CURVAS DE CRECIMIENTOINTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SUEFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNA
NUEVA POBLACION NEONATAL DEALTO RIESGO NUTRICIONAL
MINISTERIO DE SALUDINSTITUTO NACIONAL DE SALUDCENTRO DE INFORMACIÓN Y DOCUMENTACIÓN CIENTÍFICA
2007
DR. MANUEL TICONA RENDONMG. DIANA HUANCO APAZA
SERIE INFORMES TÉCNICOS Nº73
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
2
MINISTERIO DE SALUDINSTITUTO NACIONAL DE SALUD
FONDO CONCURSABLE
INFORME FINAL DE INVESTIGACION
CÓDIGO: 2-04-31-04-025
AUTORES:
DR. MANUEL TICONA RENDONUniversidad Nacional Jorge Basadre de TacnaMG. DIANA HUANCO APAZAHospital Hipólito Unanue de Tacna
ASESORES:
DRA. GABRIELA JUEZ GARCIAInvestigadora Universidad Católica de ChileExperta en Crecimiento Intrauterino.DR. PERCY PACORA PORTELLAInvestigador Universidad Mayor San Marcos
TACNA - PERUFebrero 2007
CURVAS DE CRECIMIENTOINTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU YSU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DEUNA NUEVA POBLACION NEONATAL DE
ALTO RIESGO NUTRICIONAL
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
3
COLABORADORES:
- Dr. García Montenegro (Gineco Obstetra) Hospital Hipólito Unanue de Tacna- Dr. Gina Rossi Blackwelder (Pediatra) Hospital Hipólito Unanue de Tacna- Dr. Daniel Reynoso Rodríguez (Pediatra) Hospital de Apoyo de Moquegua- Dr. Walter Lazo Tovar (Gineco Obstetra) Hospital de Apoyo de Moquegua- Dra. Karina Flores Sánchez (Pediatra) Centro Referencial Kennedy de Ilo- Dr. Yulino Soto Rivera (Gineco Obstetra) Centro Referencial Kennedy de Ilo- Dra. Martha Bejar Aroni (Jefe Serv. Neonatología) Hospital Regional Manuel Núñez de Puno- Dr. Luis Enriquez Lencinas (Gineco Obstetra) Hospital Regional Manuel Núñez de Puno- Dr. Yuri Monteagudo Ruiz Caro (Gineco Obstetra) Hospital Regional de Cusco- Dr. Ludgardo Astorga Febres (Pediatra) Hospital Regional de Cusco- Dr. Hermógenes Concha Contreras (G. Obstetra) Hospital de Apoyo Lorena del Cusco- Dra. Andrea Rondón Abuhadba (Pediatra) Hospital de Apoyo Lorena del Cusco- Dr. Walter Altamirano Ortiz (Gineco Obstetra) Hospital de Apoyo de Andahuaylas- Dr. Roberto Montoya Altamirano (Pediatra) Hospital de Apoyo de Andahuaylas- Dr. Percy Bellido Benavente (Gineco Obstetra) Hospital Goyeneche de Arequipa- Dr. César Solórzano Feijoó (Pediatra) Hospital Goyeneche de Arequipa- Dr. Víctor Salcedo Escobar (Gineco Obstetra) Hospital de Apoyo de Huamanga- Dr. Félix Campos Alcalá (Gineco Obstetra)Hospital de Apoyo de Huancavelica- Dr. Karin Fernández Carvajal (Pediatra) Hospital de Apoyo de Huancavelica- Dr. Enrique Huamán Berrios (Gineco Obstetricia) Hospital El Carmen de Huancayo- Dr. Evert Huayanay Salazar (Pediatra) Hospital El Carmen de Huancayo- Dr. Edwin Tito Ortega Gineco Obstetra) Hospital D. Alcides Carreón de Huancayo- Dr. Luis Chirinos Bedregal (Pediatra) Hospital D. Alcides Carreón de Huancayo- Dra. Julia Neyra Goyeneche (Gineco Obstetra) Hospital de Apoyo Departamental de Ica- Dr. William Valdez Pasos (Pediatra) Hospital de Apoyo Departamental de Ica- Dr. Erwin Bauer Ormachea (Gineco Obstetra) Hospital Regional de Huánuco- Dr. Mauro Miraval Mendoza (Pediatra) Hospital Regional de Huánuco- Dr. Wilfredo Ingar (Pediatra) Hospital San Bartolomé de Lima- Dr. Teófilo Jara Mori (D. Inv. Obstetricia) Instituto Materno Perinatal de Lima- Dra. Rosmery Hinojosa Pérez (Neon.) Instituto Materno Perinatal de Lima- Dr. Andres Kobashigawa Kobashigawa (GO) Hospital Nacional Hipólito Unanue de Lima- Dra. Victoria Reto Valiente (Pediatra) Hospital Nacional Hipólito Unanue de Lima- Dr. Carlos Mejía Sánchez (Gineo Obstetra) Hospital Nacional Hipólito Unanue de Lima- Dra. Luz Parra Galván (Pediatra) Hospital de Apoyo María Auxiliadora de Lima- Dra. Sonia Hermoza del Pozo (Pediatra) Hospital de Apoyo María Auxiliadora de Lima- Dr. Ovidio Chumbe Ruiz (Gineco Obstetra) Hospital de Apoyo María Auxiliadora de Lima- Dra. Amelia Pajuelo Vera (Jefe Serv. Neonatolog.) Hospital Víctor Ramos Guardia de Huaraz- Dr. Juan Cerna Carbajal (Gineco Obstetra) Hospital Víctor Ramos Guardia de Huaraz- Dr. Gonzalo Caro Alvarado (Gineco Obstetra) Hospital Regional Docente de Trujillo- Dra. Silvia Ayquipa Gil (Pediatra) Hospital Regional Docente de Trujillo- Dr. Roger Costa Olivera (Neonatología) Hospital Belén de Trujillo- Dr. Segundo Cruz Bejarano (Pediatra) Hospital Belén de Trujillo- Dr. Humberto Liu Palacios (Gineco Obstetra) Hospital Belén de Trujillo- Dr. José Oña Gil (Gineco Obstetra) Hospital de Apoyo de Sullana- Dr. Iván Aurazo Requejo (Neonatología) Hospital Regional de Cajamarca- Dra. Carmen Sagastegui Ponsignon (G. Obstetra) Hospital Regional de Cajamarca- Dr. Pio Cárdenas Urquizo (Gineco Obstetra) Hospital Santa Rosa de Puerto Maldonado- Dr. José Miguel Basurco Gómez (Pediatra) Hospital Santa Rosa de Puerto Maldonado- Dr. Luis Makiya Onaga (Gineco Obstetra) Hospital Regional de Pucallpa- Dr. Hugo Noriega (Pediatra) Hospital Regional de Pucallpa- Dr. César Arana Mendocilla (Pediatra) Hospital de Apoyo de Yarinacocha- Dra. Norma Riva Reátegui (Gineco Obstetra) Hospital de Apoyo de Yarinacocha- Dr. Juan Carlos Mata Pérez (Pediatra) Centro Materno Perinatal de Tarapoto- Dr. Enrique Obeso Arana (Pediatra) Centro Materno Perinatal de Tarapoto- Dr. Miguel Mestanza Montoya (Neonatología) Hospital Regional de Loreto- Dr. Javier Vásquez Vásquez (Gineco Obstetra) Hospital Regional de Loreto- Dr. Hermann Silva Delgado (Pediatra) Hospital de Apoyo de Iquitos- Dr. Víctor Torres Amoretti (Gineco Obstetra) Hospital de Apoyo de Iquitos
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
4
RESPONSABLES INFORMATICOS:
- Obst. Karina Calderón Fernández Hospital Hipólito Unanue de Tacna- Obst. Eliana Pauca Sánchez Hospital de Apoyo de Moquegua- Obst. Lucio Rojas Silva Centro Referencial Kennedy de Ilo- Obst. Isabel Mamani Illanes Hospital Regional Manuel Núñez de Puno- Obst. Natividad Suarez Alvites Hospital Regional Manuel Núñez de Puno- Srta. Zulema Vargas Holgado Hospital Regional de Cusco- Srta. Giancarla Bayona Olivera Hospital Regional de Cusco- Obst. Lilian Condori Usca Hospital de Apoyo Lorena del Cusco- Obst. Lourdes Yauris Huayta Hospital de Apoyo de Andahuaylas- Obst. Pilar Acosta Salazar Hospital Goyeneche de Arequipa- Obst. Norma Córdova Flores Hospital de Apoyo de Huamanga- Obst. Yohanna Cusiramos Alfaro Hospital de Apoyo de Huancavelica- Srta. Lina Poma Oroya Hospital El Carmen de Huancayo- Obst. Flor de María Hospital Pérez Hospital D. Alcides Carreón de Huancayo- Srta. Leonor Pereira Zea Hospital de Apoyo Departamental de Ica- Obst. Vladimir Benancio Y Rivera Hospital Regional de Huánuco- Dr. Juan Torres Osorio Instituto Materno Perinatal de Lima- Obst. Luis Orderique Torres Hospital de Apoyo María Auxiliadora de Lima- Srta. Lourdes Muñoz Verde Hospital Víctor Ramos Guardia de Huaraz- Obst. Sheila Sagastegui Aguilar Hospital Regional Docente de Trujillo- Srta. Cecilia Leight Ríos Hospital de Apoyo de Sullana- Obst. Policarpo Pozo Quispe Hospital Regional de Cajamarca- Obst. Giovanna Huayhua Cahuana Hospital Santa Rosa de Puerto Maldonado- Sr. Martín Fernández Tamani Hospital de Apoyo de Yarinacocha- Sr. Alfonso Chung García Centro Materno Perinatal de Tarapoto- Obst. César Orbe Flores Centro Materno Perinatal de Tarapoto- Obst. Elizabeth García Ludeña Hospital Regional de Loreto- Obst. Nicky Gaspar Valladares Hospital de Apoyo de Iquitos
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
5
I N D I C E
Pág.
PRESENTACION 01
RESUMEN 03
I. INTRODUCCION 04
II. ANTECEDENTES 07
III. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION 14
IV. METODOLOGIA 15
4.1. DISEÑO DE INVESTIGACION4.2. AMBITO DE LA INVESTIGACION4.3. UNIDAD DE ESTUDIO4.4. UNIVERSO Y MUESTRA4.5. VARIABLES DE ESTUDIO4.6. TECNICAS E INSTRUMENTOS4.7. PROCEDIMIENTO4.8. ANALISIS DE LOS DATOS
V. RESULTADOS 26
5.1. CCIU POR PESO, TALLA Y PERIMETRO CEFALICO5.2. COMPARACION DE CCIU PERUANA Y LUBCHENCO5.3. INFLUENCIA DE FACTORES EN EL CRECIMIENTO INTRAUT.5.4. IDENTIFICACION DE POBLACION NEONATAL ALTO RIESGO5.5. RIESGO DE LA NUEVA POBLACION NEONATAL
VI. DISCUSION 54
VII. CONCLUSIONES 69
VIII. RECOMENDACIONES 71
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 72
ANEXOS 81
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
6
PRESENTACION
El Ministerio de Salud a través de los Fondos Concursables del Instituto Nacional
de Salud, ha definido un programa de prioridades para apoyar la actividad científica en el
campo de la salud. Como se sabe, existen problemas de salud altamente preocupantes,
cuyas condiciones y características es preciso conocer a través de estudios rigurosos que
puedan ser la base de acciones interinstitucionales factibles. Efectivamente, problemas
como la desnutrición, enfermedad diarréica aguda, enfermedades infecto contagiosas,
dan cuenta de numerosas muertes de niños peruanos en los primeros años de la vida. Es
imperativo, entonces conocer las situaciones que determinan estos problemas, sus
características nacionales, regionales y locales, su distribución y desarrollo, a fin de
proponer soluciones adecuadas.
A este propósito debe servir la actividad científica institucional adecuadamente
conducida e inscrita en un marco de cooperación que potencie los esfuerzos y racionalice
la utilización de los recursos disponibles. Precisamente este estudio sobre Crecimiento
Intrauterino en el Perú es el resultado de una estrecha cooperación entre la Facultad de
Ciencias Médicas de la Universidad Nacional Jorge Basadre de Tacna, la Región de
Salud de Tacna y el Instituto Nacional de Salud. Este último financió aspectos
importantes de esta investigación
En nuestro país todavía es alta la mortalidad del recién nacido durante los
primeros días de vida, como resultado de las condiciones en que transcurrió el embarazo.
Cuando estos riesgos están presentes, también esta amenazado el futuro del niño, a
veces con un severo impacto individual y social. Así el bajo peso al nacer comporta una
extrema labilidad frente a las situaciones medio ambientales en los primeros días
después del nacimiento. Este niño desnutrido durante el embarazo, soporta de manera
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
7
inadecuada el enfriamiento, el manejo inexperto de la alimentación, las agresiones
bacterianas, las adaptaciones iniciales biológicas y metabólicas, factores estos que
pueden resultar fatales o, cuando la muerte no ocurre, pueden menoscabar seriamente el
potencial biológico e intelectual a largo plazo. Ciertamente los hospitales, equipos de
especialistas dedican toda su capacidad y grande esfuerzo para evitar, en lo posible, que
niños nacidos en malas condiciones, resulten definitivamente afectados en los primeros
días de vida, tan críticos para los procesos adaptativos.
Resulta pues de prioridad indiscutible realizar estudios en nuestro país que nos
permitan establecer patrones propios de evaluación antropométrica que permitan
clasificar el estado nutricional del recién nacido y determinar los factores que durante el
embarazo puedan afectar el crecimiento y el bienestar del feto y, desde luego, el impacto
que sobre la madre podrían acarrear. Esto permitirá fundamentar, primero, medidas
preventivas eficientes para lograr que nuestros niños al nacer tengan características
biológicas adecuadas no sólo a los retos adaptativos iniciales sino al desarrollo de su
potencial biológico e intelectual a largo plazo y segundo medidas de manejo del recién
nacido de alto riesgo.
Hasta ahora nuestro país había carecido de un estudio que precisara el alcance
de las diversas variables durante la gestación, hemos carecido de estándares propios de
referencia para calificar el estado nutricional de nuestros recién nacidos, lo que,
posiblemente, ha introducido distorsiones en la apreciación y en el manejo de los niños.
Estas circunstancias reclamaban imperativamente la realización del presente estudio,
cuyo propósito es presentar a la comunidad científica una familia de curvas de
crecimiento intrauterino propios del país para una adecuada clasificación de nuestros
recién nacidos y su consecuente prevención de la desnutrición y manejo del RN de alto
riesgo.
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
8
RESUMEN
El peso de nacimiento en relación a la edad gestacional tiene valor pronóstico y sirve
para el manejo clínico del recién nacido. La OMS recomienda patrones de crecimiento
fetal en los centros perinatológicos, pues se detectan diferencias según países y
condiciones de vida. En el Perú se usa el patrón extranjero de Lubchenco. La hipótesis
de este trabajo fue verificar que no era adecuado y obtener una familia de curvas de
crecimiento intrauterino para el Perú, de acuerdo a los criterios propuestos por la OMS.
Metodología: Enrolamiento prospectivo de recién nacidos vivos sucesivos en 29
Hospitales del Ministerio de Salud nacidos en el año 2005, se utilizó técnicas
antropométricas recomendadas por el CLAP-OPS/OMS, diagnóstico de edad gestacional
por FUM; se seleccionó recién nacidos sin factores de riesgo de retardo de crecimiento
intrauterino; se usó Sistema Informático Perinatal (SIP2000), Visual Fox, Microsoft Excel
y SPSS. Se obtuvo percentiles, medias, desviación estándar y test estadísticos
necesarios.
Resultados: 50,568 RN vivos fueron seleccionados de 99,439 nacimientos, su peso
promedio de nacimiento fue 3011-3506 g. y el percentil 10 de peso fue 2435-3030 g. a las
37 y 42 semanas respectivamente; estos datos fueron significativamente diferentes a
Lubchenco. La multiparidad, talla materna alta, sexo fetal masculino y nacer en la costa
produjeron peso de nacimiento significativamente mayores entre las semanas 36 a 42. La
Curva de Crecimiento Fetal obtenida diagnostica 10.1% RN-PEG en riesgo VS 4.1% con
la Curva Lubchenco (p<0.01). El 6% de los Nuevos RN-PEG identificados demostró
mayor riesgo de morbilidad (1.47, p<0,05) y mortalidad (15.56; p<0,01), que los RN-AEG.
Los principales riesgos asociados a RN-PEG fueron: trastornos metabólicos,
malformaciones congénitas, infecciones, dificultad respiratoria y asfixia perinatal.
Conclusión: Se obtuvo familia de curvas de crecimiento fetal en población peruana
seleccionada y factores de corrección por paridad, talla materna, sexo fetal y región
natural. Se demostró diferencia con curvas de Lubchenco, identificando una nueva
población de riesgo neonatal (RN-PEG) con mayor morbimortalidad, lo que hace
inaplicable su uso, para clasificar el estado nutricional del RN peruano.
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
9
I. INTRODUCCION
La desnutrición infantil, por su magnitud y sus consecuencias, es sin duda el
principal problema de salud pública de los países en vías de desarrollo. Su prevención
no es fácil, debido a su multicausalidad y lo complejo de los problemas derivados de la
ineficiencia de su estructura de salud, analfabetismo, baja escolaridad, falta de vivienda,
hacinamiento, malas condiciones sanitarias, bajos ingresos y excesivo número de hijos,
son todos factores que se potencian entre sí y cuyo resultado es la desnutrición, incluso
desde los primeros períodos de vida intrauterina.
El peso al nacer es usado mundialmente para evaluar el estado nutricional
intrauterino, el éxito de la atención prenatal, vigilar el crecimiento y el desarrollo del niño,
reducir la mortalidad infantil y para mejorar las posibilidades de gozar de buena salud
durante el embarazo, primer año de vida y la niñez temprana.
El bajo peso de nacimiento constituye un factor conocido de riesgo de mortalidad
y morbilidad en el recién nacido (RN). La relación entre el peso de nacimiento y la edad
gestacional (EG) tiene mayor valor pronóstico que el peso de nacimiento por sí solo.
La evaluación del crecimiento intrauterino es importante para anticiparse a los
problemas que el neonato pueda presentar precozmente y para plantear su pronóstico a
largo plazo. Además, permite juzgar el resultado del manejo de embarazos de alto
riesgo. La forma tradicional de hacer esta evaluación es ubicar al RN en una Curva-
Patrón de crecimiento intrauterino, según su peso y edad gestacional.
La clasificación del RN en uno de los 9 grupos de Battaglia-Lubchenco según su
peso esté bajo el percentil 10, sobre el 90 o entre ambos, como pequeño para la edad
gestacional (PEG), grande para la edad gestacional (GEG) y adecuado para la edad
gestacional (AEG) respectivamente, es recomendada y usada ampliamente con fines
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
10
pronósticos y de manejo clínico. Requiere utilizar una tabla patrón de crecimiento
intrauterino (CIU) apropiada, que la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda
confeccionar en los Centros Perinatológicos.
En el Perú, en la mayoría de Hospitales se sigue utilizando las Curvas de
Crecimiento Intrauterino (CCIU) de la Dra. Lubchenco, ya que no existe curvas de CCIU
estándar propias de nuestro país; encontrándose que el recién nacido (RN) grande para
la edad gestacional (GEG) representan en promedio 10% y el RN pequeño para la edad
gestacional (PEG) 3%.
La incidencia de PEG en los hospitales peruanos es baja comparándola con la de
países desarrollados, y aún al interior del país han demostrado contar con pocos RN PEG
como el caso del Hospital Hipólito Unanue de Tacna que reporta el 1% de RN PEG y el
IPSS de Arequipa con el 5%.
En la práctica clínica diaria hemos observado que la mayoría de los RN GEG
determinados con la Curvas de Lubchenco, no presenta patología, por el contrario hay un
grupo de RN adecuados para la edad gestacional (AEG) que se comportan clínicamente
como RN PEG o desnutridos intrauterinos, por lo que deducimos que probablemente se a
sobredimensionado a los RN GEG y se a subdimensionado a los RN PEG, demostrando
que las curvas de Lubchenco son un patrón poco exigente para nuestros RN peruanos.
La importancia de contar con tablas propias de Crecimiento Intrauterino que
permitan establecer el peso, talla y perímetro cefálico en relación a la edad gestacional
para una adecuada clasificación del estado nutricional de nuestros recién nacidos, es sin
duda el reto más importante con el que se encuentran profesionales inmersos en la
atención y cuidados del binomio Madre-Niño.
Las Curvas de Crecimiento Intrauterino (CCIU) de Lubchenco (EEUU), tiene
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
11
limitaciones en su uso derivadas en parte de haber sido confeccionadas en una población
extranjera (EEUU.), ubicada en altura y con determinadas características raciales y
económicas; por otro lado, el desconocimiento en el momento que fue confeccionada, de
la existencia de algunos factores de Retardo de Crecimiento Intrauterino (RCIU), que
impidieron una adecuada selección de los RN.
Por estas razones es necesario confeccionar CCIU que sean las más apropiadas
para la población peruana, usando una metodología concordante con recomendaciones
internacionales y que puedan ser aplicadas a nivel nacional, para la identificación
apropiada de los grupos de alto riesgo nutricional; en un sentido práctico, con este
estudio se pretende identificar un grupo de RN de alto riesgo que antes no era
considerado como tal, y demostrar sus riesgos perinatales, lo que nos permitirá realizar
acciones concretas para disminuir las elevadas tasas de desnutrición infantil y morbi-
mortalidad de este grupo de riesgo en nuestro país.
Finalmente, el objetivo principal de este trabajo es construir una curva nacional de
distribución de peso, talla y perímetro cefálico al nacer según edad gestacional para el
Perú, de acuerdo a los criterios propuestos por la OMS.
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
12
II. ANTECEDENTES DEL ESTUDIO
A nivel internacional, Lubchenco (1,2) fue la primera en presentar el crecimiento
intrauterino en forma de curvas de peso según su edad gestacional, desde allí se conoce
la utilidad de clasificar al recién nacido (RN) como pequeño para la EG (PEG), grande
para la EG (GEG) y apropiado para la EG (AEG), según su peso al nacer esté por debajo
del percentil 10, sobre el 90 o entre ambos, respectivamente, de la tabla patrón.
Confeccionó CCIU con 5,635 RN de 24 a 42 semanas de gestación, la mayoría
caucásicos de un estrato socioeconómico medio y bajo, nacidos de junio 1948 a enero de
1961, en el Hospital Universitario de la ciudad de Denver Colorado en Estados Unidos
(EEUU), a una altitud mayor a 2000 m. sobre el nivel del mar; utilizando la edad
gestacional por fecha de ultima menstruación. De 7827 RN seleccionaron 5635,
descartaron los que no contaban con FUM, a los de raza negra, oriental e indios y menor
de 24 y mayor de 42 semanas, patologías que afectan el peso al nacer como anencefalia,
hidrocefalia, hidrops fetalis y diabetes materna, RN cuyo peso no era compatible con la
edad gestacional. Encontró diferencias significativas entre RN de ambos sexos entre las
semanas 38 y 42. Además elaboró patrones de crecimiento según talla y perímetro
cefálico, para identificar RN de alto riesgo.
Después de 40 años de realizado este estudio, aún se reconoce su importancia y
constituye un hito en la neonatología mundial (71).
Posteriormente, en base a ese estudio pionero en EEUU realizaron una serie de
estudios. Williams (3) en el estado de California entre 1970-1976, realizó un estudio con
2’288,806 RN del registro civil, no seleccionados, para determinar la viabilidad perinatal
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
13
de acuerdo a CCIU que elaboró previamente, demostró que la viabilidad tenia mayor
relación con el peso que con la edad gestacional; en la actualidad este estudio es
utilizado por la OMS como estándar internacional de crecimiento intrauterino (4). Brenner
(5) en el estado de Carolina del Norte a 513 msnm. entre 1972-1975, encontró mayor
peso en RN masculinos, de raza blanca y de multíparas entre las semanas 36 y 42.
Overpeck (6) usando estadísticas vitales nacionales de EEUU entre 1992-1994, realizó
estudio comparativo entre 1’100,000 americanos mexicanos y 2’200,000 blancos no
hispanos, confeccionó CCIU nacionales usando alisamiento con polinomio de cuarto
orden, encontró que los mexicanos americanos eran mas pesados entre los 30 a 37
semanas y los infantes blancos no hispanos eran mas pesados entre 37 y 42 semanas,
comprobó que los RN de primíparas y femeninas eran menos pesadas, alrededor de 100
gramos Alexander (7) desarrolló una curva de crecimiento fetal nacional actual en EEUU,
en el año 1991, de nacimientos únicos con 3’174,879 y comparó con 4 CCIU previamente
confeccionadas, demostrando que las curvas antiguas subestiman a RN con RCIU sobre
todo en las ultimas semanas, concluye que se deben actualizar cada cierto periodo. Tin
(8) en la región norte de EEUU realizó una CCIU de las 22 a 31 semanas y demostró que
es necesario utilizar CCIU con factores de corrección por sexo y paridad, encontrando
que los recién nacidos de sexo masculino y de multíparas tienen mayor peso. Oken (9)
realizó un estudio nacional en EEUU con 6’690,717 RN únicos, en base a datos de
natalidad recientes de 1999-2000, encontró pesos mayores en varones, multíparas y en
blancas no hispanas. Mustafa (10) realizó un estudio comparativo entre la edad
gestacional por fecha de ultima menstruación y por estimación clínica, concluyó que hay
buena correlación entre la EG por FUM y estimación clínica en gestaciones a término,
pero esto no ocurre en pretérminos y postérminos, donde la EG se debe calcular por
FUM.
El comité de expertos de la OMS sugiere la selección de curvas estándar basadas
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
14
en estudios de grandes poblaciones nacionales, proponiendo la curva de Williams y cols.
como estándar internacional (4).
En Canadá, Usher (11) realiza un estudio en el Hospital de la ciudad de Montreal
de 1959-1963, con RN caucásicos de 25 a 44 semanas de gestación, confeccionó CCIU
de peso, talla y perímetro cefálico para su población. Kramer (12,13) realizó una CCIU
nacional basado en estimaciones de EG tempranas por ultrasonido y comparó sus
resultados con las CCIU de Williams y Alexander, encontrando valores mayores en el
percentil 10 y menores en el percentil 90.
En Inglaterra, Thompson (14) en Aberdeen, entre 1948-1964 estudió RN entre las
semanas 32 y 42, encontrando diferencias por sexo fetal, paridad y talla materna.
En Noruega, Skjaerven (15) en Oslo, de 1967-1998 estudió 1’700,000 RN y
presentó una CCIU nacional, con información del registro civil, con RN no seleccionados.
Hsieh (16) realizo el primer estudio nacional en Taiwan de 1998-2002, de edades
gestacionales de 21 a 44 semanas, encontró que los pesos eran mayores que los
informados en el periodo 1979-1989, demostró que los pesos de varones fue mayor,
recomendando la necesidad de actualizar curvas de crecimiento.
En el análisis de Curvas de peso neonatal basados en estudios de grandes
poblaciones de estados o países, destacan la gran homogeneidad de los resultados entre
los diferentes estudios a través de todo el embarazo, cuando las poblaciones alcanzaron
indicadores de salud adecuados y comparables, poblaciones de razas diferentes pueden
alcanzar características de crecimiento similares al momento de nacer (4).
A nivel iberoamericano, en Chile: Juez (17,18) en el Hospital Clínico
Universitario de la Universidad Católica de Chile de 1978 a 1987 elaboró CCIU con
11,543 RN vivos seleccionados prospectivamente sin factores de riesgo del RCIU,
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
15
comprobando diferencias con Lubchenco; por su rigurosidad científica, el Ministerio de
Salud de Chile, oficializó su utilización en todos los establecimientos de salud.
Posteriormente Weldt (19) en el Hospital Salvador de Santiago en 1986 estudió RN a
término y confirmó resultados de Juez. Beca (20) en los Hospitales Sótero del Río, El
Salvador y J.J. Aguirre entre 1982-1987 estudio crecimiento intrauterino de prematuros y
comprobó que las de Juez son las más apropiadas. Mardones (21) en 1986 realizó un
estudio nacional con datos del registro civil, diferenciado por paridad y sexo fetal, estudió
a 259,347 nacidos vivos sin selección, siendo 98% de partos hospitalarios; encontró que
los pesos de los recién nacidos fueron mayores que Lubchenco y menores que Juez.
Gonzales (5) también estudio datos del Registro Civil entre 1993-2000, al total de RN
únicos y vivos 2’049,446, encontrando similitud entre las 3 CCIU (Gonzales, Juez y
Williams de la OMS) después de las 37 semanas, pero encontró significativas diferencias
con las de Juez cuando fueron menores a las 36 semanas y similitud en todas las edades
con Williams. Lagos (22,23,24) en el Hospital Regional de Temuco en el 2003 muestra
una realidad similar a lo descrito por Juez. Pitaluga (25) en el Hospital Sótero del Río
estudió prematuros entre 23 y 36 semanas entre 1990-1998, sin patología materna ni
fetal, encontró similitud entre las 32 y 36 semanas con las curvas de Juez y valores
mayores en edades menores a 32 semanas, posiblemente por que Juez tiene pocos
casos en estas edades gestacionales menores, permitiendo mayor detección de RN con
RCIU en prematuros.
En Uruguay, Guayasamín (26) en el Hospital de Clínicas de Montevideo, en
1973-1974 seleccionó RN sin factores de RCIU, este trabajo fue realizado en el CLAP, de
utilidad local, para peso, talla y perímetro cefálico. Fescina (27) en 1984 menciona CCIU
del CLAP con 14,814 RN vivos únicos y sin factores de RCIU en diferentes maternidades
latinoamericanas: de Montevideo Uruguay, San Pablo de Brasil, Buenos Aires y Neuquén
en Argentina, comparando con Lubchenco, encontró que en el percentil 10 a partir de la
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
16
semana 34 es superior por lo tanto las CCIU de Lubchenco subestiman el número de
PEG.
En Paraguay, Morales (28) en 1991-1995 con datos del Ministerio de Salud de
Hospitales públicos que usan la base de datos del CLAP, de la semana 27 a la 44,
estudió al total de RN vivos sin exclusión, propone la realización de otros estudios con
RN sano.
En Argentina, Grandi y San Pedro (29,30,31,32) en el Hospital Ramón Sarda de
Buenos Aires, entre 1988 y 1999 realizaron CCIU, San Pedro realizó estudio sólo de
prematuros. Grandi estudió 55,706 RN vivos entre 25 y 42 semanas, con información del
SIP del CLAP, comparó el percentil 10 con una del Reino Unido (Notinham) encontró que
los valores de Argentina fueron mayores, considerando la necesidad de desarrollar y usar
CCIU locales, especialmente en el periodo pretérmino.
En Colombia, Sabogal (33) en el Instituto Materno Infantil de Bogotá en 1995
realizó un estudio con 10,553 RN normales, provenientes de embarazos con FUM
confiable, comparó sus resultados con Lubchenco y encontró entre las 26 y 34 semanas
valores mayores, pero en edades a término la diferencia fue mínima.
En Costa Rica, Cascante (34) en 1987-1999 en el Hospital Dr. A. Carit de San
José, estudió 43,490 RN seleccionados, comparó con CCIU del CLAP, siendo
concordante con estos en el percentil 50 en todos las EG, según las curvas de Costa
Rica en el percentil 90 excluiría a neonatos grandes y en el percentil 10 excluiría a PEG
las curvas del CLAP.
En México encontramos 3 estudios: Lara (35) en el Hospital Privado de Monterrey
de Nueva León, y Vásquez (36) en el Hospital General del Seguro Social de Oaxaca,
obtienen patrones propios de su población para su uso específico, no encontraron
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
17
relación con la desnutrición materna. Peñuela (37) en el Instituto Nacional de
Perinatología comparó sus resultados con un estudio antiguo realizado por Jurado García
en 1970, encontrando mayor variabilidad del peso y posteriormente de talla, el perímetro
cefálico resultó ser el indicador más estable y homogéneo.
En España, Vicedo (38) en el Hospital Universitario de Girona, estudió RN sanos
caucásicos mostrando la utilidad del uso de CCIU por sexo. Carrascosa (39) en el
Hospital Materno Infantil Vall d’ Hebron en Barcelona encontró un incremento progresivo
con la edad gestacional y un dimorfismo sexual a partir de la semana 30 pero con
diferencia estadísticamente significativa para todos los parámetros antropométricos entre
las edades 38 a 42 semanas, los cuales varían con el devenir del tiempo, siendo precisa
su actualización periódica.
En el Perú se usan de forma prevalente las Curvas de Lubchenco, que tienen en
mérito de haber sido el primer estudio importante publicada en la literatura mundial que
resaltó la importancia clínica en su aplicación. En nuestro país existen también esfuerzos
por estudiar el crecimiento intrauterino. El Instituto de Protección Materno Infantil
(INPROMI) (40,52) en el año 1972 en la ciudad de Lima a nivel del mar, confeccionó
tablas de percentiles de peso desde las 24 hasta las 44 semanas y las CCIU
correspondientes, la que fue poco difundida, en la actualidad se utiliza en algunos
hospitales como el María Auxiliadora de Lima.
Kuniyoshi (41) en el Hospital Central de Aeronáutica en Lima entre 1971-1974,
estudió 1,000 RN no seleccionados, de 30 a 42 semanas confeccionó CCIU por peso y
encontró pesos mayores en recién nacidos masculinos y de multíparas, encontró
además, valores mayores de peso, talla y perímetro cefálico que las de Lubchenco y
recomienda un solo patrón nacional y/o internacional.
Pacora (42) en el Hospital San Bartolomé entre 1991-1999, estudió 5,443 RN
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
18
seleccionados, encontró pesos mayores en RN masculinos, el percentil 10 de sus curvas
fueron mayores que las de Ticona en Tacna, Juez y Lubchenco y el percentil 90 fue
menor que las de Tacna y Juez y mayor que las de Lubchenco, recomienda el uso de
esta curva en todos los hospitales de la costa.
Ticona (43,44,45) en el Hospital Hipólito Unanue de Tacna en 1995-2000,
confeccionó CCIU proveniente de un estudio de 6 años, en una población seleccionada
de 8,735 RN sanos, encontró diferencias con las curvas de Lubchenco, subregistro de
desnutridos fetales y sobre registro de RN macrosómicos; además demostró mayor
riesgo de mortalidad y morbilidad en la nueva población de desnutridos fetales
clasificados con las nuevas curvas de Tacna.
Parra (46) en el Hospital Maria Auxiliadora de Lima de 1998-2004 estudió 20,388
RN seleccionados de 24 a 43 semanas y comparó sus resultados con las de IMPROMI y
Tacna, concluye que sus curvas fueron mayores que las de IMPROMI y menores que las
de Tacna.
Vásquez (47) en Hospitales del Cusco entre 1990-2000 realizó un estudio de CIU
en RN de altura con 16,181 RN seleccionados, en los Hospitales Regional, Lorena y
EsSalud, concluye que fueron menores que Lubchenco en el percentil 10 y 50.
Tapia (48) en el Hospital de Sicuani en los años 1997-2001, estudió 2,375 RN
seleccionados a una altura de 3,300 msnm y encontró valores mayores que las curvas de
Lubchenco.
Sánchez (49) en el Hospital de Moquegua 1998-2002, estudió 1,495 RN
seleccionados y encontró semejanzas con las curvas del CLAP.
Además se realizó 2 estudios de evaluación de las CCIU usadas en el Perú, así
Velásquez (40) en el Hospital Almenara de EsSalud en Lima en el año 2001 encontró que
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
19
de las 3 CCIU usadas en el Perú (Lubchenco, CLAP e IMPROMI), la del CLAP es la más
adecuada para ser usada en nuestro medio hasta que se confeccionen CCIU propias del
Perú. Chachaque (50) en el Hospital Nacional Sergio Bernales de Lima en los años 2004-
2005 evaluó el uso de curva de Lubchenco que se usan en este hospital, comparándola
con CLAP e IMPROMI y encontró que las curvas del CLAP fueron las más apropiadas.
III. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION
3.1. Objetivos Generales:
a) Conocer el Crecimiento Intrauterino Normal del recién nacido peruano en
hospitales del Ministerio de Salud durante el periodo de Enero a Diciembre de
2005 mediante la confección de Curvas de Crecimiento Intrauterino y compararlo
con las de Lubchenco.
b) Comparar la población neonatal de alto riesgo nutricional clasificada con Curvas
de Crecimiento Intrauterino (CCIU) peruanas y las de Lubchenco y determinar los
riesgos de morbilidad y mortalidad de la nueva población identificada.
3.2. Objetivos Específicos:
a) Elaborar curvas de crecimiento intrauterino del recién nacido peruano según peso,
talla y perímetro cefálico de acuerdo a edad gestacional.
b) Determinar factores de corrección de las CCIU considerando sexo del recién
nacido, paridad, talla materna y región natural.
c) Comparar las CCIU peruanas con las de Lubchenco.
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
20
d) Comparar la población neonatal de alto riesgo nutricional identificada con CCIU
peruanas y de Lubchenco.
e) Identificar los riesgos de morbilidad y mortalidad del nuevo grupo neonatal de alto
riesgo nutricional con las CCIU peruanas.
IV. METODOLOGIA
4.1. DISEÑO DE INVESTIGACION
Es un estudio Prospectivo, de Corte Transversal, Analítico, de tipo Diagnóstico
Explorativo.
4.2. AMBITO DE LA INVESTIGACION
Este estudio se realizó de enero a diciembre de 2005 en 29 Hospitales del
Ministerio de Salud del Perú.
En nuestro país en el año 2005 nacieron 619,781 recién nacidos, de ellos 438,692
nacieron en establecimientos del Ministerio de Salud que representan el 71%, de estos
99,439 recién nacidos participaron en este estudio representando el 22,7% del total de
nacimientos en establecimientos del Ministerio de Salud.
Siendo difícil realizar este estudio en todos los hospitales del Perú, se ha
seleccionado algunos hospitales donde se atienden la mayor cantidad de partos, que
representan a cada región natural, al norte, centro y sur del país, siendo la condición
necesaria que utilicen la Historia Clinica Perinatal oficializada por el Ministerio de Salud y
el Sistema Informático Perinatal (SIP2000).
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
21
Sabiendo que en el año 2005, la mayor parte de la población peruana, vive en la
costa 52%, y el resto en la sierra 34% y en la selva 14%, tomamos similar distribución,
así tenemos:
Costa: 59,897 nacimientos (60,23%), proveniente de los Hospitales Apoyo de Sullana,
Regional y Belén de Trujillo, San Bartolomé, Nacional Hipólito Unanue, Maria Auxiliadora
e Instituto Materno Perinatal de Lima, Regional de Ica, Centro Referencial de Ilo e Hipólito
Unanue de Tacna.
Sierra: 24,492 nacimientos (24,64%) provenientes de los Hospitales Regional
Cajamarca, Regional de Huanuco, Víctor Ramos Guardia de Huaraz, El Carmen y Alcides
Carreón de Huancayo, Regional de Ayacucho, Apoyo de Huancavelica, Apoyo de
Andahuaylas, Regional y Lorena del Cusco, Manuel Núñez Butrón de Puno, Goyeneche
de Arequipa y Hospital de Moquegua.
Selva: 15,050 nacimientos (15,13%) provenientes de los Hospitales Regional de Loreto y
Apoyo de Iquitos, Regional de Pucallpa, Apoyo de Yarinacocha, Centro Materno Perinatal
de Tarapoto y Santa Rosa de Puerto Maldonado.
4.3. UNIDAD DE ESTUDIO
Las unidades de este estudio fueron los recién nacidos vivos cuyo nacimiento fue
atendido en los Hospitales del Ministerio de Salud del Perú participantes en este estudio.
4.4. UNIVERSO Y MUESTRA
4.4.1. UNIVERSO
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
22
El universo de estudio fueron todos los RN de 22 a más semanas de gestación
cuyo nacimiento ocurrió entre el 1º de Enero al 31 de Diciembre del año 2005 y
fue atendido en los 29 Hospitales del Ministerio de Salud de estudio, ubicados en
las tres regiones naturales, a diferentes altitudes sobre el nivel del mar. La
población estudiada fue prioritariamente de raza mestiza y de nivel socio-
económico medio y bajo, haciendo un total de 99,439 RN.
4.4.2. MUESTRA
Se utilizó tres muestras de estudio, para cumplir con los objetivos planteados:
A. PARA LA CONFECCION DE LAS CCIU:
Se seleccionó a 50,568 recién nacidos de 24 a 43 semanas de gestación durante
el período indicado, que no contaron con factores de retardo de crecimiento
intrauterino, y que cumplieron con los criterios de selección indicados a
continuación.
Criterios de Inclusión:
- Recién nacido vivo
- Edad gestacional de 24 a 43 semanas por fecha de última menstruación
- Nacimiento atendido en los hospitales de estudio.
Criterios de Exclusión:
- RN de embarazos gemelares
- RN con malformaciones congénitas mayores
- RN cuya madre presentó patología durante el embarazo y que ocasionó retardo
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
23
de crecimiento intrauterino (enfermedad hipertensiva del embarazo, hiperemesis
gravídica, etc.)
- Sufrimiento fetal crónico (madres con hipertensión arterial preexistente,
cardiopatías, nefropatías, tuberculosis y anemia crónica).
- Retardo de Crecimiento Intrauterino
- Enfermedades maternas Infecciosas
- Madres con hábitos nocivos: fumadoras, alcohólicas o drogadictas.
- Desnutrición materna: Indice de masa corporal < 18
- Madres cuya fecha de última menstruación (FUM) no fue confiable.
- Edad gestacional por evaluación pediátrica discordante en más de dos semanas
con edad gestacional por FUM confiable.
- RN con datos incompletos de peso, talla, perímetro cefálico y edad gestacional
por FUM.
En este período nacieron 99,439 RN y 50,568 (50.85%) de ellos, cumplieron los
criterios de selección, dando origen a los datos presentados.
B. PARA LA IDENTIFICACION DE LA NUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO
RIESGO NUTRICIONAL:
Se ha considerado a todos los recién nacidos vivos de 24 a 43 semanas de
gestación, con información completa de peso al nacer y edad gestacional por examen
físico, haciendo un total de 95,751 RN vivos. A todos ellos, se clasificó nuevamente
según las CCIU propias del Perú confeccionadas en este estudio y según las CCIU de
Lubchenco, identificándose como población de riesgo a los RN que se encontraron
por debajo del percentil 10 denominados pequeños para la edad gestacional (PEG).
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
24
C. PARA LA DETERMINACION DE RIESGOS DE LA NUEVA POBLACION
NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
Para la determinación de los riesgos de mortalidad y morbilidad del nuevo grupo
neonatal de alto riesgo nutricional identificado con las nuevas curvas del Perú, se
seleccionó a todos los recién nacidos vivos PEG de 37 a 42 semanas de gestación,
identificada con las CCIU peruanas que no fueron identificadas con las CCIU de
Lubchenco, a los que hemos denominado RN NUEVOS PEG, haciendo un total de
4,425, los mismos que se compararon con todos los RN AEG identificados con las
curvas peruanas, así se conformó dos grupos de estudio:
CASOS: Recién nacidos vivos pequeños para la edad gestacional (Por debajo del
Percentil 10) de 37 a 42 semanas de gestación.
CONTROLES: Recién nacidos vivos adecuados para la edad gestacional (entre el
percentil 10 y 90) de 37 a 42 semanas de gestación.
Se excluyeron los RN que no tuvieron información sobre patologías neonatales, ni
condición de egreso.
4.5. VARIABLES DE ESTUDIO
A. Para la Confección de las Curvas de Crecimiento:
NOMBRE DE LA VARIABLE CLASE-CATEGORIA ESCALA
- Edad Gestacional por FUM De 24 a 43 semanas Continua
- Peso al nacer De 500 a más gramos Continua
- Talla del RN De 25 a más centímetros Continua
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
25
- Perímetro Cefálico De 200 a más milímetros Continua
- Estado nutricional AEG/ PEG /GEG Ordinal
B. Para la Determinación de Factores de corrección:
NOMBRE DE LA VARIABLE CLASE-CATEGORIA ESCALA
- Talla materna Desde 1.00 a más metros Continua
- Paridad Desde 0 a más Discreta
- Sexo del RN Masculino / Femenino Nominal
- Región Natural Costa /Sierra / Selva Nominal
C. Para la determinación de riesgos de Mortalidad y Morbilidad del nuevo
grupo de RN PEG:
NOMBRE DE LA VARIABLE CLASE-CATEGORIA ESCALA
- Mortalidad Neonatal Si / No Nominal
- Morbilidad Neonatal Si / No Nominal
- Asfixia Perinatal Si / No Nominal
- Síndrome Dificultad Respiratoria Si / No Nominal
- Infecciones Si / No Nominal
- Malformaciones Congénitas Si / No Nominal
- Trauma obstétrico Si / No Nominal
- Patología Metabólica Si / No Nominal
- Patologías Hematológicas Si / No Nominal
- Hiperbilirrubinemia Si / No Nominal
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
26
4.6. TECNICAS E INSTRUMENTOS
El enrolamiento progresivo de los casos se realizó desde el 1 de enero hasta el 31
de diciembre del año 2005, entre los RN de los 29 Hospitales de estudio, los que
constituyeron el universo, de los cuales se seleccionó la muestra de acuerdo a los
criterios de selección antes mencionados.
Todos los RN de los hospitales en estudio, al nacimiento fueron pesados y
medidos por enfermeras de los Servicios de Neonatología, previamente entrenadas por
los investigadores y colaboradores de cada hospital de estudio. Las técnicas
antropométricas fueron estandarizadas y actualizadas por los investigadores y
controladas periódicamente por los colaboradores, de acuerdo a las recomendaciones del
Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP-OPS/OMS) (51).
Para el peso se utilizó una balanza de palanca cuya capacidad máxima fue de 10
kilos y con una precisión de 10 g., se pesaron a los RN desnudos inmediatamente
después del nacimiento utilizando la medida en gramos, las balanzas fueron calibradas
antes de cada pesada por las enfermeras del Servicio de Neonatología y el control fue
realizado por los colaboradores médicos pediatras.
La talla fue medida sobre una tallímetro incorporado a una mesa, la técnica
consistió en colocar al RN en decúbito supino sobre la mesa, manteniendo la cabeza en
contacto firme contra el plano vertical fijo del tallímetro, se extendió la pierna izquierda del
RN, manteniendo el pie en ángulo recto, deslizando la superficie vertical móvil hasta que
esté firmemente en contacto con el talón, en ese momento se efectuó la lectura de la
medida en centímetros.
El perímetro cefálico fue medido utilizando una cinta métrica diseñada por el
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
27
CLAP, de material flexible e inextensible, con divisiones cada un milímetro. La técnica
consiste en pasar la cinta métrica alrededor de la cabeza sobre el máximo perímetro
fronto-occipital. La cinta fue ajustada discretamente, efectuándose la lectura hasta el
último milímetro.
La evaluación somática-neurológica del RN fue realizada por médicos Pediatras
de los Servicios de Neonatología durante las primeras 24 a 48 horas de vida
determinando la edad pediátrica del los recién nacidos, según el Test de Capurro en los
RN con 28 semanas a más y el Test de Ballard en los menores de 28 semanas.
El diagnóstico de edad gestacional (EG) por fecha de última menstruación (FUM)
fue realizado por obstetrices o médicos gineco obstetras de los hospitales en estudio y se
realizó al ingreso de la gestante al hospital, el cual se obtuvo a través de la entrevista de
la gestante y fue corroborada con la FUM que constaba en su carnet perinatal del control
de embarazo; además se preguntó si esta fecha es conocida y si tiene dudas, preguntas
que se realizan de rutina y que consta en cada Historia Clínica Perinatal.
4.7. PROCEDIMIENTO
Previo al inicio de la recolección de información, los investigadores visitaron a
cada hospital realizando diferentes acciones:
- Se comprometió a los Directores de cada Hospital para el apoyo del desarrollo de la
investigación, debido a que esta investigación era de carácter oficial, solicitando
facilidades para mejorar la recolección de datos, con el apoyo de equipos informáticos
en aquellos que no tenían o presentaban fallas.
- Se eligió dos colaboradores por cada hospital, siendo un médico pediatra del Servicio
de Neonatología cuya responsabilidad era supervisar la somatometría que realizaba
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
28
el personal de enfermería, y un médico gineco obstetra para la supervisión del llenado
correcto y completo de la Historia Clínica Perinatal.
- Se realizó capacitación al personal de los servicios de neonatología y obstetricia para
estandarizar los instrumentos y técnicas de medición de la somatometría del RN, así
mismo se capacitó al responsable del Sistema Informático Perinatal para un
procesamiento correcto de las Historias Clínicas y el envío de la información
trimestralmente.
Los datos recolectados de la somatometría neonatal y demás información del
proceso reproductivo fueron registrados en la historia clínica perinatal de la madre y del
recién nacido, hasta su alta.
El procesamiento de información de las historias clínicas perinatales se realizó
diariamente, ingresando al Sistema Informático Perinatal (SIP2000), este procesamiento
estuvo a cargo de un personal permanente siendo en la mayoría de hospitales una
obstetriz o secretaria capacitada para tal fin, verificando la calidad de datos diariamente.
Debemos informar que a través del Proyecto 2000 del Ministerio de Salud hace 10 años
instaló el SIP2000, capacitó al personal y logró una excelente calidad de información el
cual a servido para que los Comités de Mortalidad Materna y Perinatal existente en cada
hospital pueda analizar sus indicadores perinatales. Además se viene utilizando esta
información para la realización de innumerables investigaciones y tesis de preparado y
post grado.
Trimestralmente cada hospital nos enviaron la información para evaluar la
calidad, encontrando una buena calidad de información en los hospitales participantes:
>95% de cobertura, <10% de ausencia de datos y escasas incoherencias que fueron
corregidos. Existió algunos inconvenientes en algunos hospitales, como pérdida de
información o ausencia de personal de informática que fue superada durante el año.
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
29
Al término del año se visitó nuevamente cada hospital para evaluar la calidad de
información in situ y se completaron los datos faltantes principalmente de las variables de
estudio, obteniendo la base de datos de cada hospital para el análisis respectivo.
4.8. ANALISIS DE LOS DATOS
Se consolidó todas las bases de datos de los hospitales en una sola y se procedió
a seleccionar la muestra para la confección de las curvas de crecimiento intrauterino,
utilizando los criterios de selección con ayuda del programa Visual Fox.
Para el análisis estadístico se utilizó tablas con percentiles (2.5,5,10,50 y 90),
promedios y desviaciones estándar para peso, talla y perímetro cefálico por cada semana
de gestación, con estos valores percentilares, se elaboró las curvas de crecimiento
intrauterino peruanas alisadas con el polinomio de tercer orden.
Para la determinación de factores de corrección: se elaboró tablas con
percentiles, promedios y desviaciones estándar según sexo fetal, paridad y región
natural; para la comparación de promedios entre grupos, se utilizó T Students; y para la
talla materna se agrupó en 3 grupos de acuerdo al promedio de talla materna general + 2
desviaciones estándar, se realizó regresión lineal entre el peso al nacer y la talla materna.
Se comparó los promedios de peso por edad gestacional de las Curvas de
Lubchenco con las peruanas y se determinó a través de Análisis de Varianza a partir de
qué semanas de gestación había diferencias estadísticamente significativas, identificando
de esta manera la NUEVA POBLACION N EONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL.
En la comparación estadística con las CCIU de Lubchenco se consideró significativo p <
0,05.
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
30
Se sobrepusieron las CCIU de Lubchenco y las peruanas, para la comparación de
ambas curvas de CIU.
Se clasificó a todos los RN vivos de acuerdo a las Curvas Peruanas y a las
Curvas de Lubchenco para determinar el estado nutricional de los recién nacidos
peruanos e identificar los grupos de riesgo neonatal y comparar sus valores absolutos y
relativos, mediante la prueba de Chi cuadrado, para determinar las diferencias
estadísticas, siendo significativo cuando p < 0,05.
Para la determinación de riesgos de morbilidad y mortalidad de la población
neonatal de alto riesgo nutricional encontrado, se utilizó tablas de doble entrada
comparando los RN NUEVOS PEG con RN AEG identificados con las curvas peruanas,
os estadísticos que se utilizó fueron el Riesgo Relativo estimado (Odds Ratio) con su
Intervalo de Confianza al 95% de seguridad, considerando riesgo significativo cuando el
intervalo de confianza no incluía al 1.
Para el procesamiento de los datos se utilizó el Sistema Informático Perinatal
(SIP2000) y para el análisis estadístico se utilizó el software Visual Fox, SPSS y Microsoft
Excel.
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
31
V. RESULTADOS
Durante el año 2005 en los 29 hospitales de estudio nacieron 99,439 recién
nacidos de los cuales cumplieron las condiciones de selección 50,568 que representan el
50,8%, con los cuales se elaboró las curvas de crecimiento intrauterino peruanas.
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO DE ACUERDO A PESO DE
NACIMIENTO
Se confeccionó la curva de Crecimiento Intrauterino (CIU) por peso, calculando
previamente los percentiles 10, 50 y 90, además se calcularon los percentiles 2,5 y 5 para
clasificar al recién nacido pequeño para la edad gestacional (PEG) en leve, moderado y
severo, según esté bajo el percentil 10, 5 y 2,5 respectivamente; con la finalidad de
protegerlo con medidas progresivamente más importantes según su gravedad (Tabla 1).
La Figura 1 representa el crecimiento intrauterino expresado mediante los
percentiles ajustados 2,5, 5, 10, 50 y 90 de peso al nacimiento entre las semanas 24 a 43
de edad gestacional, incluye recién nacidos de ambos sexos. Las curvas fueron
dibujadas y alisadas usando ajuste polinomial de tercer orden en el Programa Excel. Los
datos con los cuales fue construida la Figura 1 se detallan en la Tabla 1, en ella aparecen
además, los promedios de peso de nacimiento con desviación estándar por cada semana
de gestación. Las semanas 39 y 40 de gestación representan el 29.6% y 26,2% de
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
32
recién nacidos respectivamente; es decir, más de la mitad de recién nacidos (55,8%) y
presentó un promedio de peso de 3,295 g. + 407 g. y 3,400 g. + 421 g. respectivamente y
sus percentiles 10, 50 y 90 fueron: 2750, 3275, 3810 g. y 2875, 3385, 3930 g.
respectivamente.
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO DE ACUERDO A TALLA Y PERIMETRO
CEFALICO DE NACIMIENTO
Las Figuras 2 y 3, muestran los percentiles de talla y perímetro cefálico y fueron
construidas con los datos que se detallan en la Tabla 3. La talla promedio de nacimiento
a las 39 y 40 semanas de gestación fue de 49,7 cm + 2,3 y 50,1 cm + 2,3
respectivamente y el perímetro cefálico fue de 343 mm + 16 y 345 mm + 16
respectivamente (Tabla 2).
COMPARACION DE CURVAS PERUANAS CON LAS DE LUBCHENCO
Comparando los percentiles de peso de nuestro estudio con las de Lubchenco,
afirmamos que los límites del percentil 10 del Perú no coinciden con las de Lubchenco,
así por ejemplo en las semanas 39 y 40 (que son las más representativas) encontramos
que en las CCIU del Perú fueron de 2750 y 2875, en las de Lubchenco 2550 y 2630 g.
respectivamente, lo que demuestra que los valores percentilares de nuestro estudio,
fueron mayores; mientras que el percentil 90 los valores son semejantes, excepto en las
edades gestacionales extremas, en las cuales los valores de las curvas peruanas son
menores que las de Lubchenco entre las semanas 24 a 28 y mayores desde la semana
38 (Tabla y Figura 4).
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
33
Comparando las curvas de talla, encontramos que no coinciden las curvas del
Perú y Lubchenco en el percentil 10, siendo mayores los valores percentilares peruanos;
sin embargo, los percentiles 50 y 90 son similares en ambas curvas, mostrando
diferencias gráficas a partir de la semana 36 en el percentil 50, siendo mayores los
percentiles peruanos. Así, en las semanas 39 y 40 la talla de las curvas del Perú fueron
47.2, 50.2, 52.4 cm y 47.9, 50.7, 52.7 cm respectivamente y las de Lubchenco fueron
45.5, 48.8, 52 cm y 45.8, 49.2 y 50.3 cm respectivamente (Tabla y gráfico 5).
Comparando las curvas de perímetro cefálico encontramos que nuestros
percentiles 10 y 50 coinciden con las de Lubchenco hasta la semana 36, mostrando
valores mayores por encima de la semana 36 en la CCIU peruana, pero nuestro percentil
90 está por encima del 90 de Lubchenco. Así en las semanas 39 y 40 de las CCIU del
Perú fueron 325.9, 344.6, 362.2 mm y 329.1, 347.2, 363.9 mm respectivamente y las de
Lubchenco fueron 316, 337, 357 y 318, 340, 359 mm respectivamente (Tabla y gráfico 6).
Con estos hallazgos contribuimos a presentarles una familia de curvas para
valorar crecimiento intrauterino por peso, talla y perímetro cefálico en el Perú.
FACTORES DE CORRECCION: INFLUENCIA DE SEXO FETAL, PARIDAD, TALLA
MATERNA Y REGION NATURAL EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Se realizó el análisis de factores que influyen en el crecimiento intrauterino: sexo
fetal, paridad, talla materna y región natural.
Se estudiaron por separado los recién nacidos masculinos y femeninos y los hijos
de primíparas y multíparas, se expresaron los datos y se usaron la prueba T para
comparar promedios de dos muestras, los cuales se muestran en los resultados (Tabla 7
y 9).
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
34
Se encontró 25,953 RN masculinos y 24,580 RN femeninos y 29,428 primíparas y
21,140 multíparas. Se obtuvieron promedios de peso por cada edad gestacional, por
sexo fetal y paridad materna. Las diferencias de peso entre recién nacidos femeninos y
masculinos y de primíparas y multíparas son pequeñas, pero estadísticamente
significativas entre las semanas 36 y 41, y 36 y 42 respectivamente, con una p < 0,05.
Tabla 7 y 9. Los RN masculinos tuvieron peso al nacer promedio superiores en 41 a 84
g. a los RN femeninos y los hijos de multíparas presentaron peso al nacer promedio de
30 a 92 g. mayores que los de primíparas, en las EG mencionadas, en que hubo
significación estadística.
Las diferencias de peso según sexo del recién nacido y paridad materna, por cada
semana de gestación en las que existe significancia estadística, respecto a la media, se
muestran en las tablas 8 y 10 y figuras 7 y 8 respectivamente.
Además de la paridad materna y sexo fetal, influyeron de idéntica manera la talla
materna, la que fue consignada en el total de RN seleccionados, 50,568 casos. El
promedio de la talla materna fue de 151 cm. + 13 cm. (X + DE). De acuerdo a la
desviación estándar el grupo de madres se subdividió en tres grupos, madres con talla
igual o mayor de 165 cm., de 138 a 164 cm. y con talla igual o menor a 137 cm. Los tres
grupos tuvieron RN con peso, talla, perímetro cefálico y edad gestacional
significativamente relacionados en forma directa a talla materna, (p<0,01) Tabla 11. Los
resultados descritos fueron encontrados desde las 36 semanas de EG y se expresaron
mediante rectas de regresión lineal (Fig. 9).
Se analizó la influencia de la región natural en el peso de los recién nacidos
peruanos, para ello se clasificó a los RN en región costa, sierra y selva según esté
ubicado el hospital donde nació, obteniendo promedio de pesos por cada edad
gestacional, los mismos que se han comparado estadísticamente mediante la prueba T,
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
35
encontrando diferencias estadísticamente significativas entre las semanas 36 a 42 (Tabla
12).
Los RN de la costa tuvieron peso al nacer promedio superiores en 133 a 210 g. a
los RN de la sierra y 76 a 142 g. a los RN de la selva. Comparando los RN de la selva
con los de la sierra, los pesos al nacer promedio fueron superiores en 19 a 83 g. en las
EG mencionadas en que hubo significación estadística (Tabla 13 y Figura 10).
Para mayor precisión en el trabajo clínico se diseñaron los recuadros de la Figura
11, que permite hacer las correcciones necesarias según sexo fetal, talla, paridad
materna y región natural, usando un solo gráfico patrón. En estos recuadros se señalan
las correcciones respecto a la mediana que es necesario practicar al RN según su sexo,
paridad, talla materna y región natural en la que ha nacido, en las edades gestacionales
en que estos factores marcan una diferencia significativa (36 a 42 semanas). En el caso
de la talla materna la corrección se calculó en una recta de regresión.
Para usar la figura 11, se debe tomar en cuenta lo siguiente: el peso de
nacimiento se ubica en su lugar en la curva según edad gestacional; en seguida se
desplaza hacia arriba los gramos del factor de corrección si la madre es primípara, si es
de baja estatura, si es de la sierra o selva y si el RN es femenino; se desplaza hacia
abajo en los casos de multíparas, alta estatura, región costa y sexo masculino. Todo esto
si la EG es 36 semanas o más. Ubicado el RN en la curva de peso según EG, es
considerado PEG leve, moderado y severo según esté bajo el percentil 10, el 5 ó el 2,5
respectivamente.
IDENTIFICACION DE UNA NUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO
NUTRICIONAL
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
36
Comparando los percentiles de peso de nuestro estudio con las de Lubchenco, los
límites del percentil 10 y 90 no coinciden, lo que demuestra ser significativamente
distintas, ya que los promedios de peso fueron mayores que los comunicados por
Lubchenco entre 37 a 42 semanas de edad gestacional (Tabla 14).
Se estudio y comparó la distribución de todos los RN en AEG, PEG y GEG
aplicando sucesivamente las tablas de crecimiento intrauterino por peso de Lubchenco y
la nuestra. Se identificó el grupo de RN-PEG adicionales, restando el número de RN-PEG
obtenidos con la curva de Lubchenco al de RN-PEG obtenidos con nuestra curva. La
identificación de este grupo se encuentra entre los percentiles 10 de Lubchenco y la
nuestra, al hacer una sobreposición gráfica de ambas curvas (Fig. 12). Este grupo será
denominado en adelante “RN NUEVOS PEG”.
La variación en la distribución de los recién nacidos clasificados por peso y edad
gestacional al aplicar la curva de Lubchenco y la nuestra fue la siguiente: Los recién
nacidos PEG aumentaron de 4,07% a 10,09%; los recién nacidos AEG disminuyeron su
porcentaje de 81,67% a 78,53%, y los recién nacidos GEG disminuyeron de un 14,25% a
11,38% (Tabla15 y Figura Nº 13). El cambio en el porcentaje de recién nacidos PEG,
GEG y AEG fue estadísticamente significativo (p<0,01). El número de RN-PEG usando
nuestra curva fue de 9,664 y de 3,899 usando la de Lubchenco. La diferencia entre estos
dos grupos fue de 5,765 recién nacidos (6,02% de la población total) que corresponde al
grupo que hemos denominado “RN NUEVOS PEG” (Tabla 15, Fig. 13).
En la tabla 16 se presentan la frecuencia de RN PEG y GEG según CCIU de
Lubchenco y peruana, encontrando valores que oscilan entre 1,5 y 10,8% en Tacna y
Huancavelica respectivamente, siendo valores menores en la costa y mayores en la
sierra, estos porcentaje se han incrementado a 3,95 y 23,05% en Tacna y Huancavelica
con las CCIU del Perú. En el caso de los GEG, según Lubchenco, los valores oscilan
entre 4,36 y 26,96% en los Hospitales El Carmen de Huancayo y Hospital de Tacna, los
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
37
mismos que disminuyeron a 3,32 y 20,83% según CCIU peruanas respectivamente, en
forma inversa a los PEG, los GEG son menores en la sierra y mayores en la costa (Fig.
14 y 15).
RIESGOS DE MORBIMORTALIDAD DE LOS RN NUEVOS PEG
Se estudiaron los riesgos de morbi-mortalidad de los RN NUEVOS PEG,
comparando con el grupo de RN AEG, identificados con las CCIU peruanas. El grupo de
RN NUEVOS PEG estuvo relacionada en 10,42% con una o varias patologías, los RN
AEG sólo estuvieron relacionadas con 7,35%, siendo esta diferencia estadísticamente
significativa (Tabla 17). Además el RN PEG presentó 1,47 veces mayor morbilidad que el
RN AEG y 15,6 veces mayor mortalidad. Tablas 17, 18 y 19.
Entre las patologías que tuvieron riesgo significativo están: patologías
metabólicas, malformaciones congénitas, infecciones, síndrome de dificultad respiratoria
y asfixia perinatal. No presentaron riesgo las hiperbilirrubinemias, trauma obstétrico ni
patologías hematológicas (Tabla 18).
Los riesgos significativos en orden de prioridad fueron: mortalidad neonatal
(OR=15,56), trastornos metabólicos (OR=2,16), malformaciones congénitas (OR=2,10),
infecciones (OR=1,98), síndrome de dificultad respiratoria (OR=1,77), asfixia perinatal
(OR=1,65) y morbilidad neonatal (OR=1,47) (Tabla 19).
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
38
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SUEFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNA NUEVA
POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
TABLA Nº 1
CRECIMIENTO INTRAUTERINO POR PESO (AMBOS SEXOS)
PROMEDIOS, DESVIACION ESTANDAR
Y PERCENTILES PARA CADA EDAD GESTACIONAL
PESO PERCENTILES DE PESOEDADGEST.
NºX D.S. 2.5 5 10 50 90
24 10 753 146 630 660 690 820 97525 11 850 75 630 650 690 840 105526 18 908 221 655 670 710 900 117027 20 1012 171 710 730 770 1005 131528 23 1254 297 790 815 860 1140 149029 25 1482 266 895 925 980 1300 168530 44 1490 326 1015 1060 1125 1485 190031 41 1752 467 1150 1215 1295 1690 212532 73 1908 437 1305 1380 1475 1905 236033 95 2033 362 1465 1555 1665 2125 260034 246 2274 431 1630 1735 1860 2345 283535 434 2509 421 1800 1920 2060 2565 306036 957 2757 431 1965 2100 2250 2770 328037 3296 3011 417 2135 2270 2435 2960 348038 10946 3195 408 2290 2435 2600 3130 365539 14946 3295 407 2440 2580 2750 3275 381040 13235 3400 421 2580 2710 2875 3385 393041 5142 3488 422 2700 2815 2970 3460 402042 980 3506 415 2800 2895 3030 3495 406543 26 3455 405 2875 2945 3050 3480 4065
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
39
FUENTE: Base de Datos del SIP de 29 Hospitales del MINSA Perú
Nota: Percentiles ajustados con polinomio de tercer orden.
E.G. : Edad Gestacional
Nº : Número de casos
X : Promedio
D.E. : Desviación Estándar
FIGURA Nº 1
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
40
CURVA DE CRECIMIENTO INTRAUTERINOEN RECIEN NACIDOS PERUANOS
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
EDAD GESTACIONAL SEGUN FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION(SEMANAS)
PE
SO
DE
NA
CIM
IEN
TO
(GR
AM
OS
)
50,568 RECIEN NACIDOS DE AMBOS SEXOS
2,55
PERCENTILES
10
50
90
TABLA Nº 2
CRECIMIENTO INTRAUTERINO (AMBOS SEXOS)EN RN PERUANOS SELECCIONADOS
PROMEDIOS + DE
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
41
PESO (g) TALLA (cm) PER. CEF. (mm)E.G. NºX D.E. X D.E. X D.E.
24 10 753 146 32.7 2.4 228 1625 11 850 75 34.0 5.2 245 3426 18 908 221 36.2 3.3 245 2727 20 1012 171 35.4 2.7 252 3028 23 1254 297 38.1 2.6 274 2929 25 1482 266 40.3 2.9 282 2930 44 1490 326 39.8 3.8 287 2531 41 1752 467 41.1 4.4 297 2632 73 1908 437 43.1 3.2 309 2033 95 2033 362 43.9 3.0 311 2034 246 2274 431 45.0 2.9 316 2035 434 2509 421 46.3 3.0 325 2236 957 2757 431 47.4 2.6 331 1837 3296 3011 417 48.5 2.4 337 1738 10946 3195 408 49.2 2.5 341 1639 14946 3295 407 49.7 2.3 343 1640 13235 3400 421 50.1 2.3 345 1641 5142 3488 422 50.5 2.3 348 1642 980 3506 415 50.4 2.7 348 1743 26 3455 405 50.9 1.2 350 15
FUENTE: Base de Datos del SIP de 29 Hospitales del MINSA Perú
E.G. : Edad Gestacional
Nº : Número de casos
g : Gramos
cm : Centímetros
mm : Milímetros
X : Promedio
D.E. : Desviación Estándar
TABLA Nº 3
PERCENTILES DE TALLA Y PERIMETRO CEFALICOEN RN PERUANOS SELECCIONADOS
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
42
TALLA (cm) PER. CEFALICO (mm)E.G.P10 P50 P90 P10 P50 P90
24 30.59 33.03 37.39 206.84 226.50 257.3225 31.32 34.12 38.41 214.91 237.08 269.0326 32.19 35.30 39.49 223.46 247.52 280.0727 33.18 36.54 40.62 232.37 257.76 290.4228 34.27 37.82 41.77 241.52 267.75 300.0929 35.45 39.13 42.94 250.81 277.42 309.0930 36.68 40.46 44.11 260.12 286.73 317.4131 37.96 41.78 45.27 269.33 295.61 325.0532 39.25 43.08 46.41 278.33 304.02 332.0333 40.55 44.34 47.50 287.01 311.88 338.3334 41.82 45.54 48.53 295.25 319.15 343.9735 43.06 46.68 49.49 302.94 325.77 348.9436 44.23 47.72 50.37 309.97 331.69 353.2437 45.32 48.66 51.15 316.22 336.84 356.8838 46.31 49.48 51.81 321.57 341.17 359.8739 47.17 50.16 52.35 325.92 344.63 362.1940 47.89 50.68 52.74 329.14 347.15 363.8541 48.45 51.03 52.98 331.14 348.69 364.8642 48.82 51.19 53.05 331.78 349.18 365.2243 48.99 51.15 52.93 330.96 348.57 364.92
FUENTE: Base de Datos del SIP de 29 Hospitales del MINSA Perú
Nota: Percentiles ajustados con polinomio de tercer orden.
E.G. : Edad Gestacional
cm : Centímetros
mm : Milímetros
P10 : Percentil 10
P50 : Percentil 50
P90 : Percentil 90
FIGURA Nº 2
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
43
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINOSEGÚN TALLA
DEL RECIEN NACIDO PERUANO
30
35
40
45
50
55
24 26 28 30 32 34 36 38 40 42
EG SEGUN FUM (SEMANAS)
TAL
LAD
EL
RN
(cm
)90
50
10
FIGURA Nº 3
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINOSEGÚN PERIMETRO CEFALICODEL RECIEN NACIDO PERUANO
200
250
300
350
400
24 26 28 30 32 34 36 38 40 42EG SEGUN FUM (SEMANAS)
PE
RIM
ETR
OC
EFA
LIC
OD
EL
RN
(mm
)
90
50
10
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
44
TABLA Nº 4
COMPARACION DE PERCENTILES DE PESOPERU- LUBCHENCO
PERU LUBCHENCOE.G.
P10 P90 P10 P90
24 690 975 530 1260
25 690 1055 605 1305
26 710 1170 685 136027 770 1315 770 143528 860 1490 860 1550
29 980 1685 960 169030 1125 1900 1060 184031 1295 2125 1170 203032 1475 2360 1290 2280
33 1665 2600 1440 260034 1860 2835 1600 294035 2060 3060 1800 320036 2250 3280 2050 339037 2435 3480 2260 3520
38 2600 3655 2430 364039 2750 3810 2550 373540 2875 3930 2630 3815
41 2970 4020 2690 387042 3030 4065 2720 389043 3050 4065
E.G. : Edad Gestacional
P10 : Percentil 10
P90 : Percentil 90
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
45
FIGURA Nº 4
COMPARACION DE CCIU POR PESOPERU - LUBCHENCO
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
EG SEGÚN FUM (SEM.)
PE
SO
DE
NA
CIM
IEN
TO
(G)
P90
P10
PERU LUBCHENCO
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
46
TABLA Nº 5COMPARACION DE PERCENTILES DE TALLA
PERU - LUBCHENCO
PERU LUBCHENCOE.G.
P10 P50 P90 P10 P50 P90
26 32.2 35.3 39.5 30.8 35.5 39.927 33.2 36.5 40.6 31.8 36.6 41.028 34.3 37.8 41.8 33.0 37.8 42.229 35.4 39.1 42.9 34.4 39.0 43.130 36.7 40.5 44.1 36.1 40.3 44.531 38.0 41.8 45.3 37.5 41.6 45.932 39.3 43.1 46.4 38.8 43.2 47.233 40.6 44.3 47.5 39.9 44.7 48.434 41.8 45.5 48.5 41.0 45.8 49.435 43.1 46.7 49.5 42.0 46.7 50.236 44.2 47.7 50.4 43.1 47.4 50.937 45.3 48.7 51.1 44.1 48.0 51.338 46.3 49.5 51.8 44.9 48.4 51.739 47.2 50.2 52.4 45.5 48.8 52.040 47.9 50.7 52.7 45.8 49.2 52.341 48.4 51.0 53.0 46.0 49.5 52.642 48.8 51.2 53.0 46.2 49.7 52.8
FIGURA Nº 5
COMPARACION DE CCIU SEGÚN TALLAPERU - LUBCHENCO
30
35
40
45
50
55
26 28 30 32 34 36 38 40 42
EG SEGÚN FUM (SEM.)
TAL
LAA
LN
AC
IMIE
NTO
(cm
)
90
50
10
PERU LUBCHENCO
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
47
TABLA Nº 6
PERCENTILES DE PERIMETRO CEFALICOPERU – LUBCHENCO
PERU LUBCHENCOE.G.
P10 P50 P90 P10 P50 P9026 223.5 247.5 280.1 224 252 28527 232.4 257.8 290.4 232 258 28928 241.5 267.8 300.1 243 267 29429 250.8 277.4 309.1 253 276 30230 260.1 286.7 317.4 262 286 31131 269.3 295.6 325.1 269 296 31932 278.3 304.0 332.0 276 304 32733 287.0 311.9 338.3 284 312 33434 295.3 319.2 344.0 292 319 34035 302.9 325.8 348.9 300 325 34536 310.0 331.7 353.2 306 329 34937 316.2 336.8 356.9 311 332 35238 321.6 341.2 359.9 314 334 35439 325.9 344.6 362.2 316 337 35740 329.1 347.2 363.9 318 340 35941 331.1 348.7 364.9 320 342 36042 331.8 349.2 365.2 321 343 362
FIGURA Nº 6
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
48
COMPARACION DE CCIU SEGÚN PERIMETRO CEFALICOPERU - LUBCHENCO
200
250
300
350
400
26 28 30 32 34 36 38 40 42EG SEGÚN FUM (SEM.)
PE
R.C
EF
AL
ICO
AL
NA
CIM
IEN
TO
(mm
.)90
50
10
TABLA Nº 7
PESO PROMEDIO (g) EN RN VIVOS SEGUN SEXO
Sexo Masculino Sexo FemeninoEGN X D.E. N X D.E.
P
24 5 756 177 5 750 129 0.95225 4 853 110 7 849 57 0.93726 8 901 304 10 914 141 0.74627 12 1006 177 8 1020 173 0.86328 14 1253 310 9 1257 295 0.97629 14 1440 257 11 1551 291 0.33230 21 1448 320 23 1529 335 0.41731 25 1655 294 16 1903 636 0.24132 40 1960 422 33 1845 452 0.26533 43 1995 397 52 2065 330 0.35034 138 2301 401 108 2239 466 0.26435 262 2536 444 171 2470 380 0.11136 493 2784 426 464 2728 434 0.04437 1737 3030 416 1559 2989 417 0.00538 5658 3225 411 5274 3162 404 0.00039 7621 3335 406 7318 3254 404 0.00040 6708 3441 425 6514 3357 412 0.00041 2597 3529 416 2545 3446 425 0.00042 540 3522 422 440 3485 406 0.165
PERU LUBCHENCO
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
49
43 13 3546 480 13 3364 305 0.258
TABLA Nº 8
FACTORES DE CORRECCION SEGUN SEXO DEL RN
EG X PESO MASC. (+) FEM. (-)36 2757 2784 27 2728 -2937 3011 3030 19 2989 -2238 3195 3225 30 3162 -3339 3295 3335 40 3254 -4140 3400 3441 41 3357 -4341 3488 3529 41 3446 -42
TABLA Nº 9
PESO PROMEDIO (g) EN RN VIVOS SEGUN PARIDAD
Primípara MultíparaEG
N X D.E. N X D.E.P
24 7 721 156 3 827 108 0.06025 8 866 80 3 807 38 0.38826 11 864 123 7 979 321 0.35527 16 991 183 4 1095 74 0.13228 13 1236 244 10 1278 368 0.71129 18 1478 266 7 1494 286 0.48230 33 1555 314 11 1296 294 0.04531 25 1736 402 16 1777 568 0.36632 39 1884 444 34 1935 434 0.23333 58 2082 373 37 1957 334 0.13734 149 2315 448 97 2211 398 0.36035 246 2491 432 188 2532 405 0.12536 559 2725 410 398 2802 455 0.00137 1788 2978 398 1508 3050 435 0.00038 5957 3159 399 4989 3237 416 0.00039 8646 3256 395 6300 3348 417 0.00040 8013 3369 410 5222 3447 432 0.00041 3262 3470 415 1880 3519 433 0.00042 569 3489 410 411 3528 421 0.00943 11 3447 485 15 3461 353 0.810
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
50
TABLA Nº 10
FACTORES DE CORRECCION SEGUN PARIDAD MATERNA
EG X PESO PRIMIPARA (-) MULTIPARA (+)36 2757 2725 -59 2802 4537 3011 2978 -33 3050 3938 3195 3159 -36 3237 4239 3295 3256 -39 3348 5340 3400 3369 -31 3447 4741 3488 3470 -18 3519 3142 3506 3489 -17 3528 22
FIGURA Nº 7
FACTORES DE CORRECCION SEGÚN SEXO
2719
3040 41 41
-42
-29-22
-33-41 -43
-60
-40
-20
0
20
40
60
36 37 38 39 40 41SEM.
FIGURA Nº 8
MASC.
FEM.
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
51
FACTORES DE CORRECCION SEGÚN PARIDAD
-18
-31-39-36-33
-59
-17
31
4753
423945
22
-60
-40
-20
0
20
40
60
36 37 38 39 40 41 42SEM.
TABLA Nº 11
CRECIMIENTO FETAL Y TALLA MATERNA
50.568 Madres; Talla 151 + 13 (X + DE)Peso Nac. Talla Nac. P.Cefálico EGTalla
Materna NX + DE X + DE X + DE X + DE
> 165 cm 2126 3400 + 488 50.0 + 2.7 345 + 17 39.0 + 1.5138-164 cm 45641 3270 + 470 49.6 + 2.6 342 + 17 39.0 + 1.5< 137 cm 2827 3198 + 490 49.1 + 3.4 341 + 21 38.9 + 1.8
P 0.000 0.000 0.000 0.009N= número de casos X + DE= Promedio + desviación estándar
FIGURA Nº 9
FACTOR DE CORRECCION SEGÚN TALLA MATERNA
PRIM.
MULT.
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
52
-200
-150
-100
-50
0
50
100
150
200
130 135 140 145 150 155 160 165 170
TALLA MATERNA (cm.)
PE
SO
RN
(g.)
TABLA Nº 12
PESO PROMEDIO (g) EN RN VIVOS SEGUN REGION NATURAL
COSTA SIERRA SELVAEGN X D.E. N X D.E. N X D.E.
P
24 8 773 154 1 750 0 1 600 025 2 870 113 9 846 72 0 0.69926 7 874 135 6 893 130 5 974 388 0.74827 7 1080 204 8 966 182 5 988 73 0.42928 10 1175 246 7 1360 389 6 1263 266 0.46829 8 1409 237 13 1492 242 4 1600 408 0.51230 22 1465 281 16 1497 387 6 1563 356 0.81131 14 1831 608 19 1775 380 8 1558 364 0.41132 24 1937 407 32 1853 457 17 1972 450 0.61933 42 2039 280 32 2052 462 21 1994 348 0.84434 104 2266 340 107 2262 517 35 2334 389 0.67335 209 2534 388 134 2479 465 91 2494 427 0.466
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
53
36 450 2807 413 317 2665 419 190 2731 466 0.00037 1793 3068 404 882 2935 411 625 2954 438 0.00038 6816 3247 408 2529 3079 383 1601 3152 406 0.00039 8701 3356 402 4081 3192 391 2163 3245 409 0.00040 7762 3463 407 3674 3290 424 1796 3347 419 0.00041 3124 3561 412 1279 3351 410 739 3419 415 0.00042 492 3590 408 335 3394 398 153 3477 417 0.00043 7 3451 360 10 3451 439 9 3462 445 0.998
TABLA Nº 13
FACTORES DE CORRECCION SEGUN REGION NATURAL
EG X PESO COSTA (+) SIERRA (-) SELVA (-)36 2757 2807 50 2665 -92 2731 -2637 3011 3068 57 2935 -76 2954 -5738 3195 3247 52 3079 -116 3152 -4339 3295 3356 61 3192 -103 3245 -5040 3400 3463 63 3290 -110 3347 -5341 3488 3561 73 3351 -137 3419 -6942 3506 3590 84 3394 -112 3477 -29
FIGURA Nº 10
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
54
FACTORES DE CORRECCION SEGÚN REGION NATURAL
84736361525750
-112-137
-110-103-116
-76-92
-26 -29
-69-53-50-43
-57
-150
-100
-50
0
50
100
36 37 38 39 40 41 42
SEM.
FIGURA Nº 11
COSTA
SELVA
SIERRA
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
55
TABLA Nº 14
COMPARACION DE PROMEDIOS DE PESO AL NACERPERU – LUBCHENCO
PERU LUBCHENCOEGSEM N X DE N X DE
P
36 957 2757 431 202 2753 519 0.908137 3296 3011 417 372 2866 451 0.000038 10946 3195 408 636 3025 451 0.000039 14946 3295 407 1010 3130 402 0.000040 13235 3400 421 1164 3226 396 0.000041 5142 3488 422 632 3307 396 0.000042 980 3506 415 336 3308 423 0.0000
EG = Edad Gestacional N = Número de casosX = Peso Promedio DS = Desviación EstándarP = Probabilidad > 0.05 = Significante
FIGURA Nº 12
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
56
IDENTIFICACION DE NUEVO GRUPO NEONATAL DEALTO RIESGO NUTRICIONAL CON CCIU PERUANAS
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
EG SEGÚN FUM (SEM.)
PE
SO
DE
NA
CIM
IEN
TO
(G)
PERU LUBCHENCO
TABLA Nº 15
IDENTIFICACION DEL NUEVO GRUPO PEG SEGÚN CCIUPERUANAS - LUBCHENCO
RELACIONLUBCHENCO PERU
PESO / EG Nº % Nº %P
PEG 3,899 4.07 9,664 10.09 0.000000AEG 78,200 81.67 75,192 78.53 0.000000GEG 13,652 14.25 10,895 11.38 0.000000
TOTAL 95,751 100.00 95,751 100.00
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
57
FIGURA Nº 13
4.0710.09
81.6778.53
14.25 11.38
0
102030
405060
708090
100
Por
cent
aje
PEG AEG GEG
NUEVO GRUPO NEONATAL DEALTO RIESGO NUTRICIONAL
SEGÚN CCIU PERUANAS - LUBCHENCO
Lubchenco Perú
TABLA Nº 16
RECIEN NACIDOS DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL SEGÚN CCIUPERUANAS – LUBCHENCO
POR HOSPITAL
LUBCHENCO PERUREG. HOSPITALPEG GEG PEG GEG
H. de Apoyo de Sullana 8.03 14.16 14.15 11.43
H. Belén de Trujillo 3.30 15.02 8.81 12.30
H. Regional Docente de Trujillo 3.47 18.09 8.42 14.03
Instituto Materno Perinatal 2.31 17.29 6.35 13.36
H. San Bartolome de Lima 2.50 16.30 7.21 13.18
H. Nacional Hipólito Unanue 3.48 16.51 7.95 13.40
H. María Auxiliadora de Lima 4.05 16.04 8.98 12.78
H. Regional de Ica 2.68 14.65 8.40 11.29
C.S. Kennedy de Ilo 1.57 26.42 6.60 20.91
CO
ST
A
H. Hipólito Unanue de Tacna 1.50 26.96 3.95 20.83
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
58
H. Regional de Cajamarca 7.43 4.99 20.10 2.76
H. Hermilio Medrano de Huánuco 5.01 12.68 14.16 10.77
H. Víctor Ramos de Huaraz 3.97 7.21 13.53 5.28
H. D. Alcides Carreon de Huancayo 5.58 7.82 13.89 6.42
H. El Carmen de Huancayo 8.44 4.36 19.65 3.32
H. de Apoyo de Huancavelica 10.8 5.03 23.05 3.72
H. Regional de Ayacucho 7.26 7.54 16.27 6.04
H. Subregional de Andahuaylas 5.26 9.12 14.03 8.40
H. Antonio Lorena del Cusco 5.37 6.21 14.58 5.23
H. Regional del Cusco 6.21 7.72 14.58 6.46
H. Goyeneche de Arequipa 2.41 16.11 7.13 11.89
H. de Moquegua 1.67 18.42 4.67 14.95
SIE
RR
A
H. M. Núñez Butrón de Puno 5.18 8.49 13.46 7.29
H. de Apoyo de Iquitos 5.09 12.47 12.42 11.12
H. Regional de Loreto 5.44 9.01 14.37 7.80
C. Materno Perinatal de Tarapoto 4.58 11.64 11.36 9.72
H. de Apoyo Yarinacocha 3.31 9.79 10.63 8.39
H. Regional de Pucallpa 5.23 11.24 12.81 9.66
SE
LV
A
H. Santa Rosa de P. Maldonado 3.78 16.22 9.05 12.16
FIGURA Nº 14
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
59
0
5
10
15
20
25H
.Hua
nca
velic
a
H.C
aja
mar
ca
H.E
CH
uanc
ayo
H.A
yacu
cho
H.Re
g.C
usco
H.A
LC
usco
H.R
eg.L
oret
o
H.H
MHu
ánuc
o
H.S
ulla
na
H.A
ndah
uayl
as
H.D
AC
Hua
ncay
o
H.V
RGHu
araz
H.M
NB
Pun
o
H.R
eg.P
ucal
lpa
H.Iq
uito
s
C.M
PTa
rapo
to
H.Y
arin
acoc
ha
H.S
RP.
Mal
dona
do
H.M
.Aux
iliad
ora
H.B
elé
nTr
ujill
o
H.R
eg.T
rujil
lo
H.Re
g.Ic
a
H.N
ac.
Una
nue
H.S
an
Barto
lom
e
H.G
oyen
eche
Are
q.
C.S
.Ken
nedy
Ilo
I.M
ater
noP
erina
tal
H.M
oque
gua
H.H
UT
acna
FRECUENCIA DE PEG SEGUN CCIU PERU - LUBCHENCOAÑO 2005
PEG LUBCHENCO PEG PERU
FIGURA Nº 15
0
5
10
15
20
25
30
C.S
.Ilo
H.H
UTa
cna
H.M
oque
gua
H.R
eg.T
rujil
lo
H.N
ac.U
nanu
e
I.M
ate
rno
Perin
atal
H.S
an
Bar
tolo
mé
H.M
.Aux
iliado
ra
H.B
elé
nT
rujil
lo
H.
SRP.
Ma
ldon
ado
H.G
oyen
eche
Areq
H.S
ulla
na
H.R
eg.I
ca
H.I
quito
s
H.H
MH
uán
uco
C.M
PT
ara
poto
H.R
eg.P
ucal
lpa
H.A
ndah
uayl
as
H.Y
arin
aco
cha
H.R
eg.
Lore
to
H.M
NB
Pun
o
H.R
eg.C
usco
H.D
AC
Hua
nca
yo
H.R
eg.A
yacu
cho
H.V
RG
Huar
az
H.A
LC
usco
H.H
uanc
avel
ica
H.E
CH
uanc
ayo
H.R
eg.
Caj
amar
ca
FRECUENCIA DE GEG SEGUN CCIU PERU - LUBCHENCOAÑO 2005
GEG LUBCHENCO GEG PERU
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
60
TABLA Nº 17
RIESGO DE MORBIMORTALIDAD DEL NUEVO PEG EN COMPARACION CON EL RNAEG DE 37 A 42 SEM. DE GESTACION SEGÚN CCIU PERUANAS
NUEVO PEG AEG RIESGORIESGON° % N° % OR IC
MORBILIDAD 461 10.42 4229 7.35 1.47 1.32-1.62MORTALIDAD 25 0.56 21 0.04 15.56 8.41-28.88
TABLA Nº 18
RIESGOS DEL RECIEN NACIDO NUEVO PEG EN COMPARACION CON EL RN AEGDE 37 A 42 SEM. DE GESTACION SEGÚN CCIU PERUANAS
NUEVO PEG AEG RIESGOPATOLOGIAN° % N° % OR IC
Sínd. Dificultad Resp. 36 0.81 265 0.46 1.77 1.23-2.55Infecciones 74 1.67 489 0.85 1.98 1.54-2.56Malform. Congénitas 49 1.11 305 0.53 2.10 1.53-2.87Asfixia Perinatal 22 4.97 174 0.30 1.65 1.03-2.62Trauma Obstétrico 60 1.36 1360 2.36 0.57 0.43-0.74Pat. Hematológicas 3 0.07 15 0.03 2.60 0.60-9.53Pat. Metabólicas 58 1.31 351 0.61 2.16 1.62-2.89Hiperbilirrubinemia 85 1.92 1123 1.95 0.98 0.78-1.24
TABLA Nº 19
RIESGOS SIGNIFICATIVOS DE LOS NUEVOS PEGEN RECIEN NACIDOS PERUANOS
RIESGOS DEL RN NUEVO PEG ORMortalidad NeonatalTrastornos metabólicosMalformaciones congénitasInfeccionesSíndrome de Dificultad RespiratoriaAsfixia PerinatalMorbilidad Neonatal
15.562.162.101.981.771.651.47
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
61
VI. DISCUSION
Los diferentes autores y la OMS recomiendan que cada Centro Perinatológico
cuente con una Curva-Patrón propia y representativa de la población que se atiende,
dado que existen diferencias geográficas, étnicas y epidemiológicas que contribuyen a
subregistro de RN que representan mayor morbimortalidad (22,23); el uso de CCIU
propias es importante para evaluar correctamente el crecimiento intrauterino de los RN
como producto de embarazos de alto riesgo.
La OMS a definido recientemente los criterios para que una curva de referencia
sea considerada como estándar, la muestra debe ser “Cross-Seccional”; los
procedimientos maestrales deben estar adecuadamente definidos y reproducibles; las
medidas deben incluir mas de una variable antropométrica; la información sobre la que se
construya los gráficos y tablas y procedimientos de suavizamiento deben estar
disponibles (4,53,54).
La OMS formuló recomendaciones en el sentido de que el CIU de un RN se valore
por comparación con patrones obtenidos de la población a la que dicho RN pertenece y
estimados sobre la base de estudios prospectivos y se deben controlar periódicamente
debido a los posibles cambios que se producen en las características étnicas, biológicas
y ecológicas de la población asistida.
En el Perú no contamos con patrones de crecimiento intrauterino propios, por ello
se utilizan actualmente en la mayoría de Hospitales la Curva de Lubchenco que fue
obtenida en 1963 en Denver Colorado, en algunos hospitales se utiliza la Curva
propuesta en 1984 por el CLAP y en muy pocos, la curva peruana propuesta por
Hernández elaborada en IMPROMI en 1972.
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
62
El objetivo principal de este trabajo fue construir una curva nacional de
distribución de peso, talla y perímetro cefálico al nacer, según edad gestacional para el
Perú, de acuerdo a los criterios propuestos por la OMS.
La realización de este estudio prospectivo ha significado un gran esfuerzo de los
autores y colaboradores médicos pediatras y/o neonatólogos, ginecoobstetras,
enfermeras, obstetrices y técnicos en informática de 29 hospitales públicos que cuentan
con un sistema informático estandar (SIP2000). Es importante mencionar que en el RN
pretérmino, fue difícil determinar patrones de CIU en forma postnatal, debido a que sólo
un escaso número de RN sanos, sin factores de RCIU nacen vivos antes del término de
la gestación, motivo por el cual hemos encontrado pocos casos entre las 24 y 33
semanas de gestación.
Cabe señalar que las estrictas condiciones de selección redujeron el número de
casos a la mitad en el periodo sometido a estudio. Esta reducción afectó especialmente a
los RN menores de 36 semanas de EG, esto confirma la dificultad de obtener un número
suficiente de RN prematuros, exentos de factores conocidos de Retardo de Crecimiento
Intrauterino (RCIU). Sin embargo, la mayoría de casos de RCIU ocurren en mayores de
35 semanas de gestación, lo cual hace útil esta curva. Esta CCIU peruana, ha sido
obtenida a partir de una población bien nutrida y sana para ser usada como meta
alcanzar por los programas de salud en el Perú.
De los resultados de este estudio se concluye, que nuestra curva es
significativamente diferente a la de Lubchenco, lo que queda demostrado: por la visible
diferencia gráfica al superponer las dos curvas (Figura 4), porque los promedios de peso
de nacimiento desde las semanas 37 a 42 semanas de EG son significativamente
distintos (Tabla 14); y porque el porcentaje de RN PEG y GEG resultante de la aplicación
de las 2 curvas también es significativamente distintos (Tabla 15). Estos resultados son
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
63
coincidentes con diferentes estudios realizados a nivel nacional, tales como Pacora (42)
en el Hospital San Bartolomé, Parra (46) en el Hospital María Auxiliadora, Ticona (43) en
el Hospital Hipólito Unanue de Tacna, Tapia (48) en el Hospital de Sicuani, Sánchez (49)
en el Hospital de Moquegua; y a nivel internacional varios autores encontraron diferencias
significativas con las curvas de Lubchenco, en Chile: Juez (18), Weldt (19), Beca (20),
Mardones (21,72), Gonzales (4), Lagos (24), Pitaluga (25), en Uruguay: Guayasamín (26)
y Fescina (27), en Paraguay: Morales (28), en Argentina: Grandi (29) y San Pedro (31),
Sabogal (33) en Colombia, Cascante (34) en Costa Rica, Vicedo (38) y Carascosa (39)
en España, Lara (35), Peñuela (37) y Vásquez (47) en México, Falcao (54) y Tavares (75)
en Brasil.
Existe un grupo importante de RN cuyo peso según edad gestacional cae sobre el
percentil 10 de Lubchenco y queda francamente por debajo del percentil 10 de la curva
peruana. La desnutrición intrauterina de estos niños no hubiese sido diagnosticada
según Lubchenco (Tabla 15 y Fig. 12 y 13). Las razones causales de esta diferencia con
las curvas de Lubchenco son muchas, entre ellas cabe considerar que han pasado 40
años, que aquellos niños fueron étnicamente diferentes ya que la mayoría fueron
caucásicos, no hubo exclusión de embarazos patológicos que influyen el crecimiento
intrauterino, pues incluyeron gemelos, y la precisión de FUM fue menos exigente que en
nuestro estudio.
Comparando los percentiles de peso de nuestro estudio con las de Lubchenco
afirmamos que los límites del percentil 10 de nuestro estudio no coinciden con las de
Lubchenco, en cambio en el percentil 90 los valores de ambas curvas son similares entre
la semana 28 a 39, así en la semana 39 que es la más representativa encontramos que
en las CCIU del Perú fue de 2750 y 3810 g. respectivamente y en las de Lubchenco 2550
y 3735 g. respectivamente y en la semana 40 en el Perú fue de 2875 y 3930 g. y según
Lubchenco 2630 y 3815 g. respectivamente, lo que demuestra que los pesos en nuestra
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
64
curva fueron mayores.
Las tablas y la familia de CCIU aquí presentadas son, por las razones expuestas
altamente confiables y convenientes para su uso en todos los establecimientos de salud
de nuestro país. Creemos también que es un patrón más adecuado que las curvas de
Lubchenco que se usan en la mayoría de hospitales del Perú, y que ayudará en este
sentido a un mejor diagnostico de RCIU en nuestro país.
Comparando con las curvas del CLAP (27) realizada hace más de 20 años, en 4
maternidades de latinoamérica a nivel del mar, en 14,814 recién nacidos seleccionados;
podemos mencionar que son diferentes, así en el percentil 10, la curva peruana presenta
valores mayores hasta la semana 35, y a partir de la cual los valores son menores. Esta
curva es utilizada en algunos hospitales como el Hospital Regional de Cusco y Pucallpa.
Si utilizaríamos esta curva sobreestima los PEG y subestima los GEG, es decir que no
sería aplicable a nuestros RN peruanos (Anexo 3).
La curva de IMPROMI, fue realizada por Hernández y col. (52) en el Instituto
Nacional del Niño en la ciudad de Lima, hace más de 30 años. Esta curva fue similar a la
nuestra en el P90 y presenta valores menores en el percentil 10, a pesar de sus 33 años,
se utiliza en muy pocos hospitales como en el Hospital Maria Auxiliadora de Lima. Si
utilizaríamos esta curva, se subestimaría a los RN PEG, es decir dejaríamos de
diagnosticar este grupo de alto riesgo nutricional que requiere mayor atención; por
consiguiente no sería adecuado su utilización para los RN peruanos.
Realizando comparación con la CCIU de Juez en Chile, una de las curvas
latinoamericanas de uso nacional, podemos mencionar que los pesos de nacimiento
según edad gestacional, los valores aquí presentados son menores a los obtenidos por
Juez a nivel del mar en Santiago de Chile en 1982 en el hospital Clínico de la Universidad
Católica de Chile realizada en una población seleccionada de raza blanca y nivel socio
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
65
económico medio en los años 1978-1981 (17,18,55).
El comité de expertos de la OMS propone la curva de Williams y cols. (3,4) como
estándar internacional. Esta es una curva basada en una población sin exclusiones
realizada en California con 2’288,806 recién nacidos, multirracial, de 1970 a 1976, en
base a información de los certificados de nacimiento, con una amplia utilización estándar
en los EEUU. Al comparar con la curva peruana encontramos que ambas fueron
semejantes en el percentil 10 y en el percentil 90 la curva peruana presenta valores
menores, si utilizaríamos la curva de Williams, subestimaríamos los RN GEG, por lo cual
no sería adecuada su utilización en nuestros RN peruanos (Anexo 3).
En cuanto a los pesos de nacimiento según edad gestacional, los valores aquí
presentados son similares a los obtenidos por Usher (11) en el Hospital Reyna Victoria
Montreal Canadá; Thomson (14) en la ciudad de Aberdeen (USA) y Morales (28) en
Hospitales públicos de Paraguay.
Los pesos de nacimiento obtenidos en este estudio fueron mayores que
Guayasamín (26) en el Hospital de Clínicas Montevideo (Uruguay); Cascante (34) en
Costa Rica en un Hospital del Seguro Social en la ciudad de San José; Brenner (5) en el
Hospital Universitario de Cleveland Ohio (USA); Sabogal (33) en el Instituto Materno
Infantil de Bogotá; y Vicedo (38) en el Hospital Universitario de Girona (España). Esto se
debe a múltiples factores, por ejemplo diferente nivel socioeconómico de la población
estudiada. Estamos de acuerdo con ellos en la importancia de disponer de una curva
modelo propia y actualizada en el tiempo.
Es interesante observar que la contemporaneidad y la selección de embarazos
normales resultaron en Curvas de Crecimiento Intrauterino similares en poblaciones
diferentes: En Aberdeen, San Francisco y Pórtland (EEUU); Montreal (Canadá), Santiago
(Chile); Montevideo (Uruguay) Sao Paulo (Brasil), Buenos Aires y Neuquén (Argentina);
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
66
y Tacna (Perú).
Del análisis de los resultados de este estudio se desprende que en Hospitales del
Perú existe un subdiagnóstico de RCIU, derivado del uso de la Curva de Lubchenco.
Estamos concientes de haber estudiado un sector seleccionado de la población peruana,
y nuestra curva patrón de crecimiento fue confeccionada con una estricta metodología y
fue obtenida a partir de una población bien nutrida y sana, para ser usada como meta a
alcanzar por los Programas de Salud.
La Tabla y Curva de Crecimiento Intrauterino aquí presentadas son, por las
razones expuestas, altamente confiables y convenientes para su uso en Hospitales del
Ministerio de Salud de nuestro país y así tener un patrón más adecuado que las Curvas
de Lubchenco para ser aplicado en la población peruana y que ayudará en ese sentido a
un mejor diagnóstico del Retardo de Crecimiento Intrauterino en nuestro país.
Comparando las curvas de Talla y perímetro cefálico, encontramos que no
coinciden en los percentiles estudiados, con las de Lubchenco. Estos hallazgos
confirman la necesidad de contar con información nacional y regional sobre esa materia,
contribuyendo con una familia de Curvas para valorar el CIU según peso, talla y
perímetro cefálico.
Puede existir crecimiento fetal alterado aún cuando el peso esté sobre el percentil
10 y afecciones que alteran otros parámetros del crecimiento fetal; así se hace necesario
conocer también la talla y perímetro cefálico. En esta investigación se describe la talla y
perímetro cefálico registrado en recién nacidos de edad gestacional conocida y sin
antecedentes de riesgo del retardo del crecimiento intrauterino.
Con estos parámetros de talla y PC se afina el diagnóstico de crecimiento
intrauterino. Los percentiles de talla de nacimiento obtenidos en este estudio son
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
67
mayores a la de Lubchenco. La circunferencia craneana es también comparable a la
descrita por Lubchenco. Estos hallazgos confirman la necesidad de contar con
información nacional y complementan nuestra familia de curvas para valorar crecimiento
intrauterino en peso, talla y circunferencia craneana.
Diversos estudios han demostrado que variables biológicas y geográficas
modifican significativamente el peso de nacimiento; entre las que destaca, el sexo del
RN, edad materna, talla, paridad, raza, período intergenésico, condición laboral, altitud,
etc. especialmente en las últimas semanas de gestación.
El presente trabajo tiene como uno de los principales objetivos evaluar la
influencia de los factores que la mayoría de autores han demostrado influencia en el
crecimiento intrauterino como: sexo del RN, talla, paridad materna y región natural.
Moreno (56) en el Instituto Nacional de Perinatología de México, ha demostrado
que la edad materna no influye en el crecimiento intrauterino, al igual que Melchor (74) en
el Hospital de Cruces Vizcaya en España. Moreno (57) en Chile, en población Mapuche,
demostró que la raza tampoco influye en el crecimiento intrauterino, al igual que Zhang
(59) en el Hospital Universitario Carolina del Norte en los EEUU al comparar el
crecimiento intrauterino de madres de raza blanca y negra, llegando a la conclusión de
que la raza no influye en el crecimiento intrauterino cuando los niveles de salud son
semejantes. Guemez (58) en el Hospital Regional 20 de Noviembre en México,
demuestra que no existe diferencia estadísticamente significativa en el peso de RN de
madres que trabajan en comparación con madres que no trabajan. Rodríguez (60) en el
Hospital Betancourt Matanzas Cuba demostró que el bajo peso preconcepcional influye
en el bajo peso al nacer. Bolzan (61) demostró que el periodo intergenésico influía
negativamente en el peso del RN. Lagos (22) en Chile encontró relación con talla
materna, peso pregestacional e indice de masa corporal. De Sousa (62) en la Maternidad
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
68
Teresina Piaui de Brasil, encontró relación con ganancia de peso durante el embarazo.
Los autores que han estudiado la influencia del sexo fetal, paridad, talla materna y
altitud sobre el nivel del mar coinciden en señalar que son factores importantes que
influyen en el crecimiento intrauterino y que es necesario realizar factores de corrección
para añadir en la clasificación del RN.
Considerando que los RN PEG representan una mayor morbilidad, resulta
importante identificar adecuadamente este grupo, haciendo las correcciones con las
variables antes mencionadas.
Con los resultados de nuestro estudio sugerimos al igual que otros informes
(5,17,18,24) hacer las correcciones en el peso de nacimiento según las variables
biológicas y geográficas evaluadas, permitiendo una mejor clasificación de los RN según
peso-edad gestacional, más aún si se evalúa en una curva propia de crecimiento como
se ha recomendado.
Los RN de sexo masculino nacen con mayor PN que los de sexo femenino. Si se
colocan en paralelo, los PN de los RN masculinos son superiores a los RN femeninos en
todas las semanas de gestación, lo cual es ya significativo. Lo mismo ha ocurrido con los
hijos de multíparas en relación a los de primíparas. Si se comparan los promedios de PN
según sexo fetal y paridad en cada semana de gestación, la mayoría de autores
encuentran diferencias significativas (1,3,11,23,59,62,63,67,69,70,72,73) y todos
concuerdan en que las diferencias son pequeñas si se aplican al caso individual. Sin
embargo, estas diferencias pueden hacerse más importantes por suma de factores (sexo,
talla y paridad materna) o anularse un factor con otro.
Nuestros resultados sobre el peso mayor de masculinos en comparación a los
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
69
femeninos y de multíparas en comparación con primíparas fueron encontrados también
por autores nacionales (41,42,46,47,64).
Desde un punto de vista epidemiológico es necesario considerar el sexo fetal y la
paridad materna en la confección de tablas patrón de crecimiento intrauterino, como
también la talla materna, de acuerdo a nuestros actuales datos.
En la presente investigación se analiza el impacto de la talla materna sobre el
peso de nacimiento del feto y la conveniencia de considerar la talla materna para
clasificar al RN como pequeño o adecuado a su edad gestacional, verificando que se
beneficie la atención del RN; si bien es cierto la talla materna no es modificable, es
importante tener presente su correlación con el peso neonatal y considerarla al momento
de categorizar al RN según su peso en función de la edad gestacional.
En nuestro estudio prospectivo de crecimiento fetal se demostró también la
influencia de la talla materna en el crecimiento intrauterino, se encontró que el peso, talla,
perímetro cefálico y edad gestacional se encuentran significativamente relacionados en
forma directa a talla materna, estos hallazgos fueron encontrados de igual forma por
Lagos (22) y Juez (65) en Chile, De Sousa (68) en Brasil, Ticona (64) y Ruiz (66) en el
Perú. Por lo tanto, es necesario tomar en cuenta la talla materna en la clasificación del
RN como un factor de corrección al peso del nacimiento, antes de clasificar al niño como
pequeño para su edad gestacional (PEG). Sin embargo siendo el peso del nacimiento un
factor pronóstico muy importante, podría ser necesario hacerlo primar, aún cuando la
madre sea de baja estatura.
De los resultados expuestos se deduce que la talla materna influye sobre el peso
del nacimiento y que al aplicar el factor de corrección se clasifica más apropiadamente al
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
70
RN, con el objeto de evaluar el embarazo de alto riesgo y proteger al niño PEG, el cual
tiene mayor riesgo perinatal y cuyo seguimiento responderá los interrogantes de
pronóstico a mediano y largo plazo.
En síntesis las madres con talla menor del promedio (151 cm.) tiene RN con PN
inferior que las madres con talla mayor que el promedio (p<0.01, prueba de T de
Students). Los resultados de este estudio demuestran una correlación importante entre
la talla materna y los promedios de peso del RN.
Basados en los resultados aquí encontrados, se recomienda clasificar al RN
según EG incluyendo los factores de corrección según paridad, talla materna y sexo fetal.
El crecimiento y desarrollo humano no debe visualizarse como un proceso rígido
de acuerdo con un plan genético determinado, sino más bien como un fenómeno
biológico que inferiría los individuos una gran ventaja adaptativa que les permitiría
acomodarse a distintas condiciones ambientales.
Los ambientes de altura imponen a las poblaciones residentes en ellos numerosos
factores de estrés: hipoxia, gran amplitud térmica, baja humedad relativa, escaso aporte
nutricional y alta radiación cósmica. De todos ellos, la hipoxia es el más grave debido a
que ninguna adaptación cultural o tecnológica permite disminuir o superar sus efectos.
El Perú se caracteriza por una gran heterogeneidad geográfica sobre la que
asientan distintas poblaciones con un origen étnico, genético y cultural común.
La disminución del peso al nacer en relación a altura geográfica ha sido
constatada en todos los continentes donde se presente este medio ambiente extremo.
Existen antecedentes sobre la relación entre el peso al nacer y la altura geográfica en el
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
71
Perú como lo ha estudiado Shimabuku y Oliveros (76), Vásquez (47) y Alvarez en
Argentina (77) que indican que el peso disminuye significativamente con el aumento de la
altitud geográfica.
Este trabajo se propone profundizar la variación geográfica en el peso al nacer de
los RN vivos en el año 2005 en el Perú, expresado en regiones naturales. Como resulta
difícil determinar la altitud geográfica donde se ha desarrollado el embarazo en las
gestantes del Perú, hemos considerado importante utilizar la región natural como uno de
los indicadores de influencia geográfica en el peso del RN, dado que las ciudades de la
costa se encuentran a nivel del mar o a baja altitud, las ciudades de la sierra se
encuentran ubicadas a diferente nivel altitudinal, que en el caso de las ciudades
participantes en este estudio varían entre 1,410 m.s.n.m. como Moquegua, hasta 3820
m.s.n.m. como Puno y las ciudades ubicadas en la Selva se encuentran a menor altitud
ya que los hospitales de estudio se encuentran ubicados en selva baja.
Al respecto hemos encontrado pesos al nacer mayores en la costa, menores en la
selva y mucho menores en la sierra, si bien la diferencias son pequeñas, pero
estadísticamente son significativas, por lo que recomendamos utilizar esta variable para
clasificar a los recién nacidos adecuadamente en el Perú.
Para mayor precisión en el trabajo clínico se diseñaron los recuadros de la Figura
11, que permite hacer las correcciones necesarias según sexo fetal, talla, paridad
materna y región natural, usando un solo gráfico patrón. En estos recuadros se señalan
las correcciones respecto a la mediana que es necesario practicar al clasificar al RN
según su sexo fetal, paridad y talla de su madre y región natural en las EG en que estos
factores marcan una diferencia significativa (37 a 42 semanas), en el caso de la talla
materna la corrección se calculo en una recta de regresión lineal.
Además se considera importante la utilización de esta Curva de Crecimiento
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
72
Intrauterino como patrón en el país, debido al sub diagnóstico del RN PEG que origina el
uso de la Curva Lubchenco. Estos percentiles 10 y 90 son más exigentes que los de
otros autores, debido al criterio de selección fundamentalmente y a las recomendaciones
de la OMS, logrando tener un patrón más adecuado que las Curvas de Lubchenco para
ser aplicado en la población peruana y que ayudará en ese sentido a un mejor
diagnóstico del Retardo de Crecimiento Intrauterino en nuestro país.
En este estudio hemos cuantificado el aumento de RN PEG de 4,1% a 10,1% en
niños de más de 36 semanas de edad gestacional, al que se adicionan a las de
Lubchenco al aplicar la curva del Perú y que eran considerados RN AEG; con esto hemos
identificado un nuevo grupo denominado RN NUEVOS PEG. Este hallazgo es semejante
a los estudios realizados por Ventura-Juncá y Juez en el Hospital de la Universidad
Católica de Chile (78).
La identificación oportuna de los factores de riesgo que inciden en la
morbimortalidad del RN es un objetivo primario de la perinatología moderna. Permite
prevenir problemas o preparar con anticipación el tratamiento oportuno de ellos. El RCIU
es reconocido como un importante factor de riesgo perinatal (79).
Los resultados más relevantes de esta investigación son los referentes a la morbi-
mortalidad de los RN NUEVOS PEG. En las diferentes Unidades de Neonatología de los
Hospitales del MINSA del Perú, la mayoría usa la Curvas de Lubchenco, si bien es cierto
que obteníamos un porcentaje bajo (4%) de RN PEG, sabíamos por nuestras estadísticas
de mortalidad que se trataba de un grupo de muy alto riesgo para morbimortalidad. Con
nuestras curvas obteníamos un aumento de 6% de los RN PEG, pero quedaba la
pregunta, de si este grupo adicional de PEG era también un grupo de alto riesgo de
morbimortalidad, que es uno de los elementos más importantes en darle relevancia
clínica a una curva de peso intrauterino. Los estudios anteriormente efectuados en el
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
73
Perú, fueron locales, sólo habían señalado que los percentiles de sus CCIU de peso, en
especial el percentil 10, eran más altos que los de Lubchenco, pero no habían
cuantificado en cuanto aumentaban los RN PEG, ni determinado si este aumento se
hacían también con RN de alto riesgo. En este estudio queda demostrado que el grupo
de RN NUEVOS PEG tienen efectivamente un riesgo mayor de morbimortalidad que los
RN AEG (morbilidad OR=1,5, mortalidad OR=15,56). De tal manera que su clasificación
como PEG no es solo una mera distribución estadística sino que corresponde a un
comportamiento clínico distinto.
La mortalidad infantil en el Perú ha disminuido en los últimos años; actualmente
nuestra Tasa de Mortalidad es de 23 x 1,000 n.v. (80) esta disminución fue a expensas
de mortalidad post-neonatal. La mortalidad neonatal ocupa así un lugar preponderante
dentro de la mortalidad infantil, en la actualidad llega a un 56% de ésta; por lo que es
importante para mejorar estas cifras, pesquisar en forma más fina los RN de riesgo alto,
identificando no sólo aquellos que presentan muy alto riesgo, como es el caso del 4% de
RN PEG que se detectan con las curvas de Lubchenco, sino los de un moderado riesgo,
que serían los PEG adicionales (NUEVOS PEG), resultantes de la aplicación de nuestras
curvas.
Esto debería llevar a tomar acciones tanto preventivas como de manejo clínico
concordante con su riesgo, por eso la importancia de subdividir los RN PEG en leves,
moderados y severos de acuerdo a que estén bajo el percentil 10, 5 y 2.5
respectivamente, sería importante avanzar en esta línea en investigaciones futuras que
determinen los riesgos y causas de morbi-mortalidad en estos sub-grupos de RN-PEG;
estudiando los RN que están bajo el percentil 10 por grupos que vayan de 1 a 2
percentiles (entre el percentil 8 y 10, 6 y 8), y buscar si existen percentiles que delimiten
cambios importantes, en los riesgos de morbimortalidad. No es lo mismo un RN PEG que
este bajo el percentil 2, que uno que este entre el percentil 8 y 10.
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
74
En nuestro estudio encontramos que los RN NUEVO PEG presentaron asociación
y mayor riesgo de patologías metabólicas, malformaciones congénitas, infecciones,
síndrome de dificultad respiratoria y asfixia perinatal.
Diversos autores realizan estudios del Retardo de Crecimiento Intrauterino
comparando con RN AEG y encuentran similares resultados a los nuestros; así Gonzales
(81) en Carabobo Venezuela encuentra asociación con asfixia perinatal, al igual que
Mulhausen (82) en el Hospital Féliz Bulnes de Chile quien encuentra asociación además
de asfixia perinatal, con hipoglicemia y poligobulia. En el Perú, Mere (83) en el Hospital
Loayza de Lima encuentra asociación con depresión al nacer y Gonzales (88) en el
Hospital Regional de Ica, también encuentra mayor riesgo de depresión al nacer,
malformaciones congénitas, sepsis y trauma obstétrico. Neel (85) en Guatemala,
encuentra relación con baja escolaridad y pobreza.
Este grupo de riesgo (PEG), presenta mayor mortalidad que los RN AEG, como lo
demuestra Ventura Junca en Chile (79,90) quien encontró 3 veces mayor mortalidad que
los AEG con las curvas de Juez. En el Perú, Romero (89) en el Hospital de Huaraz
también encontró 2,6 veces mayor mortalidad. Pérez (84) revisa datos de 53 artículos de
América Latina donde encuentra la existencia de 3 millones de niños con RCIU, los
mismos que presentan mayor morbilidad y mortalidad.
García (87) en Lima, encontró al control prenatal como factor protector de la
desnutrición intrauterina, y este grupo de riesgo presentó mayor mortalidad (OR=6,1) que
los AEG, y asociación con patologías metabólicas (OR=4,8). Vega (86) en Chile también
encontró que la prevención depende de un buen control prenatal.
Nuestro estudio esta hecho en una población de nivel socioéconómico medio y
bajo, que es probablemente el término medio de la población peruana. Por esta razón
nos parece válido pensar que si se aplicarán nuestras CCIU a la totalidad de los RN
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
75
peruanos, el aumento de RN PEG sería igual o mayor al encontrado en este trabajo. En
el año 2005, nacieron en el Perú 619,781 RN. Un cálculo aproximado nos da alrededor
de 557,803 RN de más de 36 semanas. Aplicando las cifras de este trabajo tendríamos
un 6% de RN-NUEVOS PEG, que usando las curvas de Lubchenco, no fueron
diagnosticados como tales: esto corresponde a 33,468 niños.
Aplicando la cifra de mortalidad (0,56%) que hemos encontrado para este grupo
tendríamos 187 niños fallecidos. Si con medidas preventivas y de buen manejo neonatal
se llegara a una cifra de mortalidad semejante a los RN-AEG (0,04%); la cifra de niños
fallecidos bajaría a 13. Algo semejante podría lograrse con la morbilidad al nacer. Estas
consideraciones son solamente una hipótesis que necesita comprobación. Lo más
probable es que nunca se llegue a bajar la morbi-mortalidad a las cifras recién
mencionadas. Sin embargo, hemos querido hacerlo para poner en relevancia la
importancia que podrían tener en salud pública los resultados aquí presentados.
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
76
VII. CONCLUSIONES
1. Durante el período de Enero a Diciembre del año 2005 nacieron en 29 Hospitales
del Ministerio de Salud del Perú 99,439 recién nacidos, de los cuales 50,568
(50,85%) fueron RN vivos y sanos, sin ningún factor relacionado a Retardo de
Crecimiento Intrauterino, con el que se confeccionaron una familia de Curvas de
Crecimiento Intrauterino para RN peruanos, según peso, talla y perímetro cefálico
por cada edad gestacional.
2. Además de considerar los percentiles 10, 50 y 90, se calcularon los percentiles
2,5 y 5 para clasificar al RN PEG en: leve, moderado o severo, según esté el peso
bajo el percentil 10, el 5 ó el 2,5 respectivamente, según su gravedad.
3. Los recién nacidos masculinos, de multíparas, de madres con talla alta y nacidos
en la costa presentaron pesos mayores que los recién nacidos femeninos, de
primíparas, de madres con talla baja y nacidos en la selva o sierra, siendo estas
diferencias pequeñas pero estadísticamente significativas entre las 36 a 42
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
77
semanas de gestación.
4. La curva de peso de RN peruanos es distinta a la de Lubchenco, ya que los
promedios de peso fueron significativamente mayores que los comunicados por
Lubchenco entre 37 a 42 semanas de edad gestacional.
5. La variación en la distribución de los RN clasificados por peso y EG al aplicar la
curva de Lubchenco y la curva peruana fue la siguiente: Los RN GEG
disminuyeron de un 14,3% a un 11,4%; los RN AEG disminuyeron de 81,7% a
78,5%, y los RN PEG aumentaron de un 4,1% a un 10,1%. El cambio en el
porcentaje de RN GEG, AEG y PEG fue estadísticamente significativo.
6. El número de RN-PEG usando nuestra curva fue de 9,664 y de 3,899 usando la
de Lubchenco, la diferencia entre estos dos grupos fue de 5,765 RN (6% de la
población total) que corresponde al grupo denominado RN NUEVOS PEG,
quienes presentaron mayor riesgo de mortalidad y morbilidad y asociación con
patologías metabólicas, malformaciones congénitas, infecciones, síndrome de
dificultad respiratoria y asfixia perinatal, que los RN AEG.
7. Queda demostrado que las curvas de Lubchenco usadas en la mayoría de
Hospitales del Perú, no son aplicables para la clasificación del estado nutricional
de los RN peruanos, por que sobre estiman a los RN GEG y sub estiman a los RN
PEG, este nuevo grupo de riesgo identificado con las curvas peruanas constituye
un grupo de alto riesgo nutricional que presenta mayor morbilidad y mortalidad
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
78
que los RN AEG en el país.
VIII. RECOMENDACIONES
1. Al comprobarse científicamente que las CCIU de Lubchenco no son adecuadas para
nuestro país es imperativo la utilización de las CCIU peruanas en todos los
establecimientos del Ministerio de Salud del país, como un instrumento necesario
para determinar los grupos de riesgo neonatal y así disminuir las tasas de morbi-
mortalidad del RN peruano.
2. Es necesario utilizar las CCIU peruanas considerando no solamente los percentiles
10, 50 y 90 sino los percentiles 5 y 2,5 para la clasificación de severidad del grupo
PEG y así implementar las medidas progresivas de protección.
3. Se debe tomar en cuenta para la adecuada clasificación del RN en GEG, AEG y
PEG, los factores de corrección según paridad, talla materna, sexo fetal y región
natural en todos los casos, para clasificarlos con mayor precisión.
4. Se debe elaborar Protocolos de atención de este Nuevo grupo de RN-PEG y de esta
manera protegerlos con medidas progresivamente más importantes de acuerdo a su
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
79
severidad.
5. Considerando que la talla materna influye en el peso de nacimiento, se sugiere
tomar la talla en toda paciente para clasificar adecuadamente al RN, ya que éste es
un factor de corrección importante.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Lubchenco L, Hansman Ch, Dressler M, Boyd E. Intrauterine growth as estimated
from liveborn birth weight data at 24 to 42 weeks of gestation. Pediatrics 1963; 32:
793-800.
2. Lubchenco L, Hansman Ch, Boyd E. Intrauterine growth in length and head
circunference as estimated from live births at gestational ages from 26 to 42
weeks. Pediatrics 1966; 37: 403-8.
3. Williams R, Creasy R, Cunningham G. Fetal growth and perinatal viability in
California. Obstetrics y Gynecology 1982; 59(5):624-32.
4. González R, Gómez R, Castro R, Kae J, Merino P, Etchegaray A, et al. Curva
nacional de distribución de peso al nacer según edad gestacional. Chile, 1993 a
2000. Rev Méd Chile. 2004; 132 (10): 1155-65.
5. Brenner W., Edelman D. A standard of fetal growth for the United Stated of
America. Am J Obstet Gynecol. 1976; 126: 555-65.
6. Overpeck M, Hediger M, Zhang J, Trumble A, Klebanoff M. Birth weight for
gestational age of Mexican American infants born in the United States. Obstet
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
80
Gynecol 1999; 93 (6): 943-47.
7. Alexander G, Himes J, Kaufman R, Mor J, Kogan M. A United States national
reference for fetal growth. Obstet Gynecol 1996; 87 (2): 163-168.
8. Tin W, Wariyar U, Hey E. Selection biases invalidate current low birthweight
weight for gestation standards. The Northem Neonatal Network. Br J Obstet
Gynecol 1997; 104 (2): 180-85.
9. Oken E, Kleinman KP, Rich-Edwards J, Gillman M. A nearly continuous measure
of birth weight for gestational age using a United States national reference. BMC
Pediatr. 2003 Jul 8;3:6. Epub 2003 Jul 8
10. Mustafa G, David R. Comparative accuracy of clinical estimate versus menstrual
gestational age in computerized birth certificates. Public Health Reports. 2001;
116: 15-21.
11. Usher R, Mc Lean F. Intrauterine growth of liveborn causasin infants at level:
Standards obtenied from measurements in 7 dimension of infants bron Between
25 and 44 Weeks os Gestation. The Journal of Pediatrics 1969; 74: 901-10.
12. Kramer M, Platt R, Yang H, Magnamara H, Usher R. ¿Todos los recién nacidos
con restricción del crecimiento se crean igual (igualmente)?. Pediatrics (ed.
Española) 1999; 47 (3): 168-71.
13. Kramer M, Platt R, Wen S, Joseph K, Allen A, Abrahamowicz M, et al. A new and
improved population-based Canadian referente for birth weight for gestational age.
Pediatrics 2001; 108 (2):E35.
14. Thomson A, Billewicz W, Hytten F. The assessment of fetal growth. J Obstet
Gynec Brit Cwlth 1968; 75: 903-16.
15. Skjaerven R, Gjessing H, Bakketeig L. New standards for birth weight by
gestational age using family data. Am J Obstet Gynecol. 2000; 183: 689-96.
16. Hsieh W, Wu H, Jeng S, Su Y, Lin S, Hsieh C, Chen P. Nationwide singleton birth
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
81
weight percentiles by gestational age in Taiwan. 1998-2002. Acta Paediatr Taiwan
2006; 47 (1): 25-33.
17. Juez G, Lucero E, Ventura-Juncá P. Crecimiento intrauterino en recién nacidos
chilenos de clase media. Rev Chil Pediatr 1989; 60(4): 198-202.
18. Juez G, Ventura-Junca P. Crecimiento intrauterino en un grupo seleccionado de
recién nacidos chilenos. Rev Med Chile 1984; 112: 759-64.
19. Weldt E, Rosselot S, Toha D. Evaluación de crecimiento intrauterine mediante
peso de nacimiento. Rev Chil Pediatr 1988; 59 (4): 267-269.
20. Beca J, Rizardini M, Weldt E. Talla, peso y perímetro craneano según edad
gestacional en recién nacidos de menos de 35 semanas. Rev Chil Pediatr 1989;
60 (1): 1-4.
21. Mardones F. Comparación de tres patrones de valoración del crecimiento fetal.
Bol Of Sanit Panam 1992; 112 (4): 285-294.
22. Lagos R, Espinoza R, Orellana J. Antropometría materna y peso promedio de
nacimiento. Rev Chil Obstetr Ginecol. 2001; 66 (2): 99-103.
23. Lagos R, Espinoza R, Orellana J, Echeverría P. Diferencia en peso de nacimiento
promedio según tres variables biológicas en recién nacidos normales. Revista
Médica de Chile. 1999; 127 (12).
24. Lagos R, Espinoza R, Echevarría P, Orellana J. Gráfica de crecimiento fetal
normal ¿Estándar regional generalizado o estándar general individualizado?.
Revista Hosp Mat Infan Ramón Sarda 2004; 23 (1): 11-15.
25. Pittaluga E, Díaz V, Mena P, Corvalán S. Curva de crecimiento intrauterino para
prematuros entre 23 a 36 semanas de edad gestacional. Rev Chil Pediatr 2002;
73 (2): 1-8.
26. Guayasamin O, Benedetti W, Althabe O, Nieto F, Tenzer S. Crecimiento fetal
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
82
humano valorado por índice antropométricos. Pub Científ del CLAP Nº 1016.
Uruguay 1984, Pag. 481-486.
27. Fescina R, Schwarcz R, Díaz A. Vigilancia de crecimiento fetal. Pub Cientif del
CLAP Nº 1261. Uruguay, 1996. p. 9-10.
28. Morales V, Lacarrubba J, Rotela G, Acosta A. Curvas estándares de peso al
nacimiento para neonatos del Paraguay. Arch Argent Pediatr 2000; 98 (6): 376-81.
29. Grandi C, Luchtenberg G, Rojas E. ¿Es adecuado el uso de curvas de peso
neonatales para el diagnóstico de retardo de crecimiento en recién nacidos
prematuros?. Arch Argent Pediatr 2003; 10 (5): 357-64.
30. San Pedro M, Larguia M. Estudio del peso del nacimiento en 30,249 recién
nacidos de una maternidad pública del área urbana de Buenos Aires. Arch Argent
Pediatr 1994; 92 (5): 259-70.
31. San Pedro M, Grandi C. Curvas de Crecimiento. Hospital Ramón Sarda.
www.sarda.org.ar/mtml/pagina_n3.htm
32. San Pedro M, Grandi C. Estándar de peso para la edasd gestacional en 56,706
recién nacidos sanos en una maternidad pública de Buenos Aires.
www.medicinabuenosaires.com/vol61-01/1/estandar.htm
33. Sabogal J, Cáceres H. Gráfica de peso neonatal VS edad gestacional en el
Instituto Materno Perinatal. Investigaciones originales.htm.
34. Cascante J. Peso al nacer en el Hospital de las Mujeres Dr. A. Carit. Asociación
de Obstetricia y Ginecología de Costa Rica. Que hay de Nuevo. htm. 2000.
35. Lara V, Dávila M, Gonzáles M, López C, Silva M. Curvas de crecimiento
intrauterino en un hospital privado en Monterrey, Nuevo León. Bol Med Hosp Mex.
1995; 52 (2): 92-97.
36. Vásquez A, Gopar F. Somatometría neonatal de referencia para la población del
estado de Oaxaca. Archivos de Investigación Pediátrica México. 2000; 2 (8): 1-10.
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
83
37. Peñuela Marco. El crecimiento intrauterino, un indicador en evolución permanente.
Perinatal Reprod Hum. 1999; 13 (4): 271-77.
38. Vicedo E, Mataró D, Martinez S, Gavladá L, Sabria J. Curvas de peso para la
edad gestacional de los recién nacidos de la población asistida en el hospital
universitario de Girona Dr. Joseph Trueta. Prog Obstet Ginecol. 1998; 41 (4): 215-
20.
39. Carascosa A, Yeste D, Copil A, Almar J, Salcedo S. Patrones antropométricos de
los recién nacidos pretérmino y a término (24-42 semanas de gestación) en el
Hospital Materno Infantil Vall d’Hebron (Barcelona) (1997-2002). An Pediatr
(Barc). 2004; 60 (5): 406-416.
40. Velásquez P. Evaluación de las curvas de crecimiento intrauterina usadas en el
Perú. [Tesis de Especialista en Neonatología]. Facultad de Medicina Humana,
Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 2003.
41. Kuniyoshi Rebeca. Curvas de crecimiento intrauterino en el Hospital Central de
Aeronáutica. [Tesis Doctoral] Lima: Facultad de Medicina Humana, Universidad
Nacional Mayor de San Marcos; 1976.
42. Pacora P, Buzzio Y, Ingar W, Santibáñez A. Peso del recién nacido sano según
edad gestacional en una población de Lima. Anales de la Facultad de Medicina.
Universidad Nacional Mayor de San Marcos. 2005; 66 (2): 212-217.
43. Ticona M, Huanco D. Crecimiento intrauterino en un grupo seleccionado de recién
nacidos de Tacna. Rev Peru Ginecol Obstetr 2002; 48 (2): 93-9.
44. Ticona M, Huanco D. Crecimiento intrauterino en un grupo seleccionado de recién
nacidos peruanos. Prog Obstet Ginecolog 2006; 49 (6): 298-304.
45. Ticona M, Huanco D. Identificación de una nueva población de riesgo alto
neonatal con curvas de crecimiento intrauterino propias. Anales de Pediatría.
2006; 65 (2): 118-122.
46. Parra L, Hermosa S, Dávila R, Parra J, Chumbe O, Orderique. Curvas de
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
84
crecimiento intrauterino en una población de recién nacidos peruanos.
Resúmenes del XXIII Congreso Peruano de pediatría. Trujillo, 2004.
47. Vásquez R, Caparó R, Zevallos Y, Chacón M, Ttito Y, Serrano E, Velásquez L.
Curva de crecimiento intrauterino en recién nacidos de altura. Resúmenes del
XXII Congreso Peruano de pediatría. Arequipa, 2002.
48. Tapia J. Curvas de crecimiento intrauterino a 3300 msnm Hospital Sicuani 1997-
2001. Tesis Bachiller. Universidad Privada de Tacna. 2002.
49. Sánchez C. Curvas de crecimiento intrauterino del recién nacido del Hospital de
Moquegua MINSA 1998-2002. Tesis Bachiller. Universidad Privada San Pedro de
Chimbote. 2005
50. Chachaque J. Evaluación de curva de crecimiento intrauterino usada en el
Hospital Sergio Bernales en comparación con las de IMPROMI y CLAP 2004-
2005. Tesis de Medicina. Universidad Privada de Tacna. 2006.
51. Martell M, Estol P, Martinez G, Díaz J, Schwarcz. Atención inmediata del recién
nacido. Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano.
Publicación Científica CLAP No. 1253. Montevideo, 1992.
52. Hernández J, Acosta M, Maldonado C, Sacieta L, Meza A. Curva de crecimiento
intrauterino. Pediatría UNMSM. 1976;1(1):7-18.
53. Abeyá Enrique. Curvas de crecimiento nacionales ¿Dónde estamos y hacia donde
vamos?. Arch Argent Pediatr 2003; 101 (5): 350.
54. Falcao MC, Feferbaum R. Evaluación nutricional del recién nacido. Nutrición
Clínica. Octubre diciembre 2003; 6 (4): 374-380.
55. Juez G, Ventura-Junca P. Crecimiento Intrauterino. Rev chil Pediatr 1992; 63 (6):
355-357.
56. Moreno ME, Peñuela M, Baptista H, Pinto H. Perfil antropométrico al nacimiento
del hijo de madre adolescente primigesta. Perinatol Reproduc Humana 1998; 12
(4): 191-6.
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
85
57. Moreno P, Pacheco G, Moncada M, Correa F. Crecimiento intrauterino en la mujer
mapuche urbana. Resúmenes del XLI Congreso Chileno de Pediatría. Pucón
Chile 2001.
58. Guemez J, Bermudez I, Camacho T, Coronel L, et. Al. Influencia de la situación
laboral de la madre en el peso del recién nacido a término. Bol Med Hosp Infant
Mex 1990; 47 (10): 678-80.
59. Zhang J, Bowes WA. Birth weight for gestational age patterns by race, sex, and
parity in the United Status population. Obstet Gynecol 1995; 85 (2): 200-8.
60. Rodríguez P, Cabrera V. El bajo peso preconcepcional, influencia sobre el
embarazo y peso al nacer. Rev Cub Obstetr Ginecol 1986; 12(4): 445-50.
61. Bolzán A, Guimarey L, Rorry M. Factores de riesgo de retardo de crecimiento
intrauterino y prematurez en dos Municipios de la provincia de Buenos Aires. Rev
Soc Bol Ped 1999; 38 (Supl. 1): S3-S9.
62. Juez G, Lucero E, Ventura-Juncá P. Crecimiento intrauterino según sexo fetal y
paridad materna. Rev Chil Pediatr 1989; 60(4): 204-7.
63. Prior C, Osório E. Influencia do peso e estatura dos país no comprimento, peso e
perímetro craneano do recém nascido. Acta Pediatrica Portuguesa 1999; 30 (5).
64. Ticona M, Huanco D. Influencia del Sexo fetal, paridad y talla materna en el
Crecimiento Intrauterino. Rev Peru Ginecol Obstetr 2002; 48 (2): 100-4.
65. Juez G, Opazo A, Lucero E. Influencia de la talla materna sobre el crecimiento
fetal. Rev Chil Obstet Ginecol 1990; 55(2): 104-8.
66. Ruiz Roberto. Influencia de la talla materna sobre el crecimiento fetal. Tesis
Doctoral. Lima: Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 1976.
67. Alarcón J, Hering E, Tohá D, Torres A. Evaluación de crecimiento intrauterino en
recién nacidos chilenos. Resúmenes del XLI Congreso Chileno de Pediatría.
Pucón Chile. 2001.
68. De Sousa G, Alves H. Influencia de factores obstétricos, socio económicos e
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
86
nutricionais da gestante sobre o peso de recém nacido: estudio realizado em uma
maternidad em Teresina, Piauí. Rev Bras Sal Mat Infan 2004; 4 (3).
69. Fustiñana C, Luppo E, Barzizza J, Ceriani J. Evaluación del tamaño al nacer en
una población de 7,476 recién nacidos en una maternidad privada de la capital
Federal. Nexo Rev Hosp Ital B Aires 1997; 17 (1): 6-10.
70. García J, Fernandez A, Romo A. Estándares de crecimiento fetal en Aragón. An
Pediatr 2003; 58 (2): 139-84.
71. Greer F. Commentary Intrauterine growth as estimated from liveborn birth weight
data at 24 to 42 weeks of gestation, by Lula O. Lubchenco et al, Pediatrics 1963;
32: 793-800. Pediatrics 1998; 102:237-239.
72. Mardones F. Distribución de peso al nacer para cada edad gestacional en Chile.
Rev Chil Pediatr 1989; 60 (3): 81-88.
73. Matheus M, Sala M. Curvas de crescimiento da estatura fetal durante a segunda
metade da gestacao: Influencia do sexo do neonato. Arq Bras Med 1985; 59 (2):
103-6.
74. Melchor J, Fernandez L, Corcóstegui B, Aranguren G. Influencia de la edad
materna avanzada sobre el bajo peso y la prematuridad. Clin Invest Gin Obst.
1994; 21(4): 166-9.
75. Tavares Rinaldo. Estudo do crescimento intrauterino de recem nascidos normais.
J Pediatr (Rio de J) 1998; 74 (3): 205-12.
76. Shimabuku R, Oliveros M, Sandoval V. Factores asociados al nacimiento de
infantes de bajo peso en el Perú. Instituto Nacional de Estadística e Informática.
Lima, Agsto de 1998.
77. Alvarez P, Dipierri J, Bejarano I, Alfaro E. Variación altitudinal del peso al nacer en
la provincia de Jujuy. Arch Argen Pediatr. 2002; 100 (6): 440-47.
78. Ventura-Juncá P, Juez G, Lucero E. Desnutrición intrauterina: identificación de
una población de alot riesgo con una curva de peso chilena. Rev Med Chil 1986;
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
87
(114): 790-97.
79. Ventura-Juncá P, Juez G, Lucero E. Riesgo de morbilidad y mortalidad en recién
nacidos de término según adecuación del peso a la edad gestacional. Rev Chil
Pediatr 1995; 66(2): 103-6.
80. Instituto Nacional de Estadística e Informática. Encuesta Demográfica y de Salud
Familiar ENDES continua 2004. Lima, 2005
81. Gonzales X, Faneite P, Salazar G. Retardo de crecimiento intrauterino: Incidencia
y repercusión perinatal. Rev Obst Gin Venezuela 1988; 48: 15-18.
82. Mulhausen G, Navarrete C. Malnutrición intrauterina: comparación de curvas de
crecimiento en la detección de alto riesgo neonatal. Rev Chil Pediatr 1993; 64 (1):
26-30.
83. Mere J, Contreras H, Gutierrez I, Rojas J. Factores de riesgo asociados al retardo
de crecimiento fetal. Rev Peru Ginecol Obstet 1999; 45 (4): 274-9.
84. Pérez-Escamilla R, Pollitt E. Causas y consecuencias del retraso del crecimiento
intrauterino en América Latina. Bol Of Sanit Panam 1992; 112 (6): 473-92.
85. Neel N, Alvarez J. Factores de riesgo de malnutrición fetal en un grupo de madres
y neonatos guatemaltecos. Bol Of Sanit Panam 1991; 110: 2.
86. Vega J, Sáez G, Smith M, Agurto M, Morris N. Factores de riesgo del bajo peso y
retardo de crecimiento intrauterino en Santiago de Chile. Rev Med Chile 1993;
121: 1210-1219.
87. García P, Ruiz C, Huaman I. Incidencia y factores asociados con retardo de
crecimiento intrauterino, estudio de casos y controles. XIII Congreso Peruano de
GinecoObstetricia. Lima, marzo 2000.
88. Gonzales I, Aliaga E, Aliaga L. Patologías asociadas al retardo del crecimiento
intrauterino en el hospital Regional de Ica. XXIII Congreso Peruano de Pediatría,
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
88
Trujillo Perú. 2004.
89. Romero C. Factores de riesgo al pequeño para la edad gestacional. Hospital
Ramón Guardia de Huaraz. XXIII Congreso Peruano de Pediatría. Trujillo perú.
2004.
90. Juez G. Características Materno-Neonatales del retardo de crecimiento
intrauterino. Rev Chil Obstet Ginecol 1992; 57(3):215-16.
ANEXOS
1. REFERENCIA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL ESTUDIO
Este estudio consideró a 28 Hospitales y 2 centros de salud pertenecientes al
Ministerio de Salud, distribuidos por regiones naturales y número de nacimientos
ocurridos durante el año 2005:
A. COSTA:1. Hospital de Apoyo de Sullana 4 1512. Hospital Regional Docente de Trujillo 3 4883. Hospital Belén de Trujillo 3 6614. Hospital San Bartolomé de Lima 7 0505. Hospital Nacional Hipólito Unanue de Lima 8 8346. Hospital María Auxiliadora de Lima 8 8977. Instituto Materno Perinatal 17 5758. Hospital Regional de Ica 1 8769. Centro Referencial Kennedy de Ilo 64610. Hospital Hipólito Unanue de Tacna 3 719 59 897
B. SIERRA1. Hospital Regional de Cajamarca 2 4162. Hospital Regional de Huanuco 1 0313. Hospital Víctor Ramos Guardia de Huaraz 2 0014. Hospital El Carmen de Huancayo 1 868
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
89
5. Hospital D. Alcides Carreón de Huancayo 2 8156. Hospital Regional de Ayacucho 2 9317. Hospital de Apoyo de Huancavelica 6938. Hospital de Apoyo de Andahuaylas 1 2929. Hospital Regional del Cusco 2 79210. Hospital Antonio Lorena del Cusco 1 81011. Hospital Regional Manuel Núñez Butrón de Puno 1 60312. Hospital Goyeneche de Arequipa 2 39513. Hospital de Apoyo de Moquegua 845 24 492
C. SELVA:1. Hospital Regional de Loreto 2 7252. Hospital de Apoyo de Iquitos 3 6233. Centro Materno Perinatal de Tarapoto 2 1754. Hospital Regional de Pucallpa 2 8405. Hospital de Apoyo de Yarinacocha 2 1846. Hospital Santa Rosa de Puerto Maldonado 1 503 15 050
TOTAL 99 439