Lo que no debes olvidar:
1. Antes de salir a campo, verificar que el kit de trabajo
esté completo.
2. Revisar el cuestionario antes del trabajo de campo
para tener dominio de las preguntas.
3. Llena TODOS los campos de cada encuesta.
4. Pon especial atención al llenado de la información de
los niños: edad, año que cursan y logro en MIA.
5. Es obligatorio enviar al responsable de distrito tres
mensajes: al inicio (9:00 am), a la mitad (1:00 pm) y al
final (6:00 pm) de la jornada, indicando ubicación
exacta, numero de brigada y numero de encuestas
realizadas hasta ese momento.
6. En caso de que se presente alguna complicación o
duda sobre el trabajo de campo, comunícate con tu
supervisor y responsable de distrito para recibir
apoyo.
7. Identifica que exista señal de celular donde se
realizará el levantamiento de encuestas; en caso de
que no haya, ubica teléfonos de monedas.
Datos de la brigada
Datos generales del voluntario
Nombre
Edad: Sexo: Masculino
Femenino
Escolaridad:
Primaria
Estado Civil:
Casado/a-Unión libre
Secundaria Viudo/a
Preparatoria Divorciado/a
Licenciatura Separado/a
Posgrado (maestría, doctorado, etc.) Soltero/a
Ocupación
Empleo tiempo completo Específica a que te dedicas (profesión, área de estudios,
tipo de empleo, etc.): Empleo medio tiempo
Desempleado, en busca de trabajo
Desempleado, no busco trabajo
Retirado
Estudiante
Municipio:
Teléfono:
Email:
Facebook:
Estado:
Distrito electoral:
Sección:
Municipio:
1
1
H O G A R 1
Localidad:
FORMATO GENERAL PADRES
1. Folio del hogar:
2. Frecuencia de no respuesta:
3. Nombre del adulto que responde:
4. ¿Qué parentesco tiene con los niños que viven en este hogar?
Soy su mamá 1
Soy su papá 2
Otro 3
¿Cuál?
5. Sin contar cocina y baños, ¿Cuántos cuartos tiene su hogar?
Su vivienda cuenta con los servicios:
6. Drenaje
No 0
Sí 1
7. Agua entubada
No 0
Sí 1
8. ¿En su hogar se habla alguna otra lengua o dialecto además del español?
No 0
Sí 1 8ª. ¿Cuál?
9. ¿Cuántos niños y niñas viven en este hogar?
10. De esos niños(as) ¿Cuántos tienen entre 5-16 años?
Nombres de cada uno de los niños(as) entre 5-16: Sexo Edad Grado escolar
11. 1. F M
12. 2. F M
13. 3. F M
14. 4. F M
15. 5. F M
16. Edad de la madre: 17. Ocupación principal de la madre:
18. Edad del padre: 19. Ocupación principal del padre:
20. Último grado escolar de la madre.
No fue a la escuela 0
Primaria incompleta 1
Primaria completa 2
Secundaria 3
Bachillerato o preparatoria 4
Licenciatura (carrera universitaria) 5
Posgrado (maestría o doctorado) 6
21. Último grado escolar del padre.
No fue a la escuela 0
Primaria incompleta 1
Primaria completa 2
Secundaria 3
Bachillerato o preparatoria 4
Licenciatura (carrera universitaria) 5
Posgrado (maestría o doctorado) 6
22. ¿Con qué frecuencia asisten al cine?
Nunca Una
vez al año
Cada seis
meses
Cada tres
meses
Una vez al mes
Varias veces al mes
1 2 3 4 5 6
23. ¿Aproximadamente cuántos libros
tiene en su hogar?
Ninguno 0
Hasta 10 libros 1
Entre 11 y 50 2
Más de 50 3
FORMATO PADRES POR CADA NIÑO
1 . N ú m e r o d e n i ñ o e n e l h o g a r : 1 2 3 4 5
2 . N o m b r e d e l n i ñ o :
3 . E d a d
4 . G r a d o e s c o l a r Preesc. Preesc. Preesc. Preesc. Preesc.
Prima Prima Prima Prima Prima
Sec. Sec. Sec. Sec. Sec.
Prepa Prepa Prepa Prepa Prepa
5. ¿Hasta qué nivel escolar cree que llegará su hijo(a)?
Secundaria 1 1 1 1 1
Preparatoria 2 2 2 2 2
Carrera técnica 3 3 3 3 3
Licenciatura 4 4 4 4 4
Posgrado 5 5 5 5 5
1
1
1
1
1
1
1 1
2
H O G A R 1
N ú m e r o d e n i ñ o e n e l h o g a r : 1 2 3 4 5
N o m b r e d e l n i ñ o :
E d a d
G r a d o e s c o l a r < `p
Preesc. Preesc. Preesc. Preesc. Preesc.
Prima Prima Prima Prima Prima
Sec. Sec. Sec. Sec. Sec.
Prepa Prepa Prepa Prepa Prepa
6. ¿Su hija(o) asistió a preescolar o kínder? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
7. ¿Su hija(o) asistió a guardería o estancia antes de preescolar o kínder?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
8. ¿Cuántas horas diarias ve televisión su hijo(a)?
9. ¿Cuántos horas diarias utiliza su hijo(a) la computadora o tableta? (no importa el lugar donde la utilice)
10. Su hijo(a) utiliza el celular…
No tiene celular o no lo utiliza 0 0 0 0 0
Lo utiliza poco 1 1 1 1 1
Lo utiliza varias horas al día 2 2 2 2 2
11. ¿Aproximadamente cuántos días al mes falta el maestro(a) de su hija(o) a la escuela?
12. ¿Su hija(o) tiene alguna de las condiciones que se enlistan a continuación? Marcar las que sí se presentan y dejar vacías las que no (se puede marcar más de una).
a. Tiene problemas para moverse. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
b. Dificultad para poner atención, aprender cosas sencillas o concentrarse.
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
c. Enfermedad crónica (del corazón, cáncer, asma, artritis, otra) que le impida ir a la escuela.
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
d. No puede ver bien. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
e. No puede hablar o tiene dificultad para hacerlo. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
f. No puede oír. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
13. Molestias que el niño(a) pudo haber presentado. Marcar los que sí presenta, (se pueden marcar más de uno)
a. ¿El lenguaje del niño(a) es anormal en alguna forma?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
b. ¿El niño(a) duerme mal? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
c. ¿Ha tenido el niño(a) en algunas ocasiones convulsiones o caídas al suelo sin razón?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
d. ¿Sufre el niño(a) de dolores frecuentes de cabeza?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
e. ¿El niño(a) ha huido de la casa frecuentemente?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
f. ¿Ha robado cosas de la casa? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
g. ¿Se asusta o se pone nervioso sin razón?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
h. ¿Parece como retardado o lento para aprender? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
i. ¿El niño(a) casi nunca juega con otros niños(as)?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
j. ¿El niño(a) se orina o defeca en la ropa?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
3
1
H O G A R 2
Localidad:
FORMATO GENERAL PADRES
1. Folio del hogar:
2. Frecuencia de no respuesta:
3. Nombre del adulto que responde:
4. ¿Qué parentesco tiene con los niños que viven en este hogar?
Soy su mamá 1
Soy su papá 2
Otro 3
¿Cuál?
5. Sin contar cocina y baños, ¿Cuántos cuartos tiene su hogar?
Su vivienda cuenta con los servicios:
6. Drenaje
No 0
Sí 1
7. Agua entubada
No 0
Sí 1
8. ¿En su hogar se habla alguna otra lengua o dialecto además del español?
No 0
Sí 1 8ª. ¿Cuál?
9. ¿Cuántos niños y niñas viven en este hogar?
10. De esos niños(as) ¿Cuántos tienen entre 5-16 años?
Nombres de cada uno de los niños(as) entre 5-16: Sexo Edad Grado escolar
11. 1. F M
12. 2. F M
13. 3. F M
14. 4. F M
15. 5. F M
16. Edad de la madre: 17. Ocupación principal de la madre:
18. Edad del padre: 19. Ocupación principal del padre:
20. Último grado escolar de la madre.
No fue a la escuela 0
Primaria incompleta 1
Primaria completa 2
Secundaria 3
Bachillerato o preparatoria 4
Licenciatura (carrera universitaria) 5
Posgrado (maestría o doctorado) 6
21. Último grado escolar del padre.
No fue a la escuela 0
Primaria incompleta 1
Primaria completa 2
Secundaria 3
Bachillerato o preparatoria 4
Licenciatura (carrera universitaria) 5
Posgrado (maestría o doctorado) 6
22. ¿Con qué frecuencia asisten al cine?
Nunca Una
vez al año
Cada seis
meses
Cada tres
meses
Una vez al mes
Varias veces al mes
1 2 3 4 5 6
23. ¿Aproximadamente cuántos libros
tiene en su hogar?
Ninguno 0
Hasta 10 libros 1
Entre 11 y 50 2
Más de 50 3
FORMATO PADRES POR CADA NIÑO
1 . N ú m e r o d e n i ñ o e n e l h o g a r : 1 2 3 4 5
2 . N o m b r e d e l n i ñ o :
3 . E d a d
4 . G r a d o e s c o l a r Preesc. Preesc. Preesc. Preesc. Preesc.
Prima Prima Prima Prima Prima
Sec. Sec. Sec. Sec. Sec.
Prepa Prepa Prepa Prepa Prepa
5. ¿Hasta qué nivel escolar cree que llegará su hijo(a)?
Secundaria 1 1 1 1 1
Preparatoria 2 2 2 2 2
Carrera técnica 3 3 3 3 3
Licenciatura 4 4 4 4 4
Posgrado 5 5 5 5 5
1
1
1
1
1
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2 1
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H O G A R 2
N ú m e r o d e n i ñ o e n e l h o g a r : 1 2 3 4 5
N o m b r e d e l n i ñ o :
E d a d
G r a d o e s c o l a r < `p
Preesc. Preesc. Preesc. Preesc. Preesc.
Prima Prima Prima Prima Prima
Sec. Sec. Sec. Sec. Sec.
Prepa Prepa Prepa Prepa Prepa
6. ¿Su hija(o) asistió a preescolar o kínder? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
7. ¿Su hija(o) asistió a guardería o estancia antes de preescolar o kínder?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
8. ¿Cuántas horas diarias ve televisión su hijo(a)?
9. ¿Cuántos horas diarias utiliza su hijo(a) la computadora o tableta? (no importa el lugar donde la utilice)
10. Su hijo(a) utiliza el celular…
No tiene celular o no lo utiliza 0 0 0 0 0
Lo utiliza poco 1 1 1 1 1
Lo utiliza varias horas al día 2 2 2 2 2
11. ¿Aproximadamente cuántos días al mes falta el maestro(a) de su hija(o) a la escuela?
12. ¿Su hija(o) tiene alguna de las condiciones que se enlistan a continuación? Marcar las que sí se presentan y dejar vacías las que no (se puede marcar más de una).
a. Tiene problemas para moverse. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
b. Dificultad para poner atención, aprender cosas sencillas o concentrarse.
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
c. Enfermedad crónica (del corazón, cáncer, asma, artritis, otra) que le impida ir a la escuela.
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
d. No puede ver bien. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
e. No puede hablar o tiene dificultad para hacerlo. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
f. No puede oír. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
13. Molestias que el niño(a) pudo haber presentado. Marcar los que sí presenta, (se pueden marcar más de uno)
a. ¿El lenguaje del niño(a) es anormal en alguna forma?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
b. ¿El niño(a) duerme mal? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
c. ¿Ha tenido el niño(a) en algunas ocasiones convulsiones o caídas al suelo sin razón?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
d. ¿Sufre el niño(a) de dolores frecuentes de cabeza?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
e. ¿El niño(a) ha huido de la casa frecuentemente?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
f. ¿Ha robado cosas de la casa? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
g. ¿Se asusta o se pone nervioso sin razón?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
h. ¿Parece como retardado o lento para aprender? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
i. ¿El niño(a) casi nunca juega con otros niños(as)?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
j. ¿El niño(a) se orina o defeca en la ropa?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
5
1
H O G A R 3
Localidad:
FORMATO GENERAL PADRES
1. Folio del hogar:
2. Frecuencia de no respuesta:
3. Nombre del adulto que responde:
4. ¿Qué parentesco tiene con los niños que viven en este hogar?
Soy su mamá 1
Soy su papá 2
Otro 3
¿Cuál?
5. Sin contar cocina y baños, ¿Cuántos cuartos tiene su hogar?
Su vivienda cuenta con los servicios:
6. Drenaje
No 0
Sí 1
7. Agua entubada
No 0
Sí 1
8. ¿En su hogar se habla alguna otra lengua o dialecto además del español?
No 0
Sí 1 8ª. ¿Cuál?
9. ¿Cuántos niños y niñas viven en este hogar?
10. De esos niños(as) ¿Cuántos tienen entre 5-16 años?
Nombres de cada uno de los niños(as) entre 5-16: Sexo Edad Grado escolar
11. 1. F M
12. 2. F M
13. 3. F M
14. 4. F M
15. 5. F M
16. Edad de la madre: 17. Ocupación principal de la madre:
18. Edad del padre: 19. Ocupación principal del padre:
20. Último grado escolar de la madre.
No fue a la escuela 0
Primaria incompleta 1
Primaria completa 2
Secundaria 3
Bachillerato o preparatoria 4
Licenciatura (carrera universitaria) 5
Posgrado (maestría o doctorado) 6
21. Último grado escolar del padre.
No fue a la escuela 0
Primaria incompleta 1
Primaria completa 2
Secundaria 3
Bachillerato o preparatoria 4
Licenciatura (carrera universitaria) 5
Posgrado (maestría o doctorado) 6
22. ¿Con qué frecuencia asisten al cine?
Nunca Una
vez al año
Cada seis
meses
Cada tres
meses
Una vez al mes
Varias veces al mes
1 2 3 4 5 6
23. ¿Aproximadamente cuántos libros
tiene en su hogar?
Ninguno 0
Hasta 10 libros 1
Entre 11 y 50 2
Más de 50 3
FORMATO PADRES POR CADA NIÑO
1 . N ú m e r o d e n i ñ o e n e l h o g a r : 1 2 3 4 5
2 . N o m b r e d e l n i ñ o :
3 . E d a d
4 . G r a d o e s c o l a r Preesc. Preesc. Preesc. Preesc. Preesc.
Prima Prima Prima Prima Prima
Sec. Sec. Sec. Sec. Sec.
Prepa Prepa Prepa Prepa Prepa
5. ¿Hasta qué nivel escolar cree que llegará su hijo(a)?
Secundaria 1 1 1 1 1
Preparatoria 2 2 2 2 2
Carrera técnica 3 3 3 3 3
Licenciatura 4 4 4 4 4
Posgrado 5 5 5 5 5
1
1
1
1
1
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H O G A R 3
N ú m e r o d e n i ñ o e n e l h o g a r : 1 2 3 4 5
N o m b r e d e l n i ñ o :
E d a d
G r a d o e s c o l a r < `p
Preesc. Preesc. Preesc. Preesc. Preesc.
Prima Prima Prima Prima Prima
Sec. Sec. Sec. Sec. Sec.
Prepa Prepa Prepa Prepa Prepa
6. ¿Su hija(o) asistió a preescolar o kínder? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
7. ¿Su hija(o) asistió a guardería o estancia antes de preescolar o kínder?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
8. ¿Cuántas horas diarias ve televisión su hijo(a)?
9. ¿Cuántos horas diarias utiliza su hijo(a) la computadora o tableta? (no importa el lugar donde la utilice)
10. Su hijo(a) utiliza el celular…
No tiene celular o no lo utiliza 0 0 0 0 0
Lo utiliza poco 1 1 1 1 1
Lo utiliza varias horas al día 2 2 2 2 2
11. ¿Aproximadamente cuántos días al mes falta el maestro(a) de su hija(o) a la escuela?
12. ¿Su hija(o) tiene alguna de las condiciones que se enlistan a continuación? Marcar las que sí se presentan y dejar vacías las que no (se puede marcar más de una).
a. Tiene problemas para moverse. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
b. Dificultad para poner atención, aprender cosas sencillas o concentrarse.
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
c. Enfermedad crónica (del corazón, cáncer, asma, artritis, otra) que le impida ir a la escuela.
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
d. No puede ver bien. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
e. No puede hablar o tiene dificultad para hacerlo. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
f. No puede oír. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
13. Molestias que el niño(a) pudo haber presentado. Marcar los que sí presenta, (se pueden marcar más de uno)
a. ¿El lenguaje del niño(a) es anormal en alguna forma?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
b. ¿El niño(a) duerme mal? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
c. ¿Ha tenido el niño(a) en algunas ocasiones convulsiones o caídas al suelo sin razón?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
d. ¿Sufre el niño(a) de dolores frecuentes de cabeza?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
e. ¿El niño(a) ha huido de la casa frecuentemente?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
f. ¿Ha robado cosas de la casa? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
g. ¿Se asusta o se pone nervioso sin razón?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
h. ¿Parece como retardado o lento para aprender? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
i. ¿El niño(a) casi nunca juega con otros niños(as)?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
j. ¿El niño(a) se orina o defeca en la ropa?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
7
1
H O G A R 4
Localidad:
FORMATO GENERAL PADRES
1. Folio del hogar:
2. Frecuencia de no respuesta:
3. Nombre del adulto que responde:
4. ¿Qué parentesco tiene con los niños que viven en este hogar?
Soy su mamá 1
Soy su papá 2
Otro 3
¿Cuál?
5. Sin contar cocina y baños, ¿Cuántos cuartos tiene su hogar?
Su vivienda cuenta con los servicios:
6. Drenaje
No 0
Sí 1
7. Agua entubada
No 0
Sí 1
8. ¿En su hogar se habla alguna otra lengua o dialecto además del español?
No 0
Sí 1 8ª. ¿Cuál?
9. ¿Cuántos niños y niñas viven en este hogar?
10. De esos niños(as) ¿Cuántos tienen entre 5-16 años?
Nombres de cada uno de los niños(as) entre 5-16: Sexo Edad Grado escolar
11. 1. F M
12. 2. F M
13. 3. F M
14. 4. F M
15. 5. F M
16. Edad de la madre: 17. Ocupación principal de la madre:
18. Edad del padre: 19. Ocupación principal del padre:
20. Último grado escolar de la madre.
No fue a la escuela 0
Primaria incompleta 1
Primaria completa 2
Secundaria 3
Bachillerato o preparatoria 4
Licenciatura (carrera universitaria) 5
Posgrado (maestría o doctorado) 6
21. Último grado escolar del padre.
No fue a la escuela 0
Primaria incompleta 1
Primaria completa 2
Secundaria 3
Bachillerato o preparatoria 4
Licenciatura (carrera universitaria) 5
Posgrado (maestría o doctorado) 6
22. ¿Con qué frecuencia asisten al cine?
Nunca Una
vez al año
Cada seis
meses
Cada tres
meses
Una vez al mes
Varias veces al mes
1 2 3 4 5 6
23. ¿Aproximadamente cuántos libros
tiene en su hogar?
Ninguno 0
Hasta 10 libros 1
Entre 11 y 50 2
Más de 50 3
FORMATO PADRES POR CADA NIÑO
1 . N ú m e r o d e n i ñ o e n e l h o g a r : 1 2 3 4 5
2 . N o m b r e d e l n i ñ o :
3 . E d a d
4 . G r a d o e s c o l a r Preesc. Preesc. Preesc. Preesc. Preesc.
Prima Prima Prima Prima Prima
Sec. Sec. Sec. Sec. Sec.
Prepa Prepa Prepa Prepa Prepa
5. ¿Hasta qué nivel escolar cree que llegará su hijo(a)?
Secundaria 1 1 1 1 1
Preparatoria 2 2 2 2 2
Carrera técnica 3 3 3 3 3
Licenciatura 4 4 4 4 4
Posgrado 5 5 5 5 5
1
1
1
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H O G A R 4
N ú m e r o d e n i ñ o e n e l h o g a r : 1 2 3 4 5
N o m b r e d e l n i ñ o :
E d a d
G r a d o e s c o l a r < `p
Preesc. Preesc. Preesc. Preesc. Preesc.
Prima Prima Prima Prima Prima
Sec. Sec. Sec. Sec. Sec.
Prepa Prepa Prepa Prepa Prepa
6. ¿Su hija(o) asistió a preescolar o kínder? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
7. ¿Su hija(o) asistió a guardería o estancia antes de preescolar o kínder?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
8. ¿Cuántas horas diarias ve televisión su hijo(a)?
9. ¿Cuántos horas diarias utiliza su hijo(a) la computadora o tableta? (no importa el lugar donde la utilice)
10. Su hijo(a) utiliza el celular…
No tiene celular o no lo utiliza 0 0 0 0 0
Lo utiliza poco 1 1 1 1 1
Lo utiliza varias horas al día 2 2 2 2 2
11. ¿Aproximadamente cuántos días al mes falta el maestro(a) de su hija(o) a la escuela?
12. ¿Su hija(o) tiene alguna de las condiciones que se enlistan a continuación? Marcar las que sí se presentan y dejar vacías las que no (se puede marcar más de una).
a. Tiene problemas para moverse. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
b. Dificultad para poner atención, aprender cosas sencillas o concentrarse.
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
c. Enfermedad crónica (del corazón, cáncer, asma, artritis, otra) que le impida ir a la escuela.
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
d. No puede ver bien. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
e. No puede hablar o tiene dificultad para hacerlo. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
f. No puede oír. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
13. Molestias que el niño(a) pudo haber presentado. Marcar los que sí presenta, (se pueden marcar más de uno)
a. ¿El lenguaje del niño(a) es anormal en alguna forma?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
b. ¿El niño(a) duerme mal? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
c. ¿Ha tenido el niño(a) en algunas ocasiones convulsiones o caídas al suelo sin razón?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
d. ¿Sufre el niño(a) de dolores frecuentes de cabeza?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
e. ¿El niño(a) ha huido de la casa frecuentemente?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
f. ¿Ha robado cosas de la casa? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
g. ¿Se asusta o se pone nervioso sin razón?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
h. ¿Parece como retardado o lento para aprender? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
i. ¿El niño(a) casi nunca juega con otros niños(as)?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
j. ¿El niño(a) se orina o defeca en la ropa?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
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H O G A R 5
Localidad:
FORMATO GENERAL PADRES
1. Folio del hogar:
2. Frecuencia de no respuesta:
3. Nombre del adulto que responde:
4. ¿Qué parentesco tiene con los niños que viven en este hogar?
Soy su mamá 1
Soy su papá 2
Otro 3
¿Cuál?
5. Sin contar cocina y baños, ¿Cuántos cuartos tiene su hogar?
Su vivienda cuenta con los servicios:
6. Drenaje
No 0
Sí 1
7. Agua entubada
No 0
Sí 1
8. ¿En su hogar se habla alguna otra lengua o dialecto además del español?
No 0
Sí 1 8ª. ¿Cuál?
9. ¿Cuántos niños y niñas viven en este hogar?
10. De esos niños(as) ¿Cuántos tienen entre 5-16 años?
Nombres de cada uno de los niños(as) entre 5-16: Sexo Edad Grado escolar
11. 1. F M
12. 2. F M
13. 3. F M
14. 4. F M
15. 5. F M
16. Edad de la madre: 17. Ocupación principal de la madre:
18. Edad del padre: 19. Ocupación principal del padre:
20. Último grado escolar de la madre.
No fue a la escuela 0
Primaria incompleta 1
Primaria completa 2
Secundaria 3
Bachillerato o preparatoria 4
Licenciatura (carrera universitaria) 5
Posgrado (maestría o doctorado) 6
21. Último grado escolar del padre.
No fue a la escuela 0
Primaria incompleta 1
Primaria completa 2
Secundaria 3
Bachillerato o preparatoria 4
Licenciatura (carrera universitaria) 5
Posgrado (maestría o doctorado) 6
22. ¿Con qué frecuencia asisten al cine?
Nunca Una
vez al año
Cada seis
meses
Cada tres
meses
Una vez al mes
Varias veces al mes
1 2 3 4 5 6
23. ¿Aproximadamente cuántos libros
tiene en su hogar?
Ninguno 0
Hasta 10 libros 1
Entre 11 y 50 2
Más de 50 3
FORMATO PADRES POR CADA NIÑO
1 . N ú m e r o d e n i ñ o e n e l h o g a r : 1 2 3 4 5
2 . N o m b r e d e l n i ñ o :
3 . E d a d
4 . G r a d o e s c o l a r Preesc. Preesc. Preesc. Preesc. Preesc.
Prima Prima Prima Prima Prima
Sec. Sec. Sec. Sec. Sec.
Prepa Prepa Prepa Prepa Prepa
5. ¿Hasta qué nivel escolar cree que llegará su hijo(a)?
Secundaria 1 1 1 1 1
Preparatoria 2 2 2 2 2
Carrera técnica 3 3 3 3 3
Licenciatura 4 4 4 4 4
Posgrado 5 5 5 5 5
1
1
1
1
1
1
5 1
10
H O G A R 5
N ú m e r o d e n i ñ o e n e l h o g a r : 1 2 3 4 5
N o m b r e d e l n i ñ o :
E d a d
G r a d o e s c o l a r < `p
Preesc. Preesc. Preesc. Preesc. Preesc.
Prima Prima Prima Prima Prima
Sec. Sec. Sec. Sec. Sec.
Prepa Prepa Prepa Prepa Prepa
6. ¿Su hija(o) asistió a preescolar o kínder? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
7. ¿Su hija(o) asistió a guardería o estancia antes de preescolar o kínder?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
8. ¿Cuántas horas diarias ve televisión su hijo(a)?
9. ¿Cuántos horas diarias utiliza su hijo(a) la computadora o tableta? (no importa el lugar donde la utilice)
10. Su hijo(a) utiliza el celular…
No tiene celular o no lo utiliza 0 0 0 0 0
Lo utiliza poco 1 1 1 1 1
Lo utiliza varias horas al día 2 2 2 2 2
11. ¿Aproximadamente cuántos días al mes falta el maestro(a) de su hija(o) a la escuela?
12. ¿Su hija(o) tiene alguna de las condiciones que se enlistan a continuación? Marcar las que sí se presentan y dejar vacías las que no (se puede marcar más de una).
a. Tiene problemas para moverse. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
b. Dificultad para poner atención, aprender cosas sencillas o concentrarse.
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
c. Enfermedad crónica (del corazón, cáncer, asma, artritis, otra) que le impida ir a la escuela.
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
d. No puede ver bien. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
e. No puede hablar o tiene dificultad para hacerlo. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
f. No puede oír. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
13. Molestias que el niño(a) pudo haber presentado. Marcar los que sí presenta, (se pueden marcar más de uno)
a. ¿El lenguaje del niño(a) es anormal en alguna forma?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
b. ¿El niño(a) duerme mal? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
c. ¿Ha tenido el niño(a) en algunas ocasiones convulsiones o caídas al suelo sin razón?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
d. ¿Sufre el niño(a) de dolores frecuentes de cabeza?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
e. ¿El niño(a) ha huido de la casa frecuentemente?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
f. ¿Ha robado cosas de la casa? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
g. ¿Se asusta o se pone nervioso sin razón?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
h. ¿Parece como retardado o lento para aprender? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
i. ¿El niño(a) casi nunca juega con otros niños(as)?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
j. ¿El niño(a) se orina o defeca en la ropa?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
11
1
H O G A R 6
Localidad:
FORMATO GENERAL PADRES
1. Folio del hogar:
2. Frecuencia de no respuesta:
3. Nombre del adulto que responde:
4. ¿Qué parentesco tiene con los niños que viven en este hogar?
Soy su mamá 1
Soy su papá 2
Otro 3
¿Cuál?
5. Sin contar cocina y baños, ¿Cuántos cuartos tiene su hogar?
Su vivienda cuenta con los servicios:
6. Drenaje
No 0
Sí 1
7. Agua entubada
No 0
Sí 1
8. ¿En su hogar se habla alguna otra lengua o dialecto además del español?
No 0
Sí 1 8ª. ¿Cuál?
9. ¿Cuántos niños y niñas viven en este hogar?
10. De esos niños(as) ¿Cuántos tienen entre 5-16 años?
Nombres de cada uno de los niños(as) entre 5-16: Sexo Edad Grado escolar
11. 1. F M
12. 2. F M
13. 3. F M
14. 4. F M
15. 5. F M
16. Edad de la madre: 17. Ocupación principal de la madre:
18. Edad del padre: 19. Ocupación principal del padre:
20. Último grado escolar de la madre.
No fue a la escuela 0
Primaria incompleta 1
Primaria completa 2
Secundaria 3
Bachillerato o preparatoria 4
Licenciatura (carrera universitaria) 5
Posgrado (maestría o doctorado) 6
21. Último grado escolar del padre.
No fue a la escuela 0
Primaria incompleta 1
Primaria completa 2
Secundaria 3
Bachillerato o preparatoria 4
Licenciatura (carrera universitaria) 5
Posgrado (maestría o doctorado) 6
22. ¿Con qué frecuencia asisten al cine?
Nunca Una
vez al año
Cada seis
meses
Cada tres
meses
Una vez al mes
Varias veces al mes
1 2 3 4 5 6
23. ¿Aproximadamente cuántos libros
tiene en su hogar?
Ninguno 0
Hasta 10 libros 1
Entre 11 y 50 2
Más de 50 3
FORMATO PADRES POR CADA NIÑO
1 . N ú m e r o d e n i ñ o e n e l h o g a r : 1 2 3 4 5
2 . N o m b r e d e l n i ñ o :
3 . E d a d
4 . G r a d o e s c o l a r Preesc. Preesc. Preesc. Preesc. Preesc.
Prima Prima Prima Prima Prima
Sec. Sec. Sec. Sec. Sec.
Prepa Prepa Prepa Prepa Prepa
5. ¿Hasta qué nivel escolar cree que llegará su hijo(a)?
Secundaria 1 1 1 1 1
Preparatoria 2 2 2 2 2
Carrera técnica 3 3 3 3 3
Licenciatura 4 4 4 4 4
Posgrado 5 5 5 5 5
1
1
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N ú m e r o d e n i ñ o e n e l h o g a r : 1 2 3 4 5
N o m b r e d e l n i ñ o :
E d a d
G r a d o e s c o l a r < `p
Preesc. Preesc. Preesc. Preesc. Preesc.
Prima Prima Prima Prima Prima
Sec. Sec. Sec. Sec. Sec.
Prepa Prepa Prepa Prepa Prepa
6. ¿Su hija(o) asistió a preescolar o kínder? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
7. ¿Su hija(o) asistió a guardería o estancia antes de preescolar o kínder?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
8. ¿Cuántas horas diarias ve televisión su hijo(a)?
9. ¿Cuántos horas diarias utiliza su hijo(a) la computadora o tableta? (no importa el lugar donde la utilice)
10. Su hijo(a) utiliza el celular…
No tiene celular o no lo utiliza 0 0 0 0 0
Lo utiliza poco 1 1 1 1 1
Lo utiliza varias horas al día 2 2 2 2 2
11. ¿Aproximadamente cuántos días al mes falta el maestro(a) de su hija(o) a la escuela?
12. ¿Su hija(o) tiene alguna de las condiciones que se enlistan a continuación? Marcar las que sí se presentan y dejar vacías las que no (se puede marcar más de una).
a. Tiene problemas para moverse. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
b. Dificultad para poner atención, aprender cosas sencillas o concentrarse.
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
c. Enfermedad crónica (del corazón, cáncer, asma, artritis, otra) que le impida ir a la escuela.
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
d. No puede ver bien. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
e. No puede hablar o tiene dificultad para hacerlo. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
f. No puede oír. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
13. Molestias que el niño(a) pudo haber presentado. Marcar los que sí presenta, (se pueden marcar más de uno)
a. ¿El lenguaje del niño(a) es anormal en alguna forma?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
b. ¿El niño(a) duerme mal? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
c. ¿Ha tenido el niño(a) en algunas ocasiones convulsiones o caídas al suelo sin razón?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
d. ¿Sufre el niño(a) de dolores frecuentes de cabeza?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
e. ¿El niño(a) ha huido de la casa frecuentemente?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
f. ¿Ha robado cosas de la casa? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
g. ¿Se asusta o se pone nervioso sin razón?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
h. ¿Parece como retardado o lento para aprender? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
i. ¿El niño(a) casi nunca juega con otros niños(as)?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
j. ¿El niño(a) se orina o defeca en la ropa?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
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1
H O G A R 7
Localidad:
FORMATO GENERAL PADRES
1. Folio del hogar:
2. Frecuencia de no respuesta:
3. Nombre del adulto que responde:
4. ¿Qué parentesco tiene con los niños que viven en este hogar?
Soy su mamá 1
Soy su papá 2
Otro 3
¿Cuál?
5. Sin contar cocina y baños, ¿Cuántos cuartos tiene su hogar?
Su vivienda cuenta con los servicios:
6. Drenaje
No 0
Sí 1
7. Agua entubada
No 0
Sí 1
8. ¿En su hogar se habla alguna otra lengua o dialecto además del español?
No 0
Sí 1 8ª. ¿Cuál?
9. ¿Cuántos niños y niñas viven en este hogar?
10. De esos niños(as) ¿Cuántos tienen entre 5-16 años?
Nombres de cada uno de los niños(as) entre 5-16: Sexo Edad Grado escolar
11. 1. F M
12. 2. F M
13. 3. F M
14. 4. F M
15. 5. F M
16. Edad de la madre: 17. Ocupación principal de la madre:
18. Edad del padre: 19. Ocupación principal del padre:
20. Último grado escolar de la madre.
No fue a la escuela 0
Primaria incompleta 1
Primaria completa 2
Secundaria 3
Bachillerato o preparatoria 4
Licenciatura (carrera universitaria) 5
Posgrado (maestría o doctorado) 6
21. Último grado escolar del padre.
No fue a la escuela 0
Primaria incompleta 1
Primaria completa 2
Secundaria 3
Bachillerato o preparatoria 4
Licenciatura (carrera universitaria) 5
Posgrado (maestría o doctorado) 6
22. ¿Con qué frecuencia asisten al cine?
Nunca Una
vez al año
Cada seis
meses
Cada tres
meses
Una vez al mes
Varias veces al mes
1 2 3 4 5 6
23. ¿Aproximadamente cuántos libros
tiene en su hogar?
Ninguno 0
Hasta 10 libros 1
Entre 11 y 50 2
Más de 50 3
FORMATO PADRES POR CADA NIÑO
1 . N ú m e r o d e n i ñ o e n e l h o g a r : 1 2 3 4 5
2 . N o m b r e d e l n i ñ o :
3 . E d a d
4 . G r a d o e s c o l a r Preesc. Preesc. Preesc. Preesc. Preesc.
Prima Prima Prima Prima Prima
Sec. Sec. Sec. Sec. Sec.
Prepa Prepa Prepa Prepa Prepa
5. ¿Hasta qué nivel escolar cree que llegará su hijo(a)?
Secundaria 1 1 1 1 1
Preparatoria 2 2 2 2 2
Carrera técnica 3 3 3 3 3
Licenciatura 4 4 4 4 4
Posgrado 5 5 5 5 5
1
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N ú m e r o d e n i ñ o e n e l h o g a r : 1 2 3 4 5
N o m b r e d e l n i ñ o :
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G r a d o e s c o l a r < `p
Preesc. Preesc. Preesc. Preesc. Preesc.
Prima Prima Prima Prima Prima
Sec. Sec. Sec. Sec. Sec.
Prepa Prepa Prepa Prepa Prepa
6. ¿Su hija(o) asistió a preescolar o kínder? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
7. ¿Su hija(o) asistió a guardería o estancia antes de preescolar o kínder?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
8. ¿Cuántas horas diarias ve televisión su hijo(a)?
9. ¿Cuántos horas diarias utiliza su hijo(a) la computadora o tableta? (no importa el lugar donde la utilice)
10. Su hijo(a) utiliza el celular…
No tiene celular o no lo utiliza 0 0 0 0 0
Lo utiliza poco 1 1 1 1 1
Lo utiliza varias horas al día 2 2 2 2 2
11. ¿Aproximadamente cuántos días al mes falta el maestro(a) de su hija(o) a la escuela?
12. ¿Su hija(o) tiene alguna de las condiciones que se enlistan a continuación? Marcar las que sí se presentan y dejar vacías las que no (se puede marcar más de una).
a. Tiene problemas para moverse. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
b. Dificultad para poner atención, aprender cosas sencillas o concentrarse.
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
c. Enfermedad crónica (del corazón, cáncer, asma, artritis, otra) que le impida ir a la escuela.
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
d. No puede ver bien. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
e. No puede hablar o tiene dificultad para hacerlo. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
f. No puede oír. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
13. Molestias que el niño(a) pudo haber presentado. Marcar los que sí presenta, (se pueden marcar más de uno)
a. ¿El lenguaje del niño(a) es anormal en alguna forma?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
b. ¿El niño(a) duerme mal? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
c. ¿Ha tenido el niño(a) en algunas ocasiones convulsiones o caídas al suelo sin razón?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
d. ¿Sufre el niño(a) de dolores frecuentes de cabeza?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
e. ¿El niño(a) ha huido de la casa frecuentemente?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
f. ¿Ha robado cosas de la casa? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
g. ¿Se asusta o se pone nervioso sin razón?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
h. ¿Parece como retardado o lento para aprender? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
i. ¿El niño(a) casi nunca juega con otros niños(as)?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
j. ¿El niño(a) se orina o defeca en la ropa?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
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H O G A R 8
Localidad:
FORMATO GENERAL PADRES
1. Folio del hogar:
2. Frecuencia de no respuesta:
3. Nombre del adulto que responde:
4. ¿Qué parentesco tiene con los niños que viven en este hogar?
Soy su mamá 1
Soy su papá 2
Otro 3
¿Cuál?
5. Sin contar cocina y baños, ¿Cuántos cuartos tiene su hogar?
Su vivienda cuenta con los servicios:
6. Drenaje
No 0
Sí 1
7. Agua entubada
No 0
Sí 1
8. ¿En su hogar se habla alguna otra lengua o dialecto además del español?
No 0
Sí 1 8ª. ¿Cuál?
9. ¿Cuántos niños y niñas viven en este hogar?
10. De esos niños(as) ¿Cuántos tienen entre 5-16 años?
Nombres de cada uno de los niños(as) entre 5-16: Sexo Edad Grado escolar
11. 1. F M
12. 2. F M
13. 3. F M
14. 4. F M
15. 5. F M
16. Edad de la madre: 17. Ocupación principal de la madre:
18. Edad del padre: 19. Ocupación principal del padre:
20. Último grado escolar de la madre.
No fue a la escuela 0
Primaria incompleta 1
Primaria completa 2
Secundaria 3
Bachillerato o preparatoria 4
Licenciatura (carrera universitaria) 5
Posgrado (maestría o doctorado) 6
21. Último grado escolar del padre.
No fue a la escuela 0
Primaria incompleta 1
Primaria completa 2
Secundaria 3
Bachillerato o preparatoria 4
Licenciatura (carrera universitaria) 5
Posgrado (maestría o doctorado) 6
22. ¿Con qué frecuencia asisten al cine?
Nunca Una
vez al año
Cada seis
meses
Cada tres
meses
Una vez al mes
Varias veces al mes
1 2 3 4 5 6
23. ¿Aproximadamente cuántos libros
tiene en su hogar?
Ninguno 0
Hasta 10 libros 1
Entre 11 y 50 2
Más de 50 3
FORMATO PADRES POR CADA NIÑO
1 . N ú m e r o d e n i ñ o e n e l h o g a r : 1 2 3 4 5
2 . N o m b r e d e l n i ñ o :
3 . E d a d
4 . G r a d o e s c o l a r Preesc. Preesc. Preesc. Preesc. Preesc.
Prima Prima Prima Prima Prima
Sec. Sec. Sec. Sec. Sec.
Prepa Prepa Prepa Prepa Prepa
5. ¿Hasta qué nivel escolar cree que llegará su hijo(a)?
Secundaria 1 1 1 1 1
Preparatoria 2 2 2 2 2
Carrera técnica 3 3 3 3 3
Licenciatura 4 4 4 4 4
Posgrado 5 5 5 5 5
1
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N ú m e r o d e n i ñ o e n e l h o g a r : 1 2 3 4 5
N o m b r e d e l n i ñ o :
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G r a d o e s c o l a r < `p
Preesc. Preesc. Preesc. Preesc. Preesc.
Prima Prima Prima Prima Prima
Sec. Sec. Sec. Sec. Sec.
Prepa Prepa Prepa Prepa Prepa
6. ¿Su hija(o) asistió a preescolar o kínder? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
7. ¿Su hija(o) asistió a guardería o estancia antes de preescolar o kínder?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
8. ¿Cuántas horas diarias ve televisión su hijo(a)?
9. ¿Cuántos horas diarias utiliza su hijo(a) la computadora o tableta? (no importa el lugar donde la utilice)
10. Su hijo(a) utiliza el celular…
No tiene celular o no lo utiliza 0 0 0 0 0
Lo utiliza poco 1 1 1 1 1
Lo utiliza varias horas al día 2 2 2 2 2
11. ¿Aproximadamente cuántos días al mes falta el maestro(a) de su hija(o) a la escuela?
12. ¿Su hija(o) tiene alguna de las condiciones que se enlistan a continuación? Marcar las que sí se presentan y dejar vacías las que no (se puede marcar más de una).
a. Tiene problemas para moverse. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
b. Dificultad para poner atención, aprender cosas sencillas o concentrarse.
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
c. Enfermedad crónica (del corazón, cáncer, asma, artritis, otra) que le impida ir a la escuela.
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
d. No puede ver bien. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
e. No puede hablar o tiene dificultad para hacerlo. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
f. No puede oír. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
13. Molestias que el niño(a) pudo haber presentado. Marcar los que sí presenta, (se pueden marcar más de uno)
a. ¿El lenguaje del niño(a) es anormal en alguna forma?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
b. ¿El niño(a) duerme mal? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
c. ¿Ha tenido el niño(a) en algunas ocasiones convulsiones o caídas al suelo sin razón?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
d. ¿Sufre el niño(a) de dolores frecuentes de cabeza?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
e. ¿El niño(a) ha huido de la casa frecuentemente?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
f. ¿Ha robado cosas de la casa? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
g. ¿Se asusta o se pone nervioso sin razón?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
h. ¿Parece como retardado o lento para aprender? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
i. ¿El niño(a) casi nunca juega con otros niños(as)?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
j. ¿El niño(a) se orina o defeca en la ropa?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
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Localidad:
FORMATO GENERAL PADRES
1. Folio del hogar:
2. Frecuencia de no respuesta:
3. Nombre del adulto que responde:
4. ¿Qué parentesco tiene con los niños que viven en este hogar?
Soy su mamá 1
Soy su papá 2
Otro 3
¿Cuál?
5. Sin contar cocina y baños, ¿Cuántos cuartos tiene su hogar?
Su vivienda cuenta con los servicios:
6. Drenaje
No 0
Sí 1
7. Agua entubada
No 0
Sí 1
8. ¿En su hogar se habla alguna otra lengua o dialecto además del español?
No 0
Sí 1 8ª. ¿Cuál?
9. ¿Cuántos niños y niñas viven en este hogar?
10. De esos niños(as) ¿Cuántos tienen entre 5-16 años?
Nombres de cada uno de los niños(as) entre 5-16: Sexo Edad Grado escolar
11. 1. F M
12. 2. F M
13. 3. F M
14. 4. F M
15. 5. F M
16. Edad de la madre: 17. Ocupación principal de la madre:
18. Edad del padre: 19. Ocupación principal del padre:
20. Último grado escolar de la madre.
No fue a la escuela 0
Primaria incompleta 1
Primaria completa 2
Secundaria 3
Bachillerato o preparatoria 4
Licenciatura (carrera universitaria) 5
Posgrado (maestría o doctorado) 6
21. Último grado escolar del padre.
No fue a la escuela 0
Primaria incompleta 1
Primaria completa 2
Secundaria 3
Bachillerato o preparatoria 4
Licenciatura (carrera universitaria) 5
Posgrado (maestría o doctorado) 6
22. ¿Con qué frecuencia asisten al cine?
Nunca Una
vez al año
Cada seis
meses
Cada tres
meses
Una vez al mes
Varias veces al mes
1 2 3 4 5 6
23. ¿Aproximadamente cuántos libros
tiene en su hogar?
Ninguno 0
Hasta 10 libros 1
Entre 11 y 50 2
Más de 50 3
FORMATO PADRES POR CADA NIÑO
1 . N ú m e r o d e n i ñ o e n e l h o g a r : 1 2 3 4 5
2 . N o m b r e d e l n i ñ o :
3 . E d a d
4 . G r a d o e s c o l a r Preesc. Preesc. Preesc. Preesc. Preesc.
Prima Prima Prima Prima Prima
Sec. Sec. Sec. Sec. Sec.
Prepa Prepa Prepa Prepa Prepa
5. ¿Hasta qué nivel escolar cree que llegará su hijo(a)?
Secundaria 1 1 1 1 1
Preparatoria 2 2 2 2 2
Carrera técnica 3 3 3 3 3
Licenciatura 4 4 4 4 4
Posgrado 5 5 5 5 5
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N ú m e r o d e n i ñ o e n e l h o g a r : 1 2 3 4 5
N o m b r e d e l n i ñ o :
E d a d
G r a d o e s c o l a r < `p
Preesc. Preesc. Preesc. Preesc. Preesc.
Prima Prima Prima Prima Prima
Sec. Sec. Sec. Sec. Sec.
Prepa Prepa Prepa Prepa Prepa
6. ¿Su hija(o) asistió a preescolar o kínder? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
7. ¿Su hija(o) asistió a guardería o estancia antes de preescolar o kínder?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
8. ¿Cuántas horas diarias ve televisión su hijo(a)?
9. ¿Cuántos horas diarias utiliza su hijo(a) la computadora o tableta? (no importa el lugar donde la utilice)
10. Su hijo(a) utiliza el celular…
No tiene celular o no lo utiliza 0 0 0 0 0
Lo utiliza poco 1 1 1 1 1
Lo utiliza varias horas al día 2 2 2 2 2
11. ¿Aproximadamente cuántos días al mes falta el maestro(a) de su hija(o) a la escuela?
12. ¿Su hija(o) tiene alguna de las condiciones que se enlistan a continuación? Marcar las que sí se presentan y dejar vacías las que no (se puede marcar más de una).
a. Tiene problemas para moverse. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
b. Dificultad para poner atención, aprender cosas sencillas o concentrarse.
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
c. Enfermedad crónica (del corazón, cáncer, asma, artritis, otra) que le impida ir a la escuela.
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
d. No puede ver bien. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
e. No puede hablar o tiene dificultad para hacerlo. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
f. No puede oír. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
13. Molestias que el niño(a) pudo haber presentado. Marcar los que sí presenta, (se pueden marcar más de uno)
a. ¿El lenguaje del niño(a) es anormal en alguna forma?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
b. ¿El niño(a) duerme mal? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
c. ¿Ha tenido el niño(a) en algunas ocasiones convulsiones o caídas al suelo sin razón?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
d. ¿Sufre el niño(a) de dolores frecuentes de cabeza?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
e. ¿El niño(a) ha huido de la casa frecuentemente?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
f. ¿Ha robado cosas de la casa? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
g. ¿Se asusta o se pone nervioso sin razón?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
h. ¿Parece como retardado o lento para aprender? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
i. ¿El niño(a) casi nunca juega con otros niños(as)?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
j. ¿El niño(a) se orina o defeca en la ropa?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
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H O G A R 1 0
Localidad:
FORMATO GENERAL PADRES
1. Folio del hogar:
2. Frecuencia de no respuesta:
3. Nombre del adulto que responde:
4. ¿Qué parentesco tiene con los niños que viven en este hogar?
Soy su mamá 1
Soy su papá 2
Otro 3
¿Cuál?
5. Sin contar cocina y baños, ¿Cuántos cuartos tiene su hogar?
Su vivienda cuenta con los servicios:
6. Drenaje
No 0
Sí 1
7. Agua entubada
No 0
Sí 1
8. ¿En su hogar se habla alguna otra lengua o dialecto además del español?
No 0
Sí 1 8ª. ¿Cuál?
9. ¿Cuántos niños y niñas viven en este hogar?
10. De esos niños(as) ¿Cuántos tienen entre 5-16 años?
Nombres de cada uno de los niños(as) entre 5-16: Sexo Edad Grado escolar
11. 1. F M
12. 2. F M
13. 3. F M
14. 4. F M
15. 5. F M
16. Edad de la madre: 17. Ocupación principal de la madre:
18. Edad del padre: 19. Ocupación principal del padre:
20. Último grado escolar de la madre.
No fue a la escuela 0
Primaria incompleta 1
Primaria completa 2
Secundaria 3
Bachillerato o preparatoria 4
Licenciatura (carrera universitaria) 5
Posgrado (maestría o doctorado) 6
21. Último grado escolar del padre.
No fue a la escuela 0
Primaria incompleta 1
Primaria completa 2
Secundaria 3
Bachillerato o preparatoria 4
Licenciatura (carrera universitaria) 5
Posgrado (maestría o doctorado) 6
22. ¿Con qué frecuencia asisten al cine?
Nunca Una
vez al año
Cada seis
meses
Cada tres
meses
Una vez al mes
Varias veces al mes
1 2 3 4 5 6
23. ¿Aproximadamente cuántos libros
tiene en su hogar?
Ninguno 0
Hasta 10 libros 1
Entre 11 y 50 2
Más de 50 3
FORMATO PADRES POR CADA NIÑO
1 . N ú m e r o d e n i ñ o e n e l h o g a r : 1 2 3 4 5
2 . N o m b r e d e l n i ñ o :
3 . E d a d
4 . G r a d o e s c o l a r Preesc. Preesc. Preesc. Preesc. Preesc.
Prima Prima Prima Prima Prima
Sec. Sec. Sec. Sec. Sec.
Prepa Prepa Prepa Prepa Prepa
5. ¿Hasta qué nivel escolar cree que llegará su hijo(a)?
Secundaria 1 1 1 1 1
Preparatoria 2 2 2 2 2
Carrera técnica 3 3 3 3 3
Licenciatura 4 4 4 4 4
Posgrado 5 5 5 5 5
1
1
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1
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10 1
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H O G A R 1 0
N ú m e r o d e n i ñ o e n e l h o g a r : 1 2 3 4 5
N o m b r e d e l n i ñ o :
E d a d
G r a d o e s c o l a r < `p
Preesc. Preesc. Preesc. Preesc. Preesc.
Prima Prima Prima Prima Prima
Sec. Sec. Sec. Sec. Sec.
Prepa Prepa Prepa Prepa Prepa
6. ¿Su hija(o) asistió a preescolar o kínder? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
7. ¿Su hija(o) asistió a guardería o estancia antes de preescolar o kínder?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
8. ¿Cuántas horas diarias ve televisión su hijo(a)?
9. ¿Cuántos horas diarias utiliza su hijo(a) la computadora o tableta? (no importa el lugar donde la utilice)
10. Su hijo(a) utiliza el celular…
No tiene celular o no lo utiliza 0 0 0 0 0
Lo utiliza poco 1 1 1 1 1
Lo utiliza varias horas al día 2 2 2 2 2
11. ¿Aproximadamente cuántos días al mes falta el maestro(a) de su hija(o) a la escuela?
12. ¿Su hija(o) tiene alguna de las condiciones que se enlistan a continuación? Marcar las que sí se presentan y dejar vacías las que no (se puede marcar más de una).
a. Tiene problemas para moverse. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
b. Dificultad para poner atención, aprender cosas sencillas o concentrarse.
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
c. Enfermedad crónica (del corazón, cáncer, asma, artritis, otra) que le impida ir a la escuela.
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
d. No puede ver bien. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
e. No puede hablar o tiene dificultad para hacerlo. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
f. No puede oír. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
13. Molestias que el niño(a) pudo haber presentado. Marcar los que sí presenta, (se pueden marcar más de uno)
a. ¿El lenguaje del niño(a) es anormal en alguna forma?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
b. ¿El niño(a) duerme mal? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
c. ¿Ha tenido el niño(a) en algunas ocasiones convulsiones o caídas al suelo sin razón?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
d. ¿Sufre el niño(a) de dolores frecuentes de cabeza?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
e. ¿El niño(a) ha huido de la casa frecuentemente?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
f. ¿Ha robado cosas de la casa? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
g. ¿Se asusta o se pone nervioso sin razón?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
h. ¿Parece como retardado o lento para aprender? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
i. ¿El niño(a) casi nunca juega con otros niños(as)?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
j. ¿El niño(a) se orina o defeca en la ropa?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
21
1
H O G A R 1 1
Localidad:
FORMATO GENERAL PADRES
1. Folio del hogar:
2. Frecuencia de no respuesta:
3. Nombre del adulto que responde:
4. ¿Qué parentesco tiene con los niños que viven en este hogar?
Soy su mamá 1
Soy su papá 2
Otro 3
¿Cuál?
5. Sin contar cocina y baños, ¿Cuántos cuartos tiene su hogar?
Su vivienda cuenta con los servicios:
6. Drenaje
No 0
Sí 1
7. Agua entubada
No 0
Sí 1
8. ¿En su hogar se habla alguna otra lengua o dialecto además del español?
No 0
Sí 1 8ª. ¿Cuál?
9. ¿Cuántos niños y niñas viven en este hogar?
10. De esos niños(as) ¿Cuántos tienen entre 5-16 años?
Nombres de cada uno de los niños(as) entre 5-16: Sexo Edad Grado escolar
11. 1. F M
12. 2. F M
13. 3. F M
14. 4. F M
15. 5. F M
16. Edad de la madre: 17. Ocupación principal de la madre:
18. Edad del padre: 19. Ocupación principal del padre:
20. Último grado escolar de la madre.
No fue a la escuela 0
Primaria incompleta 1
Primaria completa 2
Secundaria 3
Bachillerato o preparatoria 4
Licenciatura (carrera universitaria) 5
Posgrado (maestría o doctorado) 6
21. Último grado escolar del padre.
No fue a la escuela 0
Primaria incompleta 1
Primaria completa 2
Secundaria 3
Bachillerato o preparatoria 4
Licenciatura (carrera universitaria) 5
Posgrado (maestría o doctorado) 6
22. ¿Con qué frecuencia asisten al cine?
Nunca Una
vez al año
Cada seis
meses
Cada tres
meses
Una vez al mes
Varias veces al mes
1 2 3 4 5 6
23. ¿Aproximadamente cuántos libros
tiene en su hogar?
Ninguno 0
Hasta 10 libros 1
Entre 11 y 50 2
Más de 50 3
FORMATO PADRES POR CADA NIÑO
1 . N ú m e r o d e n i ñ o e n e l h o g a r : 1 2 3 4 5
2 . N o m b r e d e l n i ñ o :
3 . E d a d
4 . G r a d o e s c o l a r Preesc. Preesc. Preesc. Preesc. Preesc.
Prima Prima Prima Prima Prima
Sec. Sec. Sec. Sec. Sec.
Prepa Prepa Prepa Prepa Prepa
5. ¿Hasta qué nivel escolar cree que llegará su hijo(a)?
Secundaria 1 1 1 1 1
Preparatoria 2 2 2 2 2
Carrera técnica 3 3 3 3 3
Licenciatura 4 4 4 4 4
Posgrado 5 5 5 5 5
1
1
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H O G A R 1 1
N ú m e r o d e n i ñ o e n e l h o g a r : 1 2 3 4 5
N o m b r e d e l n i ñ o :
E d a d
G r a d o e s c o l a r < `p
Preesc. Preesc. Preesc. Preesc. Preesc.
Prima Prima Prima Prima Prima
Sec. Sec. Sec. Sec. Sec.
Prepa Prepa Prepa Prepa Prepa
6. ¿Su hija(o) asistió a preescolar o kínder? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
7. ¿Su hija(o) asistió a guardería o estancia antes de preescolar o kínder?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
8. ¿Cuántas horas diarias ve televisión su hijo(a)?
9. ¿Cuántos horas diarias utiliza su hijo(a) la computadora o tableta? (no importa el lugar donde la utilice)
10. Su hijo(a) utiliza el celular…
No tiene celular o no lo utiliza 0 0 0 0 0
Lo utiliza poco 1 1 1 1 1
Lo utiliza varias horas al día 2 2 2 2 2
11. ¿Aproximadamente cuántos días al mes falta el maestro(a) de su hija(o) a la escuela?
12. ¿Su hija(o) tiene alguna de las condiciones que se enlistan a continuación? Marcar las que sí se presentan y dejar vacías las que no (se puede marcar más de una).
a. Tiene problemas para moverse. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
b. Dificultad para poner atención, aprender cosas sencillas o concentrarse.
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
c. Enfermedad crónica (del corazón, cáncer, asma, artritis, otra) que le impida ir a la escuela.
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
d. No puede ver bien. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
e. No puede hablar o tiene dificultad para hacerlo. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
f. No puede oír. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
13. Molestias que el niño(a) pudo haber presentado. Marcar los que sí presenta, (se pueden marcar más de uno)
a. ¿El lenguaje del niño(a) es anormal en alguna forma?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
b. ¿El niño(a) duerme mal? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
c. ¿Ha tenido el niño(a) en algunas ocasiones convulsiones o caídas al suelo sin razón?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
d. ¿Sufre el niño(a) de dolores frecuentes de cabeza?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
e. ¿El niño(a) ha huido de la casa frecuentemente?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
f. ¿Ha robado cosas de la casa? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
g. ¿Se asusta o se pone nervioso sin razón?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
h. ¿Parece como retardado o lento para aprender? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
i. ¿El niño(a) casi nunca juega con otros niños(as)?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
j. ¿El niño(a) se orina o defeca en la ropa?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
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H O G A R 1 2
Localidad:
FORMATO GENERAL PADRES
1. Folio del hogar:
2. Frecuencia de no respuesta:
3. Nombre del adulto que responde:
4. ¿Qué parentesco tiene con los niños que viven en este hogar?
Soy su mamá 1
Soy su papá 2
Otro 3
¿Cuál?
5. Sin contar cocina y baños, ¿Cuántos cuartos tiene su hogar?
Su vivienda cuenta con los servicios:
6. Drenaje
No 0
Sí 1
7. Agua entubada
No 0
Sí 1
8. ¿En su hogar se habla alguna otra lengua o dialecto además del español?
No 0
Sí 1 8ª. ¿Cuál?
9. ¿Cuántos niños y niñas viven en este hogar?
10. De esos niños(as) ¿Cuántos tienen entre 5-16 años?
Nombres de cada uno de los niños(as) entre 5-16: Sexo Edad Grado escolar
11. 1. F M
12. 2. F M
13. 3. F M
14. 4. F M
15. 5. F M
16. Edad de la madre: 17. Ocupación principal de la madre:
18. Edad del padre: 19. Ocupación principal del padre:
20. Último grado escolar de la madre.
No fue a la escuela 0
Primaria incompleta 1
Primaria completa 2
Secundaria 3
Bachillerato o preparatoria 4
Licenciatura (carrera universitaria) 5
Posgrado (maestría o doctorado) 6
21. Último grado escolar del padre.
No fue a la escuela 0
Primaria incompleta 1
Primaria completa 2
Secundaria 3
Bachillerato o preparatoria 4
Licenciatura (carrera universitaria) 5
Posgrado (maestría o doctorado) 6
22. ¿Con qué frecuencia asisten al cine?
Nunca Una
vez al año
Cada seis
meses
Cada tres
meses
Una vez al mes
Varias veces al mes
1 2 3 4 5 6
23. ¿Aproximadamente cuántos libros
tiene en su hogar?
Ninguno 0
Hasta 10 libros 1
Entre 11 y 50 2
Más de 50 3
FORMATO PADRES POR CADA NIÑO
1 . N ú m e r o d e n i ñ o e n e l h o g a r : 1 2 3 4 5
2 . N o m b r e d e l n i ñ o :
3 . E d a d
4 . G r a d o e s c o l a r Preesc. Preesc. Preesc. Preesc. Preesc.
Prima Prima Prima Prima Prima
Sec. Sec. Sec. Sec. Sec.
Prepa Prepa Prepa Prepa Prepa
5. ¿Hasta qué nivel escolar cree que llegará su hijo(a)?
Secundaria 1 1 1 1 1
Preparatoria 2 2 2 2 2
Carrera técnica 3 3 3 3 3
Licenciatura 4 4 4 4 4
Posgrado 5 5 5 5 5
1
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N ú m e r o d e n i ñ o e n e l h o g a r : 1 2 3 4 5
N o m b r e d e l n i ñ o :
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Preesc. Preesc. Preesc. Preesc. Preesc.
Prima Prima Prima Prima Prima
Sec. Sec. Sec. Sec. Sec.
Prepa Prepa Prepa Prepa Prepa
6. ¿Su hija(o) asistió a preescolar o kínder? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
7. ¿Su hija(o) asistió a guardería o estancia antes de preescolar o kínder?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
8. ¿Cuántas horas diarias ve televisión su hijo(a)?
9. ¿Cuántos horas diarias utiliza su hijo(a) la computadora o tableta? (no importa el lugar donde la utilice)
10. Su hijo(a) utiliza el celular…
No tiene celular o no lo utiliza 0 0 0 0 0
Lo utiliza poco 1 1 1 1 1
Lo utiliza varias horas al día 2 2 2 2 2
11. ¿Aproximadamente cuántos días al mes falta el maestro(a) de su hija(o) a la escuela?
12. ¿Su hija(o) tiene alguna de las condiciones que se enlistan a continuación? Marcar las que sí se presentan y dejar vacías las que no (se puede marcar más de una).
a. Tiene problemas para moverse. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
b. Dificultad para poner atención, aprender cosas sencillas o concentrarse.
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
c. Enfermedad crónica (del corazón, cáncer, asma, artritis, otra) que le impida ir a la escuela.
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
d. No puede ver bien. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
e. No puede hablar o tiene dificultad para hacerlo. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
f. No puede oír. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
13. Molestias que el niño(a) pudo haber presentado. Marcar los que sí presenta, (se pueden marcar más de uno)
a. ¿El lenguaje del niño(a) es anormal en alguna forma?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
b. ¿El niño(a) duerme mal? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
c. ¿Ha tenido el niño(a) en algunas ocasiones convulsiones o caídas al suelo sin razón?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
d. ¿Sufre el niño(a) de dolores frecuentes de cabeza?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
e. ¿El niño(a) ha huido de la casa frecuentemente?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
f. ¿Ha robado cosas de la casa? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
g. ¿Se asusta o se pone nervioso sin razón?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
h. ¿Parece como retardado o lento para aprender? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
i. ¿El niño(a) casi nunca juega con otros niños(as)?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
j. ¿El niño(a) se orina o defeca en la ropa?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
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1
H O G A R 1 3
Localidad:
FORMATO GENERAL PADRES
1. Folio del hogar:
2. Frecuencia de no respuesta:
3. Nombre del adulto que responde:
4. ¿Qué parentesco tiene con los niños que viven en este hogar?
Soy su mamá 1
Soy su papá 2
Otro 3
¿Cuál?
5. Sin contar cocina y baños, ¿Cuántos cuartos tiene su hogar?
Su vivienda cuenta con los servicios:
6. Drenaje
No 0
Sí 1
7. Agua entubada
No 0
Sí 1
8. ¿En su hogar se habla alguna otra lengua o dialecto además del español?
No 0
Sí 1 8ª. ¿Cuál?
9. ¿Cuántos niños y niñas viven en este hogar?
10. De esos niños(as) ¿Cuántos tienen entre 5-16 años?
Nombres de cada uno de los niños(as) entre 5-16: Sexo Edad Grado escolar
11. 1. F M
12. 2. F M
13. 3. F M
14. 4. F M
15. 5. F M
16. Edad de la madre: 17. Ocupación principal de la madre:
18. Edad del padre: 19. Ocupación principal del padre:
20. Último grado escolar de la madre.
No fue a la escuela 0
Primaria incompleta 1
Primaria completa 2
Secundaria 3
Bachillerato o preparatoria 4
Licenciatura (carrera universitaria) 5
Posgrado (maestría o doctorado) 6
21. Último grado escolar del padre.
No fue a la escuela 0
Primaria incompleta 1
Primaria completa 2
Secundaria 3
Bachillerato o preparatoria 4
Licenciatura (carrera universitaria) 5
Posgrado (maestría o doctorado) 6
22. ¿Con qué frecuencia asisten al cine?
Nunca Una
vez al año
Cada seis
meses
Cada tres
meses
Una vez al mes
Varias veces al mes
1 2 3 4 5 6
23. ¿Aproximadamente cuántos libros
tiene en su hogar?
Ninguno 0
Hasta 10 libros 1
Entre 11 y 50 2
Más de 50 3
FORMATO PADRES POR CADA NIÑO
1 . N ú m e r o d e n i ñ o e n e l h o g a r : 1 2 3 4 5
2 . N o m b r e d e l n i ñ o :
3 . E d a d
4 . G r a d o e s c o l a r Preesc. Preesc. Preesc. Preesc. Preesc.
Prima Prima Prima Prima Prima
Sec. Sec. Sec. Sec. Sec.
Prepa Prepa Prepa Prepa Prepa
5. ¿Hasta qué nivel escolar cree que llegará su hijo(a)?
Secundaria 1 1 1 1 1
Preparatoria 2 2 2 2 2
Carrera técnica 3 3 3 3 3
Licenciatura 4 4 4 4 4
Posgrado 5 5 5 5 5
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H O G A R 1 3
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N o m b r e d e l n i ñ o :
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Prima Prima Prima Prima Prima
Sec. Sec. Sec. Sec. Sec.
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6. ¿Su hija(o) asistió a preescolar o kínder? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
7. ¿Su hija(o) asistió a guardería o estancia antes de preescolar o kínder?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
8. ¿Cuántas horas diarias ve televisión su hijo(a)?
9. ¿Cuántos horas diarias utiliza su hijo(a) la computadora o tableta? (no importa el lugar donde la utilice)
10. Su hijo(a) utiliza el celular…
No tiene celular o no lo utiliza 0 0 0 0 0
Lo utiliza poco 1 1 1 1 1
Lo utiliza varias horas al día 2 2 2 2 2
11. ¿Aproximadamente cuántos días al mes falta el maestro(a) de su hija(o) a la escuela?
12. ¿Su hija(o) tiene alguna de las condiciones que se enlistan a continuación? Marcar las que sí se presentan y dejar vacías las que no (se puede marcar más de una).
a. Tiene problemas para moverse. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
b. Dificultad para poner atención, aprender cosas sencillas o concentrarse.
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
c. Enfermedad crónica (del corazón, cáncer, asma, artritis, otra) que le impida ir a la escuela.
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
d. No puede ver bien. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
e. No puede hablar o tiene dificultad para hacerlo. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
f. No puede oír. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
13. Molestias que el niño(a) pudo haber presentado. Marcar los que sí presenta, (se pueden marcar más de uno)
a. ¿El lenguaje del niño(a) es anormal en alguna forma?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
b. ¿El niño(a) duerme mal? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
c. ¿Ha tenido el niño(a) en algunas ocasiones convulsiones o caídas al suelo sin razón?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
d. ¿Sufre el niño(a) de dolores frecuentes de cabeza?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
e. ¿El niño(a) ha huido de la casa frecuentemente?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
f. ¿Ha robado cosas de la casa? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
g. ¿Se asusta o se pone nervioso sin razón?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
h. ¿Parece como retardado o lento para aprender? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
i. ¿El niño(a) casi nunca juega con otros niños(as)?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
j. ¿El niño(a) se orina o defeca en la ropa?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
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H O G A R 1 4
Localidad:
FORMATO GENERAL PADRES
1. Folio del hogar:
2. Frecuencia de no respuesta:
3. Nombre del adulto que responde:
4. ¿Qué parentesco tiene con los niños que viven en este hogar?
Soy su mamá 1
Soy su papá 2
Otro 3
¿Cuál?
5. Sin contar cocina y baños, ¿Cuántos cuartos tiene su hogar?
Su vivienda cuenta con los servicios:
6. Drenaje
No 0
Sí 1
7. Agua entubada
No 0
Sí 1
8. ¿En su hogar se habla alguna otra lengua o dialecto además del español?
No 0
Sí 1 8ª. ¿Cuál?
9. ¿Cuántos niños y niñas viven en este hogar?
10. De esos niños(as) ¿Cuántos tienen entre 5-16 años?
Nombres de cada uno de los niños(as) entre 5-16: Sexo Edad Grado escolar
11. 1. F M
12. 2. F M
13. 3. F M
14. 4. F M
15. 5. F M
16. Edad de la madre: 17. Ocupación principal de la madre:
18. Edad del padre: 19. Ocupación principal del padre:
20. Último grado escolar de la madre.
No fue a la escuela 0
Primaria incompleta 1
Primaria completa 2
Secundaria 3
Bachillerato o preparatoria 4
Licenciatura (carrera universitaria) 5
Posgrado (maestría o doctorado) 6
21. Último grado escolar del padre.
No fue a la escuela 0
Primaria incompleta 1
Primaria completa 2
Secundaria 3
Bachillerato o preparatoria 4
Licenciatura (carrera universitaria) 5
Posgrado (maestría o doctorado) 6
22. ¿Con qué frecuencia asisten al cine?
Nunca Una
vez al año
Cada seis
meses
Cada tres
meses
Una vez al mes
Varias veces al mes
1 2 3 4 5 6
23. ¿Aproximadamente cuántos libros
tiene en su hogar?
Ninguno 0
Hasta 10 libros 1
Entre 11 y 50 2
Más de 50 3
FORMATO PADRES POR CADA NIÑO
1 . N ú m e r o d e n i ñ o e n e l h o g a r : 1 2 3 4 5
2 . N o m b r e d e l n i ñ o :
3 . E d a d
4 . G r a d o e s c o l a r Preesc. Preesc. Preesc. Preesc. Preesc.
Prima Prima Prima Prima Prima
Sec. Sec. Sec. Sec. Sec.
Prepa Prepa Prepa Prepa Prepa
5. ¿Hasta qué nivel escolar cree que llegará su hijo(a)?
Secundaria 1 1 1 1 1
Preparatoria 2 2 2 2 2
Carrera técnica 3 3 3 3 3
Licenciatura 4 4 4 4 4
Posgrado 5 5 5 5 5
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H O G A R 1 4
N ú m e r o d e n i ñ o e n e l h o g a r : 1 2 3 4 5
N o m b r e d e l n i ñ o :
E d a d
G r a d o e s c o l a r < `p
Preesc. Preesc. Preesc. Preesc. Preesc.
Prima Prima Prima Prima Prima
Sec. Sec. Sec. Sec. Sec.
Prepa Prepa Prepa Prepa Prepa
6. ¿Su hija(o) asistió a preescolar o kínder? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
7. ¿Su hija(o) asistió a guardería o estancia antes de preescolar o kínder?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
8. ¿Cuántas horas diarias ve televisión su hijo(a)?
9. ¿Cuántos horas diarias utiliza su hijo(a) la computadora o tableta? (no importa el lugar donde la utilice)
10. Su hijo(a) utiliza el celular…
No tiene celular o no lo utiliza 0 0 0 0 0
Lo utiliza poco 1 1 1 1 1
Lo utiliza varias horas al día 2 2 2 2 2
11. ¿Aproximadamente cuántos días al mes falta el maestro(a) de su hija(o) a la escuela?
12. ¿Su hija(o) tiene alguna de las condiciones que se enlistan a continuación? Marcar las que sí se presentan y dejar vacías las que no (se puede marcar más de una).
a. Tiene problemas para moverse. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
b. Dificultad para poner atención, aprender cosas sencillas o concentrarse.
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
c. Enfermedad crónica (del corazón, cáncer, asma, artritis, otra) que le impida ir a la escuela.
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
d. No puede ver bien. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
e. No puede hablar o tiene dificultad para hacerlo. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
f. No puede oír. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
13. Molestias que el niño(a) pudo haber presentado. Marcar los que sí presenta, (se pueden marcar más de uno)
a. ¿El lenguaje del niño(a) es anormal en alguna forma?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
b. ¿El niño(a) duerme mal? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
c. ¿Ha tenido el niño(a) en algunas ocasiones convulsiones o caídas al suelo sin razón?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
d. ¿Sufre el niño(a) de dolores frecuentes de cabeza?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
e. ¿El niño(a) ha huido de la casa frecuentemente?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
f. ¿Ha robado cosas de la casa? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
g. ¿Se asusta o se pone nervioso sin razón?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
h. ¿Parece como retardado o lento para aprender? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
i. ¿El niño(a) casi nunca juega con otros niños(as)?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
j. ¿El niño(a) se orina o defeca en la ropa?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
29
1
H O G A R 1 5
Localidad:
FORMATO GENERAL PADRES
1. Folio del hogar:
2. Frecuencia de no respuesta:
3. Nombre del adulto que responde:
4. ¿Qué parentesco tiene con los niños que viven en este hogar?
Soy su mamá 1
Soy su papá 2
Otro 3
¿Cuál?
5. Sin contar cocina y baños, ¿Cuántos cuartos tiene su hogar?
Su vivienda cuenta con los servicios:
6. Drenaje
No 0
Sí 1
7. Agua entubada
No 0
Sí 1
8. ¿En su hogar se habla alguna otra lengua o dialecto además del español?
No 0
Sí 1 8ª. ¿Cuál?
9. ¿Cuántos niños y niñas viven en este hogar?
10. De esos niños(as) ¿Cuántos tienen entre 5-16 años?
Nombres de cada uno de los niños(as) entre 5-16: Sexo Edad Grado escolar
11. 1. F M
12. 2. F M
13. 3. F M
14. 4. F M
15. 5. F M
16. Edad de la madre: 17. Ocupación principal de la madre:
18. Edad del padre: 19. Ocupación principal del padre:
20. Último grado escolar de la madre.
No fue a la escuela 0
Primaria incompleta 1
Primaria completa 2
Secundaria 3
Bachillerato o preparatoria 4
Licenciatura (carrera universitaria) 5
Posgrado (maestría o doctorado) 6
21. Último grado escolar del padre.
No fue a la escuela 0
Primaria incompleta 1
Primaria completa 2
Secundaria 3
Bachillerato o preparatoria 4
Licenciatura (carrera universitaria) 5
Posgrado (maestría o doctorado) 6
22. ¿Con qué frecuencia asisten al cine?
Nunca Una
vez al año
Cada seis
meses
Cada tres
meses
Una vez al mes
Varias veces al mes
1 2 3 4 5 6
23. ¿Aproximadamente cuántos libros
tiene en su hogar?
Ninguno 0
Hasta 10 libros 1
Entre 11 y 50 2
Más de 50 3
FORMATO PADRES POR CADA NIÑO
1 . N ú m e r o d e n i ñ o e n e l h o g a r : 1 2 3 4 5
2 . N o m b r e d e l n i ñ o :
3 . E d a d
4 . G r a d o e s c o l a r Preesc. Preesc. Preesc. Preesc. Preesc.
Prima Prima Prima Prima Prima
Sec. Sec. Sec. Sec. Sec.
Prepa Prepa Prepa Prepa Prepa
5. ¿Hasta qué nivel escolar cree que llegará su hijo(a)?
Secundaria 1 1 1 1 1
Preparatoria 2 2 2 2 2
Carrera técnica 3 3 3 3 3
Licenciatura 4 4 4 4 4
Posgrado 5 5 5 5 5
1
1
1
1
1
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N ú m e r o d e n i ñ o e n e l h o g a r : 1 2 3 4 5
N o m b r e d e l n i ñ o :
E d a d
G r a d o e s c o l a r < `p
Preesc. Preesc. Preesc. Preesc. Preesc.
Prima Prima Prima Prima Prima
Sec. Sec. Sec. Sec. Sec.
Prepa Prepa Prepa Prepa Prepa
6. ¿Su hija(o) asistió a preescolar o kínder? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
7. ¿Su hija(o) asistió a guardería o estancia antes de preescolar o kínder?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
8. ¿Cuántas horas diarias ve televisión su hijo(a)?
9. ¿Cuántos horas diarias utiliza su hijo(a) la computadora o tableta? (no importa el lugar donde la utilice)
10. Su hijo(a) utiliza el celular…
No tiene celular o no lo utiliza 0 0 0 0 0
Lo utiliza poco 1 1 1 1 1
Lo utiliza varias horas al día 2 2 2 2 2
11. ¿Aproximadamente cuántos días al mes falta el maestro(a) de su hija(o) a la escuela?
12. ¿Su hija(o) tiene alguna de las condiciones que se enlistan a continuación? Marcar las que sí se presentan y dejar vacías las que no (se puede marcar más de una).
a. Tiene problemas para moverse. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
b. Dificultad para poner atención, aprender cosas sencillas o concentrarse.
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
c. Enfermedad crónica (del corazón, cáncer, asma, artritis, otra) que le impida ir a la escuela.
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
d. No puede ver bien. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
e. No puede hablar o tiene dificultad para hacerlo. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
f. No puede oír. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
13. Molestias que el niño(a) pudo haber presentado. Marcar los que sí presenta, (se pueden marcar más de uno)
a. ¿El lenguaje del niño(a) es anormal en alguna forma?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
b. ¿El niño(a) duerme mal? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
c. ¿Ha tenido el niño(a) en algunas ocasiones convulsiones o caídas al suelo sin razón?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
d. ¿Sufre el niño(a) de dolores frecuentes de cabeza?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
e. ¿El niño(a) ha huido de la casa frecuentemente?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
f. ¿Ha robado cosas de la casa? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
g. ¿Se asusta o se pone nervioso sin razón?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
h. ¿Parece como retardado o lento para aprender? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
i. ¿El niño(a) casi nunca juega con otros niños(as)?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
j. ¿El niño(a) se orina o defeca en la ropa?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
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1. Folio del hogar:
2. Frecuencia de no respuesta:
3. Nombre del adulto que responde:
4. ¿Qué parentesco tiene con los niños que viven en este hogar?
Soy su mamá 1
Soy su papá 2
Otro 3
¿Cuál?
5. Sin contar cocina y baños, ¿Cuántos cuartos tiene su hogar?
Su vivienda cuenta con los servicios:
6. Drenaje
No 0
Sí 1
7. Agua entubada
No 0
Sí 1
8. ¿En su hogar se habla alguna otra lengua o dialecto además del español?
No 0
Sí 1 8ª. ¿Cuál?
9. ¿Cuántos niños y niñas viven en este hogar?
10. De esos niños(as) ¿Cuántos tienen entre 5-16 años?
Nombres de cada uno de los niños(as) entre 5-16: Sexo Edad Grado escolar
11. 1. F M
12. 2. F M
13. 3. F M
14. 4. F M
15. 5. F M
16. Edad de la madre: 17. Ocupación principal de la madre:
18. Edad del padre: 19. Ocupación principal del padre:
20. Último grado escolar de la madre.
No fue a la escuela 0
Primaria incompleta 1
Primaria completa 2
Secundaria 3
Bachillerato o preparatoria 4
Licenciatura (carrera universitaria) 5
Posgrado (maestría o doctorado) 6
21. Último grado escolar del padre.
No fue a la escuela 0
Primaria incompleta 1
Primaria completa 2
Secundaria 3
Bachillerato o preparatoria 4
Licenciatura (carrera universitaria) 5
Posgrado (maestría o doctorado) 6
22. ¿Con qué frecuencia asisten al cine?
Nunca Una
vez al año
Cada seis
meses
Cada tres
meses
Una vez al mes
Varias veces al mes
1 2 3 4 5 6
23. ¿Aproximadamente cuántos libros
tiene en su hogar?
Ninguno 0
Hasta 10 libros 1
Entre 11 y 50 2
Más de 50 3
FORMATO PADRES POR CADA NIÑO
1 . N ú m e r o d e n i ñ o e n e l h o g a r : 1 2 3 4 5
2 . N o m b r e d e l n i ñ o :
3 . E d a d
4 . G r a d o e s c o l a r Preesc. Preesc. Preesc. Preesc. Preesc.
Prima Prima Prima Prima Prima
Sec. Sec. Sec. Sec. Sec.
Prepa Prepa Prepa Prepa Prepa
5. ¿Hasta qué nivel escolar cree que llegará su hijo(a)?
Secundaria 1 1 1 1 1
Preparatoria 2 2 2 2 2
Carrera técnica 3 3 3 3 3
Licenciatura 4 4 4 4 4
Posgrado 5 5 5 5 5
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Preesc. Preesc. Preesc. Preesc. Preesc.
Prima Prima Prima Prima Prima
Sec. Sec. Sec. Sec. Sec.
Prepa Prepa Prepa Prepa Prepa
6. ¿Su hija(o) asistió a preescolar o kínder? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
7. ¿Su hija(o) asistió a guardería o estancia antes de preescolar o kínder?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
8. ¿Cuántas horas diarias ve televisión su hijo(a)?
9. ¿Cuántos horas diarias utiliza su hijo(a) la computadora o tableta? (no importa el lugar donde la utilice)
10. Su hijo(a) utiliza el celular…
No tiene celular o no lo utiliza 0 0 0 0 0
Lo utiliza poco 1 1 1 1 1
Lo utiliza varias horas al día 2 2 2 2 2
11. ¿Aproximadamente cuántos días al mes falta el maestro(a) de su hija(o) a la escuela?
12. ¿Su hija(o) tiene alguna de las condiciones que se enlistan a continuación? Marcar las que sí se presentan y dejar vacías las que no (se puede marcar más de una).
a. Tiene problemas para moverse. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
b. Dificultad para poner atención, aprender cosas sencillas o concentrarse.
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
c. Enfermedad crónica (del corazón, cáncer, asma, artritis, otra) que le impida ir a la escuela.
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
d. No puede ver bien. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
e. No puede hablar o tiene dificultad para hacerlo. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
f. No puede oír. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
13. Molestias que el niño(a) pudo haber presentado. Marcar los que sí presenta, (se pueden marcar más de uno)
a. ¿El lenguaje del niño(a) es anormal en alguna forma?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
b. ¿El niño(a) duerme mal? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
c. ¿Ha tenido el niño(a) en algunas ocasiones convulsiones o caídas al suelo sin razón?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
d. ¿Sufre el niño(a) de dolores frecuentes de cabeza?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
e. ¿El niño(a) ha huido de la casa frecuentemente?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
f. ¿Ha robado cosas de la casa? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
g. ¿Se asusta o se pone nervioso sin razón?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
h. ¿Parece como retardado o lento para aprender? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
i. ¿El niño(a) casi nunca juega con otros niños(as)?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
j. ¿El niño(a) se orina o defeca en la ropa?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
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Localidad:
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1. Folio del hogar:
2. Frecuencia de no respuesta:
3. Nombre del adulto que responde:
4. ¿Qué parentesco tiene con los niños que viven en este hogar?
Soy su mamá 1
Soy su papá 2
Otro 3
¿Cuál?
5. Sin contar cocina y baños, ¿Cuántos cuartos tiene su hogar?
Su vivienda cuenta con los servicios:
6. Drenaje
No 0
Sí 1
7. Agua entubada
No 0
Sí 1
8. ¿En su hogar se habla alguna otra lengua o dialecto además del español?
No 0
Sí 1 8ª. ¿Cuál?
9. ¿Cuántos niños y niñas viven en este hogar?
10. De esos niños(as) ¿Cuántos tienen entre 5-16 años?
Nombres de cada uno de los niños(as) entre 5-16: Sexo Edad Grado escolar
11. 1. F M
12. 2. F M
13. 3. F M
14. 4. F M
15. 5. F M
16. Edad de la madre: 17. Ocupación principal de la madre:
18. Edad del padre: 19. Ocupación principal del padre:
20. Último grado escolar de la madre.
No fue a la escuela 0
Primaria incompleta 1
Primaria completa 2
Secundaria 3
Bachillerato o preparatoria 4
Licenciatura (carrera universitaria) 5
Posgrado (maestría o doctorado) 6
21. Último grado escolar del padre.
No fue a la escuela 0
Primaria incompleta 1
Primaria completa 2
Secundaria 3
Bachillerato o preparatoria 4
Licenciatura (carrera universitaria) 5
Posgrado (maestría o doctorado) 6
22. ¿Con qué frecuencia asisten al cine?
Nunca Una
vez al año
Cada seis
meses
Cada tres
meses
Una vez al mes
Varias veces al mes
1 2 3 4 5 6
23. ¿Aproximadamente cuántos libros
tiene en su hogar?
Ninguno 0
Hasta 10 libros 1
Entre 11 y 50 2
Más de 50 3
FORMATO PADRES POR CADA NIÑO
1 . N ú m e r o d e n i ñ o e n e l h o g a r : 1 2 3 4 5
2 . N o m b r e d e l n i ñ o :
3 . E d a d
4 . G r a d o e s c o l a r Preesc. Preesc. Preesc. Preesc. Preesc.
Prima Prima Prima Prima Prima
Sec. Sec. Sec. Sec. Sec.
Prepa Prepa Prepa Prepa Prepa
5. ¿Hasta qué nivel escolar cree que llegará su hijo(a)?
Secundaria 1 1 1 1 1
Preparatoria 2 2 2 2 2
Carrera técnica 3 3 3 3 3
Licenciatura 4 4 4 4 4
Posgrado 5 5 5 5 5
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Preesc. Preesc. Preesc. Preesc. Preesc.
Prima Prima Prima Prima Prima
Sec. Sec. Sec. Sec. Sec.
Prepa Prepa Prepa Prepa Prepa
6. ¿Su hija(o) asistió a preescolar o kínder? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
7. ¿Su hija(o) asistió a guardería o estancia antes de preescolar o kínder?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
8. ¿Cuántas horas diarias ve televisión su hijo(a)?
9. ¿Cuántos horas diarias utiliza su hijo(a) la computadora o tableta? (no importa el lugar donde la utilice)
10. Su hijo(a) utiliza el celular…
No tiene celular o no lo utiliza 0 0 0 0 0
Lo utiliza poco 1 1 1 1 1
Lo utiliza varias horas al día 2 2 2 2 2
11. ¿Aproximadamente cuántos días al mes falta el maestro(a) de su hija(o) a la escuela?
12. ¿Su hija(o) tiene alguna de las condiciones que se enlistan a continuación? Marcar las que sí se presentan y dejar vacías las que no (se puede marcar más de una).
a. Tiene problemas para moverse. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
b. Dificultad para poner atención, aprender cosas sencillas o concentrarse.
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
c. Enfermedad crónica (del corazón, cáncer, asma, artritis, otra) que le impida ir a la escuela.
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
d. No puede ver bien. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
e. No puede hablar o tiene dificultad para hacerlo. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
f. No puede oír. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
13. Molestias que el niño(a) pudo haber presentado. Marcar los que sí presenta, (se pueden marcar más de uno)
a. ¿El lenguaje del niño(a) es anormal en alguna forma?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
b. ¿El niño(a) duerme mal? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
c. ¿Ha tenido el niño(a) en algunas ocasiones convulsiones o caídas al suelo sin razón?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
d. ¿Sufre el niño(a) de dolores frecuentes de cabeza?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
e. ¿El niño(a) ha huido de la casa frecuentemente?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
f. ¿Ha robado cosas de la casa? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
g. ¿Se asusta o se pone nervioso sin razón?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
h. ¿Parece como retardado o lento para aprender? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
i. ¿El niño(a) casi nunca juega con otros niños(as)?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
j. ¿El niño(a) se orina o defeca en la ropa?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
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Localidad:
FORMATO GENERAL PADRES
1. Folio del hogar:
2. Frecuencia de no respuesta:
3. Nombre del adulto que responde:
4. ¿Qué parentesco tiene con los niños que viven en este hogar?
Soy su mamá 1
Soy su papá 2
Otro 3
¿Cuál?
5. Sin contar cocina y baños, ¿Cuántos cuartos tiene su hogar?
Su vivienda cuenta con los servicios:
6. Drenaje
No 0
Sí 1
7. Agua entubada
No 0
Sí 1
8. ¿En su hogar se habla alguna otra lengua o dialecto además del español?
No 0
Sí 1 8ª. ¿Cuál?
9. ¿Cuántos niños y niñas viven en este hogar?
10. De esos niños(as) ¿Cuántos tienen entre 5-16 años?
Nombres de cada uno de los niños(as) entre 5-16: Sexo Edad Grado escolar
11. 1. F M
12. 2. F M
13. 3. F M
14. 4. F M
15. 5. F M
16. Edad de la madre: 17. Ocupación principal de la madre:
18. Edad del padre: 19. Ocupación principal del padre:
20. Último grado escolar de la madre.
No fue a la escuela 0
Primaria incompleta 1
Primaria completa 2
Secundaria 3
Bachillerato o preparatoria 4
Licenciatura (carrera universitaria) 5
Posgrado (maestría o doctorado) 6
21. Último grado escolar del padre.
No fue a la escuela 0
Primaria incompleta 1
Primaria completa 2
Secundaria 3
Bachillerato o preparatoria 4
Licenciatura (carrera universitaria) 5
Posgrado (maestría o doctorado) 6
22. ¿Con qué frecuencia asisten al cine?
Nunca Una
vez al año
Cada seis
meses
Cada tres
meses
Una vez al mes
Varias veces al mes
1 2 3 4 5 6
23. ¿Aproximadamente cuántos libros
tiene en su hogar?
Ninguno 0
Hasta 10 libros 1
Entre 11 y 50 2
Más de 50 3
FORMATO PADRES POR CADA NIÑO
1 . N ú m e r o d e n i ñ o e n e l h o g a r : 1 2 3 4 5
2 . N o m b r e d e l n i ñ o :
3 . E d a d
4 . G r a d o e s c o l a r Preesc. Preesc. Preesc. Preesc. Preesc.
Prima Prima Prima Prima Prima
Sec. Sec. Sec. Sec. Sec.
Prepa Prepa Prepa Prepa Prepa
5. ¿Hasta qué nivel escolar cree que llegará su hijo(a)?
Secundaria 1 1 1 1 1
Preparatoria 2 2 2 2 2
Carrera técnica 3 3 3 3 3
Licenciatura 4 4 4 4 4
Posgrado 5 5 5 5 5
1
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N ú m e r o d e n i ñ o e n e l h o g a r : 1 2 3 4 5
N o m b r e d e l n i ñ o :
E d a d
G r a d o e s c o l a r < `p
Preesc. Preesc. Preesc. Preesc. Preesc.
Prima Prima Prima Prima Prima
Sec. Sec. Sec. Sec. Sec.
Prepa Prepa Prepa Prepa Prepa
6. ¿Su hija(o) asistió a preescolar o kínder? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
7. ¿Su hija(o) asistió a guardería o estancia antes de preescolar o kínder?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
8. ¿Cuántas horas diarias ve televisión su hijo(a)?
9. ¿Cuántos horas diarias utiliza su hijo(a) la computadora o tableta? (no importa el lugar donde la utilice)
10. Su hijo(a) utiliza el celular…
No tiene celular o no lo utiliza 0 0 0 0 0
Lo utiliza poco 1 1 1 1 1
Lo utiliza varias horas al día 2 2 2 2 2
11. ¿Aproximadamente cuántos días al mes falta el maestro(a) de su hija(o) a la escuela?
12. ¿Su hija(o) tiene alguna de las condiciones que se enlistan a continuación? Marcar las que sí se presentan y dejar vacías las que no (se puede marcar más de una).
a. Tiene problemas para moverse. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
b. Dificultad para poner atención, aprender cosas sencillas o concentrarse.
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
c. Enfermedad crónica (del corazón, cáncer, asma, artritis, otra) que le impida ir a la escuela.
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
d. No puede ver bien. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
e. No puede hablar o tiene dificultad para hacerlo. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
f. No puede oír. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
13. Molestias que el niño(a) pudo haber presentado. Marcar los que sí presenta, (se pueden marcar más de uno)
a. ¿El lenguaje del niño(a) es anormal en alguna forma?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
b. ¿El niño(a) duerme mal? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
c. ¿Ha tenido el niño(a) en algunas ocasiones convulsiones o caídas al suelo sin razón?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
d. ¿Sufre el niño(a) de dolores frecuentes de cabeza?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
e. ¿El niño(a) ha huido de la casa frecuentemente?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
f. ¿Ha robado cosas de la casa? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
g. ¿Se asusta o se pone nervioso sin razón?
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
h. ¿Parece como retardado o lento para aprender? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
i. ¿El niño(a) casi nunca juega con otros niños(as)?
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Experiencia en MIA
Queremos conocer más sobre tu experiencia en MIA y que nos ayudes a
mejorar nuestros procesos. Para ello te pedimos que respondas a las
siguientes preguntas. Muchas gracias por tu participación y seguiremos en
contacto
¿Cómo respondió la gente que visitaste? ¿Qué reacciones tenían?
En tu opinión, ¿Qué aciertos y errores tuvo la estrategia de levantamiento de la
información?
¿Consideras que la capacitación que recibiste como voluntario fue suficiente para
el trabajo de campo? ¿Qué faltó en la capacitación?
Después de vivir la experiencia de aplicador voluntario ¿qué sugerencias tienes
para mejorar el proyecto?
Desde el plano académico o laboral ¿Qué te deja MIA como aprendizaje?
Desde el plano personal ¿qué le aportó MIA?
¿Te interesaría volver a ser voluntario? SI NO ¿Por qué?
¿Te gustaría agregar algo más sobre la experiencia en MIA?
Información del voluntario
Información del voluntario
Nos gustaría conocer tu grado de satisfacción con la vida que has llevado
durante las últimas semanas. Para ello, responde a las siguientes frases
indicando el número que se corresponde con tu mayor o menor acuerdo con
ellas. No dejes ninguna frase sin contestar, y ten en cuenta que no hay
respuestas correctas ni falsas. Además lo que respondas será tratado de
forma confidencial.
Totalmente en
desacuerdo
En
desacuerdo De acuerdo
Totalmente
de acuerdo
1 2 3 4
1 Mi vida va bien 1 2 3 4
2 Mi vida no es demasiado buena 1 2 3 4
3 Me gustaría cambiar muchas
cosas de mi vida 1 2 3 4
4 Ojalá tuviera una vida distinta 1 2 3 4
5 Llevo una buena vida 1 2 3 4
6 Tengo lo que quiero en la vida 1 2 3 4
7 Mi vida es mejor que la de la
mayoría de la gente de mi edad 1 2 3 4
A continuación puntúa en una escala del 1 al 4 como son de importante para
ti las siguientes cuestiones. Recuerda no dejes ninguna frase sin contestar.
1 Hacer las cosas lo mejor que se pueda incluso cuando se tenga que hacer algo que no gusta 1 2 3 4
2 Recibir elogios de las demás personas 1 2 3 4
3 Ser admirado por los demás 1 2 3 4
4 Defender los derechos de los demás 1 2 3 4
5 Pertenecer o participar en organizaciones sociales 1 2 3 4
6 Involucrarse de manera activa en los grupos, asociaciones u organizaciones a las que se pertenece
1 2 3 4
7 Dedicar parte del tiempo de uno a ayudar a los demás 1 2 3 4
8 Responder a las necesidades de los demás 1 2 3 4
9 Ser sincero con los demás 1 2 3 4
10 Ayudar a asegurar un trato justo para todo el mundo 1 2 3 4
11 Luchar contra las injusticias sociales 1 2 3 4
12 Participar en algún grupo comprometido socialmente 1 2 3 4
13 Buscar cualquier oportunidad para divertirse 1 2 3 4
14 Comportarse de acuerdo con los principios en los que se cree 1 2 3 4
15 Divertirse a toda costa 1 2 3 4
16 Trabajar para el bienestar de los demás 1 2 3 4
17 Ser leal y fiel con los demás 1 2 3 4
18 Ganarse la confianza de la gente siendo leal y honesto 1 2 3 4
19 Que las demás personas me admiren 1 2 3 4
20 No culpar a otros de nuestros errores 1 2 3 4
21 Reconocer y asumir la responsabilidad cuando se ha hecho algo mal 1 2 3 4
22 Defender lo que se cree aunque no sea bien visto por los demás 1 2 3 4
23 Hacer cosas que resulten placenteras para uno mismo 1 2 3 4
24 Actuar de acuerdo con lo que se piensa aunque no sea compartido por otros 1 2 3 4
Nada importante
Poco importante
Bastante importante
Muy importante
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