorecen, hay que, entre otras medidas, administrarle diariamente una
inyección subcutánea de una heparina de bajo peso molecular (HBPM) en el
postoperatorio (durante un mes).
Por la escasez de estudios prospectivos, las guías clínicas sobre la prevención
del tromboembolismo en pacientes sometidos a cirugía de la obesidad mórbida, no
dictan recomendaciones específicas sobre el tipo de fármaco, dosis o duración óptima
con la que debe realizarse la profilaxis o prevención. Tan sólo recomiendan emplear
dosis superiores a las habituales en los pacientes no obesos. Son necesarios por tanto
más estudios para evaluar cuál es la dosis adecuada de heparina que permita una
máxima eficacia y el menor riesgo de sangrado en los obesos mórbidos sometidos a
esta cirugía.
Con el consentimiento para su inclusión en este estudio está colaborando con la
comunidad científica para determinar cuál es la profilaxis más adecuada. El estudio
consiste en administrarle una inyección subcutánea diaria de bemiparina (HIBOR®)
5000UI a las 8:00h a.m los días que dure su hospitalización y posteriormente al alta
Anexos
207
durante todo el primer mes postoperatorio. Además se le realizarán dos ECO-Doppler
venoso de extremidades inferiores, uno preoperatorio y otro al mes de la intervención,
para descartar trombosis venosa profunda. Durante el ingreso se extraerán muestras de
sangre específicas para determinar el nivel de actividad plasmática que alcanza la
heparina administrada. En cuanto al fármaco debe saber que se empleará a una dosis
superior a la recomendada para uso profiláctico.
Su participación en este estudio tiene carácter completamente voluntario y podrá
retirarse del mismo en cualquier momento sin necesidad de aportar justificación alguna
y sin que por ello se altere la relación con su médico ni se produzca perjuicio alguno en
su tratamiento presente o futuro. Tanto el personal encargado de supervisar el estudio
como las autoridades sanitarias podrán tener acceso a su historia clínica, si bien en todo
momento se respetarán su anonimato y confidencialidad. Los datos médicos obtenidos
en este estudio podrán ser publicados en alguna revista médica, pero en ningún caso se
dará a conocer su identidad.
El tratamiento, la comunicación y la cesión de los datos de carácter personal de
todos los sujetos participantes se ajustará a lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de
13 de diciembre de protección de datos de carácter personal. De acuerdo a lo que
establece la legislación mencionada, usted puede ejercer los derechos de acceso,
modificación, oposición y cancelación de datos, para lo cual deberá dirigirse a su
médico del estudio. Los datos recogidos para el estudio estarán identificados mediante
un código y solo su médico del estudio y colaboradores podrá relacionar dichos datos
con usted y con su historia clínica. Por lo tanto, su identidad no será revelada a persona
alguna salvo excepciones, en caso de urgencia médica o requerimiento legal. El acceso
Anexos
208
a su información personal quedará restringido al médico del estudio y colaboradores,
autoridades sanitarias (Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios), al
Comité Ético de Investigación clínica y personal autorizado por el investigador
principal, cuando lo precisen para comprobar los datos y procedimientos del estudio,
pero siempre manteniendo la confidencialidad de los mismos de acuerdo a la legislación
vigente.
Si tiene alguna duda en relación al estudio o a su enfermedad, comuníquelo a su
médico o a sus colaboradores. Si desconoce cuáles son sus derechos como participante
en el presente estudio, puede dirigir sus dudas al médico que le atiende.
DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO
Yo, _________________________________________ DNI: _______________
declaro que he leído y comprendido la información anterior y mis preguntas han sido
respondidas de manera satisfactoria. He sido informado por la Dra. Muñoz Atienza y
entiendo que los datos obtenidos en el estudio pueden ser publicados o difundidos con
fines científicos y que en cualquier momento puedo revocar mi consentimiento.
Convengo en participar en este estudio de investigación.
Firma del participante,
D./Dña. _______________________________________________________ en
calidad de _________________ con DNI __________________
Firma del representante,
En Ciudad Real, a ____ de _______________ de 20___
Anexos
209
Yo, Dr./Dra. _______________________________________, declaro que he
explicado a D./Dña. ________________________________________________ la
naturaleza y propósitos de la investigación; le he explicado los riesgos y beneficios que
implica su participación. He contestado a las preguntas en la medida de lo posible y he
preguntado si tiene alguna duda. Acepto que he leído y conozco la normativa
correspondiente para realizar investigación con seres humanos y me adscribo a ella.
Una vez concluida la sesión de preguntas y respuestas, se procedió a firmar el presente
documento.
Firma del cirujano,
Número de colegiado _________
En Ciudad Real, a ____ de _______________ de 20___
DENEGACIÓN DE CONSENTIMIENTO
Yo, _______________________________________________________ revoco
el consentimiento prestado en fecha___/___/20____y no deseo proseguir en el estudio
desde la fecha a continuación recogida.
Firma del paciente o representante Firma del cirujano
En Ciudad Real, a ____ de _______________ de 20___
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