187
9 Conciliación de la medicación en el paciente polimedicado.
Rafael Bravo Toledo, Noelia Caballero Encinar.
IDEAS ESENCIALES
•Laconciliacióndemedicamentosenunprocesoimportanteparaase-gurarlaseguridaddelpacienteencuantoalusodemedicamentos.
•Esespecialmenterelevanteenlosmomentosenqueesaseguridadestámás comprometida y seproducenmás erroresdemedicación, comosonlastransicionesasistencialesyenpacientespolimedicados.
•Laconciliacióndelamedicaciónincluyeprocesosyaccionesparapre-venirerroresenlatransmisióndelainformaciónsobremedicamentosentrediferentesproveedoresdeatenciónsanitariayentreéstosy lospacientes.
•Este problemade comunicación origina los denominados errores deconciliación,quesondiscrepanciasnojustificadasentrelalistacom-pletademedicamentosqueelpacientedeberíatomaryloquerealmen-tetoma.
•Apesardequesudesarrolloinicialselimitóacentroshospitalariosyteníacomoprincipalesprotagonistaslosfarmacéuticosclínicos,unavi-siónampliadelconceptoimplicatambiénaatenciónprimariayaotrosprofesionalescomomédicosdefamilia,enfermerasyfarmacéuticosco-munitarios.
188
1. Conciliación de la medicación: conceptos e importancia
Aunquesiemprehanestadopresentesenlamedicinamoderna,losproblemasy
enfermedadesproducidasporlosmedicamentos-laantiguaiatrogenia-hanad-
quiridounagranrelevanciaapartirdelinformeamericano“Errareshumano”1
quecuantificólamagnituddelasuntoeiniciólanecesidaddeconcienciaralos
profesionalesenmateriasrelativasalaseguridaddelpaciente.Entrelascausas
delamorbilidadiatrogénica,tantoenelpacientehospitalizadocomoenaten-
ciónprimaria,unamuyimportantesonloserroresdemedicaciónconsiderados
comoaquellosincidentesevitablesrelacionadosconelusodemedicamentosque
puedencausardañoodarlugaraunautilizacióninapropiadadeestos2.Segúnse
refiereenuninteresanteeditorialdelaRevistadeCalidadAsistencial3tomando
datosdediferentesfuentes,sehavistoquehastael7%delospacientesingresa-
dosenloshospitalesexperimentabanefectosadversospreveniblesy,endosde
cadacienelefectoadversoestabarelacionadoconmedicamentosyerroresde
medicación.Losestudiosrealizadosennuestropaísenrelaciónconlaseguridad
delpacientesitúanalosmedicamentoscomolacausamásfrecuentedeefectos
adversosrelacionadosconlaatenciónsanitaria,tantoenloshospitales(estudio
ENEAS)4comoenatenciónprimaria–AP-(estudioAPEAS)5.
Estosyotrosestudioshanmostradoque,almenoslamitaddeestoserroresde
medicación,seproducenconloscambiosdeprofesionalresponsabledelpacien-
te.Laconstatacióndeestehechoalumbrólanecesidaddemétodosqueminimi-
zaranloserroresyasínacióloqueconocemoscomoconciliacióndelamedica-
ción3, 6;inicialmenteenelámbitohospitalarioperoquesehaampliadoatodos
loscontactosdelospacientesconelsistemasanitario.Laconciliacióntieneco-
moobjetivodisminuirloserroresdemedicaciónqueocurrenenlatransiciónde
lospacientesentrenivelesasistencialesyquesedebenaldesconocimiento,total
oparcial,deltratamientoactualdelospacientes,conloquesepuedenomitir
medicamentosnecesarios,seproducenduplicidades,seprescribendosisyfor-
masincorrectas,etc.(figura1).
189
Laconciliacióndelamedicaciónodeltratamiento(reconciliation of medication
enladefiniciónoriginalinglesa)serefiere,enesencia,acotejarlamedicación
querealmentetomaelpacienteconlalistademedicaciónprescritaantesydu-
rantelaasistenciaencurso.Sedeberealizardeformaespecialenlosmomen-
tosenqueeltratamientodelpacientepuedesermodificadoporcambiosenla
medicación;yasea,porañadirunnuevofármaco,oporsuspensióndealgunos
medicamentosconcretos.Suobjetivoesenciertomodoregistrarellistadomás
completoyexactoposibledelosmedicamentosqueelpacienteestátomando,
yutilizareste listadoparaproporcionar lamedicacióncorrectaalpacienteen
cualquiermomentoylugardelaasistenciasanitaria.
Demaneramásescrupulosa,ysiguiendoaDelgadoycols.6,Gleasonycols.7 yal
Institute for Healthcare Improvement8,podemosdefinirlaconciliacióncomoel
procesoformaldevalorarellistadocompletoyexactodelamedicaciónprevia
delpacienteconjuntamenteconlaprescripciónfármacoterapéuticadespuésde
latransiciónasistencial(tabla1).
Figura 1. Representación como nube de palabras clave del contenido de un artículo de revisión sobre conciliación de la medicación en español.
Tomado de referencia 6.
190
Tabla 1: Definiciones clave en torno al fenómeno de la conciliación de la medicación.
Errores de medicación
Erroresenlaprescripción,dispensaciónoadministracióndemedicamentosconelresul-
tadodequeelpacientenorecibeelmedicamentocorrectooladosisindicadademedica-
mentosadecuados.
Conciliación de le medicación
Eselprocesoformaldevalorarellistadocompletoyexactodelamedicaciónpreviadelpacien-
teconjuntamenteconlaprescripciónfármacoterapéuticadespuésdelatransiciónasistencial.
Listado de medicamentos
Unlistadocompletoesaquelquecontengatodalainformaciónsobredosis,víadeadminis-
tración,posologíayduraciónporcadamedicamentodelosquecomponeneltratamiento.
Unlistademedicamentosseconsideracorrectasinoexistediscrepanciasenelnombre,do-
sisyfrecuenciaentreéstaylamedicaciónquerealmentetomaelpacienteenesemomento.
Lista exactaseríaaquellaqueescompletaycorrecta,yportantonopresentaerrores.
Error de conciliación
Todadiscrepanciaentreeltratamientoprevioyelposteriorquenoesjustificadaporel
médico.Enelmomentodelaconciliaciónaparecendiscrepancias,duplicidadesointerac-
cionesentreeltratamientocrónicodelpacienteyelqueestárecibiendoenesemomento.
Estosproblemasdebencomentarseconelprescriptorresponsabley,siprocede,validará
omodificarálalistadeprescripción.
Enelmomentodelaconciliaciónaparecendiscrepanciasentreeltratamiento
crónicodelpacienteyelqueestárecibiendoenesemomento.Estosproblemas
sedebencomentarconelprescriptorresponsableyeste,siprocede,validaráo
modificarálalistadeprescripción.Todadiscrepanciaentreeltratamientoprevio
yelposteriorquenoesjustificadaporelmédicoseconsideraunerrordeconci-
liación.EnlaguíapublicadaporlaSociedadCatalanadeFarmaciaClínica9 en-
contramosunaclasificacióndelasdiscrepanciasqueseencuentranenelproceso
191
deconciliaciónencuatrotipos,deacuerdoalapresenciaonodediscrepanciasy
lagravedaddeéstas(tabla2).
Tabla 2: Tipos de discrepancias en la conciliación.
0. No discrepancia:
Iniciodemedicaciónjustificadaparalasituaciónclínicadelpaciente.
1. Discrepancia justificada:
• Decisiónmédicadenoprescribirunmedicamentoocambiarsudosis,frecuenciao
víadeadministración,teniendoencuentalanuevasituaciónclínicadelpaciente.
• Sustituciónterapéuticasegúnlaguíafármaco-terapéuticadelhospitalylosprogra-
masdeintercambioterapéutico.
2. Discrepancia que requiere aclaración:
• Omisión:noseprescribeunmedicamentoqueelpacientenecesita,sinquesejusti-
fiqueadecuadamente.
• Comisión:seadministraunmedicamentoinnecesario,queelpacientenotomaba
previamente.
• Cambioenladosis,frecuenciaovíadeadministracióndeunmedicamentoqueto-
mabapreviamente,sinjustificarestamodificación.
• Duplicidad:sevuelveapautarunfármacoosimilarqueyateníaprescritoelpaciente.
• Interacciónentrelamedicaciónquesetomadeformacrónicaylaactual.
• Mantenimientodeunamedicaciónenunasituaciónenlaqueestácontraindicada.
• Porprescripción incompleta: información inadecuadarespectoadosis,víao fre-
cuenciadeadministracióndeltratamientocrónico.
3. Discrepancia no intencionada o error de conciliacióncuandosecorrigela
prescripciónporqueseasumequeesunerror.
Obtenido de la ref. 8.
Sisedetectaunadiscrepanciaquerequieraaclaración,ysemantiene lapres-
cripcióninicialtraslainformación,seconsideraunadiscrepanciaintencionada
que,sibiennoseconsideraunerrorensímisma,suponeunriesgoquepuede
192
conllevarerroresenel futuroalnoestardocumentadosadecuadamenteen la
historiaclínicalosmotivosdeladiscrepancia.
Loserroresdeconciliaciónsonrelativamentefrecuentes.Segúnunarevisiónsis-
temáticaqueincluía22estudios10,entreel10yel67%delospacientestenían
unerrorensuhistoriafármacoterapéutica, llegandoal27-83%siseincluíala
medicaciónsinreceta.Secalculóquegeneranalrededordeun20%delosefectos
adversosenmedioshospitalarios.ElNational Coordinating Council for Medi-
cation Error Reporting and Prevention(NCCMERP)11clasificadelaAalaIlos
erroresde conciliación segúnsugravedadaenunaescalademenoramayor
gravedad(tabla3)9, 11.
Tabla 3. Clasificación de la gravedad de los errores de conciliación.
No producen daño potencial
• Categoría A: Noerror,peroposibilidaddequeseproduzca.
• Categoría B: Errorquenoalcanzaalpaciente.Nocausadaño.
• Categoría C:Errorquealcanzaalpaciente,peronoesprobablequecausedaño.
Requieren monitorización o intervención para prevenir el daño
• Categoría D: Errorquealcanzaalpacienteynecesitaríamonitorizacióny/ointerven-
ciónparaevitareldaño.
Producen daño potencial
• Categoría E: Errorquecausaríadaño
Modificado de ref. 11.
Comosecomentóalprincipio,lacausaprincipaldeloserroreseseldescono-
cimientodeltratamientoactualdelospacientes;tienecomoorigenlafaltade
unacomunicacióneficazdelainformaciónterapéuticaentreprofesionalessa-
nitariosyvariascausasintermediasentrelasquepodemoscitarlasindicadas
enlafigura23, 7, 9.
193
2. Un poco de historia
Enrealidad,loqueatiendeporestenuevoconceptodeconciliaciónesunaacti-
vidadque,deformanosistematizada,realizandesdesiempreyhabitualmente
losprofesionales sanitariosdurante la entrevista clínica.La reivindicaciónde
nuevasfuncionesenelámbitodelaenfermeríaodelasfarmaciascomunitarias
tambiénhacontempladotareasrelacionadasoquepudieranllamarsedeconci-
liacióndelamedicación.
Elprocesoes,pues,conocido;perolanecesidaddemejorarloeimbricarloenlasta-
reasasistencialescomosoluciónalgraveproblemadelosefectosadversoshizoque
nacieraniniciativaspionerascomoladeenfermeraJaneJustensenenelHospital
LutherMidelfortendeWinsconsin.Enelaño2001,iniciaronelproyecto“Estan-
darizacióncomomecanismodemejorarlaseguridadenlaatenciónsanitaria”que
sirvióparadiseñarherramientasparacrear,actualizaryconciliarloslistadosde
Figura 2. Causas de los errores de conciliación
Déficitdecomunicacióneficazdelainformación
terapéutica
Faltaderegistrossanitariosunificados(que no únicos),
ubicuosyaccesibles:historiafármaco-terapéutica
Situaciónclínicaypersonaldelpacienteydelafamilia
enlastransicionesasistenciales
Característicaseidiosincrasiageneralesyterapéuticasdelnuevoterritorioasistencial
Comorbilidadesypolimedicación:paciente
ancianoofrágil
194
medicación.Unañomástarde,laMassachusetts Coalition for the Prevention of
Medical Errors12llevóacabounainiciativaparaconcienciarsobreesteproblema
ensushospitalesyplanteó,porprimeravez,incluirlaconciliacióndelamedicación
entre losobjetivosparamejorar laseguridadde lospacientes.En2004laJoint
Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)13incluyóen-
tresusmetasparalaseguridaddelpaciente(Patient Safety Goal)laobligatoriedad,
paratodaslasorganizacionessanitariasquequisieranseracreditadasporesteor-
ganismo,detenerdesarrolladosprocedimientosquegarantizaranunaconciliación
adecuadadelamedicacióncuandoelpacienteteníauncambioderesponsable.
Laorganizaciónmundialdelasalud(WHOporsussiglaseninglés)dentrode
suestrategiasobreseguridaddelospacientes14,establecióqueunadelassolu-
cionesdeberíasergarantizar laexactitudde lamedicaciónen losprocesosde
transiciónasistencial, y lodefiniócomounaaccióna realizarenunaprimera
fasedeestaestrategia.Más recientemente, en2007, elNational Institute for
Health and Clinical Excellence(NICE),conjuntamenteconlaagenciabritánica
deseguridaddelpaciente,hapublicadounaguíaderecomendacionespara la
conciliacióndelamedicaciónenlosingresoshospitalariosdepacientesadultos
entodosloshospitalesdelsistemanacionaldesalud15.
EnEspaña,desdehace tiempoaparece reflejadoendistintos análisis3, 9 ypu-
blicacionesoficiales16 elproblemaqueocasiona ladiscontinuidaddecuidados
porladescoordinaciónentrenivelesasistenciales,problemaqueafectaavarios
campos entre ellos el terapéutico. Si bien estos informes se realizandesde el
puntodevistadelacalidadasistencial,noexisteningunadirectivaoficialclara
queexijaalasinstitucionessanitariaselcumplimientodeunobjetivoespecífico
relacionadocon la conciliación.Sólo laSocietatCatalanadeFarmàciaClínica
incorporaen susúltimosproyectos comoobjetivoestratégico la existenciade
procedimientosnormalizadosdeconciliaciónenloshospitales,ycomoresultado
haeditado,juntoalaGeneralitatdeCatalunya,laGuia per a la implantació de
programes de conciliació de la medicació als centres sanitaris9,dondeseexpli-
caelconcepto,seapuntaunametodologíayserecogenlasexperienciasdirectas
enestecampoenhospitalescatalanesybaleares,terminandoconundecálogo
derecomendacionesparalaconciliacióndelamedicaciónencentrossanitarios.
Tambiénsonfarmacéuticosclínicoshospitalarioslosprimerosenpublicartra-
195
bajosdedivulgacióne investigaciónsobreel conceptoennuestropaís3, 6, 17, a
cuyostrabajosnosremitimosparaunamayorymejorinformación.
Laconciliaciónesunanuevaactividaddeindudablevalor,peroqueconsudesa-
rrolloactualesunpocoexageradopresentarlacomolaherramientafundamen-
talparadisminuirloserroresdemedicación.Esmás,sudesarrollonohapodido
evitarenfrentarsealasdificultadesqueimplicasuimplantacióngeneralizadani
conseguirunaadecuadoanálisiseconómico.Losproblemasorganizativosy la
faltaderecursos,herramientasypersonalhacenquemuchoshospitaleshayan
frenadolaimplantacióndelprocesodeconciliaciónyquelaJCAHOhayaretira-
doapartirde2011delosobjetivosdeacreditación.
3. Cómo se realiza la conciliación
Elprocesodeconciliaciónylamaneradedesarrollarlo,aunquesistematizado,
esmuyvariable.Cambiadeacuerdoalmomentodondeseproduce,el lugary
elnivelasistencialenquesedesarrolla.Tambiénvaríaentreinstitucionesyde
unospaísesaotros,yaqueseadaptaalascaracterísticasdelsistemasanitarioy
alasfuncionesdelosdiferentesprofesionales.Encualquiercaso,casitodoslos
modelossiguenunesquemabásicoquesevisualizaen lafigura3.Laagencia
británicaNICE15define,ylavezdivide,esteprocesoentrespartes:elprocesode
las3Cs(Collection, Checking and Communication),quesepodríatraducircomo
recogida,cotejadoycomunicación.(Figura3)
Laobtencióndellistadocomienzaconlarecogidadeinformaciónapartirdelas
fuentesdeinformacióndisponiblescomoellistadodeprescripcióndelahistoria
clínicadeatenciónprimariaeinformesmédicosdiversos,ysiempresecontrasta
conlainformaciónobtenidadurantelaentrevistaalpacienteosusfamiliares(si
elpacientenoestácapacitado).Duranteeltiempodelaasistenciaenelnuevo
medio, cualquier fármacoprescritodebe ser contrastadoconel listado inicial
identificandoyresolviendotodaslasdisconformidadesparaevitarduplicidades
terapéuticas,interacciones,evitarcambiosinjustificadosdedosis,víadeadmi-
nistraciónypauta,yasegurarqueningúnmedicamentonecesarioesomitidoy
noseprescribeningúnmedicamentoquenoseanecesario.
196
Ensuscomienzos,lamayoríadelosproyectosdepuestaenprácticadelacon-
ciliaciónsellevaronacaboenhospitales;utilizabanelsoportedepapelconfor-
mulariosconfeccionadosad hoc.Erancumplimentadosporenfermeraso far-
macéuticosclínicos,ylideradosporestosúltimos.Coneltranscurrirdeltiempo,
lanecesidaddemanejarlamedicaciónnodeformapuntualsinocomouncon-
Figura 3: Proceso de conciliación de la medicación
Obtención de un listado completo y correcto de medicamentos
Discrepancias
Confrontación del listado con cualquier nueva prescripción
Nueva lista de medicación
Registro y comprobación del listadoComparación
Fuentesdeinformación Entrevistaclínica
Aclarar Justificar
Especialatenciónaduplicidadesycambiosnojustificados
197
tinuumeneldevenirasistencialdelpacientehapuestoderelievedosaspectos
nuevos:laconciliaciónenelpacienteambulatorioyelusodetecnologíasdela
información.Elusodeestastecnologíasseamplíaenelúltimoapartadodeeste
capítulo,porloqueahoranosdetendremosenlaconciliaciónenelprimernivel
asistencial.
LaAPylosprofesionalesquetrabajanenellatienencomofunciónprimordial
garantizarymejorarelniveldesaludindividualycolectivadelapoblaciónque
tieneadscrita.Paraconseguireseobjetivoproporcionanunaatencióncuyosele-
mentosconceptualessonelserintegral,integradora,continuada,longitudinaly
accesible18.Sinserlaúnica,olamásimportante,laprescripcióndemedicamen-
tosesunadelasactividadespreferentesdelmédicodefamilia.Loes,porque
ocupagranpartedesutiempo,ysobretodoporquetieneunagranrepercusión
deordensanitarioyalavezeconómico18.LaAPjuegaunpapelfundamentalen
losprocesosdeconciliaciónpordosmotivos:porserunodeloseslabonesdelas
transicionesasistenciales,incluidaslasqueseproducenensuseno,yporser
elejedelaasistenciasanitariaenmodelosestructuradosydeprovisiónpública
-comoesel casodeEspaña17-.Podríamosdecirqueesprotagonistaporocu-
parsedelpacienteambulatorio,asumirlaresponsabilidadglobaldelpaciente
enalgunossistemassanitarios,porparticiparenlatransiciónasistencialentre
nivelesycomofrutodesupropiaactividad.ElInstitute for Healthcare Impro-
vement (IHI) redefine tomadoencuentaestaspremisas la conciliaciónde la
siguientemanera8:
Conciliación de la medicación es el proceso de obtener y mantener, a lo largo
de la atención sanitaria, un preciso y detallado listado de todos los fármacos
prescritos y no prescritos que está tomando un paciente ingresado en un hos-
pital o a nivel ambulatorio, incluyendo dosis y frecuencia. Para un determi-
nado paciente ingresado en un hospital o que está siendo visto en un centro
de asistencia ambulatoria, la idea es vincular el mejor listado posible de me-
dicación a cualquier orden de tratamiento médico y asegurar que el paciente
recibe sólo lo que es más seguro para él.
198
4. Errores de medicación e importancia de las transiciones intra e inter niveles asistenciales. Propuestas para una conciliación desde la atención primara
Comohemosvistoantes,unaparteimportantedeloserroresdemedicaciónes-
tánderivadosdelaorganizacióndelossistemassanitariosqueobligaaunafrag-
mentacióndelaatencióny,portanto,quediversosprofesionalesseanrespon-
sablesdelaprescripción.Lafaltadeunacomunicacióneficazentrelosdistintos
nivelesasistenciales,elaumentoenelnúmeroyvariedaddeprescriptores,las
particularidadesfármaco-terapéuticasdecadacentro-enformadeguías,pro-
tocolosodirectrices yotrasvariablesque implicancambiosen lamedicación
crónicadelpaciente-,contribuyentambiéndeformasubstancialaestosproble-
mas3, 9.Porestosmotivos,noesdeextrañar,comohancorroboradomúltiples
estudios3–7quealmenoslamitaddeestoserroresseproduzcanduranteloque
sehadadoenllamar“transicionesasistenciales”,esdecir,elpasodelpaciente
deunnivelasistencialaotroqueconllevacambiosenelprofesionalresponsable
delpaciente.
Latransiciónasistencialconsideradadesdeelpuntodevistahospitalarioabarca
el ingreso, cambiosdeadscripciónentre losdistintos servicioso especialistas
yelaltahospitalaria.Unaperspectivamásampliadebería incluir también los
cambiosqueseproducendesdeyenlaatenciónprimaria,comoloscambiosde
domicilioydemédicodefamilia.Dadalapeculiarorganizacióndelsistemasani-
tarioenEspañasepodríaañadircomotransiciónasistencialelerrantenavegar
delospacientesporlosserviciosdeurgenciaydeatenciónespecializada.Como
seveenlatabla4,sepuedenconsiderartambiéntransiciones los ingresosen
centrossociosanitarios,intervencióndeotrasinstitucionessanitariaspúblicaso
privadasylasconsultasaotrosprofesionalessanitariosconcapacidaddepres-
cribirodeemitirórdenesdedispensación.
199
Tabla 4. Tipos de transiciones asistenciales existentes
Hospital y asistencia especializada
• Serviciosdeurgencias
• Ingresohospitalario
• Cambiodeserviciooespecialista
• Altahospitalaria
Atención primaria
• Cambiosdedomicilio
• Cambioosustitucióndemédicodefamilia
• Derivaciónaatenciónespecializada
• Urgenciasoatencióncontinuada
Otros
• Centrossociosanitarios
• Centrosdeprevenciónysaludpublica
• Centroseducativosyempresas
• Organizacionessanitariaspúblicasoprivadas
• Consultasaotrosprofesionalessanitarios (odontólogos,fisioterapeutas,podólogoso
enfermeros)
• Farmaciacomunitaria
LaAP,quecomprendelaasistenciasanitariadelamorbilidadagudaycrónica,se
realizaencoordinaciónconotrosnivelesasistencialesydeformamultidisciplinar
medianteeltrabajoenequipo.Estascaracterísticasjuntoalaconsideracióndel
médicodefamiliacomopuertadeentradadelsistemayresponsabledelpacien-
te,seríanlascondicionesidealesparaquelastransicionesasistencialestuvieran
menoresconsecuencias,almenoslasqueseproducenensuentorno,quesonla
mayoría.Unpacientecontactaconelniveldeatenciónprimariaenmúltiplesoca-
siones,perosonpocaslasvecesenlasqueestáingresadoenunhospital.Almédi-
codefamilialecorresponderíaportanto,ordenarlostratamientosrecomendados
enloshospitalesyporotrosespecialistasdelaformaquemejorseajustealaspar-
ticularidadesynecesidadesdelpacientemanteniendounavisiónintegraldeéste.
200
Elabordajedelpacientepolimedicadoylasrecomendacionesparaunaprescrip-
ciónadecuada,comolasdelasdirectricesdelaOMS19–22incluyenrevisarregu-
larmenteel tratamiento (tabla5).Estarevisiónsedeberealizaralmenoscon
cadanuevopaciente,cadaseisadocemesesycuandohayacambioseneltrata-
miento20,yvanensintoníaconlafuncióndelaAPcomogarantedelalistasde
medicaciónyalmédicodefamiliacomoresponsableúltimodeltratamientodel
paciente21.Lacoordinaciónentreatenciónprimariayotrosnivelesasistenciales,
paraasegurarlacontinuidadylaconciliacióndelostratamientosinstaurados,
esunobjetivofundamentalencualquiersistemasanitariomínimamenteorga-
nizado.
Tabla 5. Prescripción adecuada de fármacos: un abordaje en 8 pasos.
• Evaluarydefinirclaramenteelproblemadelpaciente.
• Especificarelobjetivoterapéutico,
• Seleccionareltratamientofarmacológicoapropiado,
• Iniciareltratamientoconlosdetallesapropiadosyconsiderartratamientosnofar-
macológicos,
• Darinformación,instruccionesyprecauciones,
• Revisareltratamientoregularmente
• Considerarelcostedelfármacoalahoradeprescribir
• Usarordenadoresyotrasherramientasquedisminuyanloserroresdeprescripción
Traducido de ref. 19.
Sinembargo,comovemosenelcasoclínicoqueanexamosalfinaldeestecapítu-
lo,larealidadesbiendistinta.Elmédicodefamiliaaduraspenaspuedeasumir
nuevascargasdetrabajoenlasconsultasdeAPyladescoordinacióndelosdis-
tintosnivelesasistencialeseslanorma.Ennuestropaís,unapartedeestasobre-
cargaesdebidaaunirracionalsistemaoficialdeprescripciónqueobligaatareas
burocráticasqueimplicanungranconsumodetiemposinunautilidadclara,y
que,demaneraparadójica,hanhechoquelosmédicosdefamiliaabdiquende
201
lafuncióndecontroldelosfármacosquerecibensuspacientes.Lasubordina-
ciónorganizativadefactoylaasimetríasecularenelprestigiodelasdiferentes
especialidades,originaproblemascomoeldelaprescripcióninducida.Estemo-
delodeprescripción,medianteelcualelactofísicoderecetaresrealizadopor
elmédicodefamiliamientrasquelaprescripciónrealdelmedicamentoesrea-
lizadaporelespecialistauotroprofesionalajeno,tieneunaincidenciavariable
quealgunosestudioscifranhastaun45%delasprescripciones23.Laaceptación
deestepapelporpartedelmédicodeatenciónprimaria(transcribirenforma
de receta la prescripción realizadapor otromédico), incluso sin compartir la
idoneidaddedichaindicación,es lanormayvienedeterminadoporlapropia
dinámicadelaorganización.
Elimproductivocarácterdelastareasdeprescripciónylaescasaayudaporparte
delsistemaydeotrosprofesionalesenlastareasburocráticas,hacequeelmé-
dicodeatenciónprimariarenunciealseguimientoyacentralizaruna listade
medicaciónquenoconsiderasuya,perdiendo lasmejorasqueestaobligación
comportadesdeelpuntodevistadelaseguridaddelpaciente.Enestesentido
semuevenlosmovimientosreivindicativostipoanti-burocraciaolasrecomen-
dacionesdesociedadescientíficas24,quesibienpretendenliberardetrabajoal
profesional,estimulaneldesafectodeéstehacialatomadeunpapelprotago-
nistaenelcontroldeltratamientodelpaciente.Laconciliacióndelamedicación
sevuelveprácticamenteimposibleenesteescenarioyelexcesodeintervención
contableyeconomicistasevuelveencontradelasnecesariasrevisionesclínicas
yfarmacológicas.
Comométodoparasolucionaresteyotrosproblemassehanlanzadovariaspro-
puestas.Todasellaspasanpormejorasenlacomunicaciónclínicaformalein-
formalentrenivelesasistenciales,espaciosconjuntosdeformación,elaboración
deguíasdeprácticaclínicay criteriosdederivaciónconsensuadosehistorias
clínicaselectrónicasunificadas.Sinembargo,sehacepocohincapiéenmedidas
prácticasydemásfácilimplantacióncomolasdestinadasalasimplificaciónde
lostrámitesadministrativosligadosalaprescripciónyaladerivación,asíco-
molasqueinvolucranaotrosprofesionalesdelprimerniveldeatención.Enfer-
merosyfarmacéuticoscomunitariosintervienenyaenprogramasdepacientes
polimedicados y atención farmacéuticadonde sonde gran ayuda en aspectos
202
talescomovigilarlaaparicióndeefectosadversoseinteraccionesycontrolarel
cumplimientoterapéutico.Estasexperienciasylacercaníaalpacienteleshacen
serenpotenciaexcelentesagentesenelprocesodeconfeccionarlistasdeme-
dicaciónyadaptarestasenlastransicionesasistencialesseacualseasuorigen,
todoellosinperderdevistalanecesariacoordinaciónconelmédicodefamilia.
5. Programas de conciliación de la medicación. ¿Efectividad y evidencia?
Lamayoríade losproyectosrelacionadoscon laconciliaciónsehan llevadoa
cabofundamentalmenteenelmediohospitalario,hansidorealizadosporfar-
macéuticos clínicosy sehanenfocadoenelmomentodel ingresoalhospital.
Sonensumayorpartedescriptivosyencaminadosaconocer lamagnituddel
problema25.Losestudiosdeintervenciónsonbásicamentecuasi-experimentales
antes-despuésy lamedidade la intervenciónsuele ser lavariablenúmerode
erroresdemedicaciónevitados,yenalgunaocasiónlosefectosadversos,como
eselcasodeunestudiorealizadoenvarioshospitalesespañoles26.
Unensayoclínicoaleatorizado27incluyóloshistorialesclínicosdemásdetres-
cientospacientes ingresadosendoshospitalesuniversitarios.La intervención
consistióenaplicarunaherramientainformatizadadeconciliacióndemedica-
mentosyelrediseñodeprocesosimplicados;abarcabaamédicos,enfermerasy
farmacéuticos.Elresultadoprincipalfuerondiscrepanciasnojustificadasenla
listademedicamentospreviasalaadmisióny/oalaltaquepudieranocasionar
dañoa lospacientes.Cuandocomparabanconungrupocontrolque recibían
laatenciónhabitual,elnúmerodediscrepanciaspotencialmenteperjudiciales
bajóconunriesgorelativoajustadode0,72(IC0,52-0,99)condiferenciasenla
significaciónentreunhospitalyotro,yaqueparecequehubodiferenciasenel
gradodeintegracióndelaherramientadeconciliación.Losautoresconcluyen
queunaaplicacióninformáticadeconciliaciónjuntoalrediseñodeprocesosin-
formatizadosseasociaconunadisminucióndelasdiscrepanciasnojustificadas
quepuedancausardañopotencialalpaciente.Sinembargo,ladiferenciaaduras
penassehacesignificativaymuestradiferenciasenrelaciónconelgradodeim-
plantacióneintegracióndelsoftwareelegido.
203
Unarevisiónsistemáticarealizadaen2007comosoporteprevioalaelaboración
delaguíaNICE15,concluyequelaevidenciaquesustentaelprocesodeconcilia-
cióndelamedicaciónduranteelingresoenunhospitalesescasaypobre.Sin
embargo,ydadoquelaposibilidaddehacerdañoconesteprocesoescasinula,
yquehaypocasalternativasparaminimizarloserroresdemedicación,podrían
considerasepositivaslasiniciativasdeconciliaciónlideradasporfarmacéuticos.
Deigualmanera,sepodríanconsiderarcosteefectivasestasintervenciones.
Aligualqueenelámbitohospitalario,haypocosestudiossobreconciliaciónde
medicaciónenAP.Enunarevisiónsistemática28sobreintervencionesparame-
jorarlaconciliacióndelamedicaciónenadultosdeatenciónprimaria,seencon-
traronuntotaldecuatroestudios.Deéstos,doseranestudiosantes-despuésen
elmedioambulatorio,ysólounodeellosencontróunareducciónsignificativa
enlaproporcióndediscrepanciasenprescripcióntraslaintervención29.Delos
dos estudios tras el altahospitalaria, un ensayo clínico aleatorizado encontró
unareducciónsignificativa,alcompararlasmedicacionesprescritasporelmé-
dicogeneraldossemanastraselaltaconlasprescritasalaltahospitalaria,pero
sóloparaelnombredelfármacoynoparaladosisprescritas.Enelotro,nose
encontraroncambiossignificativosenelnúmeromediodediscrepanciasentreel
ingresoyelalta.Losautoresdelarevisiónsistemáticaconcluyenquelaeviden-
ciaquerespaldalasintervencionesrelacionadasconconciliacióndemedicación
enAPespococonvincente.Nosepuededecirqueestasintervencionespropor-
cionenunbeneficioclínicoconsistente;sinembargo,matizanquelaescasezde
estudios,juntoalafaltadeprecisiónenlaestimacióndelefectoylarelativahe-
terogeneidadenlosestudiossugierequeestosresultadosseconsiderensólopre-
liminares,afaltadenuevosensayosquenosdenunarespuestamásdefinitiva.
Endefinitiva,sepuededecirquelaevidenciaenlamejoríaderesultadosclí-
nicosdeinterésenrelaciónconlaimplantacióndeprogramasdeconciliación
demedicaciónesescasaydepocacalidad.Tampocosehaevaluadodeforma
extensalarelacióncoste-eficaciadelacargadetrabajoasociadaconlaconcilia-
ción,nilacalidaddelpersonalsanitariomásadecuadopararealizarla.Aunque
sehalegisladocomounrequisitocomúnparalaacreditaciónporlasorganiza-
cionessanitariasycomounpuntodereferenciaenseguridaddelospacientes,
suefectividadyeficienciaestátodavíapordeterminar.Senecesitamásinvesti-
204
gación,debuenacalidad,sobreeltemaparapoderllegaraunaconclusiónme-
nosequívoca.Sinembargo,comoserecuerdaenlaguíaNICE15,sedebeseguir
recomendandosudesarrollodadoquesonnecesariosprogramasqueafronten
elproblemadeloserroresdemedicación,quenoexistenalternativasyquela
conciliaciónhamostradoserútilendeterminadoscontextosybajodetermina-
dascircunstancias.
6. Importancia de las nuevas tecnologías y sistemas de información en la conciliación de la medicación
Comoenotrosaspectosdelaatenciónsanitaria,lastecnologíasdelainforma-
ción (TI) facilitanyayudanelprocesodeconciliacióndemedicamentos.Una
recienterevisiónexploratoriaconbúsquedasexhaustivasenbasesdedatosbi-
bliográficasyotrosrecursos,sobreestudiosqueevaluabanelusodelasTIenla
conciliación,encontró24artículos30.Decadaunodeellosseobtuvolainforma-
ciónrelativaaldiseñodelosestudios,posicióndelaconciliaciónenlosobjetivos
delestudioytiposyfuncionalidaddelasdiferentestecnologíasutilizadas.Con
estainformaciónlosautoresexponenquelosestudiosquedescribenlautiliza-
ciónyefectodelasTIenelprocesodeconciliacióndemedicacióneranensu
mayorparteobservacionales,siendosólocincodeellosexperimentales.Eltipo
detecnologíautilizadaesmuyvariableyvadesdelasmásbásicas,comoelcorreo
electrónicoobasesdedatos,aherramientasespecializadasdiseñadasespecífica-
menteparaeldesarrollodelaconciliación.Deacuerdoalafuncionalidaddelas
TI,losejemplosbrindadosporlosestudiosmostraronquelasaplicacionesin-
formáticasmásutilizadasfueronlasrelacionadasconlagestióndeinformación
odatossanitarios,comoeselcasodelahistoriaclínicainformatizada,seguida
delcorreoelectrónico.Aunquelasaplicacionesseutilizaronentodoslospasos
delprocesodeconciliación(figura4),enlosestudiosrevisadoslatecnologíase
aplicósobretodoenlaobtencióndeinformacióndellistadodemedicamentos.
Losprogramasinformáticosespecializadossedestinabanalagestióndelnúcleo
centraldelaconciliación,comolacomparacióndemedicamentosyaclaración
dediscrepancias,biendeformaaisladaointegradosenhistoriasclínicaselectró-
nicasosistemasmáscomplejos.
205
Conformepasaeltiemposevanpublicandoartículos31, 32quedescribenelpapel
de tecnologíasyaconocidasuotrosejemplosmásomenosmaduros(tabla6)
entrelosquedestacanlosconocidoscomopersonal health recordsohistorias
clínico-sanitariaspersonales31, 32.Éstassonunconjuntodeherramientasinfor-
máticasenlínea,enformadehistoriaclínicaconcisa,dondelospacientesson
losencargadosdeintroducir,organizaryactualizarlosdatos(incluidoslamedi-
caciónqueselehaprescritoylaquetomaenesemomento).Losdatostambién
puedenser introducidosyrecuperados, inclusode formaautomática,porter-
ceraspartes,peroeselpropiousuarioelquecontrolaesteacceso33. En general,
estasherramientasestánalojadasenInternetyutilizanaplicacionestipopágina
webcomointerfazparaelusuario.Laarquitecturaenlíneayelmantenimiento
Figura modificada de la ref. 30.
Figura 4. Tecnologías de información (clasificadas según su funcionalidad) utilizadas en el proceso de conciliación de la medicación.
Lista definitiva–comunicacióninformación
erroresdeconciliación
resolverdiscrepancias
compararmedicamentos
Informaciónlista
medicamentos
Datos HCE
sanitarios
SADT-toma
decisiones
Sist.adminis-trativos
Gestiónresultados
Ordenesclínicas
Comunic.electrónica
HCE:historiaclínicaelectrónica.
SATD:Sistemadeayudaalatomadedecisiones.
Sist:Sistemas.
206
personalizadopermiteunimportanteahorrodecostesyesfuerzosparaelman-
tenimientodedatosquenecesitanestaractualizadosconfrecuencia,garantizan
laconfidencialidadypermitenciertafiabilidaddelosdatos.Elaccesoalainfor-
maciónalavezquepersonalizadoesuniversal,yaqueconlosadecuadospermi-
soscualquierpersonaydesdecualquiersitiopuedeaccederalosdatossanitarios
delahistoriaclínicadelpaciente.Elpacientepuedeacceder,modificarycon-
frontarunalistademedicamentosquepuedehabersidogeneradapordistintos
profesionalesoproveedoresdeserviciossanitariosyvolveracompartirlaconsu
médicodecabecera,odurantesuestanciaenunhospital.
Tabla 6. Sistemas, aplicaciones y programas informáticos utilizados en conciliación de la medicación
• Historiaclínicaelectrónica
• Sistemasdeinformaciónsanitaria
• Historiaclínicaspersonales(personal health records)enlínea
• Basesdedatosclínicas
• Registrodemedicamentos
• Gestióneconómicaycontabledispensaciónmedicamentos
• Ordenesinformatizadasdeprescripción
• Correoelectrónico
Al contrario de lo que opinan algunos autores35, nosotros creemos que solu-
cionestecnológicascomoladenominadarecetaelectrónicaolahistoriaclínica
electrónicaintegradaoúnica,nosonsolucionesóptimasparalaconciliaciónde
medicamentos,inclusoaunquecumplieransuteóricamisiónunificadoradeda-
tosyfacilitadoradelacomunicaciónentreprofesionales(objetivoquetodavía
estánmuylejosdealcanzar).Tampocoofrecenunaalternativacompletaysufi-
cienteparaevitarloserroresdemedicaciónysoportareltranscursodelaconci-
liaciónentendidaensusmásampliostérminos.Encontextoslocalizados,como
elestrechorecintodeunhospital,omuyjerarquizados,desdeunpuntodevista
geográficoydeusodelasTI,podríanteneralgunautilidad;perocuandolospa-
cientes,comoeslanorma,tiendenalamovilidadysulistademedicamentosse
207
nutredefuentesmuydiversas,estossistemasconcentradossonpocoefectivos.
Diversosestudioshanmostradoque laexactitudde la listademedicamentos
queseencuentraenlosregistrosclínicosinformatizadosdeatenciónprimaria
dejamuchoquedesear36.Unestudioamericanoenconsultasambulatoriasde
medicina internadestinadoademostrar siuna intervención formativaenen-
fermerasaumentabalafiabilidadenlaconciliación,partíadedatosbasalesde
menosdel25%delistadosdemedicamentoscompletosocorrectos37.Porotro
lado,elusodemedicamentospublicitariosodemedicinasalternativasconsus
correspondientessustanciasfarmacológicasquenoseregistranesfrecuente,yel
abanicodeposiblesprescriptoresnoselimitaaagentesqueutilicenlossistemas
electrónicosdeprescripcióncentralizados.
Comosecomentaenunarevisiónquerepasalascualidadesdeunabuenapres-
cripción21,valelapenadesarrollarestrategiasparaempoderaralpacienteosu
entornomáscercanocomoparticipantesactivosenunesfuerzoporreducirla
morbilidadrelacionadaconlamedicación.Aloquetendríamosqueañadirque
nosólovalelapena,sinoqueesobligatoriocuandolossistemassanitariosson
capacesdeofrecerunaalternativarealycosteefectiva.Contodaprobabilidad
elpapeldelasnuevastecnologíasenunfuturoinmediatopasepornuevosde-
sarrollosespecíficamentediseñadosparaapoyarelprocesodeconciliación,con
softwarenopropietario,deaccesoubicuoyúnico,peroquealavezpuedanin-
tegrarse en entornos y sistemas informáticosdepropósitomás amplio.Estas
aplicacionespodránseradministradasporelpropiopaciente,porfamiliareso
porprofesionalesmuycercanoscomopuedensercuidadores,enfermerasofar-
macéuticos comunitarios38. Las futuras investigaciones sobre la aplicación de
nuevastecnologíasenlaseguridaddelpacientey,deformaparticular,enlacon-
ciliacióndelamedicacióndeberíanconsiderarincluirlossiguientesaspectos:
• Historiasclínicaselectrónicasqueseanaccesiblesalosclínicosatravésdelos
centrossanitarios,perotambiénaotrosprofesionalesyaotrasinstituciones.
• Sistemasdeinformaciónclínicaelectrónicaqueseaninteractivosyaccesi-
blesdesdecualquierlugarconaccesoaredesdecomunicaciónglobalcomo
Internet.
• Historiasclínicaspersonalesenlíneaadministradosporlospropiosusuarios
alosquesepermiteaccesosocasionalesysegurosalosdiferentesproveedo-
resdeserviciossanitarios.
208
• Sistemasdeapoyoalatomadedecisionesterapéuticasengarzadosenelmó-
dulodeprescripcióneintegradosconelrestodedatoseinformacióndela
historiaclínicainformatizada.Estossistemasestaríanencargadosdecontro-
lardesdelasalergiasafármacos,acalendariosdemedicación,pasandoporel
controldeduplicidades,contraindicaciones,interaccionesmedicamentosas,
dosificacionesensituacionesespecialesyunlargoetcéteradeinnegablevalor
enelprocesodeconciliación.
CASO CLÍNICO
Patrocinioesunapacienteviudade78añosdiagnosticadadeHTA,diabetesme-
llitus e hipercolesterolemia con antecedentes de osteopenia, úlcera duodenal,
miasteniaocular,ysíndromevertiginosodeetiologíanofiliada.Acuderegular-
menteasucentrodesaludarecogerlosmedicamentosquetieneprescritos,pasa
controlconsuenfermeracadadosmesesydevezencuandovisitaasumédico
defamiliapor,comodiceella,“achaquesdelavejez”quesumédicosuelesolu-
cionarconmuchaspalabrasyalgodeparacetamol.Tambiéntomaahurtadillas
“elorfidal”aunquesumédiconoseloquiererecetar,ellavaconsiguiéndolopor-
quelonecesita:“sabeusted,desdequesemefuemiAntoniolasnochesseme
hacenmuylargas”.
Hasta hace poco vivía demanera autónoma en su domicilio habitual aunque
recibía ayudaocasional porpartede su familiapara las tareasque requerían
unesfuerzomásintenso,asícomoparalosdesplazamientos.Unadesushijas,
pacientenuestra,acudeconciertaurgencia:hacecuatrodías-elviernesante-
rior-ledierondealtaasumadredelhospitalenelqueestuvoingresadaporuna
fractura intracapsularenlacaderaderechaqueprecisócolocacióndeprótesis
parciale ingresohospitalariodurantecasiunmes.Lafracturaseprodujopor
caídaaccidentalalsalirdelbañoyleintervinieronaldíasiguiente.Aunque“todo
fuebien”,haestadoingresadacasidossemanasporunainfecciónrespiratoria
y“descompensaciónde laazúcaryde la tensión”.Trasdarledealta, lashijas
decidieronquenopodíaseguir solaynuestrapacientedecidióser laprimera
entraerlaasucasa.Seencuentraunpocoagobiada,noestáacostumbradaaser
cuidadoray,sobretodoporquenovebienasumadre.Nosabequehacer:su
209
madresemarea,estámuydesganadayalgodesorientada,condiarrea,dolores
múltiples,noduermebien,tienedificultadparaandaryestámástorpepararea-
lizarloqueanteshacíasinningúnproblema.
Aefectosadministrativos,Patrocinioesparanosotrosunapacientedesplazada.
Nodisponemosdemásinformaciónquelaquenosaportasuhijaverbalmente,
uninformedealtaprovisionaldelserviciodetraumatologíadelhospitalyuna
anticuadahojademedicacióndesumédicodefamilia,juntoaunaseriede“car-
tones”de las cajasde losmedicamentosque toma.Además, por información
indirectasuponemosquetieneunaúlceraporpresión(UPP),ydebetenerincon-
tinencia:habíasolicitadopañalesalaenfermeradeguardiaquelahabíacurado
duranteelfindesemana,yéstalohabíaanotadoenunsucintoinformequedejó
eneldomicilio.
Paravaloraralapacienteyobtenermásinformacióndecidimosacudiraldomi-
ciliodelahijajuntoalenfermeroqueteníaprogramadoirparacurarlelaúlcera.
UnavezallíPatrocinionosrefierequeseencuentramuycansada,sobretodopor
lasmañanas.Niegapadecerimportantesdoloreslocalizados,“loquepasaesque
seencuentramalyledueletodo,ademásnohacedevientreperocuandolohace
esdiarrea”.Seencuentratambiénconpocoánimo,algotristeydetectamosuna
actitudderrotistaquecreemosreactivaalcambiodesituaciónconnecesidadde
ayudafrecuente.
La exploración es normal, salvo por cierta palidez de piel, una TA de 98/50
mmHgendecúbitoquedisminuyea86/48conlabipedestación,sintaquicardia,
unaglucemiaantesdelacomidade50mg/dL,unaUPPeneltalónderecho,así
comoimpactaciónfecalaltactorectal.Sehavueltoparcialmentedependiente
paralasactividadesbásicasdelavidadiaria(comeysevistesola,peroprecisa
ayudaparaelresto)yapenascaminaconmuchadificultadasistidaconunanda-
dordelacamaalbaño.
Indicamosalahijaquesaquetodalamedicaciónqueseleestáadministrando,
así como laqueyano toma.Comprobamosque la enfermaestaba tomado la
medicaciónordenadaenelinformedealtadelhospital,máspartedelosmedi-
camentosquetomabaantesdelingresoqueseencontrabanparcialmentereco-
210
gidosenunalistadesuanteriormédicodecabecera.
Para obtener un listado completo de los medicamentos que toma Patrocinio es
preciso realizar una adecuada entrevista clínica terapéutica y recabar infor-
mación de todas las fuentes disponibles. Registraremos y comprobaremos (con
ella y su hija) el tratamiento que realiza actualmente, con el objetivo de aclarar
las discrepancias existentes entre las múltiples fuentes:
Enelinformedelaltahospitalariaportraumatologíaconstaelsiguientetrata-
miento:digoxina,dosantihipertensivos(enalaprilehidroclorotiazida),insulina
NPH30U/0/8U,unhipolipemiante,bromurodepiridostigmina,heparinade
bajopesomolecularadosisprofilácticasdeenfermedadtromboembólica,diclo-
fenacoyparacetamolde1gramoalternados,hierroyomeprazol.Enesteprimer
listadonose indicabaenningúncaso laduracióndel tratamiento.El informe
acababaconrecomendacióndecontrolgenéricoporelmédicodeatenciónpri-
mariayunasindicacionesvagassobrenuevasconsultasencasodemalaevolu-
ción.
Conlosmedicamentosquenosaportalahija,vemosqueademásydesdeelalta
estátomando“porque ya lo tenía de antes de caerse”otradosisextradeunode
losanterioresantihipertensivos(enalapril)peroconnombrefantasía,amlodipi-
no5mg,metformina,ysobresconcalcioyvitaminaD.También,comonodor-
míabien,habíatomadolorazepamporlanochequelahijateníaensubotiquín,y
unfamiliarleshabíafacilitadoloperamidapara“pararladiarrea”.Enlalistadel
médicoanteriortambiénfigurabaalgúnqueotrofármacodistintoperolahijano
sehabíaatrevidoadárseloshastaconsultarconnosotros.
Contodoello,ytrasconfrontartodalainformaciónconcluimosque:
• Elmareo,laasteniayladesganadelapacientepodíanexplicarseporvarios
erroresenrelaciónconlamedicación:
– MedicaciónexcesivaeinclusoduplicadaparatratarsuHTA,alnocontras-
tarloslistadosenlastransicionesalingresoyalaltadelapaciente.
– Excesodetratamientohipoglucemianteenlasituaciónactual.
– Tratamientocondigoxinasinunaindicaciónclara(alaluzdelainforma-
cióndisponibleatravésdepacienteycuidadora,informes…)ysinconsta-
211
tarenlaexploraciónenelmomentoactualpatologíaalgunaquelaindicase.
– Efectosecundariodeotrosfármacos,denuevosinindicaciónclaracon-
siderandoglobalmentealapaciente,comosonlasimvastatina,elcalcio-
vitaminaDyeldiclofenaco.
– Somnolenciadiurnasecundariaalorazepam.
• Ladiarrea,enausenciadedatosdeorganicidad,nisugerentesdeinfección,
podríaatribuirseaefectosecundariodevariosfármacostomadosporlapa-
cientecomodigoxina,simvastatina,diclofenaco,calcio-vitaminaDometfor-
mina.Asícomoadiarreaporrebosamientotrasuncuadrodeestreñimiento
eimpactaciónfecalpormedicamentos.
Con toda la información recabada, elaboramos un listado de medicación ac-
tualizado, teniendo cuidado de evitar duplicidades, fármacos no indicados en
ese momento y cambios injustificados.
Aconsejamosrealizarlossiguientescambios:
• Bajarladosisdeinsulinaa26-0-0yladeenalaprila10mg/24h.
• Considerarerroresdeconciliaciónyportantosuspenderlaadministración
de: omeprazol, diclofenaco, paracetamol 1g, hidroclorotiazida, amlodipino,
metformina,simvastatinaydigoxina.
• Administrarparacetamol650mgpautadosólosipresentasedolor.
• Mantenerdosispautadadelorazepamnocturnahastareevaluaciónpróxima
enqueesperábamosqueconmayorcontroldelasintomatologíadelapacien-
te(astenia,mareoydolor)mejoraselasituaciónanímicaylaactividaddela
misma,yseplantearíairretirándolopaulatinamente.
• Realizarperfilesglucémicosdurantelapróximasemana.
• Administrarunenemarectal.
• Aconsejarunadietaparadiabéticosvariadaprocurandounaingestadelíqui-
dosadecuada.
Enresumen,sehacambiadoladosisdeunosmedicamentos,sehansuspendido
otrosysehautilizadoalgunonuevoparasituacionespuntuales.
A la semana, en avisoprogramado, constatamosquePatrocinio se encuentra
másanimada, losperfilesglucémicossonadecuadospesea larebajaenla in-
212
sulinoterapiaylascifrastensionalessehannormalizado.Elritmointestinales
diariotraselenemasinalteraciónenlaconsistenciadelasheces.Alencontrarse
másactiva,aconsejamossuspenderlaheparina,irdisminuyendopaulatinamen-
teellorazepamnocturnoyseguirinsistiendoenladeambulación.
Unprocesoadecuadodeconciliacióndelamedicaciónhubieraevitadoproble-
masanuestrapaciente.Laresponsabilidaddeloocurridoprobablementetenga
querepartirseentre:
• Losmédicosdelosdistintosnivelessanitariosqueamenudonodedicamos
el tiemponecesariopararealizarunacorrectahistoria farmacoterapéutica.
Pornodisponerdetiempo,pormovernosenlaculturadelaindividualidad,
medicalizandoalospacientesencascada,enlugarderemarenlamismadi-
recciónporelinteréscomúndelapaciente.
• Laorganizacióndelsistemasanitario,quefragmentalaprescripción,obligaa
adaptarlaalasopcionesdecadacentrosanitario,ynofavorecelacomunica-
ciónfluidaentrenivelesasistenciales.
• Estamismaorganizaciónquenoconsideralaconciliacióncomounactosani-
tarioenelmarcodelaseguridaddelpaciente,nofavorecesuimplementación
nidistribuyerecursosparaqueserealicealmenosensuformulaciónbásica.
• El carecer de registros únicos o tecnologías de información necesarias di-
ficulta lacomunicaciónypor tanto laatencióncorrectaen las transiciones
asistenciales.Porelcontrario,medidaspreviasmuchomássencillas,como
laadecuaciónde los informesdealtaysuobligatoriedad,nosecumpleny
evitaríanmuchoserroresdemedicación.
• Ladeficientegestióndeltiempoenelprincipalresponsablesanitariodelen-
fermo,elmédicodefamilia,queleobligaadedicarmuchotiempoatareas
burocráticasinnecesariaseimpidecontemplarlaconciliacióncomounacto
necesarioypropiodesunivelasistencial.
• Laincapacidaddelasorganizacionessanitariasparareclutarotrosprofesio-
nalespropiosoajenos,comoenfermerasyfarmacéuticos,paraestosproce-
sos,dondetienenunindudablepapelquejugar.
• Laorganizaciónadministrativa,quetrasunapresuntafacilitacióndetrámites
ylibertaddeelección,facilitaeldiscurrirdelpacienteentrenivelesasisten-
cialessineladecuadocontrol,detalformaqueserealizanmáspreparativosy
previsionesenlamaletadelpacientequeenlabolsadesubotiquín.
213
LO QUE NO PUEDES OLVIDAR
•Laconciliacióndemedicamentosesunprocesoimportanteparaasegu-rarlaseguridaddelpacienteencuantoalusodemedicamentos.
•Lacausaprincipaldeloserroreseseldesconocimientodeltratamientoactualdelospacientes,ytienecomoorigenlafaltadeunacomunica-cióneficazdelainformaciónterapéuticaentreprofesionalessanitariosyvariascausasintermedias.
•Laconciliaciónesunanuevaactividadquecarecedesuficienteeviden-ciacientíficaenrelaciónconsuefectividadycoste;sinembargo,dadosuvalor,seconsideraunaherramientaválidaparadisminuirloserro-resdemedicación.
•Lamaneraderealizarlaconciliaciónesvariableperosepuederesumirenunesquemabásicoentrespartes:Collection, Checking and Com-munication.
•Laconciliaciónenelpacienteambulatorioyelusodetecnologíasdelainformaciónsondosaspectosnovedososenlaconciliacióndemedica-mentos.
•Sehaencontradoevidenciadeque las tecnologíasde la informaciónpuedenfacilitaralgunasactividadesdeconciliación.Seintuyequelastecnologíasmásútilesseránaquellasqueseandescentralizadas,gestio-nadasporelusuarioyaccesiblesdesdecualquierlugar.
214
DÓNDE APRENDER MÁS
• CedimCat:Centred´InformaciódeMedicament:(www.cedimcat.info)
Suobjetivoesservircomoherramientaparaacercarlainformaciónsobremedi-
camentosaprofesionalesyciudadanos,dondepuedandirigirseparaencontrar
información independientey comprensiblequecontribuyaalbuenusode los
medicamentos.Ensusecciónparaprofesionales,dentrodelapartadodeusode
medicamentosensituacionesespeciales,ofrecenundocumentosobreconcilia-
ción de lamedicación: (http://www.cedimcat.info/html/es/dir2472/doc26949.
html)
• Massachusetts Coalition for the Prevention of Medical Errors:(http://www.
macoalition.org/initiatives.shtml#5)
Desde1998,lamisióndeestaasociaciónpública-privada(queincluyemiembros
tan variopintos como organizaciones de consumidores, organismos estatales,
hospitales, asociacionesprofesionalesdemédicos, enfermeras, farmacéuticos,
cuidadores,planesdesalud,empresarios,responsablespolíticosoinvestigado-
res)esmejorarlaseguridaddelpacienteyeliminarerroresmédicosenMassa-
chusetts,EEUU,desarrollandoyaplicandoestrategiasparaprevenirlos.
• Institute for Healthcare Improvement(IHI):(http://www.ihi.org/IHI/Pro-
grams/Campaign/ADEsMedReconciliation.htm)
ElIHIcuentaconmásde100trabajadoresyalianzasconcientosdefacultades
detodoelmundoquecompartenloquesabenyaprendenunosdeotrosenla
filosofíade“todosenseñamos,todosaprendemos”.Eldiseñodesusprogramas
yactividadespermitequeindividuosyorganizacionescomprometidosinnoven
juntos,compartanconocimientosycolaborenparamejorarlasaludylaatención
sanitariaenelhogar,enlacomunidad,enlaconsultayenelhospital.
• National Institute for Clinical Excellence (NICE).Technicalpatientsafetyso-
lutionsformedicinesreconciliationonadmissionofadultstoHospital2007:
(http://guidance.nice.org.uk/PSG001/Guidance/pdf/English)
215
SetratadeunaguíaaplicablealsistemanacionaldesaluddeInglaterrayGales
paragarantizarquelosmedicamentosprescritosenelmomentodelingresohos-
pitalariosecorrespondanalosqueelpacienteestabatomandoantesdelmismo.
Incluyetambiénalosserviciosdesaludmentalyalosingresostantoprograma-
doscomourgentes.
• WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions.AssuringMedica-
tionAccuracy atTransitions inCare2007: (http://www.ccforpatientsafety.
org/common/pdfs/fpdf/presskit/PS-Solution6.pdf)
Guíapublicadaen2007porlaOMSconrecomendacionesparaasegurarlacon-
ciliacióndemedicaciónenlastransiciones,incluyendoalingresohospitalario.
• PatientSafetyandQuality:AnEvidence-BasedHandbookforNurses:Vol.2
Chapter38.MedicationReconciliation:(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/book-
shelf/picrender.fcgi?book=nursehb&part=ch38&blobtype=pdf)
Enfocadoaenfermería,realizaunarevisiónenCINAHL,MEDLINEyGooglede
lasevidenciasexistentesenconciliacióndemedicación.
216
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