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CUIDADOS PALIATIVOS DOMICILIARIOS:
ORGANIZACIÓN Y COORDINACIÓN
Mercedes Portillo Ruiz ESAPD Norte
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CUIDADOS PALIATIVOS DOMICILIARIOS:
ORGANIZACIÓN Y COORDINACIÓN
ESAPD (Equipo de Soporte de
Atención Paliativa Domiciliaria)
Marco histórico
Composición
Funciones
Función de coordinación
Funciónamiento y organización de recursos
Equipo de trabajo en domicilio
Ventajas de la asistencia domiciliaria
Objetivos de la asistencia domiciliaria
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Marco histórico ESAPD
Mejorar la continuidad y la calidad del proceso asistencial en
el domicilio del paciente que, por sus características así lo requiere
2008: “Coordinación regional de
Cuidados Paliativos”
2010: “Plan Estratégico de
Cuidados Paliativos de
la Comunidad de Madrid”
1998: “Experiencia piloto”
(Áreas 1, 2 y 4)
2007: “Plan Integral de Cuidados
Paliativos de la Comunidad
de Madrid 2005-2008”
(Áreas 3, 6, 8, 9 y 10)
1999: “Programa de Atención
Domiciliaria con Equipo
de Soporte”
(Consolidación áreas 1,2 y4
+ 5, 7 y 11)
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Composición de los ESAPD
MÉDICOS
ENFERMERÍA
AUX.
ENFERMERÍA
AUX.
ADMINISTRATIVO
T. SOCIAL
PSICÓLOGO
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Composición de ESAPD Norte
MÉDICOS
ENFERMERÍA
AUX.
ENFERMERÍA
AUX.
ADMINISTRATIVO
T. SOCIAL
PSICÓLOGO 2
2
1
1
2días/sem
1
Composición de los ESAPD
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Función asistencial
Apoyo a EAP
Coordinación
Actividad docente Act. investigadora
Hospitales (referencia/apoyo)
UCP estancia media y prolongada
ESH / UCPA
PAL 24
Servicios sociales
Otros
Formación postgrado
Formación continuada
Formación pregrado
(Sesiones/Rotaciones)
Proyectos de investigación
Publicaciones
Comunicaciones a congrersos
Funciones del ESAPD
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Funciones del ESAPD
Apoyo EAP
( enfermos domiciliarios con necesidades
paliativas)
Valoración conjunta
Plan de actuación
Facilitar permanencia
en domicilio
Garantizar la
continuidad asistencial
COORDINACIÓN
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Función de coordinación
Recursos paliativos en la Comunidad de Madrid
ESAPD U. Agudos
ESH
U. media y
larga estancia
U. Pediátricas Pal 24 horas
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U. P
ed
iátr
icas
Función de coordinación
Recursos paliativos en la Comunidad de Madrid
ES
AP
D
Documento único
de derivación
Sistema de
información
EAP
Otros
servicios
hospitalarios
ATENCIÓN DOMICILIARIA
24 HORAS
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Función de coordinación
BENEFICIOS
-Continuidad de cuidados:
evitando el “vacío asistencial”
-Comunicación entre profesionales
-Reducción días de hospitalización
-Mayor permanencia en domicilio
-Menos derivaciones a servicios de urgencias
-Mejoría comunicación con paciente y familia
-Ubicación adecuada para cada paciente
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Funciónamiento y organización de recursos
ÁREA ÚNICA
SANITARIA 11 ÁREAS SANITARIAS 7 DIRECCIONES
ASISTENCIALES
11 ESAPD
5 equipos AECC
CCPP DOMICILIARIOS
D.A. NORTE
ESAPD 5
AECC
(H. La Paz)
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Funciónamiento y organización de recursos
CCPP DOMICILIARIOS
D.A. NORTE
ZONA RURAL
ZONA PERIURBANA
ZONA URBANA
ESAPD 5
ESAPD 5
ESAPD 5
Terminalidad no oncológica
AECC
(H. La Paz)
Terminalidad oncológica
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Funciónamiento y organización de recursos
ESAPD 5
AÑO 2011 N=500
72,11%fallecen
en domicilio o
en Hospitales
de Apoyo de
Media/Larga
estancia
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ESAPD 5
EAP
D.A. Norte
Hospitales referencia
HUIS
HULP
Hospitales de apoyo
Otros
Funciónamiento y organización de recursos
-Valoración domiciliaria:
PLAN DE ACTUACIÓN
-Valoración puntual
-Visitas conjuntas EAP
-Visitas alternas EAP
-Derivación a otros
recursos CCPP
-Coordinación PAL 24 h
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Criterios de inclusión pacientes
CRITERIOS DE ENFERMEDAD TERMINAL
NECESIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS EN DOMICILIO
ACEPTACIÓN PACIENTE DE INTERVENCIÓN ESAD
Funciónamiento y organización de recursos
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EQUIPO INTERDISCIPLINAR
RELACIÓN
Y
DIÁLOGO
LENGUAJE COMÚN
SIMETRÍA OBJETIVO
COMÚN
Equipo de trabajo en domicilio
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EQUIPO INTERDISCIPLINAR
RELACIÓN
Y
DIÁLOGO
LENGUAJE COMÚN
SIMETRÍA OBJETIVO
COMÚN
PACIENTE
Y
FAMILIA
Equipo de trabajo en domicilio
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VENTAJAS TRABAJO EN EQUIPO
-Atención global
-Apoyo mutuo
-Compartir profesionalidad, experiencias y
decisiones difíciles
-Corresponsabilidad
-Formación y mejora de la profesionalización
-Revisiones formales para plantear cambios
Equipo de trabajo en domicilio
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ESAPD
FAMILIA/
CUIDADOR
PACIENTE
Equipo de trabajo en domicilio
EAP
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PACIENTE
Ventajas de la asistencia domiciliaria
-Permanencia en su ambiente
-Facilita compañía de su familia
-Conservación algunas actividades diarias
-Participación en toma de decisiones
-Horarios habituales
-Autonomía y dignidad
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Ventajas de la asistencia domiciliaria
-Permanencia en su ambiente
-Distribución de “su tiempo”
-Participación en toma de decisiones
-Satisfación de cumplir los deseos del ser
querido
-Ayuda en la elaboración del duelo
FAMILIA/
CUIDADOR
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Ventajas de la asistencia domiciliaria
EAP
ESAPD
-Paciente en su entorno
-Mas cercanía
-Descubrir nuevos problemas
-Detectar situaciones de riesgo
-Dinámica familiar
-Interacción paciente con familia / cuidador
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Objetivos de la asistencia domiciliaria
Mejorar calidad de vida enfermo y familia
Control síntomas y problemas
Evitar ingresos hospitalarios
Optimización recursos
Coordinación niveles asistenciales
Apoyo posterior en elaboración del duelo
Respetar dignidad y deseos del paciente
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Objetivos de la asistencia domiciliaria
PRIMERA VISITA
• Aspectos biopsicosociales
• Intercambio de información adecuado
• Relación de empatía
VISITAS SUCESIVAS
• Actualizar plan de cuidados y control de síntomas
• Revisar objetivos
• Nuevas necesidades
VISITAS SUCESIVAS
• Informar sobre cambios
• Anticipar posible evolución
• Reforzar cuidados
CONTROL TELEFÓNICO
![Page 25: CUIDADOS PALIATIVOS DOMICILIARIOS: ORGANIZACIÓN Y …...Cuidados Paliativos de la Comunidad de Madrid” 1998: “Experiencia piloto” (Áreas 1, 2 y 4) 2007: “Plan Integral de](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022042515/5f76c1311893ec1a7861de51/html5/thumbnails/25.jpg)
Objetivos de la asistencia domiciliaria
FAMILIA/
CUIDADOR
- Dadora y receptora de cuidados
-Necesidad de información, comunicación y
enseñanzas claras, fluidas, concisas y
constantes
-Supervisión de cuidados
-Preparación para los acontecimientos que
puedan ocurrir
-Facilitar contacto telefónico (sentirse apoyada
24 horas)
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Objetivos de la asistencia domiciliaria
FAMILIA/
CUIDADOR
CUIDADOR PRINCIPAL
-Receptor y transmisor de información
-El que habitualmente demanda información
-Informa sobre necesidades y cambios
-Proporciona los cuidados compartiendo
tareas con otros familiares
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Gracias