Download - Curso DP Cordoba2011
Secretaria de Graduados en Ciencias de la SaludFacultad de Ciencias Médicas
Universidad Nacional de Córdoba
28 De Octubre, 2012
Organizado por el Servicio de Nefrología del Hospital Nacional de Clínicas Unidad Hospitalaria de Medicina Interna , HNC.
Modulo 7
Organizado por el Servicio de Nefrología del Hospital Nacional de Clínicas Unidad Hospitalaria de Medicina Interna , HNC.
Modulo 7
Lic. Estela G [email protected]
CONTENIDOS:
Bioseguridad, revisión de conceptos.
Control de infecciones en diálisis peritoneal: Vías de infección.
Guias Clínicas ISPD , actualizaciones 2010 , recomendaciones relacionadas a las infecciones.
Medidas de Prevención / Gestión Enfermero en el ámbito institucional y domiciliario.
.
BIOSEGURIDADBIOSEGURIDAD
Proteger a los trabajadores de la exposición a
riesgos biológicos.
Disminuir la incidencia de las complicaciones
Intrahospitalarias.
Contribuir a disminuir la incidencia de
infecciones intrahospitalarias e infecciones de
origen ocupacional, en los centros
asistenciales.
FINALIDADFINALIDAD
Indetificación del riesgoMedidas de aislamiento.Controles de IngenieriaEquipamiento de Proteccion personal (EPP)Disponibilidad de elementos de higieneRecipientes de elementos cortantesProvisión de entrenamientoVacunación contra Hepatitis B y AEvaluación y seguimiento luego de un contactoComunicación del RiesgoMantención de registros.
REQUERIMIENTOSREQUERIMIENTOS
Es una acción o medio mecánico para aislar o remover patógenos sanguineos del lugar del trabajo. Estos medios deben estar mantenidos correctamente para asegurar su funcionamiento eficiente:
Gabinetes de Seguridad para Residuos Patogénicos.
Disponibilidad de elementos de higiene.
Accesos restringidos con llave a Gabinetes de Seguridad.
Contenedores de residuos cortantes.
CONTROL DE INGENIERIACONTROL DE INGENIERIA
UNIVERSALIDADUNIVERSALIDAD
USO DE BARRERASUSO DE BARRERAS
MEDIOS DE ELIMINACIÓN Y RECIPIENTES CORTOPUNZANTES
MEDIOS DE ELIMINACIÓN Y RECIPIENTES CORTOPUNZANTES
PRINCIPIOSPRINCIPIOS
La Bioseguridad es un aspecto La Bioseguridad es un aspecto importante de la Calidad de la Atención importante de la Calidad de la Atención Sanitaria :Sanitaria :
DEBE SER CONCEBIDA COMO UN DERECHO:
de los pacientesde la población en general de quienes trabajan en salud
DEBE SER CONCEBIDA COMO UN DERECHO:
de los pacientesde la población en general de quienes trabajan en salud
Infecciones en diálisis peritoneal.GESTION ENFERMERO
Las infecciones son la principal causa de fracaso de la técnica y la morbilidad y mortalidad en pacientes . 18% de las infecciones están relacionadas con la mortalidad en diálisis peritoneal.
Riesgos de los pacientes en diálisisRiesgos de los pacientes en diálisis
La diálisis pone en riesgo a los pacientes por:◦ comorbilidades◦ factores asociados a los procedimientos◦ medio ambiente ,institucional y domiciliario.
• Perit Dial Int. 2010; 30:393 - 423•http://www.ispd.org/guidelines/articles/update/ispdperitonitis.pdfhttp://www.pdiconnect.com/cgi/reprint/30/4/393
Lic.Estela Fekete 11
La infección es el “talón de Aquiles” de este La infección es el “talón de Aquiles” de este tratamientotratamiento
Diálisis Peritoneal
una máquina cicla el dializado 3-4 veces por noche. 1 cambio diario (365 probabilidades de infección por año)
CONTINUACONTINUADPCADPCA
cambios manuales del dializado cada 4-6 hs durante el día. 4 cambios diarios (1460 probabilidades de infección por año)
DPCCDPCC
una máquina cicla el dializado cada 20 minutos, durante 12 h, 3 veces por semana. 3 cambios semanales (144 probabilidades de infección por año)
INTERMITENTEINTERMITENTE
DPCIDPCI
VÍAS DE INGRESOS DE MICROORGANISMOS
Agente patógeno
Reservorio
puerta desalida
Cadena deTransmisión
puerta deentrada
susceptibilidaddel huésped
transmisión
Vías de infecciónVías de infección
INTRALUMINAL 30-40%INTRALUMINAL 30-40%
PERILUMINAL20-30%PERILUMINAL20-30%
HEMATÓGENA 5 – 10%HEMATÓGENA 5 – 10%
TRANSMURAL 25-30%TRANSMURAL 25-30%
ASCENDENTE 2- 5%ASCENDENTE 2- 5%
Lic. Estela Fekete 16
GÉRMENES MÁS FRECUENTES.
INTRALUMINALINTRALUMINAL
PERILUMINALPERILUMINAL
TRANSMURALTRANSMURAL
ASCENDENTEASCENDENTE
HEMATÓGENAHEMATÓGENA
S.epidermidisS.aureus.Acinetobacter
S.ep.S.aureus.,Pseudomonas,Proteus y Levaduras
Anaerobios y hongos
Pseudomonas y Levaduras
Streptococcus y Mycobacterium
Infecciones relacionadas con la Diálisis Peritoneal: Recomendaciones –
Actualización Año 2010
Guías y Recomendaciones del ISPD
Autores: Philip Kam-Tao Li,1 Cheuk Chun Szeto,1 Beth Piraino,2 Judith Bernardini,2 Ana E. Figueiredo,3, et.al
Introducción a la Guía
La peritonitis continua siendo una de las principales complicaciones diálisis peritoneal (DP) . Alrededor del 18% de las infecciones están relacionadas con la mortalidad en pacientes, por lo tanto la comunidad de DP continua poniendo su foco de atención en la prevención y tratamiento de las infecciones.
. Estas guías están basadas en la evidencia, cuando la evidencia
existe
En la bibliografía existen cerca de 9000 referencias de peritonitis en
DP desde 1966.
La Guía no está basada solamente en estudios randomizados y
controlados, ya que en DP tales estudios son limitados.
Cada centro deberá examinar sus propios patrones de infección,
organismos causales y sensibilidades, y adaptar los protocolos de adaptar los protocolos de
acuerdo a las necesidades de las condiciones locales. acuerdo a las necesidades de las condiciones locales.
Las Guías y Recomendaciones del ISPD 2010 : Las Guías y Recomendaciones del ISPD 2010 : CARACTRISTICAS CARACTRISTICAS
Las Guías y Recomendaciones del ISPD 2010 Las Guías y Recomendaciones del ISPD 2010 están organizadas en están organizadas en
cinco secciones: cinco secciones:
SECCIONES:
1.- Prevención de infecciones peritoneales. 2.- Infecciones del sitio de salida y tunel. 3.- Presentación inicial y manejo de la
peritonitis 4.- Manejo subsecuente de la peritonitis. 5.- Futuras investigaciones.
El lugar de entrenamiento debe ser tranquilo y privado.
Necesita buena iluminación con superficies de trabajo adecuadas y un lavatorio de manos.
El entrenamiento puede realizarse en una clínica, en el hospital, en la casa del paciente o en otro lugar alternativo adecuado.
GUÍA ISPD: Principios del Entrenamiento de DPGUÍA ISPD: Principios del Entrenamiento de DP¿Dónde debe realizarse el entrenamiento?¿Dónde debe realizarse el entrenamiento?
Los programas deben monitorear cuidadosamente todo lo relacionado con la DP: infecciones, tanto del sitio de salida y las infecciones de peritonitis, incluyendo la supuesta causa y los organismos cultivados, como parte de una mejora continua de la calidad del programa.
Los microorganismos causales su sensibilidad a los antibióticos, y supuesta etiología deben ser revisados de manera regular por el equipo de la DP, incluyendo a las enfermeras y el médico.
La tasa de peritonitis del centro no debe ser mayor que 1 episodio cada 18 meses (0.67/dias en riesgo), aunque la tasa alcanzada dependerá en cierta medida de la población.
Las Guías y Recomendaciones del ISPD Las Guías y Recomendaciones del ISPD 2010 : 2010 :
“Todos los programas deben monitorearse regularmente al menos una vez al año, para prevenir las peritonitis y optimizar los resultados de la DP. (Opinión)
PREVENCIÓN DE INFECCIONES PREVENCIÓN DE INFECCIONES PERITONEALES PERITONEALES
Principales aspectos a considerar:IMPLANTE DEL CATÉTER
CUIDADOS DEL SITIO DE SALIDA
MÉTODOS DE CONECTOLOGÍA
MÉTODOS DE ENTRENAMIENTO
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA PARA PROCEDIMIENTOS
PREVENCIÓN DE LA FUENTE INTESTINAL DE INFECCIONES
PREVENCIÓN DE LAS PERITONITIS FÚNGICAS
Las Guías y Recomendaciones del ISPD 2010: Las Guías y Recomendaciones del ISPD 2010: PREVENCION DE LAS INFECCIONES PREVENCION DE LAS INFECCIONES
PERITONEALESPERITONEALES
“Ningún catéter en especial, ha demostrado ser mejor que el catéter standard de silicona Tenckhoff, para la prevención de peritonitis. (Evidencia)
“ La profilaxis antibiótica administrada al momento del implante disminuye el riesgo de infecciones”. (Evidencia)
Implante del CatéterImplante del Catéter
Las Guías y Recomendaciones del ISPD 2010
Los mas utilizadosLos mas utilizados
“La prevención de las infecciones del catéter (y por lo tanto las peritonitis) es la meta primordial del cuidado del sitio de salida.
Los protocolos de antibióticos contra el S.aureus son efectivos para reducir el riesgo de infecciones”. (Evidencia)(Evidencia)
CUIDADOS DEL SITIO DE SALIDA
Las Guías y Recomendaciones del ISPD 2010
Métodos de EntrenamientoMétodos de Entrenamiento
Los métodos de entrenamiento influyen sobre el riesgo de la infecciones de Diálisis Peritoneal.
(Evidencia).
Las Guías y Recomendaciones del ISPD 2010
“ Hay una asociación entre constipación severa y enteritis con peritonitis debida a gérmenes entéricos. ( Evidencia).
Prevención de la Fuente Prevención de la Fuente Intestinal de InfeccionesIntestinal de Infecciones
Las Guías y Recomendaciones del ISPD 2010
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA PARA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA PARA
PROCEDIMIENTOSPROCEDIMIENTOS
“ Los procedimientos invasivos pueden infrecuentemente causar peritonitis en los pacientes de Diálisis Peritoneal” (Evidencia).
Las Guías y Recomendaciones del ISPD 2010
PREVENCIÓN DE LAS PERITONITIS FÚNGICASPREVENCIÓN DE LAS PERITONITIS FÚNGICAS
“ La mayoría de las infecciones fúngicas son precedidas por una carga de antibióticos. (Evidencia).
Las Guías y Recomendaciones del ISPD 2010
DEFINICIÓN:
“ Drenaje purulento desde el Sitio de Salida indica la presencia de infección.
El eritema puede o no representar infección. (Evidencia)
Infección del Sitio de Salida y Túnel
Las Guías y Recomendaciones del ISPD 2010
La más grave y frecuente patógenos que pueden producir ISS son Staphylococcus aureus y la Pseudomonas aeruginosa. Estos organismos con frecuencia conducen a peritonitis (Evidencia) estas infecciones deben ser tratadas agresivamente.
La terapia con antibióticos vía oral, es recomendable, con la excepción de Staphylococcus aureus resistente . (MRSA).
Tratamiento empírico siempre debe cubrir S. aureus. Si el paciente tiene antecedentes de infecciones por P. aeruginosa, el tratamiento empírico debe ser con un antibiótico que cubra este organismo.
Las Guías y Recomendaciones del ISPD 2010Las Guías y Recomendaciones del ISPD 2010
Infección del Sitio de Salida y Túnel
Signos de infección en el túnel
Tunelitis
Presentación clínica de la peritonitis
“Pacientes en Diálisis Peritoneal que presenten líquido drenado turbio, deben ser asumidos como que tienen peritonitis. Se confirma mediante la obtención del recuento celular diferencial y el cultivo” (Evidencia).
Presentación inicial y Manejo de la PeritonitisPresentación inicial y Manejo de la Peritonitis
Las Guías y Recomendaciones del ISPD 2010
Procesamiento del espécimen
“ Los cultivos negativos no deberían ser mayor a un 20 % de los episodios. La técnica de cultivo utiliza frascos de hemocultivo, cultivando el sedimento de centrifugar 50 ml de líquido drenado, es lo ideal para disminuir los resultados de cultivos negativos.” (Evidencia).
Presentación inicial y Manejo de la PeritonitisPresentación inicial y Manejo de la Peritonitis
Las Guías y Recomendaciones del ISPD 2010
Duración de la Terapia para Peritonitis. “El comité considera que la terapia
mínima para la peritonitis son 2 semanas, de cualquier manera para infecciones más severas, se recomienda 3 semanas”
(Opinión)
Manejo Subsecuente de la Peritonitis
Las Guías y Recomendaciones del ISPD 2010
Remoción del catéter y re-inserción por infección
peritoneal.
“El comité recomienda remover el catéter por peritonitis recidivante, peritonitis refractaria, peritonitis fúngica e infecciones refractarias del catéter. El enfoque debe ser siempre la preservación del peritoneo más que salvar el catéter peritoneal”. (Opinión)
Manejo Subsecuente de la Peritonitis
Las Guías y Recomendaciones del ISPD 2010
Informe de inmediato a la unidad de DP si hay líquido de drenaje turbio, dolor abdominal y / o fiebre.
Guardar drenado turbio y llevar a la clínica .El tratamiento antibiótico se debe realizar un
máximo de 3 semanas Si no mejoran en 72 hs los síntomas concurrir a
la unidad de PD. Programar el reentrenamiento de los problemas de
la técnicaEvaluación de resultados
EDUCACION AL PACIENTE
Las Guías y Recomendaciones del ISPD 2010
Las indicaciones para la extracción del catéter Las indicaciones para la extracción del catéter peritoneal relacionadas a infeccionesperitoneal relacionadas a infecciones
Peritonitis refractarias Peritonitis recurrente Refractaria del sitio de salida y la
infección del túnel La peritonitis fúngica La eliminación del catéter también
puede ser considerado para • peritonitis por micobacterias • Múltiples organismos entéricos
Guías de práctica clínica para el acceso peritoneal - 2010
Las Guías y Recomendaciones del ISPD 2010 Las Guías y Recomendaciones del ISPD 2010
Ana Figueiredo,1 Bak-Leong Goh,2 Sarah Jenkins,3 David W. Johnson,4 Robert Mactier,5 Santhanam Ramalakshmi,6 Badri Shrestha,3 Dirk Struijk,7 and Martin Wilkie3
Estas guías se dividen en 7 secciones:
• DIRECTRIZ 1: El equipo de Acceso •DIRECTRIZ 2: calendario y la coordinación de referencia y cirugía
•DIRECTRIZ 3: Protocolo de implantación
• DIRECTRICES 4: La técnica de implantación
• DIRECTRIZ 5: acceso para inserción del catéter PD
• DIRECTRIZ 6: formación para la inserción del catéter de DP
•DIRECTRIZ 7: Auditoria de inserción del catéter PD
Guías de práctica clínica para el acceso peritoneal - 2010
Las Guías y Recomendaciones del ISPD 2010 Las Guías y Recomendaciones del ISPD 2010
•DIRECTRIZ 1: El equipo de Acceso:
Que cada centro debe tener un equipo dedicado en la implantación y cuidado de peritoneal catéteres. Justificación: El equipo debe incluir el personal de enfermería, nefrólogos y cirujanos que tienen experiencia en diálisis peritoneal (DP). Cada miembro del equipo debe comprender la importancia del éxito del acceso y la necesidad de atención a los detalles en la reducción de las complicaciones .
Guías de práctica clínica para el acceso peritoneal - 2010Guías de práctica clínica para el acceso peritoneal - 2010
DIRECTRIZ 2: calendario y la coordinación de referencia y cirugía:
Se sugiere que, siempre que sea posible, el catéter inserción se debe realizar por lo menos 2 semanas antes de a partir PD. Pequeños volúmenes de líquido de diálisis en la posición supina se puede utilizar si se requiere de diálisis antes.
Protocolo de Implantación : Recomendamos que las unidades renales deben tener protocolos claros para el cuidado del catéter perioperatorio, incluyendo el uso de antibióticos de profilaxis. Justificación: Los siguientes puntos deben ser incluidos en el protocolo de atención :
Preoperatorio: la comprobación de las hernias y la detección de resistente a la meticilina Staphylococcus aureus (MRSA) y la portación nasal de S. aureus,la identificación de un catéter de una longitud adecuada, que marca el sitio de salida con el paciente sentado o de pie.
Pre-implantación: la preparación de los intestinos con laxantes; asegurar la evacuación de la vejiga, la administración antibióticos profilácticos, la preparación del sitio quirúrgico
Guías de práctica clínica para el acceso peritoneal - 2010Guías de práctica clínica para el acceso peritoneal - 2010
DIRECTRIZ 3: PROTOCOLO DE IMPLANTACIÓN
DIRECTRIZ 3: PROTOCOLO DE IMPLANTACIÓN
PRE-IMPLANTE INTRA IMPLANTE
DIRECTRIZ 3: PROTOCOLO DE IMPLANTACIÓN
Después de la cirugía: el lavado del catéter con líquido de diálisis adecuada, se cubre el sitio de salida con un apósito adecuado no oclusiva, si es posible curarlo dentro de 5 a 10 días.
Una vez que el catéter se coloca y hasta la curación sea completa, el cambio de apósitos debe ser realizado por una enfermera de diálisis utilizando una técnica estéril.
Se recomienda la administración de antibióticos profilácticos para reducir el riesgo de infección del catéter in situ, peritonitis y sepsis de la herida.
Guías de práctica clínica para el acceso peritoneal - 2010Guías de práctica clínica para el acceso peritoneal - 2010
Después de la cirugía
DIRECTRIZ 3: PROTOCOLO DE IMPLANTACIÓN
Pauta 4.1: la técnica de implantación: Nosotros Recomendamos que los conocimientos locales en los distintos centros deben regir la elección del método de inserción del catéter de DP.
Pautas 4.2: la técnica de implantación: Nosotros Recomendamos que cada unidad de PD deben tener la capacidad de manipular o reimplantar catéteres PD cuando sea necesario.
DIRECTRIZ 5: Acceso para inserción del catéter PD
Guías de práctica clínica para el acceso peritoneal - 2010Guías de práctica clínica para el acceso peritoneal - 2010
DIRECTRICES 4: La técnica de implantación
Instalaciones para la inserción del catéter de DP, bien equipada.Le sugerimos que ningún tipo de catéter en particular ha sido demostrado ser mejor que otro.
IMPLANTACIÓN DEL CATÉTER
Manual percutánea Manual con trócar Quirúrgica
TIPOS DE TECNICAS
Recomendamos que no se debe regular de auditoría a no menos de 12 meses de los resultados de la inserción del catéter, como parte de las reuniones multidisciplinarias de los equipo y los operadores del acceso.
El principal marcador de resultado exitoso es la permeabilidad del catéter primaria. Aunque no tenemos un estándar de auditoría específica en este área, se ha recomendado que > 80% de los catéteres deben estar en uso en un año.
Guías de práctica clínica para el acceso peritoneal - 2010Guías de práctica clínica para el acceso peritoneal - 2010
DIRECTRIZ 6: formación para la inserción del catéter de DP
Formación para la inserción del catéter PD : Le recomendamos de capacitación para la inserción del catéter deben estar disponibles para todos los profesionales en formación renal que tengan interés. Le recomendamos que la inserción del catéter PD no se debe delegar a los operadores sin experiencia y sin supervisión.
DIRECTRIZ 7: Auditoria de inserción del catéter DP
Las siguientes son las normas de auditoría de complicaciones relacionadas con el catéter:- Perforación intestinal: <1% - hemorragia significativa: <1% - Salga de infección en el sitio dentro de 2 semanas de la inserción del catéter: <5%
Peritonitis 2 semanas después de la inserción del catéter: <5% Los problemas que requieren la manipulación del catéter funcional o la sustitución o conduce a la insuficiencia técnica: <20%
Guías de práctica clínica para el acceso peritoneal - 2010Guías de práctica clínica para el acceso peritoneal - 2010
54
RESUMIENDO RESUMIENDO
Y CONCLUSIONESY CONCLUSIONES
“ La prevención y manejo de los episodios de peritonitis, representa uno
de los elementos clínicos claves para asegurar la calidad de un programa de diálisis peritoneal y su control o mejora,
se traduce en mejores resultados clínicos para los pacientes”.
55
PROWANT ,B. PROWANT ,B. “Quality in peritoneal dialysis:achiving improving outcomes in Quality Assurance in Dialysis”. 2°Edition.
13/04/23
ENTORNO SOCIAL
ENTORNOMICROBIOLOGICO
ENTORNO FÍSICO
HUÉSPEDHUÉSPEDHUÉSPEDHUÉSPED
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICAVIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
ADEHERENCIA Y CUMPLIMIENTO
In d icac ion es1 .3
E va lua cio n de l p ac ien te1 .2
E s tu d io s P re lim in ares1 .1
P rep arac ion de l P ac ien te1
P os tcirug ia2 .3
In tra -c irug ia2 .2
P re -c irug ia2 .1
A c to Q u iru rg ico2
M ed ia tos3 .2
In m ed ia tos3 .1
C u id ad o p os t-im p lan te3
Im p lan te
Gestión de Enfermería en el Implante Gestión de Enfermería en el Implante del Catéter Peritonealdel Catéter Peritoneal
• Evaluar el medio ambiente.
• Evaluar la vivienda del usuario.
• Determinar la viabilidad del procedimiento
dialítico y si es necesario orientar sobre
posibles modificaciones en la vivienda.
• Seleccionar junto con el paciente y familia
el lugar de la casa dónde realizar la diálisis.
60
EN EL DOMICILIOEN EL DOMICILIO
• Realizar entrenamientos y re-entrenamientos
programados en el hogar.
• Evaluar cumplimiento de las prescripciones. Diagnosticar
grado de adherencia al tratamiento. Y cumplimiento de la
técnica.
61
EN EL DOMICILIOEN EL DOMICILIO
Gestión de las Visitas Domiciliarias * Gestión de las Visitas Domiciliarias * RecomendaciónRecomendación
PRIMER VISITA
SEGUNDA VISITA
TERCER VISITA
Durante Etapa Pre-dialítica o previa al implante
del catéter.
Objetivo: evaluación de la vivienda y medio
ambiente. De ser necesario, recomendaciones para
su acondicionamiento.
Al iniciar el paciente Diálisis Peritoneal en su hogar.
Objetivo: evaluación de adaptación del usuario
para realizar el tratamiento en domicilio.
Al mes de iniciar el tratamiento.
Objetivo: Re-entrenamiento.
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VISITAS POSTERIORES
VISITAS NO
PLANIFICADAS
A los 6 meses de iniciar el tratamiento.
Objetivo: diagnóstico enfermero de Adherencia
del usuario al tratamiento. Re-entrenamiento.
De acuerdo a necesidad, en respuesta a un
diagnóstico enfermero o a requerimiento de otro
miembro del Equipo de Salud.
Objetivo : realizar una Intervención
Enfermero. Recolección de Datos para
evaluación de otros miembros del Equipo
Profesional .
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Lic. Lourdes Fabre
“Visita Domiciliaria como elemento de Diagnóstico y Tratamiento de Enfermería”
CASMU (Centro de Asistencia del Sindicato Médico del Uruguay) - Montevideo * Uruguay ( Nov. 2004)
Gestión de las Visitas Domiciliarias * Gestión de las Visitas Domiciliarias * RecomendaciónRecomendación
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VIGILANCIA PERMANENTE de Enfermería......es muy importante....VIGILANCIA PERMANENTE de Enfermería......es muy importante....reduce complicaciones.... morbilidad y costos institucionales.reduce complicaciones.... morbilidad y costos institucionales.
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""La inteligencia consiste no solo en el La inteligencia consiste no solo en el conocimiento,sino también en la conocimiento,sino también en la
destreza de aplicar los conocimientos destreza de aplicar los conocimientos en la práctica".en la práctica".
Aristóteles
66