DENGUEDENGUE
1
Evolución del dengue en las Américas 1980-2010
* 2010 hasta semana epidemiológica 28
0
200,000
400,000
600,000
800,000
1,000,000
1,200,000
1,400,000
1,600,000
1,800,000
2,000,000
AÑO 1981CUBA 344.203
AÑO 1998MÉXICO 23.639
COLOMBIA 63.182VENEZUELA 37.586
BRASIL 535.388
AÑO 2002HONDURAS 32.269COLOMBIA 76.996VENEZUELA 37.676
BRASIL 780.644
AÑO 2007PARAGUAY 28.182
MÉXICO 48.436VENEZUELA 80.646
BRASIL 559.954
AÑO 2008RIO DE JANEIRO
156.555 DF
AÑO 2009ARGENTINA 26.612 BOLIVIA 82.159 MÉXICO 165.748
COLOMBIA 71.079VENEZUELA 65.869
BRASIL 528.883
2003: CD44.R9 OPS
2001: CD43.R4 2007: CSP27.R15.
AÑO 2010COLOMBIA 151.983VENEZUELA 123.967BRASIL 1.200.000HONDURAS 66.814
Dengue en las Américas 2000-2010, la Respuesta de los países. OPS/OMS
2001CD43.R4Nueva
generación de
Programas
2003: CD44.R9 OPS
La Estrategia de Gestión
Integrada (EGI – Dengue) 2. GT – Dengue
2009Nueva Guía diagnóstico, tratamiento, prevención y control del dengue
2007Entrada en vigencia RSI (2005)
2007CSP27.R1
5
Manejo Integrado
de Vectores
Vigilancia Epidemiológ
icaComunicación Social
Laboratórío
Atención al
paciente
Ambiente
EGI-Dengue
2010Nueva Guía de atención a enfermos de dengue
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Estrategía de Gestión Integrada para la Estrategía de Gestión Integrada para la prevención y control del dengueprevención y control del dengue EGI-dengueEGI-dengue
Manejo Integrado de
Vectores
Vigilancia Epidemiológica
Comunicación Social
Laboratórío
Atención al paciente
Ambiente
Estrategia de Estrategia de Gestión Gestión
Integrada Integrada
17 Países y 4 sub-regiones (America Central, MERCOSUR, Andina y el Caribe han elaborado la EGI-
Dengue.
Countries with EGI-dengue
Dengue Dengue Una sola enfermedadUna sola enfermedad
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
40
Viremia
Curso clínico Fase febril Fase critica Fase de recuperación de la enfermedad:
Shock Hemorragia
Reabsorción de líquidos
Desh
idratación
Falla de órganos
Días de enfermedad
Temperatura
Eventos clínicos potenciales
Cambios en el laboratorio
Serología y virología
Plaquetas Hematocrito
IgM / IgG
Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
DengueDengue Curso clínico Curso clínico
8
SIGNOS
DE ALARMA
CURSO CLÍNICO CURSO CLÍNICO
EBPS9
DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA
90%
GRAVE2-4% CON SIGNOS
DE ALARMA6-4%
___
0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 40ºC
38-37ºC
DEFERVESCENCIA
Fase criticaFase criticasignos de alarmasignos de alarma
1. Son el resultado del aumento significativo de la permeabilidad vascular
2. Marcan el inicio de la fase critica Dolor abdominal Vómitos persistentes Derrames serosos Sangrado de mucosas Somnolencia o irritabilidad Hepatomegalia ≥ de 2 cm. Incremento brusco del Htc. concomitantemente con una caída
de las plaquetas.
Fase criticaFase criticasignos de alarmasignos de alarma
Puede evolucionar a dengue grave con: Escape importante de plasma que lleva al choque. Distréss respiratorio por administrar mucho
líquido Sangrado importante Daño de órganos
El periodo critico de escape de plasma,
usualmente dura 24-48 horas
Fase de recuperaciónFase de recuperación
DENGUEDENGUE DEFINICIÓN DE CASO DEFINICIÓN DE CASO
Vive/viajo a áreas endémicas de dengue más FIEBRE y 2 de los siguientes:
Anorexia y nauseas Exantema Mialgia/artralgia Cefalea/dolor retroocular Sangrado espontaneo o test del torniquete (+) Leucopenia Cualquier signo de alarma
Clasificación revisada de dengue
1.. Escape abundante de plasma 2. Hemorragia significativa3. Daño importante de órgano/s
Dengue graveDengue ± signos de alarma
Dengue sin signos de alarma
Fiebre y 2 de los siguientes criterios• Anorexia y nauseas•Exantema• Mialgia/artralgia•Cefalea/dolor retroocular• Test del torniquete (+) o sangrado de piel• Leucopenia
Confirmado por laboratorio(importante si no hay escape de plasma)
Con signos de alarma*
• Dolor espontáneo intenso y durante la palpación del abdomen• Vómitos persistentes• Acumulación de líquidos por clínica• Sangrado de mucosas• Letargia; irritabilidad• Hepatomegalia >2cm• Laboratorio: aumento del Hct asociado a rápida caída de las plaquetas
•Requiere observación estricta e intervención médica en hospital
Criterios de dengue ± signos de alarma Criterios de dengue grave
Grave
1. Escape abundante de plasma que lleva a: - Shock (SSD) - Acumulación de líquidos y distréss respiratorio2. Hemorragia significativa -Según evaluación del clínico3. Daño importante de órgano/s - Hígado: AST o ALT ≥1000 - SNC: alteración del sensorio - Corazón u otros órganos
Sin Con
Diagnostico evaluación de la fase y Diagnostico evaluación de la fase y gravedadgravedad
¿Es Dengue?¿Qué fase? (Febril/critica/recuperación)¿Hay signos de alarma?¿Cual es el estado de la hemodinamia?¿Tiene choque?
Decisiones de manejoDecisiones de manejo
Según los hallazgos clínicos y otras circunstancias el paciente puede:1. Ser enviado al hogar GRUPO A2. Ser hospitalizado GRUPO B3. Requerir tratamiento de urgencia GRUPO C*Notificación de la enfermedad
Grupo AGrupo Apueden ser enviados al hogarpueden ser enviados al hogar
Los que toleran adecuadamente por la vía oralLos que orinan normal por lo menos una vez c/6h.Los que no presentan ningún signo de alarma. (especialmente el día de la defervescencia)Los que tienen Htc estableLos que no tienen condiciones asociadas
*Los pacientes ambulatorios se deben evaluar diariamente para identificar progresión y aparición de signos de alarma; hasta que estén fuera de la fase critica
Grupo BGrupo BDeben hospitalizarseDeben hospitalizarse
Los que tienen uno o más de los siguientes:1. Un signo de alarma o más.2. Condición co-existente (Embarazo, lactante,
obesos, senil, diabéticos; etc.)3. Riesgo social (vive solo, vive lejos de los
servicios de salud o sin medio de transporte confiable
Grupo CGrupo CRequieren tratamiento de urgencia y referencia de Requieren tratamiento de urgencia y referencia de emergenciaemergencia
Dengue grave1. Choque por fuga importante de plasma2. Distréss respiratorio por acumulación de
líquidos3. Sangrado importante4. Daño importante de órgano(s)
a. AST, ALT ≥1000b. Alteración de la conciencia Glasgow ≤ 15 puntosc. Daño miocárdico con disminución de la fracción de
eyección de ventrículo izquierdo
Que hacerQue hacer
Manejo paso a paso
Grupo AGrupo APueden ser enviados al hogarPueden ser enviados al hogar
Deben ser evaluados a diario y se les debe tomar un hemograma c/24-48 h, hasta 48h después de la caída de la fiebre (según posibilidades)
¿Que debe evaluarse? ◦ Evolución de la enfermedad
Defervescencia Aumento del Htc, concomitantemente con caída rápida de las
plaquetas Aparición de signos de alarma
Dengue Grupo A cuidados en el hogarDengue Grupo A cuidados en el hogar
¿Que debe hacer?
◦ Reposo absoluto en cama
◦ Ingerir líquidos abundantes Adultos promedio: 5 vasos o más al día Niños: según H & S + 5%
(Leche, jugos de frutas naturales, suero oral, agua de coco, sopas,
cebada…)
◦ Paracetamol
◦ Compresas con agua tibia
◦ Buscar y eliminar criaderos en casa y alrededores
Dengue Grupo A cuidados en el hogarDengue Grupo A cuidados en el hogar
¿Qué debe evitarse?◦Los esteroides, AINES Ej. Acido acetil salicílico,
diclofenac, naproxeno… (Si el paciente esta tomando uno de estos medicamentos, debe consultar con su médico la conveniencia de continuar el tratamiento)
◦Los antibióticos
Dengue Grupo A cuidados en el hogarDengue Grupo A cuidados en el hogar
Cuando consultar inmediatamente: Si se presenta sangrado Vómitos Dolor del abdomen Mareos, confusión mental, convulsiones Manos o pies fríos Dificultad para respirar
Dengue grupo BDengue grupo Bpaciente que se debe hospitalizar (1)paciente que se debe hospitalizar (1)
Presentan uno más de los signos de alarmaPresentan condiciones coexistentes
◦Embarazada, lactante, senil, obeso, diabético, renal, enfermedad hemolítica
Los que tienen riesgo social◦Vive solo, vive lejos, sin medio de transporte
Grupo C Grupo C Requieren tratamiento de urgencia y referencia Requieren tratamiento de urgencia y referencia de emergencia de emergencia
Dengue grave Escape importante de plasma con choque Acumulación de líquidos con distréss respiratorio Sangrado importante Daño grave a órgano(s) Hepático aminotransferasas ≥ 1000 Alteración de la conciencia: Glasgow ≤15 Daño miocárdico con disminución de la fracción de eyección
de ventrículo izquierdo
Dengue grupo BDengue grupo Bpaciente que se debe hospitalizar (1)paciente que se debe hospitalizar (1)
Dengue con signo(s) de alarma◦Obtener un hematocrito antes de hidratar al paciente,
el no disponer de este recurso no debe retrasar la administración de líquidos IV.
◦Administre soluciones isotónicas como SF al 0.9% , lactato de Ringer o solución de Hartman. Iniciar con 10 ml/kg/h, por 1-2 horas; si el paciente mejora
reducir a 5-7 ml/kg/h; por 2-4 h; si continua la mejoría reducir a 3-5 ml/kg/h, por 2-4 horas y continuar reduciendo de acuerdo a la respuesta clínica y estado del paciente.
Dengue grupo BDengue grupo Bpaciente que se debe hospitalizar (2)paciente que se debe hospitalizar (2)
Dengue con signo(s) de alarma◦Si el Htc sigue igual o solo aumenta
mínimamente, continuar con la misma velocidad de infusión por 2-4 horas.
Si hay deterioro de las constantes vitales y un incremento del Htc, aumentar la velocidad de administración a 20 ml/kg/h por 1-2 horas
Dengue grupo BDengue grupo Bpaciente que se debe hospitalizar (3)paciente que se debe hospitalizar (3)
Habitualmente los líquidos I.V. son necesarios por solamente 24 – 48 h.
Reducir los líquidos e I.V. gradualmente cuando la velocidad del escape de plasma disminuya, al final de la fase crítica.Esto esta indicado por:◦ Ingesta plena por vía oral◦ Diuresis normal◦ Disminución del Htc por debajo de la línea de base en un
paciente estable
Dengue grupo BDengue grupo Bpaciente que se debe hospitalizar paciente que se debe hospitalizar (4)(4)
Monitoreo por el médico tratante Los pacientes con signos de alarma deben ser evaluados hasta
que termine la fase critica Debe mantenerse un balance hídrico estricto Evaluar los signos vitales y la perfusión periférica cada hora por
1-4 h, hasta que el paciente este fuera de la fase crítica◦ Diuresis cada hora hasta por 4-6 horas◦ Htc antes y después del remplazo de líquidos, luego c/12-24h.◦ Glicemia◦ Evaluar la función de otros órganos según evolución clínica
Vigilar presencia de hipotensión
Dengue grupo BDengue grupo Bpaciente que se debe hospitalizar paciente que se debe hospitalizar (5)(5)
Dengue sin signos de alarma: Estimular la ingesta de líquidos por vía oral. Si no tolera la vía oral, iniciar SF 0.9% o lactato de Ringer con o
sin dextrosa al 2-5%. Los pacientes deben iniciar la vía oral después de unas horas de
recibir líquidos por vía IV. Monitoreo por el personal de salud:
- Patrón de temperatura- Balance hídrico estricto - Diuresis (volumen y frecuencia)- Signos de alarma- Hematocrito, leucocitos y plaquetas
Grupo C.Grupo C. Tratamiento de urgencia- Choque (1) Tratamiento de urgencia- Choque (1)
Los pacientes con choque deben recibir tratamiento más vigoroso.
Iniciar tratamiento con CRISTALOIDE a 20 ml/kg como bolo IV en 15 minutos.
Los pacientes con dengue grave deben ser internados preferiblemente en una Unidad de Cuidados Intensivos.
Grupo C.Grupo C. Tratamiento de urgencia- Choque Tratamiento de urgencia- Choque (2)(2)
Si la condición del paciente mejora◦Administre cristaloide a 10 ml/kg/h, por 2-4
horas◦Si continua la mejoría clínica y de los
hematocritos evolutivos, reducir gradualmente la infusión de cristaloide .
Grupo C.Grupo C. Tratamiento de urgencia- Choque Tratamiento de urgencia- Choque
(3(3))
Si los signos vitales continúan inestables repetir un segundo bolo de cristaloide a 20ml/kg IV en 15 minutos y hasta un tercer bolo a las misma dosis y velocidad.
Luego evalúe y tome un nuevo Htc:◦ Si el Htc control permanece igual o a aumentado, evalúe si
continuar con cristaloide o cambie la solución a coloide a dosis usuales administrar en 30 – 60 minutos
◦ Si el hematocrito disminuye sin mejoría clínica, sugiere sangrado y debe iniciarse transfusión de sangre a la brevedad posible
Grupo C. Tratamiento Grupo C. Tratamiento Complicaciones hemorrágicas (4)Complicaciones hemorrágicas (4)
Glóbulos rojos: 5-10 ml/kg. OSangre fresca: 10-20 ml/kg. A una velocidad
apropiada y evaluar la respuesta clínica◦Una buena respuesta se manifiesta por mejoría del
estado hemodinámico y el equilibrio acido-base◦Considere repetir las transfusiones si:
Continua la perdida activa de sangre No hay aumento apropiado de Htc
Grupo C. Tratamiento Grupo C. Tratamiento Complicaciones hemorrágicas (5)Complicaciones hemorrágicas (5)
Hay poca evidencia sobre la utilidad de transfundir concentrados de plaquetas o plasma fresco congelado en los sangrados graves.
Es usado en la práctica clínica y puede exacerbar la sobrecarga de líquidos.
Además, es necesario evaluar la función de coagulación del paciente (tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina activada y fibrinógeno): si el fibrinógeno es menor 100 mg /dl, priorice la transfusión de crioprecipitados, (1u/10 kg.).
Si el fibrinógeno es mayor a 100mg% y el TP, TPTA es mayor a 1.5 veces el valor normal del control, valorar transfundir plasma fresco congelado (10 ml/kg) en 30 min.
Riesgo de HemorragiaRiesgo de Hemorragia
Choque prolongado ó resistente al tratamiento
Choque e insuficiencia renal ó hepática y acidosis metabólica grave y persistente.
Uso de anti inflamatorios no esteroides Enfermedad ulcerosa péptica
persistente Tratamiento anticoagulante
DengueDengueCriterios de altaCriterios de alta
Ausencia de fiebre por 48 h Mejoría clínica manifiesta (bienestar
general, apetito, hemodinamia , diuresis, no distres respiratorio)
Normalización o mejoría de los exámenes de laboratorio: tendencia al aumento de plaquetas (usualmente precedido por el aumento de leucocitos)
Hematocrito estable
A favor – A favor – En contraEn contra
41
Circlefour
Circle five
Circlethree
Circle six
Circletwo
Circleone
Circleseven