Curso de Cirugía de Control de Daños. EPHPO
J. Fernando Pérez Martínez. Cirujano Gral y Apto Digestivo. 1
JoséFernandoPérezMartínez
CONTROLDEDAÑOSENTRAUMATORÁCICO.
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1. Objetivos:
‐Familiarizarconelespectroytipodelesionestorácicas.‐Lafisiopatologíaasociadaalaslesionesdeltórax.‐Laanatomíaquirúrgicadeltórax‐Losabordajesquirúrgicosdeltóraxylastécnicasaaplicar.
2. Introducción:
Existenvariospuntosimportantesatenerencuenta:- Unaproporcióndeterminadadeestasmuertesseproducen
inmediatamentedespuésdelalesión.- Delossupervivientescontraumatismotorácicoquelleganalhospital,
unapartesignificativamuerenenelmismodebidoaerroresenlavaloraciónoaretrasoseneltratamiento
- Lamayoríadelaslesionestorácicasqueponenenpeligrolavidasepuedentratardeunamareasencillacon una aguja o con la colocación de un drenaje torácico
- Requierantratamientoquirúrgicoaproximadamenteun40%delaslesionestorácicasportraumatismopenetranteyun20%delasproducidasportraumatismocerrado.
3. Espectro de las lesiones torácicas:
Lesionesconriesgovitalinmediato: ‐Obstruccióndelavíaaéreaporcualquiercausaperofundamentalmenteporlesiónlaríngeaotraquealconobstrucciónolesiónextensadeloshuesosfacialesotejidosblandosdelacarayelcuello
‐Neumotóraxatensión,abiertootóraxinestable‐Hemotóraxmasivootaponamientocardiaco.‐Embolismoaéreo.
Lesionespotencialmentemortales:
- Lesióncardiacacontusa.- Contusiónpulmonar.- Roturatraumáticadelaaorta- Roturatraumáticadeldiafragma- Lesióndelárboltraqueobronquial- Lesiónesofágica- Hemotóraxsimple- Neumotóraxsimple
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Hemotóraxmasivo.
4. Fisiopatología de las lesiones torácicas:
Loscambiosfisiopatológicosqueseproduciránsonfundamentalmenteresultadodeunempeoramientodelaventilaciónydeunempeoramientodelintercambiogaseosoanivelalveolarasícomodeunempeoramientodelacirculaciónproducidoporcambioshemodinámicas.
Lasheridapenetrantestoracoabdominalesplantanmásdudas.Requierenunabordajemásagresivo,sobretodolasheridasanteriores.LospacientespuedenllegarendossituacionesFisiológicas:
- Hemodinámicamenteestables.- Hemodinámicamenteinestables.
Enelpacienteconlesiónpenetrantedeltóraxquellegahemodinámicamenteinestableesimportantecolocaruntuboendotorácicolomásprontoposible,durantelavaloracióninicialolareanimación.Enelpacienteinextremis,quetieneunalesióntorácicaohaysospechadelesióntransmediastínica,estáindicadalacolocacióndeuntubotorácicoenamboshemitórax.
5. Diagnóstico
Lasheridaspenetrantespuedenserclínicamenteobvias,sinembargoes
importantedarlavueltaalpacienteyexaminarlaespalda.
LaAuscultacióndecadahemitóraxesfundamental,paraversilossonidosrespiratoriosestándisminuidosoabolidos.
LaRxdetórax,durantelavaloracióninicialesel“goldStandard”paraeldiagnósticodeneumotóraxohemotórax.Ladisminucióndelaentradadeairedespuésdeuntraumatismocerradotambiénpuededeberseaunaroturadiafragmáticaconelestómagooelintestinoocupandolacavidadtorácica.Siesposible,eneltraumapenetranteserealizaráunaradiografíatorácicaloantesposible,porqueeselprocedimientodiagnósticoprincipalparadescubrirunhemo‐
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neumotórax.Además,losproyectilespuedendejarfragmentosmetálicosquedenunaideadel
trayectodelabala,quepuedeayudaralcirujanoadeterminarquéórganos
puedenestarlesionadosysobretodosihayunalesiónpotencialqueatravieseeldiafragmaoelmediastino.
Neumotóraxatensión
LaEcografíasóloseutilizarápardemostrarsihayonosangreintrapericárdica
(FAST).
LATACnoseutilizadeformarutinariaenlospacientescontraumatismo
penetrante,sóloenpacientesestablesyconheridastransmediastínicas.Tambiénseríaeficazparadeterminarlaextensióndelacontusiónpulmonarcausadaporproyectilesdealtavelocidadodisparosdeunaescopeta,peronoestaríaindicadaenlafaseinicialdelareanimaciónodeltratamiento.Porúltimolaarteriografíapuedeserdeutilidadenpacienteshemodinámicamenteestables,conlesionespenetrantesdeldesfiladerotorácicodeltóraxsuperior,porquepuededetectarfístulasarterio‐venosasofalsosaneurismas.6. Anatomía quirúrgica aplicada al tórax:Esútilsuvisióncomouncontenedor,conentrada,paredes,sueloycontenido.
a. Laparedtorácicaesunacajaósea,formadaporlascostillas,lacolumnavertebraltorácica,elesternón,lasclavículasanteriormenteylasescápulas.Ademáslosmúsculosyestructurasvascularessonlosotroscomponentes.Existeun“áreadeseguridad”deltóraxquecorrespondeaunáreatriangulardondelamusculaturaesmásfina,yportantoeslazonadeeleccióndelacolocacióndeuntubotorácico.Enestaáreanohayestructurasimportantes,quepuedenserlesionadas,perohayquesercuidadosoconlosvasosynerviosintercostalesquediscurrenporelbordeinferiordelascostillas.
b. Elsuelotorácicoestáformadoporeldiafragmaconvariasaperturas
paraelpasodeestructurasvascularesydigestivas.Elhiatoesofágicocontienealesófagoyambosnerviosvagos,mientrasqueelhiato
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c. aórticocontienelavenaácigosyelconductotorácico.Durantela
respiraciónnormaleldiafragmasedesplazaunos2cm.peropuedellegaramoverse10cm.enlasrespiracionesprofundas.Durantelamáximaespiración,eldiafragmapuedealcanzarel5ºespaciointercostal,porloquecualquierlesiónpordebajodeesteespaciopuedealcanzarlacavidadperitoneal.
d. Elcontenidotorácicoloconformanlosespaciospleuralesderechose
izquierdosconsuscontenidos.Elmediastinoysusvíscerasestálocalizadoenelcentrodeltórax.Elmediastinosedivideenanterior,medio,posteriorysuperior.ElsugerirsecontinúaconeldesfiladerotorácicoylazonaIdelcuello.Latráqueaseextiendedesdela6ªvértebracervicalalacarinaaniveldelbordesuperiordela5ªvértebratorácica.Elbronquioderechoesmáscortoymásrectoqueelizquierdo,discurriendopordebajodelaunióndelavenaácigosconlavenacavasuperiorydetrásdelaarteriapulmonarderecha.Lasarteriaspulmonaresderechaeizquierdaestánenlapartesuperiordelhiliopulmonarysonanterioresasusrespectivosbronquios.Existeunavenapulmonarsuperioreinferiorencadalado.Elcorazónocupaelmediastinomedio,yseextiendedesdeelniveldeltercercartílagocostalhastalauniónxifoesternal.Lamayorpartedelasuperficieanteriorestáconstituidaporlaaurículaderechaelventrículoderecho.
7. Tratamiento no quirúrgico del trauma torácico:
Puede ser aplicado en la mayoría de las heridas penetrantes.Estospacientesdebenestarmonitorizadosparavalorarlaestabilidadhemodinámica,laventilaciónylasalidadesangredesdelacavidadpleural.Eltratamientonoquirúrgicoenlasheridastoracoabdominalessinembargoescontrovertido,hastaquenosedescareunalesióndiafragmáticaodevíscerahueca.Latoracoscopiaylalaparoscopiasonútileseneldiagnósticodelesióndiafragmática.Latoracoscopiaesdeelecciónparavalorarlaintegridaddeldiafragma,sobretodoeldelladoderecho,peroladesventajadenopodervalorarlesionesintraperitonealesasociadas.Lalaparoscopiatienelaventajadepoderidentificarlaslesionesdiafragmáticasasícomolasviscerales,peroenalgunosestudiosseseñalanqueenmásdel25%delaslesionespenetrantesenvíscerahuecapasaríandesapercibidas.
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Losfallosdeltratamientonoquirúrgicoincluyenapacientesquecontinúanconsangradopersistenteencavidadpleuralyalosquedesarrollanunhemotóraxcoagulado.Silacolocacióndeuntuboadicionalnopuededrenarloscoágulos,latoracoscopiapuedeserútilparahacerlo,realizándosedentrodelasprimeras72horasdelalesiónantesqueloscoágulosesténdemasiadoadheridos.
8. Tratamiento quirúrgico:
7.1Posición: Engeneral,lospacientesconheridaspenetrantesdeberíancolocarseendecúbitosupino.Elcirujanodebeestarpreparadoparaampliarlaincisiónalcuellooalazonasupraclavicularenelcasodelesióneneldesfiladerotorácico.Igualmenteunavezquesehademostradoqueeldiafragmahasidoatravesadoohaylesionesasociadasdeltóraxinferior,laposiciónendecúbitolateraldificultaríalaexploracióndelacavidadperitonealolapelvis.Enelpacientepolitraumatizadosedebeprepararungrancampoparapoderaccederacualquiercavidadycolocarlosdrenajesotubostorácicos.Todalaparteanteriordeltóraxyamboslateralesdebenprepararseconsoluciónyodadayponerpañosestériles.7.2Incisión: Paralatoracotomíadeurgencias,seprefiereunatoracotomíaanterolateralaniveldel5ºespaciointercostal,preferentementeizquierdo,debidoaquelasheridascardiacasposterioresnecesitaránrotarelcorazón,ymedianteunaestereotomíahabríaquelevantaronloquedisminuiríaelretornovenosoypodríaproducirunadisrritmiafatal.Lasventajasdeesteabordajeson:
- Permiteunrápidoaccesoalhemotóraxlesionadoyasucontenido.- Serealizaconelpacienteendecúbitosupino,sinningún
requerimientoespecialencuantoaposiciónoinstrumental- Tienelaventadadepoderextendersedeformabilateral(clamshell)- Puedeampliarsecreandounaincisióntoracoabdominal.- Puedeconvertirseenunaincisiónentrampilla,creandouna
estereotomíaconextensiónsupraclavicular
Esdeelecciónenlaslesionesdecualquierpartedeltóraxizquierdoounalesiónsobrelalíneadelpezóneneltóraxderecho(pordebajodeellanormalmentehabríalesiónhepáticaylavíadeabordajeseríaunalaparotomíamediadeentrada).
-
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Enaquellospacientesqueestán“inextremis”yquealrealizarlatoracotomíaanterolateralizquierdaseobservaquenoessuficientepodríaextendersealtóraxderecho(clamshell)paraobtenerlaexposición.Ocasionalmenteunatoracotomíaanterolateralderechaestaríaindicadasisesospechaembolismoaéreo.
Técnica: Esaconsejableunaligerainclinacióndelpacientealaderecha.Laincisiónserealizaentreel4º‐5ºespaciointercostaldesdelaunióncondrocostalenlaparteanteriorhastalalíneamediaaxilarenlaparteposterior,siguiendoelbordesuperiordelacostillainferior.Sedividenlosgruposmuscularesyseseccionaelserratoanteriorenlaparteposterior,intentandoevitareltrapecioyelpectoralmayor.Hayquetenercuidadoenlatoracotomíaanteriorconlaseccióndelaarteriamamariainterna.SecolocaunseparadordeFinochetto.Seaspirayseevalúanlaslesiones.Esmuyimportanteidentificarelnerviofrénicoensutrayectosobreelpericardio:lapericardiotomíadeberealizarse1cm.pordelanteyparalelaaltroncodelnervioparaevitarsudaño.Cierreporplanoscolocandodostubosendotorácicos.Paralospacienteshemodinámicamenteestables,heridaspenetrantesenzonaIcervicalyeneldesfiladerotorácico,laesternotomíamediasueleserlamejorincisión,quepudeextendersealmúsculoesternocleidomastoideoolateralmenteporencimadelaclavícula.Lareseccióndelamitadmedialdelaclavículaexponelamayoríadelosvasos,aexcepcióndelaparteproximaldelosvasossubclaviosizquierdos.
Permiteelaccesoalpericardioyalcorazón,alarcoaórticoyalorigendelosgrandesvasos.Facilitalaextensiónsuperioralcuello(incisióndeHenry)ylaextensiónlateralenelabordajesupraclavicular.Tieneladesventajadequerequieresierraesternalocincel(tipoLebschke)ademáselanoinfrecuentesepsisesternalenelpostoperatorio.
Técnica:
Laincisiónserealizaconelpacienteendecúbitosupino,enlalíneamediadesdeelyugulumhastaelcartílagoxifoides.Seutilizaeldedoparaabrirelespaciodetrásdelesternón,siendoavecesnecesarialaextirpacióndelcartílagoxifoides.Laseccióndelesternónserealizaconunasierraoscilante,GigliobisturídeLebschke,comenzandodesdearriba. Sihasidonecesarioabrirelpericardio,habitualmentesepuededejarparcialmenteabiertoosecierraparcialmenteconsuturasabsorbibles.Sedejandostubosdedrenajemediatínicosatravésdeincisionesepigástricas,
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realizandoelcierredelaesterenotomíaconalambresesternaleshorizontalesosuturafuertenoabsorbible.Lalimpiezapleuralesunamedidaaccesoriaqueesimportanteparaevacuarcoágulosyobjetosextraños.Secompletaráelprocedimientoconlainsercióndedosdrenespleuralesunoanguladoparaevacuarlascoleccionessupradiafrgmáticasyotrorecto,fijadosapiel.
Toracotomía“clamshell:Setratadeunatoracotomíabilateralenel4º‐5ºespaciointercostalconseccióndelesternónquepermiteunaaperturamuyampliadeltóraxenlaparteanterior.Hayquetenercuidadoconligarambasarteriasmamariasinternasyasegurarlahemostasiaantesdesucierre.Encuentrasuindicaciónensituacionesdondeesmuyimportantellegaralhemotóraxcontrario,especialmente:
- Lesionestransmediastínicas- Lesionespulmonares- Lesionesenladoderechoquenecesitandecontrolaórtico.-
Toracotomíaposterolateral:normalmentenoseempleaenelmomentoagudo,porqueconsumemástiempotantoenlaaperturacomoensucierre.
Toracotomíaen“trampilla”:Incisiónobsoleta
7.3.ToracotomíadereanimacióneneláreadeCríticos Tienenunasindiccionesespecíficasqueserelacionanconelpacientemoribundocontraumatismopenetrante.Suusoindiscriminadocomotoracotomíadereanimaciónnomejoralamortalidadnilamorbilidadyaumentoelriesgodetransmisióndeenfermedadesinfecciosasenelpersonalsanitario
Sus indicaciones absolutasserán:1. Pacienteenquehayunaparadacardiacapresenciadayuna
altaprobabilidaddeunalesiónaisladaintratorácica,especialmentelesióncardiacapenetrante.
2. Pacientesconhipotensiónpost‐lesióngrave(presiónsistólica<60mmHg.)comoresultadodetaponamientocardiaco,embolismoaéreoohemorragiatorácica.
Susindicacionesrelativasserán:1. Hipotensiónmoderadapost‐lesión(presiónsistólica<80mm
Hg.)comoresultadodeunalesiónaórticaintrabdominal.2. Fracturaspélvicascomplejas3. Hemorragiaintrabdominalactiva
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Elclampajeserealizaráinmediatamentepordebajodelhiliopulmonar,traslaseccióndelligamentoinferiordelpulmón.Esimportantequesemantengalomenosposible,yaqueeltrastornometabólicoaumentaexponencialmenteporencimade30minutos
Entodocasoelmayorbeneficioseobtendráconuncirujanoexperimentado.Las contraindicacionesson:
1. AquellospacientesquetienenasociadoTCEconexposiciónosalidademasaencefálicayheridapenetrante.
2. CuandohahabidoRCPenausenciadeIOTdurantemásde5minutos
3. CuandohahabidoRCPdurantemásde10min.conIOT4. Encasodetraumatismocerradocuandonohaysignos
devidaenlaescenaoactividadeléctricasinpulsosólopresenteenelboxdecríticos
LatoracotomíaenelServiciodeUrgenciasesmáseficazenheridascardiacaconriesgovitalsobretodosihaytaponamientocardiaco,locualimplicauntraumatismopenetrantegeneralmente.Sóloun1‐2%contraumatismocerradosonsalvablessintenerencuentasuestadoclínicoensuadmisión.Paraellosehaelaboradounalgoritmodedecisiónbasadoenestoshallazgosyen4factores predictivos de mal pronóstico:
1. Ausenciadesignosvitalesenellugardelsiniestro2. 2.Ausenciadesignosvitaleseneldepartamentode
Urgencias3. Ausenciadeactividadeléctrica.4. Presiónarterialsistólica<70mmHg.despuésdeclampaje
aórtico.
Aquellosqueconlesiónintrabdominalquerespondenalclampajeaórtico,conpresiónarterialsistólica>70mmHg.serántrasladadosalquirófanoparaeltratamientodefinitivo.
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¿Cuándo parar?¨ 1. Lesióncardiacairreparable2. TCEmasivo3. Actividadeléctricasinpulso4. TAS<70mmHg.despuésde20minutos5. Paradacardiaca
7.3.Manejodelaslesionesespecíficas: 7.3.1 Neumotórax abierto: Enlavidacivilsuincidenciaesmuybaja(menosdel1%)yaunqueconsideráramostécnicamenteatodaslasheridaspenetrantescomoneumotóraxabiertos,lostejidosdelaparedtorácicasirvencomosellado.Laheridadebeserinmediatamenteocluidaconunapósitoestérilcomogasavaselinadapor3ladosparacrearunmecanismovalvularoinclusoconpapeldealuminio.Unavezsellado,esimportantecolocaruntubotorácicoporriesgodeconvertirloatensión.Lamayoríadeestospacientesrequerirántoracotomíaparatratarlaslesionesvisceralesycontrolarelsangradodelpulmónoparedtorácica.PotencialmenterequeriránreconstrucciónaunquepuedeempleareunapósitotemporalmientraselpacienteseestabilizaenlaUCIyvuelvealquirófanoalas24‐48horasparauninjertomiocutáneouotraalternativareconstructiva. 7.3.2 Neumotórax a tensión: Esunalesióncomúnqueamenazalavida.LaimportanciadesudiagnósticoradicanosóloensumalpronósticosinoqueeslalesiónconriesgovitalmásfácilmentetratableenlasaladeUrgencias.Lossignosclásicospuedenserdifícilesdeapreciarenunasalaruidosaeincluiríanladisminucióndelmurmullovesicular,percusióntimpánicaydesviacióndelatráqueaalladocontralateral.Sutratamientoseráeldrenajetorácico.
7.3.3 Hemotórax masivo: Esigualmenteunalesiónqueamenazalavida.Aproximadamenteel50%delospacientesconheridashiliares,cardiacasodegrandesvasosfalleceninmediatamente.Otro25%viveduranteunperiodode5ó6minutosypuedenllegarvivosalhospital.El25%restantesobrevivenmásde30minutosyeselgrupodepacientesquelleganvivosalserviciodeUrgenciasyrequierendiagnósticoytratamientoinmediato. Eldiagnósticoserealizaporlapresenciadeshock,dificultadrespiratoriaydesplazamientomediastínico.LaRxdetóraxconfirmarlapresenciadel
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mismoysutratamientoserálacolocacióndeuntuboendotorácicourgenteparaaliviarelcomponenterestrictivo.Laautotransfusiónpudieraestarindicadaaexcepcióndealtasospechadelesióndevíscerahueca.Serestauraráelvolumensanguíneoseindicarátoracotomíadeemergencia:enun85%delosmismossehabrálesionadounvasointercostalounaarteriamamariainterna,peroenun15%deloscasos,elsangradoserávisceraldebidoalesionespulmonaresprofundasquesetrataránconsuturadelalaceraciónobiencontractotomíasoreseccionespulmonarestípicasoatípicas.Latractomíapulmonarconsisteencontrolareltrayectoquepasaatravésdevariossegmentospulmonaresparaintentarlaresecciónpulmonar,introduciendoatravésdelorificiounagrapadoralinealqueseccioneelparénquimayreparalaslesionesquefuguenosangren.Encasosdeterminadosseprocederáelclampajedelhilioparalareparacióndefinitiva 7.3.4. Lesiones traqueobronquiales:Suelenacontecerenmenosdel2%detodaslaslesionestorácicasimportantesyhabríandesospecharseantelapresenciadehemoptisismasiva,enfisema,obstruccióndelavíaaérea,neumomediastinoprogresivo,enfisemasubcutáneo,neumotóraxatensiónofugaaéreapersistentedespuésdecolocaruntubotorácico. Eltratamientodiferirásisondistalesoproximales:enelprimercasoundrenajeaspirativoserásuficiente.,Enelsegundocaso,precisarándeintentarlocalizarlasmediantefibrobroncoscopiasielpacientetieneunapérdidasignificativadelvolumenminutoolafugadeaireespersistente.Elbronquioserepararáconunasuturamonofilamento. 7.3.5. Contusión pulmonar: Consecuenciadirectadeltraumatorácico,eltratamientoesclaroyconsisteenprincipioensoportecardiovascularyrespiratorio.EngeneralnoseempleanlosATBparaevitarseleccionesinnecesariasysóloseutilizaríansilatincióndeGram.diariadelesputopresentaramicroorganismosasociadosaunaeleccióndelosPNN. 7.3.6. Embolismo aéreo: Esunasituacióninfrecuenteperopotencialmentemortaldeltraumatismopenetrante.Sufisiopatologíaeselestablecimientodeunafístulavenobronquial.Hadepensarseenestaposibilidaddantecualquierpacienteconlesióntorácicaobvia,sinTCEyquecomienzaapresentarsignosneurológicosfocalesolateralizadosouncolapsocardiovascularrepentino.Suconfirmaciónpudeobtenerse
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porexamendelfondodeojodondeseobservaaireenlosvasosretinianosoinclusolapresenciadeespumaenlagasometríainicial. Seránecesariaparasutratamientounatoracotomíainmediataenquirófano(dcha.oizquda)realizandosuturadelaslaceracionespulmonaresyalgunasveceslobectomíaysólomuyraramenteunaneumonectomía. Otrasmedidasdereanimaciónenpacientesconparadaporembolismoaéreosonmasajecardiacointerno,mantenerlaaortaascendenteclampadaconeldedopulgaryelíndicedurante1‐2latidosquetenderáasacarelairedelosvasoscoronarios,epinefrinai.v.oendotraquealyelevarlaaurículayelventrículoderechocomolaaortaascendenteparaeliminartodoelaireresidualunavezqueelhiliopulmonarhasidoclampado.
7.3.7 Heridas cardiacas: Sonlasmásfrecuenteseneltraumatismopenetranteconstituyenaproximadamenteel5%delaslesionespenetrantes.EldiagnósticoesbastanteobvioylatriadadeBecksueleestarpresente(hipotensión,ingurgitaciónyugularypulsoparadójico)comosignodetaponamientocardiaco.Losquepresentanfalloagudosuelenpresentarlesionesdelasvalvasodelascuerdastendinoasasoundefectoseptalinterventricular. Suttoeslatoracotomíainmediata,idealmenteenquirófano.Lamayoríadelasheridacardiacaspuedensersuturadasconpuntosdecolchonerodel3‐4/0horizontalesoapoyarlossobrepledgets(bandeletasdeteflón),sobretodosihaycontusiónoenlaproximidadexistealgunaarteriacoronaria,enestecasohorizontales. Lossangradosdelventrículosecontrolanconpresióndigital;losdelasaurículasconclampsvasculares.Sielcorazónestálatiendo,lareparacióndeberíaretrasarsehastaquesehancompletadolasmaniobrasinicialesdereanimación.LassondasdeFoleypuedenutilizarsetemporalmenteparaelcontroldelahemorragiaantesdelareparacióndefinitivaeneldepartamentodeUrgenciasenelquirófano.EspreferibleusarunasondadeFoleyconunglobode30ml.Unavezcolocadoenlalesiónhayquetenercuidadodenoejercerdemasiadaatracciónparaquenosedesgarreelmiocardio. Lasuturadelventrículoderechoserealizaconbandeletasdeteflónqueseaplicandeformaselectiva.Lasheridasdebajapresiónauricularesyvenosaspuedenrepararseconunasuturacontinuasimple.Lasheridascardiacasposterioressonlasmásdifícilesderepararporquenecesitanelevarelcorazónyestopuedeproducircompromisohemodinámica.Enlasheridasventricularesgrandesoenposterioresinaccesibles,unaoclusióntemporaldelflujopodríasernecesariaparalareparación. Despuésdelareparacióninicialseinfundiránsuerolentamenteparalimitarelsangrado(hipotensiónpermisiva)parqueelpacientepuedasertrasladadoaquirófanosiprocedealareparaciónposterior.
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Lascomplicacionesdelasheridascardiacasincluyeneltaponamientocardiaco,lamediatinitisyelsíndromepostcardiotomía,asícomolaherniacióndelcorazónatravésdelpericardioqueseevitaríaaproximandoelpericardiosintensióndespuésdequelalesióncardiacahasidoreparada.Entodocasoseevitarálaheparinizaciónsistémicadelpaciente.
7.3.8. Lesiones de los grandes vasos: Haypocaliteraturaalrespectopuestoqueenlamayoríadeloscasossonmortalesdeinmediato.Eldiagnósticoesobvioenelpacientecontraumatismopenetrante,aunqueaproximadamenteel8%delospacientesnotienensignosclínicos,deahíelvalordelaarteriografíaparasdiagnóstico. Sutratamientopuederealizarsemediantereparaciónlateral,porquelaslesionesmásgrandesquepodríannecesitaruninjertosonhabitualmenteincompatiblesconunasupervivenciasuficientecomoparqueelpacientepudieraseratendidoenUrgencias.Suscomplicacionessonelresangrado,laformacióndeunpseudoaneurismaylatrombosisasícomolaparaplejíaqueseproducenormalmentedespuésdeuntraumatismocerradoymuyraramentedespuésdelpenetrante.Esoesdebidoaquelamédulatieneunairrigaciónsegmentarlaatravésdelaarteriaespinaanterior,ysedeberíanhacertodoslosesfuerzosporpreservarlosvasosintercostales.
7.3.9. Lesiones esofágicas:
LasdelesófagocervicalsonmásfrecuentesysesuelendetectarenelmomentodelaexploracióndelazonaIyIIdelcuello.Sutratamientoeselcierreprimario.
Laslesionesdelesófagotorácicosonmásraras,enelcasodelaspenetrantesydebenrepararsesitienenmenosde6horasdeevoluciónmedianteuncierreendosplanos.Sitienenmásde12horashayquedecidirsirealizaruncierreprimarioodejardrenajeysitienenmásde24horasdeevoluciónestácontraindicadoelcierreprimario. Siesposible,lareparacióndebeserreforzadacontejidoautógeno. Espreferibleunagastrostomíadealimentaciónaunasondanasogástrica,debiendodrenartambiénelestómago.Avecespuederequerirseunaesofagostomíacervical.
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7.3.10. Tórax Inestable: Aunquesutratamientoidealhastalafechahasidolaestabilizaciónneumática,últimamenteestátomandomásvalorlafijacióndelmismomedianteclavos,alambresoplacas.Serealizaráportoracotomíaposterolateralconvencionaloincisionessobrelascostillas.
7.3.11. Lesiones diafragmáticas: Seproducenaproximadamenteen3l6%delospacientesconheridaspenetranteseneltorsomedio.Eldiafragmaizquierdoselesionamásqueelderecho.Teniendoelcuentaqueeldiafragmadurantelainspiraciónpuedeascenderhastael5ºespaciointercostal,hemosdevalorarlaposibilidaddesulesiónentodaheridapenetrantetoracoabdominal.Latoracoscopiaeselmejormétododeidentificaciónperoelmásdificultosoparasureparación. Todasdebenrepararse,aunqueseanmínimasparaevitarlascomplicacionesposteriores(herniación)
9. Técnicaeinstrumentaciónbásicaparaelttodelostraumatismostorácicos:
8.1.Drenaje torácico:LostubosendorotorácicossecolocansegúnlatécnicadescritaenelmanualATLS.Sulocalizaciónesaniveldelalíneaaxilaranterioraniveldel5ªespaciointercostal,intentandoevitareltejidomamarionlasmujeresyelmúsculopectoralmayor. Enelpacienteconscienteseanestesialapielconlidocaínaal1%seguidoconlainfiltraciónde5‐10mlsubcutáneoshastallegaralapleura.Sepreparaeltóraxyseponenlospañosdelaformahabitualydespuésdelaanestesialocalserealizaunaincisiónde2cm.delongitudsobreelbordesuperiordelacostilla.Utilizandodisecciónromasedilaceranlostejidosporelbordesuperiordelacostillahastallegaralapleuraparaevitarelpaqueteintercostal.Unavezabiertoseexploralapleuraconeldedoíndiceenlosadultosyconelmeñiqueenlosniños.Unavezentradaenlacavidadtorácicayeltrayectodilatadoconeldedo,secolocauntuboendotorácicogrueso(34‐36F)ysedirigehaciaarribayhacialaparteposterior,fijandoeltuboalapielconunasuturadel0. Todaslasconexionessonselladasparapreverdesconexionesinadvertidasoqueeltubosesalga.Despuésdelacolocacióndeltubotorácicosedebeobtenerunaradiografíaparavalorarsuposición.Siporalgunarazónlasangreacumuladanoesdrenadadebecolocarseotrotubo.Lafugadeaireoelsangradopersistentedebenponerenalertaalcirujanodequehayunalesión
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visceralimportantequepuederequerirlaintervenciónquirúrgica.Tambiénsehadesserconscientequelasangrepuedeentrareneltóraxdesdeelabdomenporunalesióndediafragma.
8.2. Toracotomía de urgencia: Serápreciso:
- BisturídelN20ó21.- Separadores.- SeparadordeFinochettooabdominal- CuchillodeLebschkeysierradeGigliparaelesternón- ClampsvacularestipoSatinski- TijeradeMayo- TijerasdeMetzenbaum- Portagagujaslargos- Palasdedesfibrilacióninterna- Suturas,compresas,bandeletasdeTeflón- Preparaciónestérildepiel,apósitosyadecuadaluz.
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