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DEMASIADAS CASUALIDADES…(Error de medicación: ERC y utilización de AINEs.)
María Gil González-Haba. Farmacéutica EAPCentro de Salud Mérida Urbano I. Servicio Extremeño de Salud
Curso: Seguridad del Paciente con el Uso de Medicamentos: Evidencias y Estrategias Prácticas
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- Estenosis de la arteria renal izqda y litiasis de repetición. Seguimiento en Nefrología desde 2005. - Revisión de la medicación en el centro de salud (2013)- Antecedentes: HTA refractaria, DM tipo II, vértigos, hiperuricemia asintomática, artrosis, dislipemia moderada, hernia de hiato, AIT.
PRESENTACIÓN DE LA PACIENTE
Carmen, 75 años, polimedicada (15 p.a), Obesa (grado 2), ERC (3a-3b).
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TIPO DE INCIDENTE: Error de medicación asociado a la prescripciónCARACTERIZACIÓN DEL ERROR: (27/01/14 y 21/03/14)Medicamento erróneo:
Prescripción inapropiadaMedicamento inapropiado para el
paciente por edad, situación clínica, etc. [ERC]DESCUBRIMIENTO DEL ERROR:
(04/04/2014) Revisión de la medicación con fines docentes.
- Revisión de historias clínicas- Intervenciones farmacéuticas- Revisión de medicamentos dispensados- Verificación de recetas dispensadas
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PRESCRIPCIÓN DE AINE (27/01 y 21/03/14)
(combinado con ARAII y diurético ):DICLOFENACO + VALSARTÁN ++ CLORTALIDONA + ESPIRONOLACTONA
FALLO RENAL AGUDO
¿QUÉ SUCEDIÓ?
TFGe (ml/min)
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FALLO RENAL AGUDO
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“TRIPLE WHAMMY”. BIBLIOGRAFÍA
Guidance and clinical tips to help identify, manage and refer CKD in your practice (Guía australiana 2012)
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“TRIPLE WHAMMY”. BIBLIOGRAFÍA
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¿QUÉ HACEMOOOOOOOOOOOS?
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- Contactar telefónicamente con la paciente
- Suspender AINE (Administración paciente/ módulo prescripción)
- Suspender METFORMINA temporalmente (Administración paciente/ módulo prescripción).
- Nuevo control analítico en una semana (antes de la visita al nefrólogo)
¿QUÉ HACEMOOOOOOOOOOOS?
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¿Y DESPUÉS?
Visita consulta nefrología: FELICITACIONES
UREA (mg/dl)
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• Factores profesionales (cambio de médico de familia)• Entorno de trabajo / instalaciones / equipamiento• Factores relacionados con el paciente• Problemas de comunicación (farmacéutica-médico de familia)
no llegaron a hablar antes del error; tampoco había un registro informático disponible para informar a la médico).
• Comportamiento / conducta de los profesionales.
IMPORTANCIA DE LAS ÁREAS DE MEJORA
FACTORES CONTRIBUYENTES RELACIONADOS CON EL CASO.
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PARA TERMINAR… ANTECEDENTE PRINCIPAL