Ejemplo de cuestionario

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE SINALOA

FACULTAD DE MEDICINAEPIDEMIOLOGA Y BIOESTADSTICA BSICA

Edad: ______ aos Sexo: M ( ) F ( ) Grado y Grupo: ____________________Favor de subrayar la respuesta correspondiente.

1. Ha probado alguna vez el alcohol?

S No

Si su respuesta fue afirmativa siga contestando.

2. A qu edad prob por primera vez el alcohol?

R: ________ aos3. Con qu frecuencia consume bebidas alcohlicas?

Diario Una vez a la semanaUna vez al mes Ocasiones especiales

4. Sus padres consumen bebidas alcohlicas?

No Si: Padre Madre Ambos5. Ha muerto algn familiar por causa del alcohol?

Si De qu muri? __________________________ No 6. Tiene dificultades para dejar de pensar en beber?

Nunca Algunas veces Casi siempre Siempre

7. Bebe la cantidad que desea independientemente de lo que tenga que hacer al otro da?

Nunca Algunas veces Casi siempre Siempre

8. Qu tipo de bebedor se considera?

Abstemio Moderado o social Excesivo o problemaAlcohlico9. Ha tratado de dejar de beber alcohol?

Si No10. En tu opinin Qu consecuencias tiene tomar alcohol?Muchas Gracias Grupo IV-4