Control y Seguimiento de
Embarazo Normal
MIR3 MFyC
Hospital de Denia
Plan
Ojetivos?
Primer examen prenatal:
- despistaje serológico.
- declaración del embarazo.
Seguimiento mensual del embarazo.
Preparar el parto y necesidades del neonato.
Síntesis: calendario de seguimiento.
Legislación.
ObjetivoEmbarazos de bajo riesgo
El control desde Atención Primaria supone:
Para la embarazada:
Mejor accesibilidad horaria y geográfica.
Mayor contacto con actividades complementarias del centro de salud
Mayor satisfacción de la mujer.
Mejor integración del proceso dentro de la historia clínica.
Para el Servicio de Salud:
Disminución de coste económico.
Optimización de recursos (menor saturación de servicios de Obstetricia).
Elevada rentabilidad de las medidas preventivas durante el embarazo.
Seguimiento del embarazo ¿porqué?
1. Ofrecer seguridad a la madre e hijo.
El embarazo la mayoría de veces es normal.
- Pero es una definición a posteriori
Medicina de despistaje.
Medicina de Prevención.
-Identificar grupos de riesgo.
-Diagnostico precoz de las complicaciones.
2. Permitir el establecimiento óptimo del enlace madre-hijo
Seguridad: madre-hijo
Reducir la mortalidad materna:
- frecuencia del orden de: 1/10.000
(en áfrica: 6/1000, incluidos IVE, EEU++)
- 0,5 a 1% de las muertes en mujeres entre 15-49 años.
- hemorragias, HTA, accidentes tromboembólicos.
Reducir la mortalidad perinatal:
- frecuencia del orden de: 1/100
- Prematuridad+++, CIR, Malformaciones.
- Evitar la mortalidad sin aumentar la morbilidad (secuelas).
Caso clínico
Vengo de
hacerme un test
de embarazo
¿Han sido
duras las
preguntas?
Caso clínico
Señora A .., 27 años consulta el 10 de octubre 2009 porque piensa que esta embarazada.
No utiliza ningún MAC y presenta retraso de la menstruación.
Las última reglas FUR: 1er de agosto 2009.
Los ciclos son habitualmente regulares, de una duración de 28 días. FM: 3/28.
¿En qué fecha debe efectuarse la primera consulta prenatal?
¿Cuales son sus objetivos?
Respuestas:
1. Antes de los 14 semanas de amenorrea (SA).
2. Objetivos:
- Confirmar el embarazo; datar su comienzo y la fecha teórica del parto.
- Evaluar los factores de riesgo: edad, talla, peso, contexto socio-económico, AP e Gine-obstétricos, AF (HTA, DM, ETEV), tabaco, alcohol, drogas.
- Declaración del embarazo con fecha de última regla
FPP ( cartilla del embarazo).
- Prescribir los exámenes biológicos obligatorios, información sobre el despistaje de la T21
- Dar consejos de higiene de vida.
- Establecer un plan de seguimiento adaptado al contexto clínico.
Caso clínico
Ante la amenorrea de 10 sem, qué signos clínicos a favor de un embarazo, buscarías?
- Signos simpáticos del embarazo, inconstantes: tensión mamaria, náuseas matutinas, +/- vómitos, polaquiuria.
- Sensibilidad y tensión mamaria con abombamiento de la areola.
- Speculum: cuello violáceo, moco cervical ausente o espeso.
- TV combinado o palpación abdominal: aumento del volumen del útero ( como una naranja: 2m, melón: 3-4m)
- Percepción de los ruidos cardíacos del feto con cardiografo-fetal más tarde (3 meses).
Qué exámenes complementarios son necesarios para confirmar el embarazo?
- No, si clínica concordante, en ausencia de AP , dolor abdominal o metrorragia.
Enumerar los exámenes clínicos y complementarios obligatorios, a recomendar y a proponer en la visita.
- Clínicos: PA, Peso, orina.
- Sangre: hemog, bioq , coagulación y Grupo Rh
- Serología: Rubeola, Toxo, lúes, VIH (derecho de negación) +/- Ag VHB y C.
- Ecografía del 1er trimestre a realizar antes de las 12 SA
Primera consulta• Objetivos:
- diagnosticar el embarazo: latido cardíaco, localización, evolución, data (CRL: tamaño ecográfico del embrión).
- evaluar el riesgo.
Medios:- Entrevista: AP, contexto, anamnesis, pareja.
- Examen clínico: peso, PA, útero ( examen ginecológico completo + exudado, FrotisCV si más de un año)
- Analítica: Orina, Grupo Rh, Rubeola, Toxo, Lúes, (VHB y C, VIH).
- Ecografía : 11 – 13 SA.
Información
declración del embarazo
Orientación
Bajo riesgo Factores de riego
Cálculo de la edad gestacional y
calendario de seguimiento
Calendario de seguimiento de un
embarazo normal
Factores de riego durante el embarazo
Embarazo múltiple
Metrorragia.
HTA- pre-eclampsia.
Diabetes gestacional.
Amenaza de parto pretérmino.
Seroconversión (toxo, rubeola)
Inmunización Rh.
Anomalías biológicas: anemia, trombopenia…
Anomalías del crecimiento: (CIR, macrosomía).
Anomalías del líquido amniótico (oligoamnios, hidramnios)
Anomalías fetales
Seguimiento estricto
Derivar a especialista
Consultas mensuales
• Anamnesis: metrorragia, dolores…
• Examen: orina, PA, palpación uterina, hemorragia uterina, cuello.
.
Examen del cuello por tacto vaginal
durante en embarazo
Despistaje del riesgo de parto prematuro.
Diagnóstico de la presentación.
Diagnóstico de trabajo de parto (prematuro o a término).
Seguimiento del trabajo de parto.
Contraindicaciones:
Placenta previa, Ruptura prematura de membranas.
Consejos higiénico-dietéticos
Tabaco, alcohol, cannabis
Actividad, sexualidad, viajes
Cuidados bucodentales.
Medicamentos.
Alimentación, bebidas…
Alimentación, vitaminas
Raciones, fraccionar, equilibrio, sobrepeso.
Prevención: toxo, listeriosis.
Folatos (prericoncepcional).
Vitamina D (3er trimestre) = el único sistemético.
Hierro: si anemia y/o factores de riesgo.
Otros: Ca, Mg, flúor etc
ACTIVIDADES REALIZADAS DE FORMA RUTINARIA
NO JUSTIFICADAS POR EVIDENCIA
Vitaminas: Vit B6, Vit D (vegetarianas, DM o FAE)
Suplementación hipercalórico-protéica.
Minerales: Ca (riego de HTA), Fe, Mg
Yodo: áreas de bajo aporte (efectos adversos: supresión tiroidea, tirotoxicosis??)
Pelvimetría.
Estudio de orina.
Evaluación rutinaria del edema.
Cribado rutinario de: CMV, Parvovirus, toxo, vaginosisbacteriana.
Cribado de DM (test de O´Sullivan) (FR: obesidad, AF, raza)
Ecografías seriadas en la gestación de bajo riego.
Síntomas benignos del embarazo
Náuseas, vómitos.
Reflujo gastro-esofágico.
Estreñimiento.
Hemorroides.
Varices.
Lumbálgias y ciatálgias.
Calambres.
Síndrome del túnel del carpo.
Leucorrea.
escuchar, asegurar, consejos de higiene, posturas etc
tratar si necesario.
Principales modificaciones biológicas
durante el embarazo
Hematocrito (aumento del plasma): Hb normal > 10,5 mg/dl.
leucocitosis ( polimorfonucleares)
VSG
Lipidos: (TG, CT, Fosfolípidos, Ac grasos libres).
Coagulación: fibrinógeno ,Fact XI, X III y Prot S, Dímero-D.
Prolactina
Bicarbonato y pCO2
Creatinemia e uremia
Fosfatasas alcalinas (de origen placentario)
Glucemia en ayuno
Ecografía obstétricas
Primer trimestre: 12 SA ( 11-13)
Evolución, data, número, morfología, despistaje de T21, ovarios.
Segundo trimestre: 22 SA (21-23)
Morfología.
Tercer trimestre: 32 SA (31-33)
Crecimiento
líquido amniótico
Localización placentaria
Otros segú indicación:
Ecografía pélvica, morfológica, doppler, ecografía a término.
Ecografía del primer trimestre
Interpretación de las serologías
Rubeola: IgG + antes del embarazo o niveles estables= protección.
IgG neg = ausencia de protección prevención.
Seroconversión antes de 18 SA o aumento de IgG + IgM.
Toxoplasmosis: IgG sin IgM = protección.
IgG y IgM neg = ausencia de protección prevención.
control mensual
Presencia de IgM control y examen de data.
Sífilis: RPR positivo ( título 1/4) confirmación FTA-Abs.
VIH: confirmar test positivo por Western Blot.
CMV: no despistaje sistemático.
Despistaje de la trisomía 21
Edad materna.
Ecografía del primer trimestre (11 – 13 SA)
Marcadores serológicos: (AFP, beta hCG) (14-18 SA)
Ecografía de 2º (3er) trimestre
Amniocentesis según riesgo:
- cálculo del riesgo de T21: umbral 1/250
- riesgo acumulado
- riesgo de la punción (falso parto 1/200)
- elección de la mujer +++
Preparación del parto
Información: cuando consultar.
Curso sobre el parto.
Ejercicios de relajación, respiración
Información sobre la epidural
Preparación sobre lactancia
Control del final del embarazo
Examen del 9 mes: presentación, valoración feto-pélvica.
Consulta de anestesia.
Estrechar periodo entere consultas.
Consulta a término: embarazo prolongado o postermino? Movimiento activo, perfil biofísico (liquido amniotico, RCF)
Valorar desencadenar parto artificial
Maniobras de Leopold
Presentación, Situación y Posición del feto
Motivos de consulta en urgencias
Disminución de los movimientos activos
Contracciones uterinas anormales
derrame de liquido vaginal
Síntomas anormales como: fiebre,
metrorragia, signos funcionales de HTA o
urinarios.
Consulta del 9º mes Se realiza por el equipo obstétrico que se encarga del parto
Objetivos:
- Prevenir las complicaciones al final de el embarazo.
- Establecer un pronóstico obstétrico del embarazo: modo de presentación, volumen fetal, evaluación de la pélvis, obstáculos…
- Prevenir las modalidades del parto: espontáneo, programado, vía vaginal o cesárea.
Indicaciones de cesárea programada:
Sufrimiento fetal, pélvis patológica, patología de la placenta, presentación y CI para vía vaginal, cicatriz uterina frágil, macrosomía (>4500g) y diabetes, algunas patologías maternas (cardiopatía, insuf respiratoria)
Embarazo y legislación
Permiso de maternidad: 16 -18 sem (padre=10sem).
- Informe de maternidad 3 copias. No confirmación ni parte de alta.
- Informe de trabajador a INSS + solicitud de prestación económica.
Permiso retibuido para visitas médicas.
Periodo de excedencia hasta 3 años sin remuneración.
Permiso de lactancia: 1h/dia para hijo<9meses.
Reducción de jornada laboral/remuneración si hijo <6 años.
Licencia por enfermedad grave: 2 días.
Prevención de riesgos laborales.
Bibliografía
GUÍA DE CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO EN
ATENCION PRIMARIA : MANUEL ÁNGEL GÓMEZ MARCOS
(Responsable del Grupo de trabajo de control y seguimiento del embarazo en
Atención Primaria de la SCLMFyC)
PAPPS: Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud
(semFYC)
LEY DE PROTECCIÓN A LA MATERNIDAD DE LA COMUNIDAD DE
VALENCIA, (Ley 6/2009, de 30 de junio) que muestra cómo puede
ser legislada en la práctica la ayuda a la mujer embarazada.
Ley 31/1995 Sindical de Prevención de Riesgos Laborales (LPRL).