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El papel de la Enfermera en el cuidado del EPOC Fragil
D.U.E. Rocio Martinez Martinez Enfermera del Gabinete de Función Respiratoria Hospital Son Espases
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Justificación
La estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud establece como objetivos prioritarios:
• Desarrollar programas integrales específicos para la atención de pacientes con frecuentes exacerbaciones
• Implantar instrumentos que permitan la continuidad Asistencial en el paciente con AEPOC.
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Modelo de programa integral de cuidados
Este modelo debería tener los siguientes componentes: a) Auto-cuidados (educación, modificación de hábitos de vida saludables, motivación) b) Acceso al sistema sanitario (24h x7dias/semana) c) Soporte a la decisión clínica (basado en guías de práctica clínica, experiencia en manejo integral) d) Sistema de información clínica (recordatorios, retroalimentación por el cuidador sanitario, telemedicina).
Adams SG. Arch Intern Med 2007
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Los programas integrales de cuidados son eficaces en pacientes con EPOC
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Modelo de enfermedades crónicas en las Islas Baleares
Modelo Asistencial Centralizado y Multidisciplinar
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Unidad EPOC Frágil Son Espases
• Los Objetivos de la unidad son: – Prevención de ingresos en pacientes EPOC con agudizaciones
frecuentes – Continuidad asistencial y manejo integral – Educación del paciente
• Multidisplinar: – Neumología – Atención Primaria – Hospital de Día – Hospitalización a domicilio – Rehabilitación (RESC)
• Telemedicina
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Criterios de Inclusión – Pacientes diagnosticados de EPOC confirmado por
Espirometria.
– 2 ó más Ingresos al año por Agudización en el último año.
Criterios de Exclusión – Dificultad para seguimiento paciente (lugar de residencia ,
movilidad reducida) .
– Comorbilidades importantes que afecten al pronostico del paciente (cáncer , enfermedades psiquiátricas)
Unidad EPOC Frágil Son Espases
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• El reclutamiento de los pacientes se realiza a través de:
– Unidad de Hospitalización.
– Consultas Externas de Neumología.
– Participación previa en ensayos clínicos.
Unidad EPOC Frágil Son Espases
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Primera Visita
Equipo formado por: 1 Neumólogo 1 Enfermera Soporte de Aux. de Enfermeria y Administrativo (Pendiente integración con servicio de Rehabilitación)
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Unidad EPOC Frágil Visita 1ª
• Valoración Medica Integral realizada por el Neumólogo responsable del programa.
• Valoración por parte de la Enfermera.
• Introducción en PAPEC
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Valoración de escalas
• CAT (COPD Assessment Test)
• MRC (escala de disnea)
• B.O.D.E.
– Bode Mass Index…………………IMC de las PFR
– Obstruction…………………………FEV1 post BD
– Dyspnea………………………………Escala de la mMRC
– Exercise……………………………….Distancia en 6MWT
Unidad EPOC Frágil Visita 1ª Enfermera
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Escalas especificas para EPOC
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• Constantes vitales (Fc, TA, Tº, FR, SatO2)
• Función Pulmonar (Espirometria, volúmenes, DLCO y 6MWTest)
• Revisión de la medicación
• Oxigenoterapia
• Actividad física
• Microbiología (cultivos de esputo)
• Evaluación cuidadores
Unidad EPOC Frágil Visita 1ª Enfermera
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• Factores de riesgo modificables
– Tabaquismo
– Vacunación antigripal y antineumocócica
• Educación:
– Síntomas de alerta de agudización
– Medicación de rescate
– Técnica inhalatoria
– Nutrición
• Rehabilitación: enlace con HJM/RHB (Programa RESC)
• Teléfono de contacto: valoración de la agudización
• Enlace con Atención Primaria
Unidad EPOC Frágil Son Espases Líneas de actuación
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Visitas de Seguimiento Visitas de seguimiento
La frecuencia depende básicamente de las necesidades del paciente y de la valoración inicial realizada por parte del equipo. De manera protocolizada : cada 3 meses.
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• Control constantes
• Reforzar y refrescar conocimientos adquiridos en la primera vista.
– Signos de alarma
– Medicación de rescate
– Alimentación
– Actividad física
Unidad EPOC Frágil Son Espases Visita Seguimiento
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Unidad EPOC Frágil
• Ante signos de agudización se le comenta al paciente que acuda a nuestra unidad en el horario de 08:00 a 15:00h donde se le realiza una valoración medica y enfermera.
• Si es necesario se realizan: – Constantes – GAB (gasometría) – Vía periférica – Tratamiento nebulizado – Instaurar tratamiento – Ingreso en HDDA/Hospital a Domicilio
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PAPEC
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Programa de Gestión de Patologías Crónicas
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Experiencia
Inicio de la consulta: Abril 2012 Nº de Pacientes: 20 Nº de Pacientes Previstos:± 30 Nº de visitas no Progradas : 23 Nºde llamadas telefónicas: 70 Nºingresos HDDA:6 Nºingresos en Hospitalización Domiciliaria:5
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• Comunicación vía PAPEC • Registro de agudizaciones • Valoración de necesidades enfermeras • Coordinación • Seguimiento de las intervenciones
realizadas en el ámbito de hospitalaria y continuidad en los cuidados.
Papel de la enfermera en A.P.
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Conclusiones
• Los pacientes con EPOC frágil (multiingresadores) necesitan un cuidado especial
• Creando una unidad para el cuidado de estos pacientes esta demostrada la eficacia en la prevención de ingresos
• Es necesaria una buena coordinación entre Atención Hospitalizada y Primaria
• La utilización de PAPEC es importante!
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Gracias por su atención