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Asma BronquialSociedad Médica 2011
Rodrigo Gil DibClínica Las CondesUniversidad de Chile
Definición
• Inflamación crónica de la vía aérea
Definición
• Inflamación crónica de la vía aérea• Hiperreactividad bronquial
Definición
• Inflamación crónica de la vía aérea• Hiperreactividad bronquial• Obstrucción bronquial reversible con
tratamiento o espontáneamente
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Definición
• Inflamación crónica de la vía aérea• Hiperreactividad bronquial• Obstrucción bronquial reversible con
tratamiento o espontáneamente• Obstrucción irreversible en paciente mal
controlado
Epidemiología
Prevalence of clinical asthma
GINA 2004
In this report an arbitrary figure of 50% of the pr evalence of ‘current wheezing’ in children (self-reported wheezing in the previous 12-month period i n 13- to 14-year old children) has been used as the prevalence of "clinical asthma’. The prevalence rat es for ‘clinical asthma’ reported in this report represent a conservative estimate. Data from: Inter national Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) and the European Community Respir atory Health Survey (ECRHS).
Inflamación
• Bronquial y bronquiolar• Células y mediadores• Obstrucción de vía aérea
– Contracción muscular– Edema– Secreciones
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Obstrucción Irreversible
• Engrosamiento membrana basal• Depósito de colágeno• Hipertrofia muscular
Etiología
• Factores genéticos• Mecanismos inmunológicos• Hipótesis de la higiene• Factores ambientales
Polen, sin asma Polen, con asma
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Virus, sin asma Virus, con asma
Diagnóstico
Síntomas
• Tos• Dificultad respiratoria• Pecho apretado (preguntarlo de
distintas maneras)• Sibilancias
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Características Síntomas
• Variables• Intermitentes• Peor en la noche
Características Síntomas
• Gatillados por desencadenantes:– Específicos: alergenos– No específicos: aire frío, olores
fuertes, humo, virus, medicamentos
Examen Físico
• Puede ser completamente normal• Sibilancias espiratorias• La ausencia de sibilancias no descartan
obstrucción– Estrechez vía aérea– Flujo de aire mínimo
Exámenes
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Espirometría
Epirometría Normal
SegundosSegundosSegundosSegundos
Volumen %Volumen %Volumen %Volumen %
Normal Versus Asma
SegundosSegundosSegundosSegundos
Volumen%Volumen%Volumen%Volumen%
Epirometría Que Se Normaliza
SegundosSegundosSegundosSegundos
Volumen %Volumen %Volumen %Volumen %
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Reversibilidad
SegundosSegundosSegundosSegundos
Volumen %Volumen %Volumen %Volumen % >12% y 200 ml
PEF
Flujo Espiratorio Máximo
Flujo Espiratorio Máximo
PEF L/min
PEF AM - PM > 20%.
Flujo Espiratorio Máximo
PEF L/min
500 – 190 / 500 = 0,62
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Uso del PEF
• Sosténgalo sin obstruir el marcador• Tome el máximo de aire• Coloque la boquilla dentro de la boca• Sople lo más fuerte y rápido que pueda
Problemas Diagnósticos
• Considere asma si:– Los resfríos se “van a los bronquios”– Duran más de 10 días– Mejoran con broncodilatadores
Problemas Diagnósticos
• Los pacientes fumadores pueden tener asma
• El asma puede asociarse a exposiciones laborales
La duda continúa
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VEF1 %normal
Hiperreactividad Bronquial
Límite normal
Normalidad - Asma
Gravedad del Asma
Nivel de Control del AsmaCaracterísticas Controlada Parcial Descontrolada
Síntomas diarios
≤ 2 semana › 2 semana ≥ 3 características de control parcial
Limitaciones No Si
Síntomas nocturnos
No Si
Uso B2 ≤ 2 semana ≤ 2 semana
PEF o VEF1 Normal < 80%
Exacerbaciones No ≥ 1 año 1 esa semana
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Tratamiento
Objetivos
• Mínimos síntomas• Exacerbaciones infrecuentes• Sin consultas de urgencia• Mínimo uso de B2 PRN• Sin limitaciones físicas• PEF (casi) normal• Variabilidad del PEF <20%• Sin efectos adversos por tratamiento
Objetivos
• Mínimos síntomas• Exacerbaciones infrecuentes• Sin consultas de urgencia• Mínimo uso de B2 PRN• Sin limitaciones físicas• PEF (casi) normal• Variabilidad del PEF <20%• Sin efectos adversos por tratamiento
Vida Normal
Poor asthma control in Europe 2008Uncontrolled patient: ACT score <20
51
67 67
4751
0
10
20
30
40
50
60
70
France Germany Italy Spain UK
Pro
porti
on
of a
sthm
a p
atie
nts
not
wel
l co
ntro
lled
(%)
Demoly et al. Eur Respir Rev 2010
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Reduction in asthma hospitalisations in Salvador, Brazil
Souza-Machado et al. ERJ 2010
2002 2003 2004 2005 2006
Year
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ast
hma
hosp
italis
atio
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tes
per
1000
in
habi
tant
s
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
Patients enrolled in ProAR/ received
ICS per 1000 inhabitants
2002 2003 2004 2005 2006
Year
Programme for Control of Asthma in
Bahia (ProAR)
Patients enrolled in the ProAR
Dispensed units of medication containing inhaled corticosteroids
Seasonal variations in US emergency department visits by asthma patients� 10-year data on 673,141 emergency department visits to 11 hospitals
� Revealed a sharp decrease in visits as summer approached, and an annual peak in early October
Silverman et al. Ann Emerg Med 2003
The weekly average of daily visits for 10 years are combined to display the overall seasonal pattern. Each small tick on the horizontal axis represents 1 week and the larger ticks correspond to the first day of the indicated month.
No.
of v
isits
per
day
300
250
200
150
100
50
0
Jan Mar May July Sept Nov
Derivación Derivación
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DerivaciónTreating ongoing inflammation� Rate of response of different measures of asthma control over 18
months of ICS treatment
AHR, airway hyperresponsiveness; FEV1, forced expiratory volume in 1 second; ICS, inhaled corticosteroid; PEF, peak expiratory flow
AHR is a marker of inflammation
AHR
Rescue medication useImpaired am PEF
Impaired FEV1
Start of treatment (months)
% R
educ
tion
2 4 6 18
Nightsymptoms
Short termACHIEVE CONTROL
Long termMaintain CONTROL
An ongoing requirement for rescue medication is a sign that the underlying inflammation is uncontrolled
Woolcock Clin Exp Allergy Rev 2001; GINA 2009
WELL-CONTROLLED asthmaContinued improvements with sustained treatment
20
80
100
0
60
40
Pat
ient
s co
ntro
lled
each
wee
k (%
)
Week
ICS/LABA (n=1709)
ICS (n=1707)
–4 0 4 40 44 4812 16 24 28 32 36 528 20
All patients
Bateman et al. Am J Respir Crit Care Med 2004Proportion of patients achieving a well-controlled week (noncumulative)over Weeks 4 to 52 for all strata combined on treatmentwith salmeterol/fluticasone or fluticasone propionate
TOTAL CONTROL: Continued improvements with sustained treatment
All patients
20
80
100
0
60
40
% o
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Week
ICS/LABA
ICS
-4 0 4 40 44 4812 16 24 28 32 36 528 20
GSK Data on File 2011
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Maintenance of asthma controlduring step down
14 16 18 20 22 24
ICS 250 bid0
20
40
60
80
100
2 4 6 8 10 12
% o
f wel
l-co
ntro
lled
subj
ects
Weeks
Open-label period
ICS/LABA 50/250
Run-in
Double-blind period
4 wksWell
controlled
ICS/LABA 50/250 bid
(two lines show groups that were randomised during blinded phase)
ICS/LABA 50/100 bid
Bateman et al. J Allergy Clin Immunol 2006
Tratamiento Inicial
Educación
• Evitar factores de riesgo• Uso correcto de medicamentos• Entender diferencia entre
medicamentos preventivos y aliviadores• Evaluarse con síntomas o PEF• Cambiar tratamiento según evaluación• Consultar a tiempo
Evaluación Gravedad
• Síntomas nocturnos• Limitaciones en su vida diaria• Mayor uso de broncodilatadores• Consultas a urgencia
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Evitar Desencadenantes
• Dermatofagoides• Humo de cigarrillo• Alergenos de animales domésticos• Alergenos de Baratas y hongos• Pólenes• Medicamentos• Ejercicio físico
Tratamiento De Las Crisis De Asma
Crisis De Asma
• No subestime una crisis• Pacientes de alto riesgo
– Crisis graves– Hospitalización < 1 año– Intubación– Uso de corticoides orales
Crisis Grave
• Disneico, usa palabras, no frases, inclinado hacia delante
• Se siente agotado• Taquipnea > 30 por minuto• Taquicardia > 120 por minuto• PEF < 50% predicho o mejor valor
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ReposoHablarCaminar
Disnea
AgitadobuenobuenoEstado de conciencia
< 50%50 a 80> 80PEF
> 120100 a 120< 100Frecuencia cardíaca
≥≥≥≥30< 30< 30Frecuencia respiratoria
GraveModerada
Leve
Clasificación de Gravedad
< 200 L/min< 200 L/min
Tratamiento Inicial
� Oxígeno: 4-5 litros por minuto.� ß2 inhalador: 4-8 puff c/20 min por 3
veces.� ß2 solución: 0,5-1 ml c/20 min por 3
veces.� Prednisona 0,5 mg/kg/día o
equivalente (hidrocortisona 4 mg/kg).
Criterios de Derivación
• Paciente en riesgo vital: compromiso de conciencia, bradicárdico, hipotenso.
• No mejora (síntomas, PEF<50%) después de 60 min de tratamiento.
• Comorbilidad descompensada (diabetes, cirrosis, insuficiencia cardíaca).
Indicaciones Post Crisis
• ß2: 2 puff c/4-6 horas.• Beclometasona 250: 2 puff c/8 horas.• Prednisona: 0,5 mg/kg/día por 7 días.• Antibiótico si sospecha infección
bacteriana.• Instrucciones para uso de inhalador.• Control en 48 horas, consultorio o
especialista.
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Muchas Gracias