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Abordaje diagnostico de las demencias
Dr. Mario López Gómez
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suarez
DEMENCIA
Dr. Mario López Gómez
INNN
Demencia
• SINDROME debido a enfermedad cerebral, usualmente crónica y progresiva
• Disturbios en múltiples funciones corticales incluyendo memoria, pensamiento, orientación, comprensión, calculo, capacidad de aprendizaje, lenguaje y juicio.
• La conciencia no esta afectada y ocasionalmente se acompañan o se ven precedidas por deterioro en el control emocional, conducta social o motivación.
• Este síndrome se encuentra en la enfermedad de Alzheimer, en enfermedad cerebrovascular y otras condiciones.
Criterios Diagnósticos
• Trastornos de la memoria de corto y largo plazo.
• Uno de los siguientes:
• Alteraciones del pensamiento abstracto
• Alteraciones del juicio
• Otros trastornos corticales (agnosias, apraxias, afasia)
• Cambio de personalidad
• Alteraciones de memoria y funciones mentales corticales con deterioro social y ocupacional
• Que no ocurran solo en delirium
• Sin evidencias de otro factor orgánico o no-orgánico que cause deterioro intelectual y mnésico.
Síntomas posibles de demencia
Realizar evaluación clínica inicial:-Interrogatorio dirigido-Exploración física-Determinar funcionalidad-Estado Mental
Delirium o
depresión?
Si
No
Evaluar tratar
y reiniciar
Síntomas demenciales
persisten?
Si
No
No demenciaEvaluar resultados de
pruebas cognoscitiva y funcional
*
Evaluar resultados de prueba cognoscitiva y
funcional
Resultados normales
Alta(cita
8-12 m)
Esta preocupado el paciente
No Si
2a opiniónReevaluar
Demencia?No Si
Conducir evaluaciones para buscar
la causa
Pruebas cognoscitivay funcional alteradas
Resultados mixtos
Falla cognoscitivasin alt. funcional
Alt. funcional sin falla
cognoscitiva
Evaluación neuropsicologica
Evaluación neuropsiquiatrica
Demencia?Si No
Seguir evaluando
NO demencia
• Historia y examen físico– Síntomas– Revisión de medicamentos
– Evaluación psicosocial– Historia familiar– Historia del cuidador– Examen físico neurológico y neuropsicologico
• Equipo interdisciplinario– Medico tratante (Geriatra, medico familiar)– Psiquiatra
– Neurólogo– Personal paramédico
• Enfermeras
• Cuidadores
• Trabajadora social
• Estudios de laboratorio– Biometria hemática– Química sanguínea, perfil metabólico
– Perfil tiroideo– Vitamina B-12– Serologia para sífilis
• Estudios neurológicos– Neuroimagen
• TAC
• IRM
• Otros (resonancia funcional, SPECT, PET)
– Otros estudios• Punción lumbar
• EEG
Demencias por grupo de edad
InfeccionesAlcoholismo
Trauma cranealHidrocefalia normotensa
NutricionalEndocrinopatias
Enf. De PickEnf. Colagenovasculares
Esclerosis múltipleEnf ganglios basales
Enf por priones
DepresiónToxicidad por farmacos
VascularParkinsonHipoxemia
Tumores cerebralesCancer y tx relacionados
NutricionalEnf degenerativas
AlzheimerToxicidad por farmacos
VascularTrastornos metabolicos
Hipoxemia
Menos de 50 Entre 50 y 70 Mas de 70
Fármacos que producen toxicidad en el anciano
AnticolinergicosAntihistaminicos
Antiarritmicos (quinidina)
Sedantes-hipnoticosCarbonato de Litio
Analgesicos narcolepticos
Bloqueadores H2AnticonvulsivosBeta bloqueadores
AntihipertensivosEsteroides
AntibioticosMextoclopramida
SimpaticomimeticosHormonas tiroideas
AntidepresivosLevodopa/Carbidopa
CardiofarmacosBenzodiazepinasAntihistaminicosAnticolinergicos
TeofilinaNarcoticosAntifimicos
EstimulantesAnticolinergicos
AnticonvulsivantesAntidepresivos
DigitalicosCafeína
Beta bloqueadoresBloqueadores H2
TeofilinaHormonas tiroideas
Delirium/DemenciaDepresión Agitación Psicosis/Manía
Envejecimiento normal
Envejecimiento normal
Enfermedad de Alzheimer
Dr. Mario López Gómez
INNN
Enfermedad de
Alzheimer
Enfermedad de Alzheimer
Enfermedad de Pick
Enfermedad de Alzheimer
• Enfermedad degenerativa orgánica mental caracterizada por deterioro intelectual progresivo y demencia, usualmente después de los 55 años.
• Prevalencia de 4 millones de casos/350 millones de personas en Estados Unidos.
• 40% de las personas mayores de 85 años están afectadas
• Edad predominante de inicio : 65 años.• Predominio en mujeres mas que en hombres
Causas de la Enfermedad de Alzheimer
• Las causas de la enfermedad de Alzheimer permanecen desconocidas, pero se han investigado diferentes teorías, que pueden ser importantes en el futuro para la prevención y el tratamiento de los pacientes.
Causas de la Enfermedad de Alzheimer
• Predisposición genética • 15% de pacientes con herencia autosomica
dominante• Trisomia 21
• proteína precursora de amiloide
• isotipo 4 de la apoproteina E.
• Amiloide
• Priones Creutzfeldt Jakob, o el síndrome de Gerstmann-Straussler-Scheinker, que han tratado de correlacionarse con EA, pero hasta ahora no hay evidencias sólidas.
Causas de la Enfermedad de Alzheimer
• Virus
• Excitotoxinas
• glutamato
• Toxinas endógenas
• Células inflamatorias
Factores de riesgo en Alzheimer
• Edad• Trauma craneal
• Bajo nivel educativo• Síndrome de Down• Historia familiar positiva
• Herencia del alelo E4 de apolipoproteina E (cromosoma 18)
• Tabaquismo
Alzheimer: Fisiopatologia
Alzheimer: Fisiopatologia
• Modificaciones en el ADN– Vimentina, α1 tubulina, proteína asociada a
microtubulos (MAP), ApoE, ferritina, polipéptido 7B2 y proteína 25 asociada a sinaptosomas.
• Proteínas anómalas– Proteínas oxidadas – Enzimas inactivas relacionadas con la edad
– Acumulo de proteínas (envejecimiento y la oxidación de mecanismos de defensa)
Alzheimer: Fisiopatologia
• Desaferentación parcial hipocampal– Perdida de aferencias entorrinales y de proyecciones
colinergicas septales � Sinaptogenesis reactiva � Astrocitosis reactiva
• Apoptosis muerte celular que es disparado por un estimulo especifico sin que exista un trauma previo (programada).
Alzheimer: Fisiopatologia
• Proteína precursora de amiloide (APP) : Cromosoma 21– glicoproteína 695- a 770-aminoácidos
– Su polímero es un complejo fibrilar insoluble
– Ruptura proteolítica del β−APP � conformación helicoidal � acumulo de β−amiloide.
Alzheimer: Fisiopatologia
• Depósitos de amiloide– Se componen de β−amiloide, α1−antiquimotripsina
(ACT), NDPasa, heparán-sulfato, y componente P amiloide, proteínas del sistema de complemento.(C3 y C4), inmunoglobulinas y otras proteínas plasmaticas.
– Se encuentran en paredes vasculares,capa subpial de corteza cerebral (rugosas), capa molecular del cerebelo (difusas), ganglios basales (difusas) y capa de células de Purkinje (estelares)
Alzheimer: Fisiopatologia
• Placas neuriticas– clásicas (centro de amiloide rodeado de neurópilo
degenerado y distrófico)– primitivas (pizcas de amiloide entre procesos
astrocitarios y neuronales normales y anormales)
– difusas (solo amiloide no relacionado con neurópilo)
Alzheimer: Fisiopatologia
• Marañas neurofibrilares– Se forman a partir de 14 aminoácidos, pero in vitro no
se forman solas.– Hipótesis neuronal: Se originan de patología de células
nerviosas.– Hipótesis no neuronal: Se originan del torrente
circulatorio o de las células formadoras o procesadores de amiloide (células perivasculares y microglia del neurópilo y perivascular)
Enfermedad de Alzheimer
Fisiopatologia
• Uso de anticolinesterasicos:– Bloqueando la enzima que normalmente degrada
la acetilcolina (acetilcolinesterasa)se puede conseguir una elevación en los niveles corticales de acetilcolina, revirtiendo la depleción de la acetilcolina que ocurre en la enfermedad de Alzheimer, presumiblemente por la degeneración de las neuronas de las regiones frontopolares basales (nucleus basalis de Meynert y banda diagonal de Broca).
Apoptosis en Alzheimer
Criterios Diagnósticos
• Trastornos de la memoria de corto y largo plazo.
• Uno de o siguientes:
• Alteraciones del pensamiento abstracto
• Alteraciones del juicio
• Otros trastornos corticales (agnosias, apraxias, afasia)
• Cambio de personalidad
• Alteraciones de memoria y funciones mentales corticales con deterioro social y ocupacional
• Que no ocurran solo en delirium
• Sin evidencias de otro factor orgánico o no-orgánico que cause deterioro intelectual y mnésico.
Características clínicas
• Inicio insidioso y sutil. • Disminución gradual de la función cognoscitiva.• Primera característica: afectación de memoria reciente
(olvidos frecuentes). Dificultad para aprender y retener cosas nuevas.
• Alteraciones en lenguaje (dificultad para encontrar las palabras)
• Dificultades en procesamiento visual• Incapacidad para realizar actividades motoras finas• Pobre concentración y capacidad de abstracción• Irritabilidad y suspicacia.• Desorientación en tiempo y espacio
Características clínicas
• Dificultad para planear actividades de la vida diaria: comidas, finanzas, usar teléfonos, o manejar sin perderse.
• Perseverancia• Inquietud nocturna e insomnio
• Apraxias
• Afasia• Agrafia• Perdida del contacto social y abulia• Alteraciones conductuales (alucinaciones, ilusiones,
psicosis).• Errores de comportamiento.
Características clínicas
• Incontinencias fecal y urinaria• Malnutricion• Deshidratación
• Incremento de la irritabilidad
• Cuadros frecuentes de delirium• Coma o falta de respuestas.
Sintomatología Asociada
• Disartria / Movimientos involuntarios
• Hipoactividad
• Psicosis
• Animo Deprimido
• Disfunción Sexual
• Agitación psicomotriz
• Adicción
• Comportamiento hipersexual inapropiado
• Personalidad extraña y desconfiada
PET en Alzheimer
Enfermedad de Pick
Demencia vascular
IRM, T2.
Quejas de memoria
Historia, examen físicoevaluación psiquiátrica,
realizar MMSE
Cumple criterios?Deterioro relacionado con edad, amnesiaDelirium, trastorno mnésico en depresión
No
Causa aparente?
Trauma craneal severo, anoxo-isquemia, medicamentos, enfermedades previas,
historia familiar.
SiSi
Laboratorio anormal
Hipotiroidismo, deficiencia B12, Encefalopatia-demencia con HIV +
Sífilis, otras ,enfermedades.
SiNo
Imagen anormal
Tumor, absceso, esclerosis múltiple, Hidrocefalia, Hematoma subdural,
Demencia vascular.
NoSi
Imagen anormalTumor, absceso, esclerosis múltiple, Hidrocefalia, Hematoma subdural,
Demencia vascular.
Si
Trastorno motor?Extrapiramidales (Cuerpos de Lewy,PSP)
Creutzfeldt-Jakob, otros Si
Depresión? Demencia por depresiónSi
No
No
Enf. De Alzheimer:Trastorno de memoria, lenguaje y visuoespaciales, ilusionesindiferenciaDemencia frontotemporal:Alteraciones conductuales prominentes, respetadas habilidades visuoespaciales, alteración en funciones ejecutivasEnf de Cuerpos de Lewy: Fluctuaciones del estado mental, psicosis, agitación, sensibilidad incrementada a los neurolepticos
Enf. De Alzheimer:Trastorno de memoria, lenguaje y visuoespaciales, ilusiones, indiferenciaDemencia frontotemporal:Alteraciones conductualesprominentes, respetadas habilidades visuoespaciales, alteración en funciones ejecutivasEnf de Cuerpos de Lewy: Fluctuaciones del estado mental, psicosis, agitación, sensibilidad incrementada a los neurolepticos
Demencias por grupo de edad
InfeccionesAlcoholismo
Trauma cranealHidrocefalia normotensa
NutricionalEndocrinopatias
Enf. De PickEnf. Colagenovasculares
Esclerosis múltipleEnf ganglios basales
Enf por priones
DepresiónToxicidad por farmacos
VascularParkinsonHipoxemia
Tumores cerebralesCancer y tx relacionados
NutricionalEnf degenerativas
AlzheimerToxicidad por farmacos
VascularTrastornos metabolicos
Hipoxemia
Menos de 50 Entre 50 y 70 Mas de 70
Fármacos que producen toxicidad en el anciano
AnticolinergicosAntihistaminicos
Antiarritmicos (quinidina)
Sedantes-hipnoticosCarbonato de Litio
Analgesicos narcolepticos
Bloqueadores H2AnticonvulsivosBeta bloqueadores
AntihipertensivosEsteroides
AntibioticosMextoclopramida
SimpaticomimeticosHormonas tiroideas
AntidepresivosLevodopa/Carbidopa
CardiofarmacosBenzodiazepinasAntihistaminicosAnticolinergicos
TeofilinaNarcoticosAntifimicos
EstimulantesAnticolinergicos
AnticonvulsivantesAntidepresivos
DigitalicosCafeína
Beta bloqueadoresBloqueadores H2
TeofilinaHormonas tiroideas
Delirium/DemenciaDepresión Agitación Psicosis/Manía
Tratamiento de la Enfermedad de Alzheimer
• Principios generales– Maximizar las capacidades funcionales – Mejorar el estado de animo– Mantener retos cognoscitivos – Controlar el comportamiento– Simplificar el ambiente:
• disminuyendo el ruido
• disminuyendo la interacción social a un nivel tolerable • Mantener un rutina estricta• Disminuir el numero de opciones disponibles de cualquier cosa
Tratamiento de la Enfermedad de Alzheimer
• Principios generales – Utilizar gráficos para identificar actividades– Promover la participación del paciente en actividades que lo
mantengan ocupado intelectualmente– Dar periodos de descanso entre las actividades para
disminuir la fatiga– Mantener relojes y calendarios grandes a la vista del
paciente para mejorar su orientación
– Mantener una constante interacción por parte del personal medico y de enfermería.
Cuidado del paciente en el hospital
Evitar sujeción o restricciones físicas tratando de mantener solo vigilancia estrecha sobre el paciente.
Proveer de iluminación adecuada al paciente para evitar malas interpretaciones del ambiente.
Remover los muebles y objetos no necesarios cercanos a la cama del paciente.
Colocar al paciente un brazalete identificador y/o un carnet de identificación, para que todo el personal pueda llamarle por su nombre.
Cuidado del paciente en el hospital
Asegurarse de que el paciente tenga zapatos fáciles de utilizar por si es necesario encaminarlo al baño, de preferencia pantuflas deslizables.
Utilizar siempre medidas de seguridad, como barandales en camas y andaderas.
Tratamiento farmacológico de la Enfermedad de Alzheimer
• Agentes Anticolinesterasicos • Tacrina: 40 mg hasta 160 mg al día, siempre y
cuando una vigilancia estrecha de la función hepática no demuestre alteraciones ALT o TGP.
• Donepezilo: Disponible en tabletas de 5 y 10 mg; la dosis usada es de 5 mg al día por la noche al inicio y posteriormente se puede elevar hasta 10 mg al día. Puede causar nausea, vomito y diarrea.
• Rivastigmina: A dosis de 12 mg al día parece tener un perfil similar de eficacia y seguridad al donepezilo.
Tratamiento farmacológico de la Enfermedad de Alzheimer
• Medicamentos antidepresivos: • 35% tiene síntomas depresivos
• Los antidepresivos triciclicos han demostrado su utilidad a lo largo de los años (imipramina, amitriptilina y desipramina a dosis de 75-300 mg/día)
• Inhibidores selectivos de recaptura de serotonina son ampliamente utilizados por su menor frecuencia de efectos colaterales
• Trazodona ( dosis de 25-100 mg por la noche) ha demostrado ser de gran utilidad incluso para mejorar los trastornos del sueño relacionados con la misma EA.
Tratamiento farmacológico de la Enfermedad de Alzheimer
• Medicamentos hipnóticos • Benzodiazepinas de acción corta como el
oxazepam (10-30 mg por la noche), o lorazepam (0.5 a 2 mg por la noche).
• Trazodona
• Hipnóticos no sedantes como zolpidem 5 mg por la noche, zaleplon 5-10 mg por la noche o temazepam 7.5-15 mg por la noche.
Tratamiento farmacológico de la Enfermedad de Alzheimer
• Medicamentos antipsicoticos• Neurolepticos típicos como el haloperidol,
flufenazina, tioridazina y clorpromazina, han demostrado beneficios limitados en estos pacientes.
• Neurolepticos atípicos como la risperidona a dosis bajas o la olanzapina.
Tratamiento farmacológico de la Enfermedad de Alzheimer
• Medicamentos neuroprotectores• Vitamina E 1000 UI dos veces al día
• Selegilina 5 mg dos veces al día.
• Ginko biloba tiene un efecto moderado en la perdida de la memoria, y se reserva su uso a los estadios iniciales de la enfermedad.
• Terapia con remplazo estrogenico en las mujeres postmenopausicas.
• Antiinflamatorios no esteroideos, principalmente indometacina.
Neuroproteccion
Complicaciones del paciente con EA
• Complicaciones conductuales• Delirium
• Psicosis
• Fenómeno del anochecer
• Complicaciones metabólicas• Malnutricion
• Deshidratación
• Infecciones• Caídas