Controversias en Cirugía Bariátrica en Adolescentes
5to.Congreso Argentino de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición pediátricas. SAP 2014
Dra. Marisa Armeno
Servicio Nutrición
Hospital J.P.Garrahan
¿ Las indicaciones terapéuticas de la cirugía bariátrica en adolescentes son las mismas que las indicaciones en los adultos jóvenes?
Indicaciones cirugía bariátricaadultos IMC>40 kg/m2
IMC>35 kg/m2 Con comorbilidades asociadas
Edad 18-65años
Obesidad de por lo menos 5 años de evolución con fracaso de tratamientos previos conservadores
Compromiso del paciente a adherir a los controles postquirúrgicos
Alvarez MG et al.Rev SocArg Diabetes 47(2013)69-80
Criterios de inclusión para una cirugía bariátrica en un adolescente obeso
IMC> 35kg/m2 + una comorbilidad severa (DBT2,SAOS,Pseudotumor cerebri, esteatohepatitis severa)
IMC> 40kg/m2 + complicaciones moderadas
Cumplir con evaluación completa y objetiva de al menos 6 meses de duración (preadmisión)
Deseo del adolescente de operarse
Pratt JS, Lenders CM, DionneEA, et al. Best practice updates for pediatric/adolescent weight loss surgery. Obesity 2009;17:901-10.
Criterios de elección
Maduración física : Tanner IV o V y talla >95% de la talla adulta (por edad ósea)
Madurez psicológica (capacidad para entender la cirugía, motivación para operarse, adhesión a la terapia pre quirúrgica o tratamientos previos)
Demostrar capacidad para continuar con controles y estilo de vida postquirúrgicos
Madurez intelectual y encuadre de la familia en los riesgos y la necesidad de controles posteriores
Ausencia de problemas psiquiátricos durante el tratamiento
Pratt JS, Lenders CM, DionneEA, et al. Best practice updates for pediatric/adolescent weight loss surgery. Obesity 2009;17:901-10.
Indicaciones de Cirugía bariátrica en adolescentes
Pratt JS, Lenders CM, DionneEA, et al. Bestpractice updates for pediatric/adolescentweight loss surgery. Obesity 2009;17:901-10.
DBT2 en adolescentes y cirugía bariátrica, indicación clara?
Inge TH, Miyano G, Bean J, et al. Reversal of type 2 diabetes mellitus and improvements in cardiovascular risk factors after surgical weight loss in adolescents. Pediatrics 2009;123:214 –22.
11 adolescentes (IMC50)
5 centros
Retrospectivo
8 controles
No todos HbA1c
Al año 10/11 revirtieron
DBT2 en adolescentes y cirugía bariátrica, indicación clara?
Resolución comorbilidades-DBT2
“Poco n para sacar conclusiones significativas”
Datos de resolución de comorbilidades en meta-análisis: pobre calidad
O`Brien 25/25 de IR resolvieron al año
Holterman 2010: 8/18 de IR resuelta al año
Fielding 2005: 2/2 resolución DBT2
Al Qahtani 2012: 15/22 (68%)
Conclusiones
Todos los adolescentes que quieran una cirugía bariátrica deberán tener una evaluación completa y objetiva de al menos 6 meses (preadmisión)
La mayoría de la evidencia proviene de series de casos, los cuales no proveen datos para estimar acerca de los beneficios reales y los riesgos de someterse a cirugía bariátrica
Ante la falta de evidencia clase A, la indicación en el adolescente deberá cumplir con los criterios de inclusión y elección y deberá discutirse caso x caso por un grupo multidisciplinario de expertos.
Inge TH, GarciaV, Daniels et al. A multidisciplinary approach to the adolescent bariatric surgical patient.J Pediatr Surg 2004;39:442-47.
Ante varios fracasos de tratamiento médico en adolescente con obesidad mórbida durante su niñez , ¿la Cirugía bariátrica es una indicación efectiva como tratamiento?
•Reducción del peso corporal•Resolución de comorbilidades
Pueden comparase los enfoques?(Reversibles –no invasivo vs noreversibles-invasivos)
Two year outcome of laparoscopic roux-en-Y gastric bypass in adolescets with severe obesity:
results from a Sweadish Nar¡tionwide study(AMOS) Olbers etal. IJO 2012
Prospectivo, intervención, no randomizado
Compararon 3 grupos
81 adolescentes By pass gástrico/81 adultos bypass gástrico y 81 adolescentes tratamiento convencional
Adolescentes qx: IMC inicial 45.5 y IMC 30.2 a los dos años (p<0.001): -32%
Adultos qx :-31%
Adolescentes tto convencional.: +3%
Laparoscopic Adjustable gastric banding in severe Obese Adolescents. A randomized Trial.
O´Brien et al. JAMA 2010 (303) 6.
Comparan resultados de Banda Gástrica con tratamiento convencional.
Prospectivo, randomizado controlado
50 adolescentes (25 BG/25 TConv.), 14-18años, IMC>35
Resultados: Cambios en IMC z score a los dos años.
Banda gástrica de 2.39 a 1.32
Trat. Convencional de 2.41 a 2.26
Datos de Meta ánalisis de Cirugía Bariátrica en Obesidad Pediátrica
Banda gástrica:
Estudios heterogéneos
Seguimiento a 3 años
-13.7 a -10.6 U IMC
By pass gástrico:
Seguimiento a 6años
-17.8 a 22.3 U IMC
Datos de Meta ánalisis de Cirugía Bariátrica en Obesidad Pediátrica
Tabla de Rating de Evidencia
Largo plazo?
Resolución comorbilidades
Conclusiones
No hay duda en cuanto a la magnitud del descenso de peso con las tres técnicas, si con el mantenimiento del mismo a largo plazo
Los datos en meta análisis de resolución de comorbilidades son de baja calidad porque difieren los tipos de comorbilidades estudiadas en cada estudio y la mayoría de ellos no dan definiciones precisas de las mismas.
Los n estudiados son pequeños por lo que pueden inflar los resultados, en n mayores la resolución de comorbil es moderada.
La cirugía bariátrica en adolescentes es un tratamiento seguro?
Morbimortalidad de la cirugía bar iátrica
-Mortalidad relacionada a la cirugía es casi nula, aunque el riesgo de muerte en el postqx no es cero.
-Postquirúrgico Bypass Gástrico: 7 muertes en literatura1,2,3
entre los 9 meses y los 6 años postqx
No hay datos con banda gástrica o manga para comparar las distintas técnicas
1,2,3
Mortalidad a largo plazo
Solo un estudio longitudinal compara la mortalidad en dos grupos de pacientes menores de 40 años.
Grupo que recibió cirugía bariátrica 3% murió en el seguimiento a los 13 años. Comparado con el 13.8% de los que no se operaron.
Aun así, el estudio no demostró que operarse en la adolescencia otorgara un beneficio adicional que en la adultez temprana.
Teen-Labs (The Teen Longitudinal Assesment of Bariatric Surgery) Teen-Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (Teen-LABS)
Adolescent Bariatrics: Assessing Health Benefits and Risk. NTC 00474318 Inge et al. JAMA Pediatrics 2014 (168)1.
Observacional, prospectivo, no randomizado, en adolescentes (12 a 18 años)
Multicéntrico: 5 centros de EEUU
Enrolamiento de pacientes consecutivo y recolección de datos estandarizada
Incluyen pacientes con by pass gástrico
sleeve o banda gástrica.
Teens-LABS
Total de 242 adolescentes
Media Edad: 17.1 SD
Media IMC: 50.5 kg/m2
Media CC: 146cm
51% demostraron 4 o mas comorbilidades pre-cirugia
•Complicaciones mayores 8% (19) y menores 15% (36)
•Perfil de complicaciones favorable a corto plazo (30 días)
•El tipo de complicaciones fueron similares a la de los adultos
Deficiencias nutricionales
Cirugías malabsortivas (bypass): desarrollan deficiencias nutricionales postcirugía (Déficit de Hierro, calcio, vit D, Vit B12, zinc, cobre, vit C, Thiamina)
La adherencia postqx a la suplementación con multivitamínicos y minerales es crítica para prevenir complicaciones severas.
Los adolescentes postqx bariatrica en general no cumplen con suplementación indicada (Rand et col. SMJ1994.87:1208-13)
Especial vulnerabilidad de déficits nutricionales (adolescentes mujeres/embarazos en postquirúrgico?)
Suplementación a largo plazo para evitar déficits nutricionales postquirúrgicos
Teens LAB (un solo centro). 40 pacientes. Monitor electrónico.
Adherencia a la suplementación a los 6 meses: 29.8%
Barreras: olvido y dificultades para tragar
Pérdida de densidad ósea Adolescencia periodo crítico para la acumulación de
la masa ósea (ganancia del 50% de MO del adulto)
Pico de densidad mineral ósea (DMO): 20años
By pass gástrico reduce DMO en adultos y en adolescentes
A los dos años, la perdida de masa ósea fue estadísticamente significativa, sin tendencia a la estabilización
El riesgo de osteopenia y de fracturas patológicas dependerá del turnover óseo a largo plazo.
Conclusiones Cómo pueden los equipos de cirugía bariátrica asegurarnos que un adolescente continúa adhiriendo a los cambios dietéticos necesarios, suplementos y monitoreos de por vida?
Adherencia al seguimiento postqx:
10% de deserción al año de seguimiento (Lawson et al. One year outcomes of RYGB for morbidly obese adolescents: a multicenter study from the PBSG. JPediatr Surg2006:41:137-43.)
Base de datos nacional: de 1936 pacientes, el 50% de los no volvieron a los controles al año de la cirugía. (Reichart, Michalsky. Adolescent bariatric surgery performed at adult bariatric centers of excelence. 28th Meeting Orlando2011.)
MUCHAS GRACIAS!!!