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Manejo y Prevención j yde las UPPs
V h blVamos a hablar de lunares lilasde lunares lilas
estos
Ahora unos minutos de lectura…
•Definición
Introducción
•Etiopatogenia•Epidemiología: Indicadores y costes
Objetivos
Valoración general y diagnóstico:
•Algoritmo diagnóstico de las UPP
ó
Prevención de las UPP (NIC 3540)
•Valoración del riesgo•Cuidados de la piel•Manejo de la presión•Nutrición•Algoritmo de prevención•Seguimiento de los pacientes de riesgo
Material mínimo para la prevención y el tratamiento de las UPP
Indicadores epidemiológicos y de calidad
Cuidados de las UPP (NIC 3520)
Introducción
¿Por qué se elabora una Guía de Práctica Clínica?La elaboración de cualquier guía de práctica clínica tiene como
Que sea una necesidad de
Pertinencia
finalidad la estandarizaciónde las actuaciones de los profesionales ante
necesidad de salud prioritaria
profesionales ante determinados problemas de salud Que la frecuencia
y gravedad conQue la eficacia de los procedimientos de y gravedad con
que se presenta el problema en el medio en que se realiza el trabajo
procedimientos de actuación de los que se puede disponer para hacer frente a dicho problema sea
elevada diario sea altaelevada
FactibilidadMagnitud
Que la repercusión que tiene dichos
problemas en laLas úlceras por presión Las úlceras por presión
l ll l problemas en la población sea
elevada Trascendenciacumplen claramente cumplen claramente todos estos requisitostodos estos requisitos
¿Por qué son tan importantes las UPPs?
Son una complicación frecuente en cualquier nivel asistencial
especialmente en pacientes con problemas de
unas 80.000 personas son atendidas problemas de
movilidad y edad avanzada
Prolongan la
diariamente en España por presentar una UPP
Tienen unaProlongan la estancia
hospitalaria con el consiguiente
aumento de loscostes sanitarios
Tienen una mortalidad directa atribuible de más de
600 pacientes anuales
“un 95% son evitables”“un 95% son evitables”j d bl l
tienen un impacto negativo
directo para su
casi 15.000 personas en Andalucía
con los cuidados adecuados prestados en cualquier nivel
asistencial
mejorando notablemente la calidad de vida de las
personas y familiares que las cuidan.
directo para su salud
“Implantar proyectos que impulsen y evalúen prácticas seguras en prevención de las UPP en pacientes en riesgo”
Existe otro argumento fundamental…
la variabilidadla variabilidadla variabilidad la variabilidad de la práctica de la práctica
clínicaclínica
El crecimiento desmedido de la El crecimiento desmedido de la información
La incertidumbre profesional por la discrecionalidad de las decisiones clínicas individuales o los diferentes estilos de práctica
¿Por donde empezamos?¿ p
Empecemos por el principio…
¿Como se define una Úlcera por Presión?
Existen múltiples definiciones de las UPP
“Lesión de origen isquémico, localizada en la piel yLesión de origen isquémico, localizada en la piel y tejidos subyacentes con pérdida de sustancia cutánea, producida por presión prolongada o fricción entre dos p p p p gplanos duros, uno perteneciente al paciente y otro externo a él” MJ. Almendariz
¿Como se produce una Úlcera por Presión?
Cizalla
fricción
presiónpresión
I t id d d ió T l i d l
Este se da por sabido…..Intensidad y duración
de la presiónTolerancia de los
tejidos
Movilidad Actividad Percepción sensorial
Factores extrínsecos
Factores intrínsecos
Humedad Nutrición
Fricción y cizalla Edad
Baja presión arterialarterial
Baja presión de aja presión deoxigeno
¿Cuál es la situación epidemiológica actual?
…ahora en serio
Escaso desarrollo de estudios
Diferentes enfoques metodológicosmetodológicos
En 1999 Primer Estudio epidemiológico realizado en
En 2001 Primer Estudio nacional de Prevalencia
En 2005 Segundo Estudio Nacional de prevalencia Estudio Prevalencia 2010 epidemiológico realizado en
la comunidad de La Rioja
• 0,26% en los mayores de 65 años
• 12,26% en hospitales de
nacional de Prevalencia realizado por GNEAUPP
• 8,34% en atención domiciliaria
• 8,81% en hospitales
Nacional de prevalencia realizado por GNEAUPP
• 9,11% en atención domiciliaria
• 8,91 % en hospitales
(preliminares)
• 10.14% en hospitales• 12,3% en atención domiciliaria, p
agudos• 12,84% en instituciones sociosanitarias
, p• 7,6% en centros sociosanitarios
, p• 10,9 % en centros sociosanitarios
• También se estimo el coste de la atención a las UPP en 435 mill de euros anuales
• 7,35% en centros sociosanitarios
435 mill. de euros anuales
¿Qué objetivos nos marcamos?Objetivo general:Objetivo general:
• Mejorar los cuidados de las UPP
Objetivos específicos:
Estos son los de la Guía de Práctica Clínica
Objetivos específicos:
1. Mejorar la calidad de vida
2. ↓ la variabilidad de la práctica clínica
3. Promover la adecuada utilización de las tecnologías sanitarias
dudar leer pensar aprenderp p
Esto es lo que esperamos
NOSOTROSNOSOTROS
Antes de empezar….
Una cuestiónUna cuestión metodológicametodológica
El sistema GRADE aumenta o disminuye el nivel
clasifica las evidencias
disminuye el nivel de la misma considerando otros elementos
partiendo del diseño del estudio
• la calidad del estudio• la consistencia• el tipo de evidencia generada (directa o indirecta))
•Es muy poco probable que nuevos estudios cambien la confianza que tenemos en el resultado estimadoALTA
•Es probable que nuevos estudios tengan un impacto en la confianza que tenemos y puedan modificar el resultadoMODERADA
•Es muy probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que tenemos y puedan modificar el resultadoBAJA
•El resultado no ha sido demostradoMUY BAJA
Valoración General
Lo primero…
HistoriaValoración nutricional:
MNA
Historia clínica
Esfera
MNA
Esfera psicosocial
Valoración Integral
¿Que genera la Valoración?
Un
Riesgo de deterioro de la integridad cutáneaRiesgo de deterioro de la integridad cutánea
Deterioro de la integridad cutánea: estadios I‐IIg
Deterioro de la integridad tisular: estadios III‐IV
Los NIC y los NOC ya los pones tuen AZAHAR
Y si todavía no lo tienes claro….
Algoritmo de Diagnóstico
¿alguna ¿alguna pregunta?g
Vale, Vale….
NNos tomamos un
Prevención de las Úlceras por Presión(NIC 3540)(NIC 3540)
Estas intervenciones permiten un abordaje completo del problema
Valoración del riesgo
Cuidados de la piel
Manejo de la presión Nutricióndel riesgo de la piel la presión
Valoración del riesgo
11Inicialmente todas las personas deben ser consideradas “en riesgo” hasta ser valoradas adecuadamente
Los cambios en el estado clínico (intervención quirúrgica, modificación de alguno de los factores de riesgo conocidos, cambio del cuidador habitual) requieren una nueva valoración del riesgo
22La escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clínico de las enfermeras
22enfermeras
La escala EMINA es una alternativa en el contexto cultural español ya que presenta un alto valor predictivo
Escala Emina ®
Escala de Braden
33
Fuente:Registro, Valoración y SeguimientoHospital Vega BajaAlicanteAlicante
44
registra el resultado deregistra el resultado de la valoración del riesgo en la historia clínica
debe ser completa y exacta
identificando laidentificando la escala utilizada y la puntuación
b dobtenida
Cuidados de la Piel
11La presión se concentra y es mayor en aquellas zonas de apoyo donde hay prominencias óseas subyacentes
Nunca ignorar un enrojecimiento sobre una prominencia ósea (talones, sacro...)
Mantenga la piel limpia y seca y aplique cremas hidratantesMantenga la piel limpia y seca, y aplique cremas hidratantes
2222
Los AGHO posibilitan una óptima hidratación de la piel favoreciendo elLos AGHO posibilitan una óptima hidratación de la piel, favoreciendo el aumento de la circulación capilar, lo cual mejora las condiciones locales de la piel expuesta a isquemias prolongadas, siendo de gran utilidad en l ió d l úl Ad á l t di tla prevención de las úlceras. Además algunos estudios encuentran
efectividad en el tratamiento de UPP de estadio I
3333
En las zonas de piel expuestas a humedad excesiva, se deben utilizar productos barreraexcesiva, se deben utilizar productos barrera que no contengan alcohol y que protejan contra exudados y adhesivos (películas cutáneas de barrera no irritantes)•Al ser transparentes permiten seguir la evolución de la lesión
Las pomadas de zinc pueden ser igual de eficaceseficaces•no permiten visualizar la piel• sólo se pueden retirar con productos oleosos. Su eliminación con agua o suero nunca es eficaz sino es con f t i t i t d ñ á l i lfrotamientos intensos, que dañarán la piel
Manejo de la presión
movilización
cambiosprotección cambios posturaleslocal ante la
presión
utilización deutilización de superficies
especiales de manejo de la j
presión
Movilización
Un objetivo:mantenimiento d l i l ddel nivel deactividadactividad
Si existe potencial :Si existe potencial :inicie la rehabilitación y derivación a fisioterapia
Cambiosposturaleslos cambios posturales son tan necesarios como
insuficientesporque no hay recursosrecursos
Porque se hacen
mal
• posiciones posiblemente
é¿y Por qué?
mal iatrogénicas
Porque está contraindicado
• en muchos pacientes de cuidadoscuidados intensivos
¿Qué hacer?
Sigue las recomendaciones deSigue las recomendaciones de salud laboral sobre manejo de pesos y cargasde pesos y cargas
¡Qué NO ERES Iñaki Perurena!Iñaki Perurena!
¿Qué NO hacer?
Básicamente, todo aquello que empeoreque empeore la situación d ldel paciente
Mantener el alineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio evitando el contacto directo de las prominencias óseas entre sí
Un Inciso…La posición de sedestación disminuye la
superficie de apoyo aumentando lasuperficie de apoyo aumentando la presión resultante y multiplicando el
i d i ió d UPPriesgo de aparición de UPP
Entonces…Todo paciente en riesgo que
necesite una SEMP en decúbitonecesite una SEMP en decúbito
“sobre todo” la necesita para estar sentado
¿Cómo se clasifican las SEMPs?
H N HHay o No HayHay o No Hay
SEMPS fi i i l d j d l ióSuperficies especiales de manejo de la presión
Toda superficie que presenta propiedades de reducción o alivio de la presión sobrede reducción o alivio de la presión sobre la que puede apoyarse una persona totalmente
Algunas superficies reducen el efecto de f i ió d i ll i tfricción y de cizallamiento
En personas de riesgo bajo, se recomienda p g j ,utilizar superficies estáticas
En personas de riesgo medio o alto seEn personas de riesgo medio o alto, se recomienda utilizar superficies dinámicas
Se pueden clasificar en….
Estáticas• Actúan aumentando el área de contacto con la persona• Actúan aumentando el área de contacto con la persona• Cuanto mayor sea la superficie de contacto menor será la presión que tenga que soportar
l l f b• Puede ser de espumas de poliuretano especiales, fibras siliconizadas, silicona en gel, viscoelásticas, etc.
Dinámicas• Permiten variar de manera continuada los niveles de presión de las zonas de contacto del paciente con la
f dsuperficie de apoyo
SEMPs Estáticas
Espuma de alta densidad Espuma de alta resilenciaconformada
Látex 100% Espuma Viscoelástica
d d li d ll dFunda de Poliuretano verde termoselladaFunda de Poliuretano azul con cremalleraFunda de Poliuretano blanco con cremalleraFunda de Algodón listado
SEMPs Dinámicas
Colchoneta Alternante de Aire de Celdas Pequeñas
Colchoneta Alternante de Aire de Celdas MedianasColchoneta Alternante de Aire de Celdas Grandes
Colchón Alternante de Aire de Celdas Medianas
Colchón Alternante de Aire de Celdas GrandesColchón Alternante de Aire de Celdas Grandes
Ésta no la veremos NUNCA….
Una apreciación final…
P ólól l l hó tiPoner sólosólo el colchón antiescarassólosólo sirve parapaliviar nuestra
i iconciencia
…. Y si sale una úlcera, no ha sido por nuestra CULPA
Pero en el AZAHAR no hay un sitio específico…
Entonces habrá que inventárselo…
Protección local ante la presión
los AGHO y los apósitos concapacidad de manejo de la presióncapacidad de manejo de la presión
pueden ser de gran utilidad
Vigilar cualquier situación en la que los dispositivos utilizados en la persona puedan provocar problemas relacionados con la presión y p p p p p y
rozamiento sobre una zona de prominencia o piel y mucosas
Sondastiras de mascarillastubos orotraquealesqGafas nasalesmáscaras de presión positivaCatéteresCatéteresYesos y férulassistemas de traccióndispositivos de inmovilización y sujecióndispositivos de inmovilización y sujeción
Nutrición
nutrición e hidratación son elementosnutrición e hidratación son elementos clave para la prevención y cicatrización de las UPPscicatrización de las UPPs
no sólo favorece la cicatrizaciónd lsino que puede evitar la
aparición de las UPPs y algunas complicacionesalgunas complicaciones
localescomo la infección
De acuerdo con la literatura, existe una relación directa entre la malnutrición y la aparición de UPP
Por eso, lo primero tiene que ser…
Realizar una valoración del estado nutricional yestado nutricional y
revalorarse de manera periódicaperiódica
ly registrarlo
Si el paciente lo requiere, se debe dar soporte nutricional
Pero existen una gran barrera….
Existe un componente histórico tradicional en la práctica….
“Toda la vida se ha hecho as픓Toda la vida se ha hecho así” “Siempre se ha hecho as픓Llevo años haciéndolo y ahora vas a“Llevo ... años haciéndolo ... y ahora vas a venir tu a decirme a mi”La Práctica basada en la cronoevidencia
(Torra i Bou 2007 )
Sin embargo, algunas
Este paradigma ha sido demostrado incluso en
son verdaderas
intervenciones demostrado incluso en
animales…iatrogénicas
Intervenciones iatrogénicas
Las dos más frecuentes…
Poner vendas elásticas en las taloneras de prevenciónp
Recomendar flotadores y rodetes para la prevención
Situaciones a evitarmasajear las prominencias óseas
dar friegas de alcohol colonia sobredar friegas de alcohol‐colonia sobre la piel
ó i dh i “usar apósitos adhesivos que “no se retiran por estar bien pegados”
sentar a pacientes sin capacidad de reposicionarse y sin SEMP
incorporar el cabecero de cama y los decúbitos laterales de la persona más de 30º de inclinaciónmás de 30 de inclinación
arrastrar a la persona sobre la cama al levantarlo sin incorporar el cuerpolevantarlo sin incorporar el cuerpo
A modo de resumen
Algoritmo de Prevención
Y hY ahora os quedaisquedais pensandopensando…
Como lo hacemos a diario?
Cuidados de la
ÚÚlcera porpor
PresiónPresión
Aspectos generales del manejo local de la lesión
Mi paciente YA tiene una úlcerap
¿Y ahora é h ?qué hago?
Al realizar la valoración tenemos que determinar….Ubicación de la lesión
• Según el sistema de clasificación del GNEAUPP
Estadio
Dimensiones de la úlcera
• se expresará en centímetros la longitud y la anchura
Dimensiones de la úlcera
Tipo de tejido existente en el lecho
• granulación, esfacelado y/o necrótico seco (duro) o necrótico húmedo (blando)
Existencia de tunelizaciones, excavaciones o fístulasExistencia de tunelizaciones, excavaciones o fístulas
Grado de exudación
Signos clínicos de infección
• exudado purulento, mal olor, bordes inflamados, fiebre, etc
g
id ifi d i l i l i l d l l l ió l bi
Dolor
• identificando si el paciente relaciona el dolor con la lesión, los cambios de la cura, etc
Estado de la piel perilesional
• si está íntegra, lacerada, macerada, reseca, etc
Antigüedad de la lesión
¿Conoces el estadiaje de las UPPs?¿ j
¿En que estadio está esta lesión?
¿En que estadio está esta lesión?está esta lesión?
Según el sistema de clasificaciónSegún el sistema de clasificacióndel GNEAUPP
Estadio IAlteración observable en la piel integra,
Estadio Irelacionada con la presión, que se manifiesta por un
eritema cutáneo que no palidece al presionar; en pieles oscuras, puede presentar tonos rojos, azules o morados. p p j
En comparación con un área (adyacente u opuesta) del cuerpo no sometida
a presión, puede incluir cambiosa presión, puede incluir cambiosen uno o más de los siguientes aspectos:
• Temperatura de la piel (caliente o fría)• Temperatura de la piel (caliente o fría)• Consistencia del tejido (edema, induración)
• y/o sensaciones (dolor, escozor)
Estadio IIPérdida parcial del grosor
Estadio IIde la piel
que afecta a la epidermis, d i bdermis o ambas.
Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión ampolla o cráter superficialabrasión, ampolla o cráter superficial
Estadio IIIPérdida total del grosor de la
Estadio IIIg
piel que implica lesión o necrosis del tejidoj
subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo pero no
l f i b tpor la fascia subyacente
Estadio IVEstadio IVPérdida total del grosor de la
piel con destrucción extensa piel con destrucción extensa, necrosis del
tejido o lesión en músculo, jhueso o estructuras
de sostén (tendón, cápsula articular etc ) articular, etc.).
En este estadio como en el III, pueden presentarse lesiones con
i icavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos
Ahora que lo tenemos claro…
¿En que estadio está esta lesión?¿ q
h // l b / l / /Si te quedaste con ganas de mas…
http://www.puclas.ugent.be/puclas/esp/
Si ya has terminado de hacer la Valoración de la UPP…
Regístrala!!!!
Evoluciónala!!!!
1El agua hervida y enfriada es una alternativa viable como solución limpiadora a falta de solución salina normal o agua potable de grifo
1
2
3Los antisépticos son productos citotóxicos que lesionan el tejido sano, y retrasan la cicatrización. Además se han descrito en su uso reiterado problemas sistémicos por su absorciónproblemas sistémicos por su absorción
Considerar la utilización de antisépticos exclusivamente en aquellos casos en los que se requiera controlar la carga bacteriana, como por ejemplo en la toma de muestras para cultivoejemplo en la toma de muestras para cultivo
11
Las bacterias y el exudado
11
Las bacterias y el exudado procedentes de las heridas pueden provocar una cicatrización tórpida y consecuentemente molestias
para la personapara la persona
demostrada la relación entre el elevado número de bacterias y la imposibilidad SiSi ?!?!de curar ?!?!
casos de bacteriemia persistente a pesar de un tratamiento antibiótico d d h NNadecuado que no se han resuelto hasta haber desbridado la úlcera
NoNo
11
Para decidir la técnica a utilizarPara decidir la técnica a utilizar
características de la lesión (tipo de
a a dec d a téc ca a ut aa a dec d a téc ca a ut a
valorar la situación general de la persona
posibilidades de curación del proceso
expectativas de vida problemas y beneficios
lesión (tipo de tejido, profundidad,
localización, presencia de dolor y signos de infección)
2
L ét d d d b id i t tibl t í dá d l Los métodos de desbridamiento son compatibles entre sí, recomendándose la combinación de varios de ellos para hacer más eficaz y rápido el proceso3
Desbridamiento QuirúrgicoConsiste en la retirada completa de tejido necrótico realizada en una sola sesión, en quirófano o sala quirúrgica bajo anestesia
• Escaras gruesas y muy adherentes• Con abundante tejido desvitalizado de lesiones extensas y/o• Con abundante tejido desvitalizado de lesiones extensas y/o profundas
• Úlceras de localizaciones especiales• Lesiones con signos de celulitis o sepsis, siendo este último
Está indicado eng p
caso considerado de necesidad urgente de desbridamiento
Recomendaciones de:
Desbridamiento Cortante
Definido como el realizado a pie de cama, retirando de forma selectiva el tejido desvitalizado, en diferentes sesiones y hasta el nivel de tejido viable. y j
Se realiza con instrumental estéril y Hay que tener especial Este método de
desbridamiento estáinstrumental estéril y extremando las medidas de asepsia, dado que es una fase de especial
proliferación bacteriana
Puede valorarse la utilización de antisépticos
y q pprecaución en personas con coagulopatías o
tratadas con anticoagulantes
desbridamiento está contraindicado en
úlceras no cicatrizablespor insuficiente aporte vascular en la zonaproliferación bacteriana vascular en la zona.
Dada la posible aparición de dolor en esta técnica, es conveniente la aplicación de medidas de control del dolor, generales y locales
Existe un DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADOespecífico para desbridamiento cortante desde Julio de 2008p p
áQue se encuentra en la página web del SSPA
Desbridamiento Enzimático
Es un método selectivoselectivo
combinable con otros métodos
Este método está basado en la aplicación local de enzimasla aplicación local de enzimas
exógenas (colagenasa, estreptoquinasa, papaina‐urea, etc.) que funcionan de
forma sinérgica con las enzimas endógenas,
degradando la fibrina, el colágeno desnaturalizado y la
Se recomienda aumentar el nivel de humedad en la herida Su acción puede ser
neutralizada en colágeno desnaturalizado y la elastina.
para potenciar su acción y proteger la piel
periulceral con películas de poliuretano o
pomadas de óxido de
neutralizada en contacto con algunas soluciones jabonosas, metales pesados y algunos antisépticos pomadas de óxido de
zinc, por el riesgo de maceración.
(povidona yodada)
Desbridamiento AutolíticoLas escaras secas pueden ser eliminadas mediante apósitos que proporcionen un ambiente húmedo que facilite la autolisis. El desbridamiento autolítico
se favorece con la aplicaciónEntre ellos podemos destacar los hidrocoloides y los hidrogeles.
se favorece con la aplicación de cualquiera de los apósitos concebidos en el principio de cura en ambiente húmedo
Es un método de elección cuando no pueden ser utilizadas otras fórmulas y muy favorecedor en combinación con desbridamiento cortante y enzimático.
Es el método más selectivo, atraumático y no doloroso. Generalmente es bien aceptado por la persona.
No requiriere habilidades clínicas especiales.
Presenta una acción más lenta en el tiempo
Su uso inadecuado puede provocar maceración de la piel perilesional
Desbridamiento por larvasia de • Es una terapia en la que se utilizan larvas estériles criadas en
laboratorios especiales de la mosca Phaenicia sericata para limpiar tejidos necrosados de heridas provocando una miasis controlada
l,terapi
ía
p j p• Las larvas de este insecto se alimentan tan sólo del tejido muerto, evitando el tejido intacto, estimulando además la cicatrización.
• Pueden aplicarse directamente sobre la herida, o confinadas en una
nocida
ia larval
Biocirugí
bolsa de espuma polivinílica o gasa• Los jugos digestivos y otras sustancias se distribuyen sobre la herida y el tejido necrótico licuefacto retorna a través de la gasa
bién
con
oterapi
nosoB • Esta variante de la terapia es más aceptada por los pacientes y personal
sanitario• Las larvas limitan o eliminan la carga bacteriana de las heridas mediante
ió á i t í ífi
Tamb
como
gusa una acción mecánica y por proteínas específicas
(defensinas y seraticinas), así como por las propias enzimas digestivas
A modo de resumen…• Selectivo• Riesgo de maceración
• Riesgo de sangrado
• Consentimiento informado
Desbridamiento Desbridamiento cortantecortante
Desbridamiento Desbridamiento enzimáticoenzimático
Desbridamiento Desbridamiento autolíticoautolítico
Desbridamiento Desbridamiento quirúrgicoquirúrgico
• Mas lento• Muy efectivo• Muy selectivo
• Riesgo quirúrgico• Muy extenso
• Muy selectivo• Menos agresivo
Manejo de jla Carga
Bacteriana
la colonización bacteriana y la curación de las úlceras por presión
Manejo jde la
I f ióInfección
Para empe arPara empezar
PONTE GUANTES
NO HAY ESTUDIOS QUE APOYEN LA NECESIDAD de cambiar los guantes cuando se cuidan varias lesiones de una misma personaNO HAY ESTUDIOS QUE APOYEN LA NECESIDAD de cambiar los guantes cuando se cuidan varias lesiones de una misma persona
Debe lavarse las manos y cambiarse los guantes entre pacientesDebe lavarse las manos y cambiarse los guantes entre pacientes
P tiPara continuar
EVITA QUE SEEVITA QUE SE ENSUCIENENSUCIEN
Evita la exposición de la herida a agentes contaminantes externos porque producen un aumento de la colonización bacteriana y retrasan la curación de las úlceras por presión
Evita la exposición de la herida a agentes contaminantes externos porque producen un aumento de la colonización bacteriana y retrasan la curación de las úlceras por presiónbacteriana y retrasan la curación de las úlceras por presiónbacteriana y retrasan la curación de las úlceras por presión
Pero esto sigue oliendo mal…Pero esto sigue oliendo mal
EFICACIA ANTIMICROBIANAEFICACIA ANTIMICROBIANA
Gran espectro de gérmenes, incluidos multiresistentes
Escasas resistencias bacterianas, aunque pueden ocurririncluidos multiresistentes. aunque pueden ocurrir
TOXICIDAD HIPERSENSIBILIDADTOXICIDAD HIPERSENSIBILIDAD
E h b j Directa relación a la largaEn humanos, es muy baja. gexposición a sales de plata
CANTIDAD DE PLATACANTIDAD DE PLATA
N h id i d é Hay estudios que dicen quela cantidadNo hay evidencias de quéapósito de plata es más eficaz.
Hay estudios que dicen quela cantidadtotal de plata presente en un apósitoinfluencia la actividad antimicrobiana.
t d i…antes de seguir
• Presencia de bacterias que no se multiplican. Esta es una condición
ÓÓp
normal en heridas crónicas y no contribuye a un retraso en la cicatrización
CONTAMINACIÓNCONTAMINACIÓN
COLONIZACIÓN CRÍTICA• Presencia de microorganismos que
se multiplican y que comienzan a i d ñ l l l t jid
COLONIZACIÓN COLONIZACIÓN COLONIZACIÓN CRÍTICAocasionar daños locales en el tejido.
Retrasan la cicatrizaciónCRÍTICACRÍTICA
• La cicatrización se ve afectadadebido a que las bacterias hani did l t jid táINFECCIÓNINFECCIÓN invadido el tejido, se estánmultiplicando y generan unareacción en el huésped.
INFECCIÓNINFECCIÓN
INFECCIÓN•capa de microorganismos que se adhieren a la superficie de unaestructura, orgánica o inorgánica, a
BIOFILMS BIOFILMS INFECCIÓN , g g ,
través de los polisacáridos quesecretan.BACTERIANOSBACTERIANOS
Todas las UPP se consideran inicialmente
contaminadas o colonizadas
Todas las UPP se consideran inicialmente
contaminadas o colonizadascontaminadas o colonizadascontaminadas o colonizadas
Es muy frecuente encontrar una elevada carga bacteriana, sin presentar los signos p gtípicos de la infección (dolor, eritema, calor, (etc)
Las lesiones en esta fase de “colonización í ” d bcrítica” deben tratarse como si estuvieran
infectadas
Aunque no existe u que o e s eningún producto que sirva para todas las fases de
El tiempo necesario para descontaminar
todas las fases de la herida, de elección son los que contienen El tiempo necesario para descontaminar
una herida se calcula entre 1 y 2 semanas de tratamiento con el producto de manejo
que contienen
plata plata p j
de la carga bacteriana
¿Cuando se usan antibióticos?¿Cuando se usan antibióticos?
Si precisa usode antibióticosSi precisa usode antibióticos
Tiene un granespectro, esTiene un granespectro, es
Los antibióticossistémicosLos antibióticossistémicosde antibióticos
locales el producto de elección es la lf d
de antibióticoslocales el producto de elección es la lf d
espectro, eseficaz frente a Gram‐positivos, Gram‐negativos
l
espectro, eseficaz frente a Gram‐positivos, Gram‐negativos
l
sistémicosutilizadostópicamentepueden
d
sistémicosutilizadostópicamentepueden
dsulfadiazinaargéntica.sulfadiazinaargéntica.
y algunasvariedades de hongos y tienemuy pocas
y algunasvariedades de hongos y tienemuy pocas
producirresistenciascruzadas, por lo que su uso local
producirresistenciascruzadas, por lo que su uso localmuy pocas
repercusionessistémicas.
muy pocasrepercusionessistémicas.
que su uso local estácontraindicado.
que su uso local estácontraindicado.
ASPIRACION PERCUTÁNEAASPIRACION PERCUTÁNEA
•Es el mejor método por su sencillez y facilidad para obtener muestras de úlceras , abscesos y heridassuperficiales, especialmente de bacterias anaerobias
• Todas las UPP están colonizadas.No deberán usarse para cultivo, muestras de líquido obtenidomediante frotis de la herida porque pueden detectar sólo los contaminantes de superficie y pueden
FROTIS DE LA LESIÓN MEDIANTE HISOPOFROTIS DE LA LESIÓN MEDIANTE HISOPO
p q p p y pno reflejar la verdadera fuente de infección.
BIOPSIA TISULARBIOPSIA TISULAR
• Es un procedimiento de elección y alta efectividad diagnóstica, pero generalmente restringido su uso a la atenciónespecializada.
Y este es el resumen…
Algoritmo de Manejo de la Carga Bacteriana
Tranquilos….
Q h biéQue hoy tambiénnos tomamos unnos tomamos un
ManejoManejo del dolor
11
A nivel local la aplicación de geles de p gopiáceos como el hidrogel de Clorhidrato de Morfina (en concentraciones de 1mg 1mg mórfico para 2gr de Hidrogelmórfico para 2gr de Hidrogel) ha mórfico para 2gr de Hidrogelmórfico para 2gr de Hidrogel) ha demostrado eficacia
El uso de analgésicos tradicionales previos a la cura suele ser poco eficaz y los últimos estudios abogan por la nula utilidad de esta estudios abogan por la nula utilidad de esta intervención porque alcanzan sus picos analgésicos de forma lenta (ya sean usados por vía oral o parenteral) no consiguiendo por vía oral o parenteral) no consiguiendo concentraciones plasmáticas inmediatas para el procedimiento. Si se usan, deben de d l fi i t t l iódarse con la suficiente antelación
22
Realizar CAH reduce el número de cambios de
22
Realizar CAH reduce el número de cambios de apósitos y el dolor
La protección de la piel perilesional es efectiva como técnica analgésica
Establecer un horario reglado para realizar las curas para que el manejo de la medicación curas para que el manejo de la medicación oral sea lo más efectiva posible,
humedecer la zona antes de la retirada del humedecer la zona antes de la retirada del apósito para disminuir el dolor, el sangrado y no dañar la zona perilesional
Cura en ambiente húmedo
manejo del exudado, elección de apósito y cuidados de la piel perilesional
Intentar curarla con la mejor evidencia disponibleIntentar curarla con la mejor evidencia disponibleusando el arsenal terapéutico del que dispongo
Cura en Ambiente HúmedoAmbiente Húmedo
¿Por qué?¿Por qué?
Los productos para el tratamiento de uppbasados en cura en ambiente húmedo
tienen mayor efectividad clínicatienen mayor efectividad clínica (cicatrización) que el tratamiento
tradicional con gasa (ambiente seco)
El coste del tratamiento de upp con productos basados en ambiente húmedo (hidrocoloides y espumas de poliuretano)
es menor que el del tratamiento tradicional con gasa (ambiente seco)g ( )
¿qué producto q putilizo?
Tipo de Tejido
Equilibrio Microbiano
Piel Perilesional ExudadoTejido Microbiano Perilesional
TT II MM EETT II MM EETi I f ti M i t E d tTissue Infection Moisture Exudate
TTTTissueo l l ó d d l d
ido • Si la lesión tiene tejido desvitalizado
(esfacelos o necrosis) valore la utilización
Tej de distintos sistemas de desbridamiento
de T
• Los apósitos basados en la cura húmeda favorecen el desbridamiento autolítico
po d favorecen el desbridamiento autolítico,
pero éste es más lento que otros, aunque éstos no son excluyentes entre si
Tip éstos no son excluyentes entre si
EEEExudateo L l i t l hid fib d t lt
ado • Los alginatos y las hidrofibras son productos con alta
capacidad de absorción para ser introducidos en el interior de la lesión sin que tengamos evidencias de que uno sea mejor
uda que otro
• Para cubrirla, los apósitos hidropoliméricos han demostrado una mayor capacidad de absorción del exudado que los
exu una mayor capacidad de absorción del exudado que los apósitos hidrocoloides
• Valore si tiene necesidad de controlar la humedad asociada sin l l h d l úle secar el lecho de la úlcera
• la humedad y/o la irritación química (sudor, la orina o las heces) vuelven la piel vulnerable , alterando la barrera ) pprotectora, haciéndola más frágil y aumentando la probabilidad de que se rompa
n l l ó d l l ó
ión • La localización de la lesión es otro
elemento a considerar
aci
• Si la lesión está en zonas sometidas a altas presiones valore las espumas
aliz a altas presiones valore las espumas de poliuretano que han demostrado
oca su eficacia en la reducción de la
misma tanto in Vitro como in Vivolo
r l d d d l l
ador • El tiempo de cuidados suele ser el
elemento más elevado en el coste de
cuida
tratamiento de las lesiones•Además el minimizar los cambios
del c • Además el minimizar los cambios supone mejorar la calidad de vida del
i t d l id d d l
mpo
paciente, de los cuidadores y de la lesión ya que se disminuye el trauma
tiem originado por dichos cambios
Intentar evitar usar todo aquello con poca evidencia siempre que el arsenal terapéutico delevidencia siempre que el arsenal terapéutico del
que dispongo me lo permita
11Si no rellenamos las lesiones profundas corremos el riesgo de que estas cierren en falso o se abcesifiquen, pero sin caer en la sobrecarga de producto sobre la herida. Puede aumentar la presión sobre el lecho provocando lesiones tisulares sobreañadidas
Si tenemos que rellenar usaremos preferiblemente hidrofibra o alginatos
22Evitaremos lesionar la piel circundante y la aparición de maceración.
L l d l i l il i lLa colagenasa pueden lesionar la zona perilesional
Para proteger la piel perilesional del exudado y otras agresiones se pueden utilizar peliculas barrera no irritantes
La piel perilesional debe ser considerada en la selección del producto. •Un adhesivo demasiado fuerte provocaría lesiones en el cambio / retirada.• La retirada de los apósitos hidrocelulares es más fácil que los hidrocoloides
Valore la utilización de películas de poliuretano transparentes o pomadas de base de óxido de zinc
Tipo de Tejido
Lesión con Piel Integra
Lesión superficial con tejido de granulación
Lesión profunda tunelizada o cavitada con tejido de
granulación
Lesión con tejido desvitalizado
Ácidos grasos hiperoxigenados Hidrocoloide
Hidrocoloide( exudado escaso o nulo)
ver manejo de la carga bacteriana
p g
Hidrocoloide
(para exudado escaso o nulo) Hidrocelular (para exudado
moderado o abundante y/o reducir la presión) gHidrocoloide
(para fricción)Hidrocelular(para exudado moderado o
Rellenar con hidrogel (exudado escaso/nulo)
Hidrocelular (para fricción y presión)
moderado o abundante y/o
reducir la presión)
Rellenar con alginato o hidrofibra (exudado
moderado/abundante)
d l
SiSi
¿Aumento del exudado, dolor o decoloración?¿Mejoría?
SiSi NoNo
MEDIDAS PREVENTIVAS
SiSi NoNocolágeno sólo o
asociado a proteasas
NoNo
Aunque todo esto parece claro, h l d f l dsiempre hay alguna dificultad imprevista…
La Práctica basada en la cronoevidenciacronoevidencia
(Torra i Bou 2007 )“Toda la vida se ha hecho
así”así “Siempre se ha hecho as픓Llevo ... años haciéndolo
y ahora vas a venir... y ahora vas a venir tu a decirme a mi”
Práctica basada en la probatura
“Una vez probé y me funciono y entonces lo uso...
“O no me funciono una vez fy ya no lo uso...”
La Práctica basada en lasLa Práctica basada en las gónadas
Esta es la recomendación…
Algoritmo de Cura en Ambiente Húmedo
Seguimiento de los pacientes úl iócon úlceras por presión
por la situación de la persona y
El primer elemento a considerar
Buscar siempre el mayor confort para el paciente y losla persona y sus objetivos terapéuticos
Buscar siempre el mayor confort para el paciente y los familiares
Seleccionar el producto que permita espaciar al máximo la cura, respetando las condiciones óptimas de la lesión
Por la
El seguimiento El seguimiento de las lesiones y de las lesiones y la frecuencia de la frecuencia de
cura de lascura de las El exudado será el que condicione la frecuencia de cambioslesióncura de las cura de las
mismas estará mismas estará condicionadacondicionada
El exudado será el que condicione la frecuencia de cambios
Si los cambios hay que hacerlos con frecuencia inferior a los 2‐3 días se recomienda modificar el producto de
Por el
ptratamiento por otro de mayor absorbencia
si no se controla y se asocia a otros signos, valorar la posibilidad de que se ncuentre en situación de colonización
producto crítica
Si la lesión tiene una elevada carga bacteriana o signos claros de infección, la limpieza y desbridamiento debe h di ihacerse a diarioSi se asocia a productos para el manejo de la carga
bacteriana, como apósitos de plata, la revisión de la lesión debería hacerse como máximo cada 48‐72 h
En el caso de optar por antibióticos tópicos el cambioEn el caso de optar por antibióticos tópicos, el cambio deberá realizarse en función de la vida media del mismo
Al monitorizar la evolución de las úlceras por presión hoy que tener en cuenta:presión hoy que tener en cuenta:
Las UPPs no revierten el estadio. Una úlcera de
estadio IV no puede pasar a ser de estadio III estadio
Las úlceras por presión cicatrizan hacia una menor profundidad, pero no se produce una sustitución del
músculo tejido celular subcutáneo o a ser de estadio III, estadio II y/o consecuentemente
estadio I.
músculo, tejido celular subcutáneo, o dermis destruidos hasta que no tiene
lugar la reepitelización
U úl d t di
el lecho ulceral es rellenado por tejido
d l ió
Una úlcera de estadio IV que ha cicatrizado debería ser clasificada como una úlcera de de granulación
(cicatriz)
como una úlcera de estadio IV cicatrizada y no como una úlcera
de estadio 0.
Para determinar la evolución de la lesión… el mejor sistema es la
IndicePUSHPUSH(Pressure Ulcer Scale for
Comité Consultivo Nacional (Norteamericano) de Úlceras por Presión
Healing)
Escala de Curación de las Úlceras por PresiónEscala de Curación de las Úlceras por Presión
material mínimo a disponer para la prevención ymaterial mínimo a disponer para la prevención yel tratamiento de las úlceras por presión
Á dÁ d ó d ló d l ó ló l ó dó dÁcidos Grasos
Hiperoxigenados•Para la prevención
Ácidos Grasos
Hiperoxigenados•Para la prevención
Apósito de plata•Primer escalón en el tratamiento de las lesiones con signos
Apósito de plata•Primer escalón en el tratamiento de las lesiones con signos
Apósito alginato cálcico•Para lesiones exudativas
Apósito alginato cálcico•Para lesiones exudativas
Apósito de hidrofibra•Para lesiones exudativas
Apósito de hidrofibra•Para lesiones exudativasde las úlceras por
presión.•Hay sugerencias de efectividad también
l t t i t d
de las úlceras por presión.
•Hay sugerencias de efectividad también
l t t i t d
gde colonización crítica o infección
gde colonización crítica o infección
exudativas, especialmente profundas o cavitadas.
• Por su carácter
exudativas, especialmente profundas o cavitadas.
• Por su carácter
exudativas, especialmente profundas o cavitadas
exudativas, especialmente profundas o cavitadas
en el tratamiento de lesiones en estadio Ien el tratamiento de lesiones en estadio I
Por su carácter hemostático tras un desbridamiento cortante con sangrado
Por su carácter hemostático tras un desbridamiento cortante con sangrado
Apósito de Esp ma deApósito de Esp ma de óó ll lá óllá ólApósito de Espuma de Poliuretano
(también denominados Hidrocelulares o Hidropoliméricos)
Apósito de Espuma de Poliuretano
(también denominados Hidrocelulares o Hidropoliméricos)
Apósito hidrocoloide•Para lesiones superficiales o
Apósito hidrocoloide•Para lesiones superficiales o
Colagenasa•Para el desbridamiento enzimático
Colagenasa•Para el desbridamiento enzimático
Colágeno sólo o asociado a moduladores de las proteasas
Colágeno sólo o asociado a moduladores de las proteasas•Para la prevención sobre
prominencias óseas o zonas sometidas a presión y/o fricción•Para lesiones superficiales o profundas (en este caso
•Para la prevención sobre prominencias óseas o zonas sometidas a presión y/o fricción•Para lesiones superficiales o profundas (en este caso
superficiales o profundas (en este casos, asociado a otros productos que rellenen la cavidad y
superficiales o profundas (en este casos, asociado a otros productos que rellenen la cavidad y
las proteasas•Como segundo escalón de tratamiento en l i i i
las proteasas•Como segundo escalón de tratamiento en l i i iprofundas (en este caso,
asociado a otros productos que rellenen la cavidad, especialmente si existe exudado moderado‐abundante)
profundas (en este caso, asociado a otros productos que rellenen la cavidad, especialmente si existe exudado moderado‐abundante)
ysólo cuando el exudado sea escaso o nulo)
ysólo cuando el exudado sea escaso o nulo)
lesiones, sin signos de colonización crítica, que no mejora y que puede deberse a una
lesiones, sin signos de colonización crítica, que no mejora y que puede deberse a unadeberse a una cronificación de la fase inflamatoria
deberse a una cronificación de la fase inflamatoria
Hid l dHid l d P lí l dP lí l d P d dP d d S lf di iS lf di iHidrogel de estructura amorfa
• Para lesiones poco exudativas profundas o
it d P l
Hidrogel de estructura amorfa
• Para lesiones poco exudativas profundas o
it d P l
Películas de Poliuretano
Transparente• Para la protección de la
Películas de Poliuretano
Transparente• Para la protección de la
Pomadas de
Óxido de Zinc• Para la protección de la piel perilesional o zonas
Pomadas de
Óxido de Zinc• Para la protección de la piel perilesional o zonas
Sulfadiazinaargéntica• Como segundo escalón en el tratamiento de las l i i d
Sulfadiazinaargéntica• Como segundo escalón en el tratamiento de las l i i dcavitadas. Para el
desbridamiento autolítico y ayuda del enzimático si se asocia a colagenasa
cavitadas. Para el desbridamiento autolítico y ayuda del enzimático si se asocia a colagenasa
• Para la protección de la piel perilesional o zonas sometidas a humedad constante o frecuente
• La ventaja de las Películas de Poliuretano
• Para la protección de la piel perilesional o zonas sometidas a humedad constante o frecuente
• La ventaja de las Películas de Poliuretano
piel perilesional o zonas sometidas a humedad constante o frecuente
• Las pomadas de óxido de zinc deben ser retiradas
piel perilesional o zonas sometidas a humedad constante o frecuente
• Las pomadas de óxido de zinc deben ser retiradas
lesiones con signos de colonización crítica o infección, si no ha mejorado con la limpieza, el desbridamiento y el uso
lesiones con signos de colonización crítica o infección, si no ha mejorado con la limpieza, el desbridamiento y el usoPelículas de Poliuretano
estriba en permitir vez la lesión y ser de fácil retirada
Películas de Poliuretano estriba en permitir vez la lesión y ser de fácil retirada
retiradas completamente con productos de base oleosa, antes de aplicadas de nuevo
retiradas completamente con productos de base oleosa, antes de aplicadas de nuevo
desbridamiento y el uso de plata.
• Considerar como primer escalón de tratamiento para las quemaduras
desbridamiento y el uso de plata.
• Considerar como primer escalón de tratamiento para las quemaduras
Aspectos lLegales
relacionados con las UPPs
Por un lado….
las úlceras por presión ya no son…
I h t l
Un proceso
Inherentes a la edad avanzada o a situaciones p
banalo a situaciones de terminalidad e inmovilidade inmovilidad
Una situaciónUna situación inevitable …ya que
En las de En los casos de Hay menor riesgo mayor riesgoconsenso
de la id d
a través de simplificadas pa tas de c idados
la conjunción de cuidados individualizados, adecuados
en tiempo y forma ( t bl id d d
comunidad científica d pautas de cuidados y
arsenal técnico básico(establecidos de acuerdo a las directrices vigentes basadas en las últimas evidencias disponibles)
de que…
utilización de superficies especiales para el manejo de lapara el manejo de la presión de mayores
prestaciones
las UPP se pueden evitar prácticamente
otras ayudas técnicas (para la reducción de la presión fricciónevitar prácticamente
en su totalidad (95%)la presión, fricción,
adecuada movilización)
Por otro lado….
la responsabilidad de los cuidados descansa en el profesional dedescansa en el profesional deenfermería (diplomado y auxiliar)
afectación lí it t
Sin embargo….explícitamente negativa en la
ió
la falta de personalLos “estimulantes”
bajos salarios
prevención y tratamiento de las
UPPla falta de personalbajos salarios presentes en
muchos escenarios asistenciales
UPP
disminución
la presencia de
disminución en la
prestación de cuidados
la excesiva rotación de éste
la presencia de profesionales poco
cualificados
de cuidados de calidad
Y esto no lo decimos nosotros….
“En Andalucía, el grado de implantación en lapráctica clínica habitual de instrumentos para elpráctica clínica habitual de instrumentos para elcuidado preventivo y de tratamiento de las UPP, comoson los protocolos, escalas e indicadoresepidemiológicos, así como la documentación escritade estos cuidados, es aún insuficiente en los tresámbitos de atención estudiados: Atención Primariaámbitos de atención estudiados: Atención Primaria,hospitalaria y socio-sanitaria”
Pancorbo PL.; García Fernández. FP.;López Medina IM; LópezOrtega J. Protocolos y documentación de los cuidados deprevención y tratamiento de las úlceras por presión: análisis del i ió A d l í G k 200 16 (4) 219 228la situación en Andalucía. Gerokomos 2005; 16 (4): 219-228
Por último….
L M l P i l t ióLa Mala Praxis: la actuación profesional inadecuada
Se produce, precisamente, cuando el sanitario realiza su cuando el sanitario realiza su actividad sin ajustarse a la Lex Artis
“Diligencia empleada por el buen especialista queDiligencia empleada por el buen especialista, que se deriva de su específica preparación científica y práctica, siempre desde la óptica del estado actual de la ciencia” Sentencia del Tribunal Supremode la ciencia . Sentencia del Tribunal Supremo 923/1999 (sala de lo civil), de 10 de noviembre
Si agitamos el cóctel….
La aparición de una UPP CivilUPP genera responsabilidad…
Civil
SocialPenal
Lo que a su vez genera
Aumento de reacciones, reclamaciones y
genera…
reclamaciones y denuncias, ante la falta de
prevención o unprevención o un tratamiento inadecuado
Protocolo para laLas UPP como biomarcadores de maltrato o abuso en
Historia clínica, Historia clínica de
enfermería y Registros
Protocolo para la prevención y el
tratamiento de las UPP como responsabilidadancianos
y gespecíficos para UPP como responsabilidad
del centro
Las UPP como causa de La prescripción enfermera en las Altas hospitalarias y
Ingreso hospitalario enfermera en las úlceras por presión UPP
Responsabilidad por falta del material Consentimiento
informado antes de laadecuado para la prevención y el
tratamiento de las UPP
informado antes de la aplicación de una
técnica
Responsabilidad por f l d l i l
El carecer de medios no exime d bilid d l lfalta del material
adecuado para la prevención y el
de responsabilidad al personal
p ytratamiento de las UPP
Para que el personal no sea considerado responsable de la p
falta de medios
deberá poder demostrar que ha puesto todo en su mano para la p pprovisión del material adecuado
y de que éste se halla en condiciones de buen funcionamiento
Conclusión….
Cuidados
La receta para evitar problemas…
Formación
Cuidados basados en la
mejorFormación mejor evidencia disponiblep
Implantación de
t lRegistro de l C id dprotocolos y
GPClos Cuidados
"Que dos y dos sean Q ynecesariamente cuatro, es una cuatro, es una opinión que muchos compartimos Pero compartimos. Pero si alguien sinceramente sinceramente piensa otra cosa,
l di A í que lo diga. Aquí no nos asombramos de
d ”nada”
Antonio Machado
Caso Clínico 1
Braden 10Exudado muy abundante
Caso Clínico 2
Braden 12Incontinencia mixtaPañales