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UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Ciencias de la Salud
Trabajo Fin de Grado
Trabajo Fin de Grado CUIDADOS EN LOS
PACIENTES CON ICTUS EN
FASE AGUDA. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA.
Alumno/a: Gutiérrez López, Miguel Tutora: Profª. Dª. Yolanda Rustarazo Franco
Dpto de Enfermería
Junio, 2017
Junio, 2017
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Facultad d
e C
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d
UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Ciencias de la Salud
Trabajo Fin de Grado
Trabajo Fin de Grado CUIDADOS EN LOS
PACIENTES CON ICTUS EN
FASE AGUDA. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA.
Alumno/a: Gutiérrez López, Miguel Tutora: Profª. Dª. Yolanda Rustarazo Franco
Dpto de Enfermería Firma
Junio, 2017
3
ÍNDICE
1. Resumen 4
2. Introducción 6
3. Objetivos 11
4. Metodología 12
5. Resultados 14
5.1 La importancia del ictus y un diagnóstico rápido 14
5.2 Qué es y qué beneficios tiene la unidad de ictus 16
5.3 El arte de cuidar 18
5.4 Valoración focalizada de un paciente con ictus 23
5.5 El tratamiento del ictus 25
5.6 Aspectos a tener en cuenta en el ictus 26
5.7 Educación sanitaria en el cuidado del ictus 28
5.8 Rehabilitación del ictus 28
6. Conclusiones 29
7. Bibliografía 30
8. Anexos 36
4
1. RESUMEN
Introducción: El accidente cerebro vascular es una de las causas principales de
morbilidad en España siendo la primera causa de mortalidad en mujeres. Siendo una
enfermedad que necesita de hospitalización, dando lugar a costes sanitarios
elevados para España, y que con el paso del tiempo se irán agravando dado que la
población tiende al envejecimiento, encontraremos así más casos de ACV.
Objetivos: El objetivo general de nuestro trabajo fue conocer mediante un revisión
bibliográfica los cuidados que se deben emplear en un paciente con un accidente
cerebro vascular. Para ello nos planteamos también siete objetivos específicos, los
cuales tienen respuesta en los resultados.
Metodología: Llevamos a cabo una búsqueda bibliográfica en diferentes páginas
webs, revistas y bases de datos, a partir de los objetivos planteados y teniendo en
cuenta los criterios de inclusión y exclusión en el momento de realizar nuestra
búsqueda bibliográfica en las bases de datos.
Resultados: El accidente cerebro vascular se debe tener en cuenta como una
emergencia que necesita una atención inmediata, coordinada y especializada. Se ha
demostrado la importancia del tiempo, ya que es vital para la supervivencia del
paciente y todo ello se ha mejorado gracias a lo que se conoce como Código ictus.
También se ha observado una mejora en cuanto a los servicios prestados por parte
del personal sanitario hacia los cuidadores del paciente con ictus, notándose así una
mejora en la satisfacción del cuidador principal y del paciente.
Conclusiones: Los cuidados y servicios prestados al ictus están sufriendo una gran
evolución, a lo largo de los años, pero debemos de seguir trabajando con este
objetivo para conseguir la mejora de la educación sanitaria en la población, la
continuidad de cuidados en los pacientes que han sufrido un ictus, evolución y
actualización del personal sanitario y los protocolos.
PALABRAS CLAVE: Ictus, Cuidados, Tratamiento, Código.
5
ABSTRACT
Introduction: The brain injure is one of the principal causes of morbidity in Spain
being the first cause of women’s mortality. It is an illness which needs hospitalization,
causing high sanitary costs to Spain, and that with the passage of time, they will
aggravate due to population tend to ageing, so we will find more cases of brain injure
in the future.
Objectives: The principal aim of our project was to know, through a bibliography
revision, the treatments that we have to use on brain injure patient, so in this sense
we plan, apart from that principal aim, seven specific objectives, which have answers
in the results chapter.
Methodology: We carry out a bibliography research on different web pages,
magazines and data bases, based on planned objectives and taking into account
inclusion and exclusion criterion in the moment of developing our bibliography
research on the data bases.
Results: The brain injure must be taking into account as an emergency which needs
immediate, coordinated and specialized attention. It has been demonstrated the
importance of time, because it is vital for patients survival, and all of this has been
improved thanks to what is known as Ictus Code. Besides that, there is an
improvement in the services given by sanitary personnel towards ictus patient
assistants, perceiving in this sense an improvement in the satisfaction of assistants
and patients.
Conclusions: Nowadays cares and services provide to ictus are suffering a great
evolution, besides this we must continue working with this objective to achieve the
improvement of people sanitary education, the continuity of cares in patients who
have suffered an Ictus as well as the evolution and actualization of sanitary personnel
and protocols.
KEY WORDS: Ictus, Cares, Treatment, Code.
6
2. INTRODUCCIÓN
En España las enfermedades cerebrovasculares son una de las causas más frecuentes
de morbilidad y hospitalización, lo que da lugar a ser la segunda causa de muerte en
España y siendo la primera en mujeres. Además es la primera causa de discapacidad
en el adulto.
La enfermería es uno de los pilares más importantes en el ámbito sanitario con
respecto a la enfermedad del ictus. Uno de los aspectos positivos son la continuidad
de los cuidados en los pacientes que han sufrido ictus, porque hoy en día se ha
demostrado que la enfermera junto con todo el equipo se debe de encargar del
cuidado del paciente con ictus y para ello se necesita una organización, coordinación
y continuidad de los cuidados, que solamente se consigue con el desarrollo del
trabajo en equipo y una correcta comunicación interprofesional para así mejorar el
bienestar y la satisfacción del paciente y la familia. Con esta continuidad de los
cuidados que ha ido mejorando con el paso del tiempo y que sigue su curso evolutivo
se están obteniendo mejores resultados que benefician la recuperación de los
pacientes con ictus. 1
2.1 CONCEPTO.
Se conoce como ictus al “trastorno neurológico que tiene como causa la disminución
u obstrucción parcial o total del flujo sanguíneo cerebral”.
Según el Ministerio de salud, el ictus es definido como el “trastorno del flujo
sanguíneo cerebral que altera de manera transitoria o permanente una región del
encéfalo”. Podemos encontrarnos otros sinónimos de ictus como son accidente
cerebro vascular (ACV) o ataque cerebral.2
2.2 CLASIFICACIÓN DEL ICTUS
El ictus se puede clasificar en: los ictus hemorrágicos o también llamados derrame
cerebral y los ictus isquémicos. A continuación describiremos ambos tipos.
El ictus hemorrágico es una extravasación de sangre en la zona cerebral.
Dependiendo de dónde se localice la hemorragia hay dos tipos: el cerebral y el
subaracnoideo. En el cerebral el coágulo lo encontramos en el cerebro tanto en el
7
parénquima como a nivel ventricular, en el subaracnoideo la sangre la localizamos en
el espacio subaracnoideo.
El ictus isquémico tiene una prevalencia de entre el 80% y el 85% de todos los ictus
que suceden. El mecanismo por el cual se produce es la obstrucción de la arteria
cerebral, lo que produce un menor riego sanguíneo que pueden causar lesiones
cerebrales irreversibles y pasaríamos a llamarlo infarto cerebral. Si el ictus es
isquémico transitorio, recibe el nombre de ataque isquémico transitorio.
2.3 ETIOLOGÍA DEL ICTUS.
El ictus hemorrágico tiene como causa la rotura de una arteria y por lo tanto la
extravasación de sangre a la cavidad cefálica.
En jóvenes y adultos que no tengan factores de riesgo se debe valorar la posibilidad
de que la hemorragia tenga una causa estructural. Como pueden ser aneurismas o
malformaciones vasculares a nivel cerebral, lo que provoca el ictus.
La hemorragia que se encuentra en la región subaracnoidea tiene como principal
causa los traumatismos y cuando es de manera espontánea la causa es la rotura de
un aneurisma, que se produce por la dilatación de la pared de la arteria.
Dentro del ictus isquémico son varias las causas por las que se puede obstruir la
arteria cerebral: cuando el ictus se produce por la sedimentación de colesterol de
forma continuada lo que va originando un menor riego sanguíneo a la zona cerebral,
se conoce como ictus aterotrombótico y cuando la causa del ictus es la disminución
de flujo sanguíneo que ocurre cuando encontramos un trombo en la arteria
procedente del corazón se conoce como cardioembólia. 3
2.4 EPIDEMIOLOGÍA.
La tendencia de la mortalidad en España por el accidente cerebro vascular va en
aumento, puesto que, según estudios demográficos, España albergará en 2050 una
de las poblaciones más envejecidas y por tanto se presentará una mayor incidencia y
prevalencia del ictus. Otra de las diferencias en cuanto al sexo es que las mujeres
sufren el ictus a una edad más avanzada que el hombre. Además, hay diferencias
8
geográficas importantes, ya que la prevalencia fue mayor (8,7%) en zonas urbanas y
menor (3,8%) en la población rural.
La morbilidad en España, según el Instituto Nacional de Estadística, nos indica que en
2011 se produjeron 116017 casos de ictus y 14933 de isquemia cerebral transitoria lo
que da lugar a una incidencia de 252 y 32 casos por cada 100.000 habitantes
respectivamente. Parece encontrarse diferencias entre norte y sur de España
encontrando en el norte como es Asturias un total de 378 casos por cada 100.000
habitantes mientras que en Andalucía encontramos un total de 210 casos por cada
100.000 habitantes.4
2.5 FACTORES DE RIESGO.
2.5.1 No modificables.
- La edad es un factor de riesgo que se incrementa cuanto mayor edad tiene un
paciente.
- El sexo. Los varones tienen un mayor porcentaje de sufrir una cardiopatía que las
mujeres, excepto cuando se llega a edad adulta en el varón.
- Según sus genes, es decir, tienen un mayor porcentaje de sufrir un ictus las personas
que anteriormente algún familiar haya sufrido un accidente cerebro vascular.
- Por enfermedades que ya contemple el paciente como pueden ser el cáncer, la
enfermedad renal crónica y algunas artritis, así como áreas débiles de la pared
arterial o venas y arterias con una forma anormal.
- Por un embarazo durante la gestación o pasadas unas semanas tras el parto.
- Los coágulos de sangre que pueden llegar al cerebro y provocar un ictus también se
pueden formar por válvulas cardiacas artificiales o bien que se encuentren infectadas
o incluso por una anomalía cardiaca que el paciente tenga desde su nacimiento.
- Otra forma de producirse un coagulo lo encontramos cuando el paciente tiene un
corazón débil y con una frecuencia cardiaca anormal como puede ser la fibrilación
auricular.
2.5.2 Modificables.
9
- No fumar. Porque fumar aumenta el riesgo de sufrir un accidente cerebro vascular.
- Llevar una dieta y vida saludable para evitar unos niveles altos de colesterol LDL en
sangre, el cual puede provocar placas de ateroma y por lo tanto un ictus isquémico.
- Control de la hipertensión arterias y la glucemia mediante la alimentación, el ejercicio
y la medicación.
- Realizar mínimo 30 minutos de ejercicio diario.
- Control del peso dentro de los niveles saludables. Y perder peso en caso de que fuese
necesario para encontrar un peso saludable.
- Minimizar la ingesta de alcohol. Así como no consumir drogas de ningún tipo.
- Las pastillas anticonceptivas pueden aumentar el riesgo en la formación de coágulos
y se ve más favorecido en personas que fuman y que se encuentren en una edad
superior a los 35 años de edad.5
2.6 MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
Por lo general, el ictus tiene un comienzo y un desarrollo bastante rápido. Pueden
llegar a causar lesiones cerebrales en minutos lo que da lugar a un ictus establecido.
Con menos normalidad los ictus pueden empeorar conforme van pasando las horas,
puesto que con el paso del tiempo el área cerebral se va necrosando al no recibir el
flujo sanguíneo necesario, se conoce como ictus en evolución. Puede ocurrir que el
área que está necrosándose se interrumpa. Dando lugar a momentos de estabilidad
incluso de mejora del tejido necrosado notándose incluso la mejoría.
Según el área del cerebro dañada pueden tener unos síntomas u otros.
- Adormecimiento o cierta debilidad inesperada de la cara, brazo o pierna en un lado
del cuerpo.
- Confusión, problemas para hablar o entender.
- Dificultad en la deambulación, mareo, falta de equilibrio y coordinación.
- Dificultad repentina para la visión en uno de los ojos.
- Cefalea repentina sin conocimiento de la causa.
10
Cuando la región afectada del cerebro es la izquierda, encontraremos los síntomas en la
región derecha del cuerpo y la izquierda de la cara, apareciendo algunos de los siguientes
síntomas.
- Parálisis del lado derecho del cuerpo.
- Problemas en el habla o el lenguaje.
- Comportamiento cauto y enlentecido.
- Alteración de la memoria.
En el caso de que la región afectada sea el hemisferio derecho del cerebro, será la parte
izquierda del cuerpo la que tendrá los síntomas y las dificultades como:
- Parálisis en el lado izquierdo del cuerpo.
- Dificultad de la visión.
- Comportamiento nervioso y acelerado.
- Pérdida de memoria.
Hay algunas formas de saber cuándo una persona puede sufrir un ictus, como es la escala
de Cincinnati (Anexo 1)6 que consiste en tres comprobaciones:
- Asimetría facial: se pide al paciente que sonría, por lo que los dos lados deben de
movilizarse a la vez en caso anormal presentará uno de los lados dificultad para
movilizarse.
- Fuerza en los brazos: se explica al paciente que estire ambos brazos durante 10
segundos, el caso de irregularidad sería que uno de los brazos no se mueva o caiga
respecto al otro brazo.
- Lenguaje: se le sugiere que hable, en caso que arrastre palabras o problemas en el
habla o directamente no hable estaríamos ante una anormalidad en el lenguaje.
En el caso que una de las tres comprobaciones, encontremos una anormalidad
podemos sospechar de que el paciente pueda sufrir un posible ictus. 7
2.7 COSTE SANITARIO
11
El coste sanitario tiene una relación directamente proporcional con lo que es la
calidad e intensidad de los cuidados con los que se necesita tratar un ACV. Según la
Declaración de Helsingborg en 2006 ya hacía referencia a que los pacientes en fase
aguda deben ser atendidos en las primeras 6 horas para conseguir una menor
afectación del organismo, por lo que genera un mayor nivel de necesidades en
cuanto a los cuidados y la rehabilitación generando así una urgencia médica. Por lo
que modifica la atención haciendo que esta sea más precoz y más específica lo que
da lugar a ingresos en unidades especializadas, consiguiendo un coste más elevado
de dicha atención.
El coste de hospitalización por proceso para la enfermedad se estimó, en 2002 en
3.047 euros. Pero este gasto es solo para el ingreso, si tenemos en cuenta
recuperación de las secuelas y cuidados al alta se ve encarecido. Así se demuestra en
un estudio del año 1999 en el que se valoró en 5.338 euros el coste de la enfermedad
en el primer año desde su diagnóstico. Sin embargo y de la misma forma en Alemania
en 2006 se estudió que un paciente que sobrevive el primer año tras un ictus, genera
un coste de 18.517 euros de los cuales el 37% va destinado a la rehabilitación, y el
importe total a lo largo de la vida del paciente se tasó en 43.129 euros. De manera
internacional, los costes directos de un ACV constituyen el 3% del gasto sanitario de
un país.4
Además del gasto hospitalario que genera un paciente con ictus, como es su
tratamiento específico, control de las posibles complicaciones, debemos de incluir
también los factores etiológicos que permiten indicar las medidas de prevención
secundaria para prevenir este tipo de enfermedad. Para ello se necesitan estudios
que profundicen en los casos, por lo que esto genera unos costes que deben de ser
incluidos en el gasto sanitario que genera el Accidente cerebro vascular.8
3. OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GENERAL:
- Conocer mediante la revisión bibliográfica los cuidados que se deben emplear en
un paciente con un accidente cerebro vascular.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
12
- Concienciar del ictus como emergencia vital.
- Conocer los cuidados que se prestan en la unidad de ictus, así como los cuidados
según las necesidades del paciente.
- Reconocer las necesidades que tienen los cuidadores informales de un paciente
con ACV.
- Aprender a realizar una valoración completa de un paciente con ictus.
- Analizar el tratamiento del ictus y la vital importancia del tiempo en este.
- Describir cómo influyen las hiperglucemias, las enfermedades nosocomiales y la
apnea del sueño.
- Explicar la importancia de la educación sanitaria como medio de prevención y la
rehabilitación temprana como factor positivo en la recuperación.
4. METODOLOGÍA
Para la consecución de los objetivos planteados en este trabajo, hemos realizado una
revisión bibliográfica, basando nuestra búsqueda en las bases de datos científicas:
Cuiden plus, Cochrane plus, Scielo, Google Schoolar, Dialnet plus, CSIC, lilacs,
ScienceDirect. En todas ellas hemos utilizado las mismas palabras clave, modificando o
alternando lo que es la cadena de búsqueda y utilizando los operadores booleanos
“AND” y “OR”.
También hemos revisado otras fuentes como son revistas electrónicas, páginas webs o
libros que traten del tema, en la biblioteca de la Universidad de Jaén.
4.1 Criterios de inclusión:
- Documentos publicados en español o inglés.
- Documentos con acceso libre y gratis.
- Estudios y publicaciones realizados en un periodo de tiempo, entre 2007 y 2017
4.2 Criterios de exclusión:
- Documentos que no sean originales.
13
- Documentos que no se encuentren a texto completo.
- Estudios que no sean realizados en personas.
Palabras clave para las cadenas de búsqueda:
- Ictus
- Cuidados
- Tratamiento
- Código
BASE DE
DATOS
CADENA DE
BÚSQUEDA
DOCUMENTOS
ENCONTRADOS
DOCUMENTOS
REVISADOS
DOCUMENTOS
SELECCIONADOS
CUIDEN
PLUS
CUIDADOS Y
ICTUS
75
32
8
ICTUS Y
TRATAMIENTO
32 13 5
COCHRANE
PLUS
ICTUS Y
CUIDADOS
0
0
0
ICTUS Y
TRATAMIENTO
14
6
0
CUIDADOS Y
ICTUS
17
9
1
14
SCIELO
CÓDIGO Y
ICTUS
2
2
1
ICTUS Y
TRATAMIENTO
24
7
2
DIALNET
PLUS
CUIDADOS Y
ICTUS
61 26 1
SCHOOLAR
ICTUS Y
CUIDADOS
4160 130 4
CSIC TRATAMIENTO
Y ICTUS
180 10 0
LILACS ICTUS Y
CUIDADOS
165 35 3
SCIENCE
DIRECT
ICTUS Y
CUIDADOS
1428 60 6
Tabla 1. Estrategia de búsqueda. Elaboración propia.
5. RESULTADOS
5.1. LA IMPORTANCIA DEL ICTUS Y UN DIAGNÓSTICO RÁPIDO
El ictus hoy en día es una de las enfermedades con un margen de actuación bastante
corto puesto que se necesita una rápida reperfusión con fármacos fibrinolíticos,
además de una rápida atención en unidades especializadas en la enfermedad del
ictus, para el manejo de los pacientes que han sufrido dicha enfermedad. Durante
estos años hemos conseguido un avance importante en cuanto al conocimiento y
15
tratamiento del ACV, pero debemos seguir trabajando tanto en el tratamiento como
en la prevención que debe de ser tanto primaria como secundaria.
Cómo saber que nos encontramos ante un ictus y cómo debemos de actuar ante esta
situación, para ello el principal objetivo debe de ser la educación sanitaria y el cambio
de actitud ante el ictus, así como concienciar a la población y al sistema sanitario que
nos encontramos ante una emergencia médica como si fuese un infarto de miocardio
desde los primeros síntomas. Para comenzar debemos de tener bien entrenados a los
equipos prehospitalarios, así como conocer las herramientas que evalúan los
síntomas como puede ser la escala de Cincinatti (Anexo1)6, que valora la fuerza y
simetría facial en extremidades y lenguaje, con estas herramientas conseguiremos
una rápida actuación y dará lugar a una pronta activación del código ictus.
El Código Ictus es el procedimiento de actuación prehospitalaria basado en el
reconocimiento precoz de los signos y síntomas de un ictus, de posible naturaleza
isquémica, con la consiguiente priorización de cuidados y traslado inmediato, a un
centro hospitalario capacitado, de aquellos pacientes candidatos a beneficiarse de
una terapia de reperfusión y cuidados especiales en una UI.
Requiere la notificación y traslado del paciente de forma urgente, mejora y facilita la
coordinación intrahospitalaria del equipo de ictus, consiguiendo un rápido
tratamiento y cuidados terapéuticos del paciente con ictus.
Los objetivos del código ictus son:
1. Disminuir el tiempo entre el inicio del ictus y el acceso a un diagnóstico y
tratamiento especializado.
2. Incrementar el número de pacientes con infarto cerebral tratados con trombolisis.
3. Incrementar el número de pacientes que accedan a cuidados en una UI agudos.9, 10,
11
16
Figura 1. Implicaciones de la activación de un código de prealerta. Jiménez Fàbrega X, Espila
JL. Códigos de activación en urgencias y emergencias: la utilidad de priorizar. 2010.11
Para conseguir todo este procedimiento se debe tener una magnifica organización y
coordinación, dando como resultado tiempos de admisión-RAC con una media de
3.55 minutos de espera y los tiempos de espera desde la admisión hasta la realización
del TAC y por lo tanto la confirmación de 33.36 minutos. Una vez confirmado el
diagnostico tras el TAC no hay más de 12 minutos de demora para la fibrinólisis
llegando así a que el paciente tenga un tratamiento en menos de una hora para
conseguir un mayor beneficio en el ictus y su recuperación porque el tiempo es
vital.12
5.2 QUÉ ES Y QUÉ BENEFICIOS TIENE LA UNIDAD DE ICTUS.
La unidad de ictus es una localización intrahospitalaria dedicada al cuidado exclusivo
de pacientes con ictus, por lo que cuenta con personal y servicios de diagnóstico las
24 horas al día los 365 días del año. Los pacientes que son diagnosticados con ictus
transitorio o establecido con menos de 24 horas de evolución deben ser ingresados
en la unidad de ictus.
17
Los objetivos de la unidad del ictus son confirmar el diagnóstico, establecer la
etiología probable e iniciar el tratamiento adecuado. Es fundamental el papel de
enfermería y la rehabilitación precoz e intensiva.
Con estas unidades se consigue una disminución de la mortalidad, así como una
menor dependencia funcional hasta de un 25% en un año de seguimiento y una
reducción de complicaciones en un 36%.
Figura 2. Unidad de ictus: requisitos organización. Gállego J, Herrera M, Jericó I, Muñoz R,
Aymerich N, Martínez-Vila E. El ictus en el siglo XXI: Tratamiento de urgencia.2008.10
Se ha demostrado que una atención especializada por neurólogos especialistas en
enfermedades como es el ictus, presentan una mejor evolución en los pacientes así
como reduce los costes del proceso. Quedó demostrado en un estudio realizado en
18 hospitales españoles donde la evaluación por un neurólogo especializado en las
primeras 6 horas desde el inicio de la patología se asocia con 5 veces menor riesgo de
mala evolución. Así como se reduce significativamente la mortalidad y las
complicaciones en el hospital dando lugar a pacientes totalmente independientes
tras haber superado un ictus. Y dichos resultados se mantienen durante 6 meses
presentando una mejor funcionalidad y un menor riesgo de volver a sufrir una
enfermedad cerebrovascular. Por lo que se demuestra los beneficios de dicho tipo de
unidades así como de su personal formado.9, 10
18
5.3 EL ARTE DE CUIDAR
Hoy día en España la esperanza de vida es cada vez mayor en las personas, por lo que
entre el 80 y 88% de las personas mayores y el 70% de las personas con alguna
dependencia física necesitan cuidados de otras personas, concretamente de su
entorno familiar y en este caso suelen ser las mujeres que viven en el mismo
domicilio donde reside la persona a la que se presta los cuidados. Por lo que se está
demostrando que es necesario para la administración pública la ayuda de dichos
cuidadores familiares para suplir la falta de cuidados en los servicios sociales.
Los servicios que prestan los cuidadores a sus familiares son tan constantes que
supone una sobrecarga en el cuidador lo que está provocando una sobrecarga en el
rol del cuidador bastante importante para el estudio a nivel de investigación y
sanitario.13
5.3.1 Perfil del cuidador principal y principales problemas en el cuidador
El perfil del cuidador principal en un paciente que ha sufrido un ictus, es una mujer
de edad intermedia, 53 años, siendo en la mayoría de ocasiones su hija o cónyuge.
Entre los cuidadores principales encontramos aspectos negativos como positivos en
el cuidado que prestan al paciente: en el 80% de los cuidadores hombres no se
encuentra disminución de la percepción de la salud, sin embargo en las mujeres
encontramos disminución de la percepción de la salud lo que da lugar a aspectos
negativos como son cansancio, dolores y depresión este último se encuentra
asociado a la percepción de salud que tiene la persona cuidadora de sí misma.
También señalamos aspectos positivos como son la cercanía afectiva con el paciente
y la satisfacción del deber cumplido.14, 15
Uno de los aspectos más importantes y que en los últimos años se está abordando
desde las instituciones, administraciones, gestores es la intervención en la salud del
cuidador informal del paciente, ya que antiguamente no se tenía en cuenta la salud
del cuidador. Algunos de los problemas que generan estrés y preocupación en los
cuidadores informales son: desconocimiento de la causa y las consecuencias del ictus,
desconocimiento de los cuidados en el domicilio, alteraciones afectivas como pueden
ser los trastornos del sueño, depresiones, ansiedad, tiempo limitado de descanso y
19
ocio, falta de información y asesoramiento por parte de la sanidad en el momento
que se van de alta y en el seguimiento del paciente.16
Con el paso del tiempo se está interviniendo cada vez más en esta problemática que
se encuentra en el ámbito del cuidador informal, es por ello que se está demostrando
que la satisfacción de los cuidadores ha aumentado llegando al 90% de cuidadores
satisfechos o muy satisfechos, sobre la información que reciben acerca del ictus y su
rehabilitación. Así mismo un porcentaje similar muestra su satisfacción con la
consulta al equipo tras recibir el alta. Pero el mayor porcentaje de insatisfacción se
encuentra en los cuidados al paciente dependiente, ya que refieren no estar
formados para ello. Por ello, es cada vez mayor el número de talleres de formación
que se realizan en hospitales sobre los cuidados que debe recibir un paciente que ha
sufrido un ictus, como pueden ser las movilizaciones del paciente, prevención del
hombro doloroso, como alimentarlo, el aseo.17
Es por esto, por lo que se ha demostrado que cuanto antes se comience a trabajar
con la familia mayor será el bienestar del paciente y del cuidador principal. Para ello
se debe de fomentar el trabajo desde el hospital antes del traslado del paciente al
lugar de residencia, consiguiendo así un mejor traslado y viéndose menos afectados
los indicadores de bienestar de ambos.
Otro de los problemas que tienen los cuidadores es el poco tiempo que tienen los
enfermeros del centro de salud para realizar las visitas domiciliarias, pero con el
avance en el ámbito sanitario, se ha creado lo que se conoce como los enfermeros de
enlace que se denominan actualmente Enfermeros Gestores de Casos. Intentan dar
cobertura a las necesidades de los pacientes y cuidadoras pero no siempre tienen
todos los recursos materiales. Por este motivo es fundamental planificar las altas y la
continuidad de cuidados internivel.18
5.3.2 Cuidados en la unidad de ictus
En una unidad de ictus el personal sanitario debe de contemplar el estado del
paciente y el bienestar del mismo pero sin olvidar el bienestar de la familia y de los
cuidadores del paciente, para ello debemos de controlar el manejo de la
incertidumbre en casos donde la supervivencia del paciente es difícil de alcanzar,
20
basar el cuidado en objetivos, es decir, conocer lo que la familia necesita, atender las
emociones, conocer las preferencias del paciente, detección y tratamiento de
síntomas como la disnea, dolor y demás síntomas físicos, consejo y apoyo en la toma
de decisiones en ocasiones difíciles y por último control de la comunicación y la
información el personal debe de estar preparado para dar noticias y las formas de
comunicación de dicha noticia, puesto que una noticia negativa, debe de ser bien
comunicada para evitar situaciones incómodas.19
Otros de los cuidados que el paciente recibe en la unidad de ictus son:
posicionamiento del paciente, cama con elevación del cabecero entre 30 y 40º, si el
paciente está consciente sedestará en 24-48 horas tras el ictus isquémico y en 72
horas, si ha sido hemorrágico. Control de hipotensiones en la movilización del
paciente. De vital importancia y obligado cumplimiento son los cambios posturales
del paciente y por las cuales tenemos que tener algunas recomendaciones como son:
1. El reposo no tiene beneficio en los pacientes con ictus. El movimiento del paciente
debe ser precoz para un mayor beneficio. Y los cambios posturales se realizaran tan
pronto como se encuentre estable.
2. El personal sanitario y familiares deben conocer las ventajas y desventajas de las
distintas posturas.
3. El paciente no debe de mantenerse más de 2-3 horas en la misma postura y
mantenerlo continuamente limpio y seco.
4. Con los cambios posturales se pretende replicar posturas que se realizan para las
actividades de la vida diaria.
5. La bipedestación y la sedestación erguida son las posturas más recomendables.
6. Los giros hacia el lado pléjico deben de ser colocando la pierna sana con la rodilla
flexionada y la planta del pie apoyada, el brazo sano por encima del cuerpo y por
último se impulsa con la pierna sana y gira. Si el giro es hacia el lado sano, se coloca
igual y se asiste en el giro colocando la ayuda en la cadera y el omóplato del lado
pléjico, situando el cuidador o enfermera en el lado del giro.
21
7. Para el desplazamiento lateral, el cuidador colocará una mano debajo de la cadera
asistiendo al movimiento, si necesitase de más ayuda colocaría el otro varazo por
detrás de los hombros del paciente, sujetando por la nuca al paciente. Si el cuidador
no puede, primero alineará la cadera y después el tronco de la misma forma.
8. Evitar la sobreprotección, debemos de actuar con gestos cariñosos pero estimulando
al paciente para que consiga superarse día a día.
9. En pacientes con alteración del lenguaje evitar caras de mal estado porque la
modalidad más primitiva son los gestos. Y pueden dar lugar a un cuadro depresivo
que dificultará la pronta evolución del paciente.
Otro de los cuidados importantes en un paciente con ictus es la oxigenoterapia por lo
que si la saturación es inferior a 90% se utilizaran gafas o mascarilla nasal.
La dieta deberá ser absoluta durante las primeras 24 horas comprobando la
deglución del paciente pasadas las horas. Si no tiene disfagia comenzará con dieta
triturada o blanda, si es moderada o grave se alimentará con nutrición enteral por
sonda.
Sueroterapia: si el paciente comienza dieta líquida o por sonda no habrá necesidad
de administrar sueroterapia a no ser que el aporte de líquidos no sea el adecuado. No
se deben aplicar sueros glucosados excepto en hipoglucemias.
Control de esfínteres no colocar sondaje vesical excepto en una retención urinaria o
se quiera el control de la diuresis; si el paciente se encuentra con estreñimiento se
deberá administrar la medicación pautada por protocolo, ejemplo la lactulosa.
Educación sanitaria tanto al enfermo como a su familia sobre las limitaciones y las
áreas donde si podrán ayudar al paciente. 20, 21,22
Los diagnósticos más comunes que suelen diagnosticarse en el paciente en la unidad
ictus por parte de la enfermera responsable son:
- Riesgo de caídas. 00155.
- Baja autoestima situacional. 00120.
- Deterioro de la adaptación. 00070.
22
Mientras que la propia enfermera puede diagnosticar en el familiar o cuidador del
paciente diagnóstico como:
- Negación ineficaz. 00072.
- Afrontamiento familiar comprometido. 00074.23
5.3.3 Cuidados según las necesidades
A continuación detallamos algunas recomendaciones básicas sobre las necesidades
que son importantes para el cuidador informal del paciente con ictus:
- Sobre la alimentación tener en cuenta varios aspectos como son, si el paciente
puede comer solo que lo haga, levantarse y sentarse en la mesa junto al resto de
familia. Si no pudiera ser incorporado para que coma, fomentar la independencia con
cubiertos que están diseñados para ello. En la colocación del paciente para comer
debe de situarse a su misma altura mirándole a los ojos, debe elevar el cabecero 30 o
45º para alimentarlo. Durante la alimentación debemos controlar que el paciente
traga adecuadamente sin problemas en la deglución, dar pequeñas cantidades de
comida, no hablarle mientras come para que esté centrado en la comida. Dar bebidas
ácidas para una mayor salivación. Evitar comidas extremadamente calientes, las
comidas frías mejoran la deglución.
- Sobre la necesidad de eliminación se debe de preguntar cada 2-3 horas si desea
orinar o defecar, si puede ir al aseo acompañarlo en caso de no poder ir se debe usar
la cuña o botella, que reciba líquidos entre 1.5 y 2 litros de agua. Si el paciente se
encuentra estreñido controlar el aporte suficiente de fibra, evitar los alimentos
astringentes, sino es suficiente administrar los fármacos prescritos.
- La movilización debe ser de inmediato para conseguir un mayor resultado en la
salud del paciente, comenzar con ejercicios y movimientos suaves para ir
consiguiendo una mayor movilidad muscular. Evitar los tirones de brazos o piernas en
las movilizaciones.
- La higiene es uno de los aspectos más importantes para evitar lesiones cutáneas
como son las úlceras, se debe tener especial cuidado en los pliegues cutáneos, se
debe de hacer partícipe al paciente del cuidado de su higiene, si el lavado es en la
23
cama se debe tener todo preparado antes de comenzar, especial cuidado en la
higiene del absorbente, control de la piel y enrojecimientos de la misma, así como
cuidado de la boca y las uñas.
- Para vestirse se debe de comenzar por el miembro afectado, así como para
desvestirlo se debe de comenzar por el lado no afectado y que moviliza, utilizar ropa
cómoda, no abrigar al paciente en exceso, utilizar calzado rígido y antideslizante.
- Otro aspecto de importancia es la comunicación donde debemos de realizar frases
cortas y entendibles por el paciente, así como colocarnos delante de él, no tratarlo
como si fuera un niño pequeño, tener en cuenta los cambios de humor y controlar la
posible depresión para comunicarla al médico.
- El descanso debe de ser en una habitación que no tenga excesiva luz, también
debemos controlar que no duerma más de media hora de siesta así como mantenerlo
activo durante el día.
- La seguridad tener un baño adaptado a las necesidades de seguridad que requiere
el paciente, eliminar alfombras, muebles que reduzcan el espacio, colocar una
barandilla en la cama para evitar caídas. 24
5.4 VALORACIÓN INTEGRAL DE UN PACIENTE CON ICTUS.
En la unidad de ictus lo primordial es conseguir una valoración lo más exhaustiva
posible para ello el personal sanitario debe conocer y valorar todos los aspectos que
engloban al paciente. Para ello se debe utilizar escala que contenga todos los
aspectos de una valoración integral, bien puede ser valorado por las 14 necesidades
de Virginia Henderson o por los patrones de Gordon.
- Necesidad 1: Respirar normalmente.
Control de la frecuencia respiratoria, ausencia o disminución de ruidos respiratorios,
utilización de músculos accesorios en la respiración, dolor pleurítico, cianosis,
disneas, valorar los resultados de gasometrías.
- Necesidad 2: Comer y beber de forma adecuada.
24
Conocer los hábitos alimenticios, control de la ingesta de alimentos, conocer las
preferencias del paciente, así como control electrolítico, medidas antropométricas,
conocer el peso.
- Necesidad 3: Eliminar los desechos corporales.
Conocer el patrón de eliminación habitual del paciente, control de diuresis, así como
el color y el aspecto, control de vómitos y diarreas o estreñimiento del paciente.
Control de sangre en heces.
- Necesidad 4: Moverse y mantener una postura adecuada.
Colocación y cambios posturales, conocer el patrón que seguía antes del ictus,
control de presiones.
- Necesidad 5: Dormir y descansar.
Conocer el patrón habitual de descanso del paciente, toma medicación para dormir,
cuantas horas duerme el paciente, se siente descansado.
- Necesidad 6: Elegir la ropa adecuada.
Tener en cuenta como está más cómodo el paciente.
- Necesidad 7: Mantener la temperatura corporal.
Control de la temperatura corporal.
- Necesidad 8: Mantener la higiene corporal.
Tener en cuenta los miembros afectados a la hora de la movilización en la higiene,
control de las úlceras por restos de agua.
- Necesidad 9: Evitar los peligros del entorno.
Controlar el riesgo de caídas o peligros que tenga el paciente a su alrededor, control
del dolor.
- Necesidad 10: Comunicarse con los otros.
Valorar la comunicación tras el ictus, teniendo en cuenta posibles patologías de base.
Control del cambio brusco de humor y emocional.
25
- Necesidad 11: Actuar con arreglo a la propia fé.
Tener en cuenta las creencias del paciente y actuar según la cultura del mismo.
- Necesidad 12: Trabajar para sentirse realizado.
Valorar las posibles actividades que el paciente puede realizar para sentirse
realizado.
- Necesidad 13: Participar en diversas formas de entretenimiento.
Valorar posibles formas de entretenimiento del paciente y sus preferencias.
- Necesidad 14: Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad.
Conocer las ansiedades del paciente por conocer y aprender.
Para conseguir una correcta valoración utilizamos escalas como son: escala
canadiense (Anexo 2)25, donde se obtiene el estado neurológico del paciente,
evaluación de las actividades de la vida diaria con la Escala de Barthel (Anexo 3)26.
Es fundamental que enfermería conozca otros datos objetivos y subjetivos como los
niveles bajos de sodio en plasma, elevación del sodio en orina, densidad elevada de la
orina, conocer síntomas de diabetes insípida como diuresis excesiva, sed. Control de
la hipertensión ya que es reactiva al daño cerebral y no se puede tratar porque si se
trata, habría una menor perfusión sanguínea a la isquemia focal. 27
5.5 EL TRATAMIENTO DEL ICTUS.
El tratamiento intravenoso de alteplasa o trombolisis intravenosa restablece el flujo
sanguíneo cerebral y se ha demostrado ser un buen tratamiento para el ictus
isquémico agudo. Gracias a este tratamiento se consigue una mayor supervivencia
disminuyendo así el grado de incapacidad que tendría el paciente de no
administrarse dicho fármaco. También es de gran ayuda para la reperfusión los
ultrasonidos sobre la arteria obstruida ayudando a la recanalización y reperfusión
junto con la trombolisis para un mejor pronóstico del paciente, en este tipo de
tratamiento tiene vital importancia la enfermería entrenada en esta intervención
puesto que se necesita gran destreza y rapidez para conseguir el mayor de los
beneficios. Uno de los factores primordiales en este tratamiento es el tiempo, puesto
26
que cuanto antes se consiga la reanudación del flujo sobre la zona isquémica menor
será el área necrosada. Según los estudios se considera eficaz si se administra en las
primeras 4.5 horas tras la evolución del ictus y la dosis eficaz es de 0.9 mg/kg hasta
una dosis máxima de 90 mg. Dosis inferiores en muchas ocasiones suelen resultar
ineficaces, y dosis altas por encima de 0.95mg/kg se asocian a hemorragias. Pero el
problema de controlar y administrar la dosis adecuada radica en el control del peso,
que puede ser obtenido de cuatro formas: que nos lo comunique el paciente la
opción más fiable, consultando la historia clínica del paciente, que nos lo comunique
la familia y por último que lo estime el personal sanitario esta última suele ser la
menos fiable llegándose a cometer un error entre el peso estimado y el peso real de
hasta 18,8kg. Las últimas dos opciones se suelen dar, o bien porque el paciente tiene
un bajo nivel de consciencia o dificultad en el lenguaje, o porque se encuentre con un
déficit motor y no pueda ser pesado en esos momentos de urgencia.
Se ha demostrado que un 12% de los pacientes fue infradosificado (recibió una dosis
un 10% menor a la recomendada) y un 17% recibió dosis mayores al 10% de dosis la
recomendada debido al error en la estimación del peso del paciente.28.29.30
5.6 ASPECTOS A TENER EN CUENTA EN EL ICTUS
5.6.1 La diferencia entre tener una vía en el miembro sano y el afectado
Ante la infinidad de mitos que existen sobre la colocación de un catéter en un
paciente con ictus, es importante conocer que no existe diferencia entre canalizar
una vía en el miembro sano o el afectado. Si es verdad que donde más problemas se
encuentran con el catéter periférico es en la mano y el antebrazo también es porque
suele ser el lugar habitual donde el personal de enfermería decide realizar la punción.
Dado que indistintamente se puede canalizar en ambos brazos, se debe canalizar
preferiblemente en el miembro con afectación motora, para aumentar el bienestar
del paciente y con ello la libertad de movimiento del brazo sano para realizar
ejercicios de rehabilitación.31
5.6.2 Control de la hiperglucemia
27
Uno de los aspectos a tener en cuenta en un paciente con ictus es el control de la
glucemia, puesto que un protocolo pre-establecido de insulina se asocia con una
mejor evolución neurológica desde el ingreso del paciente, incluso es mejor la
recuperación en pacientes que ingresan con un déficit neurológico moderado o
grave, dando lugar a un menor tiempo de ingreso.
En pacientes no diabéticos que se administra insulina se muestra un mejor control de
la glucemia, que en pacientes diabéticos, dado que los pacientes no diabéticos tienen
una mayor sensibilidad a la insulina.
Se ha demostrado una peor evolución clínica y neurológica en pacientes no
diabéticos con ACV con hiperglucemias tras el ACV.
Las últimas recomendaciones sugieren un control de los niveles de glucemia con el
tratamiento de la insulina subcutánea y manteniendo niveles de glucemia entorno a
135mg/dl o superior en pacientes con ictus grave. Y así se conseguirá evitar
hipoglucemias durante la estancia hospitalaria.32
5.6.3 Relación entre el ictus y la apnea del sueño
Dos de los fenómenos que suelen ser prevalentes dentro de la población adulta son
la apnea y el ictus, por ello vemos de gran importancia conocer si existe relación
entre ambos fenómenos. La posible relación que existe es:
- Se conoce que al igual que el infarto agudo de miocardio y los ictus isquémicos se
suelen dar en las últimas fases del sueño o primeras horas de la mañana.
- Se ha demostrado que según los mecanismos fisiopatológicos intermedios por lo
que los episodios repetidos de apnea pueden producir isquemia cerebral.
- Como recomendación se encuentra el tratamiento con CPAP para reducir las
alteraciones de apnea, incluso consiguiendo una mejor recuperación de los pacientes
que han sufrido un ACV.33
5.6.4 Relación entre el ictus y la neumonía
Ya se conoce el carácter de emergencia con el que se debe tratar la enfermedad del
ictus. Dada esta situación de rapidez, en muchas ocasiones no guardamos la asepsia
28
necesaria y se producen lo que son las llamadas enfermedades nosocomiales, la más
frecuente es la neumonía, dado que por la vía donde más se causan la infección
suelen ser en intubaciones y reintubaciones endotraqueales, ventilación mecánica,
aspiración de contenido gástrico, tratamiento con antibióticos de amplio espectro,
uso inadecuado de técnicas de asepsia.
Se ha constatado que los pacientes con ictus hemorrágico y que necesiten ventilación
mecánica tienen una mayor posibilidad de sufrir una enfermedad nosocomial como
es la neumonía.34
5.7 EDUCACIÓN SANITARIA EN EL CUIDADO DEL ICTUS
La educación sanitaria es de gran importancia tanto para los pacientes, como para los
cuidadores y más concretamente el cuidador informal. En el ámbito donde más
utilidad muestra el beneficio las intervenciones educativas son en el conocimiento
sobre el ictus y sus factores de riesgo. Otros de los cuidados donde se encuentran
deficiencias son sobre la alimentación, el posicionamiento del paciente en el
momento de comer o en pacientes con nutrición enteral. Las formas que definen que
son más educativas es mediante folletos y videos o incluso en prácticas reales según
los cuidadores.35
Tras algunos estudios sobre educación sanitaria y la evaluación de esta intervención,
los cuidadores evaluados refieren conocer que es un ictus en el 94% de los casos, el
84% conocen las causas del ictus, el 83% reconocería los síntomas de alarma de un
ictus, dato importante dada la situación de emergencia que supone un accidente
cerebro vascular y así lo demuestran ya que un 96% lo catalogan como una situación
de emergencia. Estos altos conocimientos sobre la enfermedad del ictus son gracias a
las intervenciones educativas que realizan el personal sanitario. 36
5.8 REHABILITACIÓN DEL ICTUS
Dentro de la enfermedad del ictus uno de los aspectos que más preocupan a las
familias y al propio paciente es la recuperación de la marcha, condición que le otorga
autonomía al paciente, para ello se debe trabajar en la reeducación de la marcha y
ésta no debe retrasarse en el tiempo: cuanto más precoz sea mejor será la
recuperación. Antiguamente hasta que el paciente no conseguía un buen control
29
cefálico y del tronco en sedestación y en bipedestación no se avanzaba, pero se ha
demostrado que la marcha es una actividad funcional y automática y que no es
necesario esperar a las condiciones mencionadas anteriormente para conseguir la
marcha del paciente.
Una de las técnicas utilizadas es la de los dispositivos electromecánicos como es la
pasarela rodante pudiendo apoyar el peso corporal o sin apoyarlo, consiste en
repetición de ciclos de marcha complejos el inconveniente es el esfuerzo que debe
realizar el personal sanitario para poder fijar los miembros y controlar el peso.
Para evitar este problema se crearon máquinas de marcha electromecánica
automatizada: al paciente se coloca sobre las dos placas y se van moviendo de
manera alternante, siempre sujeto por un arnés el paciente y se encuentra
servocontrolado por el personal.
Otro de los aparatos utilizados en rehabilitación es “LOKOMAT” se trata de una
maquina robotizada con forma de exoesqueleto que se combina con un sistema de
peso corporal soportado por arneses y una pasarela donde las piernas son guiadas
por el sistema. Cuenta con un sistema preprogramado y automatizado para realizar el
entrenamiento.
La FES (Estimulación eléctrica funcional) es otra de las técnicas utilizadas en
electroestimulación neuromuscular. Su sistema de funcionamiento es el control de
los músculos inervados para realizar movimientos con objetivos concretos.37
Dentro de la rehabilitación y dada la importancia de esta, se están consiguiendo
distintos avances o técnicas que se van conociendo en el mundo y novedosas, una de
las que es innovadora y poco usual es que el paciente juegue con una videoconsola
del tipo Wii para conseguir una mayor adherencia al tratamiento, una mayor
satisfacción por parte del paciente, así como una mayor autonomía del paciente con
respecto a las actividades de la vida diaria.38
6. CONCLUSIÓN
Tras el análisis detenido de los resultados obtenidos, concluimos que el avance en lo
que se refiere la enfermedad del ictus como tal, está obteniendo una evolución
30
dentro de la geografía Española, en cuanto a la calidad de los cuidados,
administración de tratamiento y el desarrollo de las unidades de ictus que tan
beneficiosas están resultando. Quizás paralelamente se ha demostrado que el Código
ictus juega un gran papel en todos los niveles con respecto a la enfermedad a nivel
organizativo y de coordinación.
Aunque con todo el avance y mejoras en los servicios que se están obteniendo,
debemos de seguir trabajando para mejorar los servicios en cuanto a la creación de
más unidades de ictus, la mejora de los tiempos de espera, control del tratamiento
adecuado y como dato importante trabajar en el fomento de la educación sanitaria a
la población para concienciarlos sobre la importancia del ictus y el tiempo vital. Uno
de los pilares fundamentales y que en el presente y el futuro se está avanzando es el
apoyo al cuidador principal ya que un bienestar adecuado en el cuidador provoca un
mejor trabajo de cara al paciente y a la recuperación del mismo, en segundo lugar
con el bienestar de dicha persona se consigue una reducción de los recursos que
debe prestar el sistema sanitario ya que muchos de los recursos como puede ser el
recurso humano están completados por el cuidador informal, dando lugar a un
ahorro al sistema y una menor explotación de los recursos, ya que hoy en día nos
encontramos en decadencia.
Por último finalizar haciendo referencia a la actualización de protocolos y guías
clínicas para conseguir encontrar protocolos que incorporen las últimas
actualizaciones para ofrecer a nuestros pacientes y familias cuidados basados en
evidencia de la enfermedad del ictus, ya que es un tema que se encuentra en España,
diferenciadas en cuanto a protocolos según las zonas geográficas, para conseguir así
encontrarnos ante una situación equitativa a nivel nacional.
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36
8. ANEXOS
Anexo 1:
Fuente. Servicio andaluz de salud. [Página de internet]. Andalucía: Consejería de Igualdad,
Salud y Políticas Sociales; 2011.6
Anexo 2:
37
Fuente. Jiménez M.D, et al. Ictus. Proceso Asistencial Integrado. 2ª ed. Consejería de Salud
de Andalucía. Sevilla; 2015.25
Anexo 3: