Diagnóstico y tratamiento de diabetes mellitus gestacional
Dr. Enrique Reyes Muñoz Ginecología y Obstetricia
Biología de la Reproducción Humana
Investigador Adscrito a Endocrinología INPer
La Diabetes Mellitus (DM) es una de las
complicaciones médicas más comunes del
embarazo.
La DMG corresponde entre el 90 y 95 % de todos los
casos, afectando ~ 7 % de todos los embarazos.
En los Estados Unidos se diagnostican anualmente
entre 135,000 y 200,000 mujeres con DMG.
Entre 9 y 12 % de mujeres con DMG diagnosticada
en etapas tempranas del embarazo tienen
probablemente diabetes pregestacional (DM 2) no
diagnosticada.
La DMG representa así, una mezcla de mujeres con
pruebas de tolerancia a la glucosa alteradas durante
el embarazo y mujeres con DM tipo 2 pregestacional
no diagnosticada.
• Cualquier grado de intolerancia a la glucosa que inicia o se detecta por primera vez durante el embarazo, que puede o no persistir después del mismo.
• La ADA recomienda realizar el tamizaje de mujeres embarazadas con factores de riesgo para DMT2, en la primera visita prenatal utilizando los mismos criterios diagnósticos para población general, las mujeres que cumplan los criterios diagnósticos de diabetes deben considerarse diabéticas pregestacionales y no DMG.
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2011. Diabetes Care.2011;33(suppl.1):S11-S61.
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL DEFINICIÓN
Prevalencia de diabetes mellitus gestacional en población Mexicana
Investigador Entidad Año n Método Dx Prevalencia
Forsbach G y
Cols.
Monterrey, NL 1986 693 Tamiz 50g
y CTOG 100g-3h
4.3 %
Tamez y Cols. Monterrey NL 1993 732 CTOG 100g-3h 6%
Meza y Cols. Cd Juarez,
Chihuahua
1995 519 CTOG 100g-3h 11%
López de la Peña
y Cols.
Aguascalientes 1997 187 CTOG 100G-3h 6.9%
Espinosa de los
Monteros y Cols.
Distrito Federal 1999 445 Tamiz 50g
y CTOG 100g-3h
9.7%
Reyes y Cols. Distrito federal 2011 803 Tamiz 50g y
CTOG 100g-3h
ADA 10.3%
IADPSG 30.1 %
Generalidades
• Embarazo: hiperinsulinemia y resistencia a la insulina.
• 1er. trimestre y parte del 2do. trimestre: hipersensibilidad a la
insulina (concentraciones sericas elevadas de estrógenos).
• 2do. trimestre y 3er. trimestre: resistencia a la insulina
(lactógeno placentario, progesterona, leptinas, prolactina, cortisol y
adiponectina).
• Hiperglucemia materna -- Hiperinsulinemia fetal.
HIPERGLUCEMIA MATERNA
FETO
CRECIMIENTO Y DESARROLLO ORGANOGENESIS
Mayor riesgo:
• Abortos espontáneos.
• Malformaciones congénitas
Muerte fetal o fetopatías:
macrosomia, hipoglucemia,
hipocalcemia, hiperbilirrubinemia,
policitemia, SDR
COMPLICACIONES MATERNAS
HIPERGLICEMIA HIPOGLUCEMIA PREECLAMPSIA MAYOR NÚMERO DE CESÁREAS RIESGO DE DMG EN EMB. POSTERIORES RIESGO DE DMT2 HASTA 80% A 15 AÑOS
COMPLICACIONES FETALES DMG
MACROSOMIA MALFORMACIONES FETALES DISTOCIA DE HOMBROS RIESGO DE LESIÓN DEL PLEXO BRAQUIAL, HIPOGLUCEMIA NEONATAL ICTERICIA POLICITEMIA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPOCALCEMIA RIESGO DE OBESIDAD, SX METABÓLICO Y DM T2 EN EDAD ADULTA
CONTROVERSIAS EN EL DIAGNÓSTICO DE DMG
• NO EXISTE CONSENSO INTERNACIONAL Ó NACIONAL RESPECTO A LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DMG
Controversias en el diagnóstico DMG
• ¿Escrutinio selectivo o universal?
• ¿Diagnóstico en 1 paso o en 2 pasos?
• ¿Que criterios utilizar para el diagnóstico?
Bajo riesgo:
• Pertenecer a un grupo étnico o racial de baja prevalencia de DMG.
• No antecedentes de diabetes en familiares de primer grado.
• Edad < 25 años
• Peso pregestacional normal
• Peso normal al nacimiento
• No antecedentes de complicaciones obstétricas.
• No antecedente de alteraciones en la glucemia.
Recomendaciones:
Si todas las características están presentes NO requiere escrutinio
rutinario.
¿Escrutinio selectivo o universal?
Summary and recommendations of the Fifth International Workshop-
Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2007;30:S251-60.
• Riesgo promedio:
• Recomendaciones: realizar el escrutinio entre las
semanas 24-28 utilizando
¿Escrutinio selectivo o universal?
Summary and recommendations of the Fifth International Workshop-
Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2007;30:S251-60.
¿Escrutinio selectivo o universal?
• Alto riesgo (una o más de las siguientes) :
• Obesidad
• Carga genética para DM en familiares de primer grado
• Antecedente de DMG en embarazos previos.
• Historia de intolerancia a los CHOS
• Glucosuria actual
• Recomendaciones de escrutinio:
–Realizar el escrutinio en la primer consulta o tan pronto como sea posible.
–En caso negativo repetir entre las semanas 24 y 28.
Summary and recommendations of the Fifth International Workshop-
Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2007;30:S251-60.
Existe evidencia insuficiente para evaluar cuál es la mejor estrategia para el diagnóstico de DMG
Farrar D, Duley L, Lawlor DA. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Oct 5;(10):CD007122.
DIFFERENT STRATEGIES FOR DIAGNOSING GESTATIONAL DIABETES TO IMPROVE MATERNAL AND INFANT HEALTH
(May 2011)
¿Diagnóstico en 1 paso o en 2 pasos?
SCREENING AND SUBSEQUENT MANAGEMENT FOR GESTATIONAL DIABETES FOR IMPROVING MATERNAL AND INFANT HEALTH
(April 2010)
La evidencia disponible es insuficiente para determinar si el tamizaje para DMG, o que tipo de tamizaje puede mejorar el resultado en la salud materno fetal.
Tieu J, Middleton P, McPhee AJ, Crowther CA. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jul 7;(7):CD007222.
¿Diagnóstico en 1 paso o en 2 pasos?
• 25,505 embarazadas; 23,957 analizadas.
• 15 centros, 9 países
• 75g-2h OGTT 24-32 SDG
¿Que criterios utilizar para el diagnóstico DMG?
HAPO STUDY
Categoría Ayuno 1 hora 2 horas
1 <75mg/dL ≤ 105mg/dL ≤ 90mg/dL
2 75-79 106-132 91-108
3 80-84 133-155 109-125
4 85-89 156-171 126-139
5 90-94 172-193 140-157
6 95-99 194-211 158-177
7 ≥100 ≥ 212 ≥178
¿Que criterios utilizar para el diagnóstico DMG?
OMS
75 gr
(1999)
FIWC
GDM
(2007)
75g-2h
ACOG
(2011)
100g-3h
ADA
(2011)
75 g-2h
IADPSG
(2010)
75 gr-2h
Ayuno 126 95 95 92 92
1-h 180 180 180 180
2-h 140 155 155 153 153
3-h 140
1 valor 2 ó mas valores 1 valor 1 valor *1er visita prenatal
GSA ≥92-125= DMG
≥126 DM pregesta….
Criterios para el diagnóstico de
diabetes mellitus pregestacional
durante el embarazo
Diabetes Care.2011;33(suppl.1):S11-S61
Sacks A. et al. Frequency of Gestational Diabetes Mellitus at Collaborating Centers Based on IADPSG Consensus Panel–Recommended Criteria . Diabetes Care 2012;35:526-8.
¿Como hacemos el escrutinio y diagnóstico de DMG en el INPer?
• Escrutinio universal
• CTOG 75gr- 2 h, a partir de las 14 SDG, si es normal repetir en semana 24-28.
• El diagnóstico se establece con 2 o más valores alterados Ayuno: 95 mg/dl 1 hora: 180mg/dl 2 horas: 155 mg/dl • Obstetricia • Dietética (Nutrición) • Medicina Materno Fetal • Endocrinología
CONTROVERSIAS EN EL TRATAMIENTO DE DMG
• ANALIZAR LA EVIDENCIA DISPONILE SOBRE EL USO DE HIPOGLUCEMIANTES ORALES VS INSULINA EN EL MANEJO DE DMG
• ANALIZAR LA EVIDENCIA DISPONIBLE SOBRE EL USO DE INSULINAS HUMANAS VS ANALOGOS DE INSULIAN EN DMG
Tratamiento DMG
• Primera elección: Tratamiento medico nutricio (TMN)
• El 80-90% de las mujeres con DMG responden a TMN
• Restricción calórica
• Carbohidratos de índice glucémico bajo
• Ejercicio 30 minutos al día
• Automnitoreo de la glucosa
• El tratamiento farmacológico debe considerarse si el TMN
falla para un adecuado control glucémico en 1-2 semanas
NICE: National Institute of Health and Clinical Excellence 2008
ENERGIA (Calorías) Suficiente para promover una adecuada ganancia de peso y evitar cetonuria
IMC pregestacional < 18.5 o % de peso esperado para la EG < 80%: 35-40
Kcal/Kg peso actual
IMC pregestacional 18.5 - 24.9 o % de peso esperado para la EG 80-120% : 30
Kcal/Kg peso actual
IMC pregestacional > 25.0 - 29.9 o % de peso esperado para la EG > 120% : 24
Kcal/Kg peso actual
IMC pregestacional > 30 o % de peso esperado para la EG > 150 % : 12 Kcal/Kg
peso actual
NUNCA menos de 1500 kcal/día
Carbohidratos 40 - 45 % de las calorías totales
Desayuno: 15 - 30 g
Colaciones: 15 - 30 g
Fibra: 20 - 35 g
Proteínas 20 - 25%; 0.8 g/kg de peso pregestacional + 25 g/día
Lípidos < 40 % de las calorías totales (< 10 % grasas saturadas y trans)
* IMC pregestacional (evaluado sólo en embarazo temprano (< 20 SDG)
Tratamiento Médico Nutricio (TMN)
FECHA AYUNO 1-h P. Desayuno
Pre-comida 1-h P comida
Pre- cena 1-h P cena
Tx
05/04/12 93 155 DIETA
06/04/12 110 140
07/04/12 102 160
08/04/12 100 150
09/04/12 95 149
10/04/12 105 154
11/04/12 90 142
12/04/12 104 157
13/04/12 94 159
14/04/12 104 149
15/04/12 107 153
16/04/12 100 162
17/04/12 101 152 102 148 104 158
Automonitoreo
Ayuno 1 hora
postprandial
2 horas
postprandial
ADA <95 mg/dL < 140 mg/dL 120 mg/dL
NICE 63 a 106 mg/dL < 140 mg/dL ---------
CDA 68 a 94 mg/dL 99 a 139 mg/dL 90 a 119 mg/dL
Metas de tratamiento en mujeres embarazadas con DMG y DM pregestacional
ADA: American Diabetes Association NICE: National Institute of Health and Clinical Excellence CDA: Canadian Diabetes Association
Nicholson W, Baptiste-Roberts K. Oral hypoglycaemic agents during pregnancy:
The evidence for effectiveness and safety. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2011;25:51-63
Nicholson W, Baptiste-Roberts K. Oral hypoglycaemic agents during pregnancy:
The evidence for effectiveness and safety. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2011;25:51-63
Fármaco Categoría Información disponible de
su uso en el embarazo
Transferencia
placentaria
Excreción en leche
materna
Sulfonilureas
Glimepirida
Glibenclamida
Glipizida
Tolbutamida
Clorpropramida
C
B
C
C
C
No
Si
No
Si
Si
Desconocido
Mínima
Mínima
Si
Si
Desconocido
No
Desconocido
Si
Si
Biguanidas
Metformina
B
Sí
Si
No
Meglitinidas
Nateglinida
Repaglinida
C
C
No
Si
Desconocido
Si
Desconocido
No
Tiazolidinedionas
Pioglitazona
Rosiglititazona
C
C
No
No
Desconocido
Desconocido
Desconocido
Desconocido
Inhibidores de las
Alfaglucosidasas
Acarbosa
Miglitol
B
B
Si
No
No
Desconocido
No
Desconocido
Clasificación de la FDA para los diferentes antidiabéticos orales.
Fármaco Categoría Información disponible
de su uso en el embarazo
Transferencia
placentaria
Excreción en
leche materna
Insulinas humanas
Regular
NPH
B
B
Si
Si
No
No
No
No
Análogos de
insulina de acción
rápida
Lispro
Aspart
Glulisina
B
B
B
Si
Si
No
Mínima
Mínima
Desconocido
No
No
Desconocido
Análogos de
insulina de acción
lenta
Glargina
Detemir
C
B
Si
Si
Desconocido
No
Desconocido
No
Clasificación de la FDA para las insulinas y los análogos de insulina
Tipo de insulina Inicio de acción Pico de acción (h)
Duración de acción (h)
Insulina lispro 1-15 min 1-2 h 4-5 h
Insulina aspart 1-15 min 1-2 h 4-5 h
Insulina regular 30-60 min 2-4 h 6-8 h
Insulina humana NPH
1-3 h 5-7 h 13-18 h
Insulinas más utilizadas en el embarazo
Tipo de insulina Inicio de acción Pico de acción (h)
Duración de acción (h)
Insulina lispro 1-15 min 1-2 h 4-5 h
Insulina aspart 1-15 min 1-2 h 4-5 h
Insulina regular 30-60 min 2-4 h 6-8 h
Insulina humana NPH
1-3 h 5-7 h 13-18 h
Insulinas más utilizadas en el embarazo
Tipo de insulina Inicio de acción Pico de acción (h)
Duración de acción (h)
Insulina lispro 1-15 min 1-2 h 4-5 h
Insulina aspart 1-15 min 1-2 h 4-5 h
Insulina regular 30-60 min 2-4 h 6-8 h
Insulina humana NPH
1-3 h 5-7 h 13-18 h
Insulinas más utilizadas en el embarazo
Tipo de insulina Inicio de acción Pico de acción (h)
Duración de acción (h)
Insulina lispro 1-15 min 1-2 h 4-5 h
Insulina aspart 1-15 min 1-2 h 4-5 h
Insulina regular 30-60 min 2-4 h 6-8 h
Insulina humana NPH
1-3 h 5-7 h 13-18 h
Insulinas más utilizadas en el embarazo
Tipo de insulina Inicio de acción Pico de acción (h)
Duración de acción (h)
Insulina lispro 1-15 min 1-2 h 4-5 h
Insulina aspart 1-15 min 1-2 h 4-5 h
Insulina regular 30-60 min 2-4 h 6-8 h
Insulina humana NPH
1-3 h 5-7 h 13-18 h
Insulinas más utilizadas en el embarazo
USO DE INSULINAS
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
DOSIS: 0.3-1 U/KG LA DOSIS TOTAL: SE FRACCIONA EN TERCIOS 2/3 AM 2/3 INSULINA NPH Y 1/3 INSULINA R 1/3 PM 2/3 INSULINA NPH Y 1/3 INSULINA R
DIABETES PREGESTACIONAL
• Requerimientos de insulina
• 0.5 a 1.5 u/kg/día
• En general se incrementan los requerimientos conforme avanza el embarazo
• Primer trimestre 0.7-0.8 u/kg/día
• Segundo trimestre 0.8-1.0 u/kg/día
• Tercer trimestre 1.0-1.2 u/kg/día
Mujeres con diabetes mellitus gestacional, se deben reclasificar con CTOG 75g-2h 6 a 12 semanas después de la resolución. - Normal - Prediabetes - Diabetes Mellitus T 2
Las mujeres con un historial previo de DMG representan una población
susceptible para desarrollar DM tipo 2 en el futuro. El riesgo de desarrollar
diabetes después de un episodio de DMG, es sustancialmente mayor que el
riesgo inicial de la diabetes por otras causas.
RECLASIFICACIÓN
Conclusiones
• En toda mujer mexicana se debe realizar escrutinio de DMG
en 1 ó 2 pasos entre las 24-28 semanas de gestación.
• Las mujeres con diagnostico de DMG deben recibir
tratamiento.
• El tratamiento inicial debe ser tratamiento medico nutricio,
cuando no se logren las metas de tratamiento se puede
agregar hipoglucemiantes orales y/o insulina
Conclusiones
• El auto- monitoreo de la glucosa sanguínea se deben realizar
para evaluar la eficacia del tratamiento.
• Se requiere generar investigación para establecer la mejor
estrategia para el escrutinio y diagnóstico de DMG en
nuestra población.
• Se debe tomar con precaución el uso de los nuevos criterios
propuestos por la IADPSG para el diagnóstico de DMG.
Gracias [email protected]